Radiologische diagnose van osteochondrose

De laatste jaren is de rol van röntgenonderzoek bij osteochondrose van de wervelkolom aanzienlijk toegenomen. Het onderzoek wordt voornamelijk uitgevoerd om de mogelijkheid van secundaire effecten van veranderingen in het wervelsegment op het ruggenmerg, de wortels en de bloedvaten te verduidelijken, en om primaire botveranderingen en -laesies van verschillende etiologieën (ontwikkelingsafwijkingen, tumoren, enz.) uit te sluiten. Tegelijkertijd doen zich bij de analyse van röntgengegevens vaak bepaalde moeilijkheden voor met betrekking tot de correcte interpretatie ervan, en met betrekking tot de specifieke correlatie tussen de aard en het niveau van de röntgenbevindingen en de klinische manifestaties. Hiervoor zijn hoofdzakelijk twee redenen. Ten eerste komen veranderingen in het bot-ligamentaire apparaat van het spinale PDS, die ontstaan als gevolg van degeneratie van de tussenwervelschijf, vaak pas beschikbaar voor röntgencontrole nadat klinische symptomen zijn opgetreden. Ten tweede gaan degeneratief-dystrofische veranderingen in de wervelkolom die duidelijk zichtbaar zijn op röntgenfoto's lang niet altijd gepaard met een overeenkomstige klinische pathologie of treden ze op met minimale klinische manifestaties. Van doorslaggevend belang zijn in dit verband de radiologische tekenen van osteochondrose, die bepaalde neurologische of vasculaire aandoeningen veroorzaken.

Bij de analyse van röntgenfoto's moet allereerst rekening worden gehouden met de locatie van de grootste manifestatie van osteochondrose in de wervelkolom. Als er bijvoorbeeld alleen radiografische tekenen van osteochondrose worden vastgesteld op de voorste of anterolaterale oppervlakken van de wervellichamen, is er geen effect op de zenuwformaties te verwachten. Daarentegen kunnen er klinische symptomen optreden als er veranderingen aanwezig zijn in de achterste en posterolaterale delen van de wervelkolom.

In de thoracale wervelkolom vindt de vorming van osteofyten, door de aanwezigheid van fysiologische kyfose en de daarmee gepaard gaande verdeling van krachten, in de regel plaats in de anterolaterale delen van de wervelkolom en veroorzaakt geen pijnsyndroom.

Een uitgesproken lordose in de cervicale en lumbale wervelkolom met een overheersende belasting van de achterste delen van de tussenwervelschijven leidt tot een frequentere protrusie van deze laatste in posterieure en posterolaterale richting met als gevolg de vorming van posterieure en posterolaterale hernia's en osteofyten, die vaak de ene of de andere klinische symptomatologie veroorzaken.

Opgemerkt dient te worden dat röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom noodzakelijkerwijs het gebied van de schedelbasis en de eerste twee thoracale wervels moeten tonen. In de C7-Th-regio _is de detectie van cervicale ribben en gehypertrofieerde dwarsuitsteeksels van de wervellichamen vaak van klinisch belang.

Bij een röntgenfoto van de lumbale wervelkolom moeten het heiligbeen, de iliosacrale gewrichten en de iliacale vleugels in beeld komen.

Het verloop en de richting van het röntgenonderzoek van de patiënt zijn afhankelijk van het klinische beeld. Het is alleen belangrijk om in een aantal gevallen röntgenfoto's te maken terwijl de patiënt staat of zit, zodat het onderzoek onder fysiologische belasting kan plaatsvinden.

Op de laterale röntgenfoto zijn de volgende tekenen te zien.

Vernauwing van de ruimte tussen de wervels, wat wijst op een afname van de hoogte van de tussenwervelschijf als gevolg van desintegratie, resorptie of extrusie van de gedegenereerde massa's.

LET OP! Een sterke vernauwing van de tussenwervelruimte is een laat symptoom van osteochondrose.

De klinische betekenis van de afname van de hoogte van de tussenwervelruimte, zelfs zonder de aanwezigheid van posterolaterale hernia's of osteofyten, kan te wijten zijn aan een verschuiving van de schuine gewrichtsuitsteeksels van het wervelgewricht, waardoor de uitsteeksels van de onderliggende wervel in de tussenwervelopeningen worden gedrukt, die zowel craniocaudaal als schuin nauwer worden. Een lichte verschuiving van de aangrenzende wervellichamen ten opzichte van elkaar is ook mogelijk. Dit gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de kleine gewrichten - spondyloartrose - en reactieve veranderingen in het ligamentum latum met secundaire effecten op het ruggenmerg.

• Bij ernstige gevallen van osteochondrose treedt sclerose van het subchondrale botweefsel op, wat op röntgenfoto's zichtbaar wordt als marginale sclerose van de wervellichamen. Dit radiologische symptoom van osteochondrose heeft geen zelfstandige klinische betekenis en kan slechts wijzen op de aanwezigheid van een degeneratief-dystrofisch proces.
• Kraakbeenbreuken van de wervellichamen (nodus van Schmorl) hebben eveneens geen klinische betekenis. Ze ontstaan vaak in de thoracale en lumbale wervelkolom tijdens het verouderingsproces en worden zelden waargenomen in de cervicale wervelkolom.
• Van klinisch belang is de detectie van posterieure of posterolaterale osteofyten, die vaak de oorzaak zijn van compressie van het ruggenmerg of de wortel, met name op cervicaal niveau. Door de relatieve nauwheid van het wervelkanaal en de foramina intervertebralis kan zelfs een kleine osteofyt of dorsale discusprotrusie het ruggenmerg of de wortels aantasten. Het is duidelijk vastgesteld dat in de cervicale wervelkolom de oorzaak van compressie vaker posterieure en posterolaterale osteofyten zijn dan hernia's van de tussenwervelschijven. Op lumbaal niveau wordt compressie van de cauda equina-wortels vaker veroorzaakt door protrusie of prolaps van de posterieure discus. Het is bekend dat het wervelkanaal hier breder is dan in de cervicale wervelkolom, en onder invloed van zware belasting heeft een gedegenereerde tussenwervelschijf blijkbaar een grotere kans op een snelle posterieure prolaps.
• Tevens worden anterieure osteofyten gedetecteerd en is de reactie van het voorste longitudinale ligament in de vorm van verkalking zichtbaar.

Op de frontale röntgenfoto's:

1. In de thoracale en lumbale wervelkolom kunnen osteofyten ook worden gedetecteerd op de laterale oppervlakken van de wervellichamen, vaak in meerdere aantallen. De klinische betekenis van de eerstgenoemde is minimaal en duidt slechts op de aanwezigheid van een degeneratief proces op dit niveau. De verhouding van laterale osteofyten tot de voorste delen van het wervellichaam vermindert hun klinische betekenis aanzienlijk (NS Kosinskaya);
2. In de cervicale wervelkolom wordt meestal uncovertebrale artrose vastgesteld, een van de eerste tekenen van osteochondrose. Vaak wordt dit al in een vroeg stadium vastgesteld, wanneer alleen een functionele röntgenfoto de aanwezigheid van veranderingen in de tussenwervelschijven bevestigt. Dit komt door de verhoogde belasting van de tussenwervelschijven in het gebied van de gewrichten van Lushka. Radiologisch vastgestelde manifestaties van uncovertebrale artrose treffen vaak ook de arteria vertebralis en de zenuw.

• Van zeker klinisch belang is de detectie van verschuivingen van de wervellichamen, die het ruggenmerg en de wortels kunnen aantasten, zelfs bij afwezigheid van posterolaterale osteofyten of hernia's. Verschuivingen van de wervels in de lumbale regio kunnen ook optreden zonder osteochondrose, met afwijkingen in de ontwikkeling van de wervels, veranderingen in de statica, enz. Bovendien kan osteochondrose van de wervelkolom zich vaak secundair ontwikkelen.
• Het afvlakken van de lordose in de cervicale en lumbale wervelkolom op middelbare en oudere leeftijd, met name het rechttrekken ervan ter hoogte van individuele segmenten, is een vroeg symptoom van osteochondrose.
• Een hoekige kyfose van de cervicale of lumbale wervelkolom in de fysiologische positie van de patiënt wijst altijd op de aanwezigheid van een pathologie van de tussenwervelschijf.
• Artrose van de kleine gewrichten van de wervelkolom (spondyloartrose) wordt meestal op hetzelfde niveau vastgesteld als degeneratieve-dystrofische veranderingen in de tussenwervelschijven. Tegelijkertijd is er geen sprake van een samenloop van omstandigheden in de mate van schade aan de tussenwervelgewrichten en -schijven (IL Tager); soms zijn bij uitgesproken osteochondrose de symptomen van spondyloartrose gering, vaak afwezig,
  en vice versa.

Spondyloartrose wordt gekenmerkt door veranderingen in de vorm van nieuw gevormde osteofyten, vernauwing van de gewrichtsspleet, toename van de lengte ervan, de aanwezigheid van sclerose van de subchondrale botlaag. Neoartrose aan de basis van de bogen, Pommerse noduli in de vorm van kleine defecten in de eindplaten met duidelijke contouren en een sclerotische reactie rondom worden vaak gevormd.

De klinische betekenis van spondyloartrose is dat het bijna altijd reactieve veranderingen in het ligamentum latum (gele ligament) veroorzaakt, wat leidt tot vernauwing van het wervelkanaal met gevolgen voor het ruggenmerg. Veranderingen in de gewrichtsuitsteeksels van de wervels veroorzaken ook een afname van de anteroposterieure grootte van de tussenwervelopeningen met gevolgen voor de zenuwwortels; osteofyten die tijdens spondyloartrose worden gevormd, kunnen deze ook direct aantasten. Dit laatste kan ook de wervelslagaders aantasten.

• Het foramen intervertebrale bij osteochondrose kan vernauwd zijn door convergentie van de wervellichamen, posterolaterale osteofyten, osteofyten bij uncovertebrale artrose in de cervicale wervelkolom en spondyloartrose. In de lumbale wervelkolom wordt het foramen intervertebrale vaak vernauwd door een posterolaterale hernia. Vernauwing van het foramen intervertebrale in de cervicale wervelkolom direct door een hernia is een zeldzaam verschijnsel, omdat de voortgang ervan wordt belemmerd door de ligamenten van de uncovertebrale gewrichten.

Typische kenmerken op de röntgenfoto van vervormende spondylose zijn de volgende:

1. Systemiciteit van de laesie - osteofyten ontwikkelen zich op meerdere wervels (zichtbaar op röntgenfoto's van het gezicht). Grote osteofyten die zich slechts in één wervel ontwikkelen, wijzen op een puur degeneratieve en statisch-degeneratieve oorsprong van de deformatie en komen vaker voor bij posttraumatische spondylose.
2. Wanorde en oneffenheid van de laesie. Bij deformerende spondylose hebben osteofyten op verschillende wervels verschillende groottes.
3. Schade aan beide wervelhelften (caudaal en craniaal). Osteofyten ontwikkelen zich zowel naar de craniale als caudale discus. Dit kenmerk is vaak alleen zichtbaar op röntgenfoto's in beide (directe en laterale) projecties.
4. Vergroeiing van de wervels bij deformerende spondylose ontstaat als gevolg van de vergroeiing van osteofyten. Deze vergroeiing vindt asymmetrisch plaats en niet noodzakelijkerwijs ter hoogte van de tussenwervelschijf. Vaak vormen twee naar elkaar toe groeiende "snavels" een soort gewricht (niet-artrose van osteofyten), waarop zich op hun beurt secundaire osteofyten ontwikkelen.
5. De tussenwervelschijven (discussies) bij "zuivere" vormen van deformerende spondylose zonder combinatie met osteochondrose zijn niet versmald. Integendeel, projectief lijken de tussenwervelruimtes zelfs enigszins verbreed en vertonen ze een uitgesproken biconvexe lensvorm. Dit wordt verklaard door het feit dat de wervellichamen in diameter vergroot en uitgerekt zijn ter hoogte van de röntgenhoeken als gevolg van botgroei.
6. De wervellichamen bij deformerende spondylose zijn meestal niet poreus. De afwezigheid van osteoporose wordt deels verklaard doordat de wervelkolom als het ware omhuld is door een "omhulsel" van ossificaties, en ook doordat de functie van de wervelkolom behouden blijft tot de osteofytfusie zich ontwikkelt.

Variaties in de structuur van de wervelkolom zouden voornamelijk kwantitatieve afwijkingen moeten omvatten. Het totale aantal wervels bij de mens varieert echter slechts binnen kleine grenzen, voornamelijk in het sacrum- en stuitbeengebied. De zogenaamde overgangsgebieden zijn het meest gevoelig voor dergelijke variaties: craniocervicaal, cervicothoracal, thoracaal-lumbaal en lumbosacraal.

In dit geval treden er vormveranderingen op (voornamelijk van de bogen en hun uitsteeksels) die de laatste halswervel de vorm van een thoracale wervel geven (ontwikkeling van de halsribben). Evenzo kan de laatste thoracale wervel slechts rudimentaire ribben hebben, die niet veel verschillen van de dwarsuitsteeksels van de eerste lendenwervel, of kan de eerste lendenwervel een rudiment van een rib hebben. In de lumbosacrale overgangsregio kan een gedeeltelijke of volledige transformatie van de laatste wervel volgens het sacrale type of de eerste sacrale volgens het lumbale type worden waargenomen. De volgende termen worden voor dergelijke varianten gebruikt: dorsalisatie, sacralisatie en lumbarisatie.

Cervicale ribben. Het is bekend dat bijna 7% van alle mensen een of andere vorm van cervicale ribben heeft, meestal ter hoogte van de 7e halswervel, en vaker bilateraal dan unilateraal. Hoewel vrij zeldzaam, is waargenomen dat cervicale ribben zich op meerdere halswervels ontwikkelen.

Lumbosacrale regio. Van alle regio's van de wervelkolom is de lumbosacrale overgangsregio ongetwijfeld de meest variabele. Variaties worden hier waargenomen in het aantal wervels (in plaats van het normale aantal van 5, kunnen er ook 4 en 6 voorkomen), de vorm van de dwarsuitsteeksels, voornamelijk in de lendenwervel, in het achterste deel van de wervelbogen (niet-gefuseerde en gefuseerde varianten van de L5- _en sacrale wervels) en, ten slotte, in de gewrichtsuitsteeksels van de lendenwervels en het eerste sacrale wervellichaam.

Tegelijkertijd moet worden benadrukt dat de analyse van afwijkingen en varianten van de wervelkolom op röntgenfoto's uitgebreid moet zijn. Het is bijvoorbeeld onmogelijk om, na het vaststellen van een niet-fusie van de boog van de eerste sacrale wervel, geen aandacht te besteden aan de toestand van de corpussen van de lendenwervels, tussenwervelschijven en uitsteeksels van de bogen. Ten eerste omdat de varianten van de bogen vaak gepaard gaan met varianten van de uitsteeksels; ten tweede omdat samen met de variant van de boog ook veranderingen zoals bijvoorbeeld osteochondrose, artrose van de tussenwervelgewrichten, enz. kunnen worden gedetecteerd. De ervaring leert dat het detecteren van gemakkelijk detecteerbare, maar onbeduidende varianten ertoe leidt dat andere, moeilijk te detecteren, maar klinisch belangrijkere, verworven veranderingen over het hoofd worden gezien.

Bij ernstige, recidiverende en resistent tegen conventionele behandeling ischialgie, waarbij röntgenonderzoek sacralisatie, spina bifida, spondylolisthesis, osteofyten of reumatische veranderingen aantoont, mag niet worden geconcludeerd dat deze de oorzaak van ischialgie zijn. Intraspongieuze hernia's wijzen op een mogelijke algemene aandoening van de tussenwervelschijven.

Van al deze gecombineerde tekenen zijn sommige willekeurig, terwijl andere mogelijk alleen aangeboren afwijkingen benadrukken en zo de plaats van de minste weerstand in het lumbale segment van de wervelkolom aangeven.

Verschillende auteurs (Lascasas, Pison, Junghans) hebben al hun aandacht gericht op de hoek die de L4-wervel, en dus ook de L5-wervel, vormt met het heiligbeen.

De sacrovertebrale hoek is niet groter dan 118°. De Junghanshoek, bepaald door de mediane as van de wervellichamen L5-S1, is open bij 143° en de wervel-sacrale schijf is open bij 20°.

Craniocervicale grens. In het gebied van de overgangsregio van de craniocervicale regio worden verschillende soorten afwijkingen en varianten waargenomen, waaronder: a) assimilatie van de atlas en b) "manifestatie" van de atlas.

Bij assimilatie versmelt de eerste halswervel met het occipitale bot ter hoogte van beide of één laterale massa. Vergroeiing van de atlasbogen kan ook worden waargenomen bij gedeeltelijk vrije laterale massa's. Naast assimilatie worden vaak scheurvormingen waargenomen in de achterste boog van de atlas en zeer zelden in de voorste boog (VA Dyachenko). De tegenovergestelde toestand is "manifestatie van de atlas", d.w.z. het verschijnen van ongewone uitsteeksels langs de randen van het foramen occipitale, die lijken op een rudimentaire atlas. Deze variant heeft geen praktische betekenis.

De afwijkingen en varianten van de gewrichtsuitsteeksels van de wervelkolom kunnen hoofdzakelijk worden teruggebracht tot de volgende punten.

• De variabele positie van het gewrichtsfacet ten opzichte van het sagittale vlak van het lichaam is wat Putti "tropisme-anomalieën" van de gewrichtsfacetten noemde. Zo bevinden de gewrichtsfacetten van de lendenwervels zich normaal gesproken in een vlak dat dicht bij het sagittale vlak ligt, maar in het geval van "tropisme-anomalieën" zien we dat de facetten aan één of beide zijden zich in een meer frontaal vlak bevinden. De omgekeerde relatie wordt waargenomen in de gewrichten tussen L5 en S1, waar de facetten zich normaal gesproken in het frontale vlak bevinden.

Onder "tropisme" wordt een morfologische variant van de lumbale wervelkolom verstaan, waarbij het vlak van het rechter tussenwervelgewricht asymmetrisch ligt ten opzichte van het vlak van het linker tussenwervelgewricht.

Tropismeverschijnselen worden het vaakst waargenomen in de lumbosacrale wervelkolom. Onvolmaakt geconstrueerde tussenwervelgewrichten met bijkomend trauma of statische overbelasting van de wervelkolom kunnen een aanleiding vormen voor het ontstaan van deformerende artrose en pijn in de lumbale wervelkolom veroorzaken.

• Rotatie van de lange as van het facet ten opzichte van de longitudinale as van het lichaam.
• Afwijking in de grootte van het gewrichtsuitsteeksel of alleen van het gewrichtsvlak.
• Spijkerschrift.
• Een dwarse fissuur die het uitsteeksel in de basis en de top verdeelt (accessoire ossificatiekern).
• Afwezigheid van gewrichtsuitsteeksels.
• Spondylose.
• Hypoplastische articulaties van de overgangswervel met het heiligbeen. Opgemerkt dient te worden dat alle beschreven geïsoleerde afwijkingen en varianten van de gewrichtsuitsteeksels van de sx voornamelijk betrekking hebben op de lumbale wervelkolom.

Overgangs sacrococcygeale grens

Het heiligbeen bestaat gewoonlijk uit vijf wervels, die vier paar sacrale openingen bevatten. Aan de onderkant van het heiligbeen bevinden zich bijzondere inhammen, die, met de passende aansluiting van de eerste stuitbeenwervel, het vijfde paar openingen vormen; het heiligbeen omvat dus nog een wervel.

Meestal zijn de eerste en tweede staartbeenwervel met elkaar verbonden door een gewricht, en de eerste staartbeenwervel en de laatste sacrale wervel kunnen ook met bot verbonden zijn. Op röntgenfoto's is de botverbinding tussen de laatste sacrale wervel en de eerste staartbeenwervel vaak zichtbaar.

Met behulp van röntgenonderzoek konden de volgende morfologische vormen van het stuitje (IL Tager) worden geïdentificeerd: a) perfect; b) unilateraal geassimileerd; c) bilateraal geassimileerd.

Klinische classificatie van lumbale wervelverplaatsingen

Offset-type	Stabiliteit van het wervelkolomsegment	Compressie neurologisch syndroom	Behandelingstactieken
A	Stabiele verplaatsing	Geen of matig	Conservatieve behandeling
IN	Stabiele verplaatsing	Uitgedrukt	Decompressie van het wervelkanaal
MET	Onstabiele bias	Geen of matig	Stabilisatie
D	Onstabiele bias	Uitgedrukt	Decompressie en stabilisatie

De perfecte vorm van het stuitbeen wordt voornamelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van een aparte eerste stuitwervel met hoorns en dwarsuitsteeksels en aparte, in omvang afnemende andere wervels. In dit geval kunnen de laatste wervels vervormd en vergroeid zijn.

Unilaterale assimilatie - wanneer de eerste stuitbeenwervel slechts aan één zijde de vorm van een sacrale wervel heeft aangenomen, is deze slechts aan één zijde vergroeid met het sacrum, met de vorming van de vijfde sacrale opening aan de zijde van de vergroeiing. Er worden verschillende gradaties van vergroeiing waargenomen: ofwel volledige botvergroeiing met volledige botsluiting van de sacrale opening en met de vorming van de laterale delen van de stuitbeenwervel zoals de onderrand van het sacrum, ofwel grenzen de laterale delen van de stuitbeenwervel aan het laterale deel van het sacrum, maar zijn ze gescheiden door een spleet van enkele millimeters, een lineaire spleet, of zelfs een spoor van een spleet.

Bij bilaterale assimilatie gaat de eerste stuitbeenwervel volledig over in het heiligbeen en vormt zo het vijfde paar sacrale openingen. Het stuitbeen bestaat in dit geval uit één of twee wervels in de vorm van ovale fragmenten. In deze gevallen worden ook verschillende gradaties van assimilatie waargenomen: naast volledige botvergroeiing zijn er vormen van het stuitbeen met nog niet volledig vergroeide laterale delen van de eerste stuitbeenwervel met het heiligbeen, gescheiden door een smalle opening of zelfs een spoor daarvan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Verplaatsing van wervels

Spondylolisthesis werd klinisch, radiologisch en experimenteel bestudeerd door GI Turner (1926). Het is bekend dat de verplaatsing van een wervel niet kan plaatsvinden zonder verstoring van de fixatie ervan in de tussenwervelschijf. In wezen moet elk geval van verplaatsing worden beschouwd als "losheid" van de tussenwervelschijf, en spondylolisthesis als "ziekte van de tussenwervelschijf". Er worden drie gradaties van spondylolisthesis onderscheiden:

• 1e graad - de verplaatste wervel is matig naar voren geschoven, gedeeltelijke blootstelling van het oppervlak van de 1e sacrale wervel;
• 2e graad - aanzienlijke blootstelling van het bovenste oppervlak van het heiligbeen, de 5e wervel is sterk naar voren gekanteld;
• 3e graad - het gehele bovenste facet van het heiligbeen is blootgelegd;
• 4e graad - de wervel is naar het bekken verschoven.

Sinds de eerste studies over spondylolisthesis verschenen, zijn er talloze pogingen gedaan om deze te systematiseren. De meest gebruikte classificatie was die van Meyerding (1932), die op basis van spondylografie 4 graden van wervelverplaatsing onderscheidde. Verplaatsing tot aan het j-gedeelte van de wervel kwam overeen met graad I, van j naar S met graad II, van S naar s met graad III, en van s en verder met graad IV. Junge en Kuhl (1956) stelden voor om graad V toe te voegen aan Meyerdings classificatie - volledige verplaatsing van de wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. Newman, Wiltse en Macnab (1976) stelden een classificatie voor op basis van de etiopathogenetische factor (dysplastische spondylolytische degeneratieve traumatische pathologische spondylolisthesis).

De klinische classificatie van spondylolisthesis voorgesteld door VV Dotsenko et al. (2002) kan dienen als aanvulling op de bestaande radiologische en etiopathogenetische classificaties.

Stabiele offset:

• lumbago is afwezig of niet constant;
• de activiteit van de patiënt is licht verminderd of normaal;
• het is niet nodig om pijnstillers te nemen;
• de patiënt heeft geen externe immobilisatie nodig;
• er zijn geen radiologische tekenen van instabiliteit.

Instabiele bias:

• constante spit;
• de activiteit van de patiënt is verminderd;
• ernstige drugsafhankelijkheid;
• behoefte aan externe immobilisatie;
• radiografische tekenen van instabiliteit.

Compressie neurologisch syndroom (matig):

• intermitterend radiculair syndroom dat vatbaar is voor conservatieve behandeling;
• er zijn geen tekenen van ‘verlies’ van wortelfunctie;
• de activiteit van de patiënt is normaal of licht verminderd.

Compressie neurologisch syndroom (uitgesproken als):

• aanhoudende radiculopathie ter hoogte van de verplaatste wervel, die niet vatbaar is voor conservatieve behandeling;
• toenemend syndroom van "verlies" van functie van de wortel of wortels;
• de activiteit van de patiënt is verminderd.

Spondylolyse is een opening in de wervelboog tussen de gewrichtsuitsteeksels, en niet op de overgang van de boog naar het wervellichaam, zoals sommige auteurs ten onrechte interpreteren (normaal gesproken bevindt zich tot de leeftijd van 8 jaar een kraakbeenlaag tussen de wervellichamen en -bogen). Spondylolytische openingen bevinden zich, zoals blijkt uit observaties van VA Dyachenko, net onder het gewrichtsfacet van het bovenste gewrichtsuitsteeksel en hebben meestal een transversaal-schuine richting - van binnen en van boven, naar buiten en naar beneden. In andere gevallen kruist de opening de boog transversaal, onder de basis van het bovenste gewrichtsuitsteeksel en zijn facet. De oppervlakken van de openingen hebben een oorvormige, driehoekige vorm; ze zijn glad, zonder stekels; de oppervlakken van de openingen zijn meestal symmetrisch, bilateraal.

Spondylolyse wordt in de meeste gevallen slechts in één wervel vastgesteld, zelden in twee, en wordt in de radiologische praktijk vastgesteld bij patiënten in de leeftijd van 20 tot 30 jaar.

Spondylolisthesis in combinatie met spondylolyse komt bij mannen 5-6 keer vaker voor dan bij vrouwen en wordt meestal ontdekt na het 30e levensjaar.

Bij een uitgesproken mate van verschuiving wordt de diagnose van spondylolisthesis van de eerste graad gesteld op basis van klinisch onderzoek: de romp is verkort in de lumbale regio, de ribben liggen dicht bij de bekkenkam, het doornuitsteeksel van de vijfde lendenwervel wordt gepalpeerd boven het heiligbeen, waarboven een diepe depressie wordt vastgesteld. Tegelijkertijd blijft het heiligbeen verticaal. Dwarse huidplooien (vooral bij vrouwen) hangen over de buik en in de lumbale regio. De spanning van de lange spieren wordt vastgesteld. Bij een verhoogde lumbale lordose is de romp licht naar achteren gekanteld. Volgens VD Chaklin gaan de ernstigste vormen van spondylolisthesis ook gepaard met scoliose.

Bij ernstige gevallen van spondylolisthesis toont klinisch onderzoek vaak een verkorte taille met dwarsplooien in de lumbale regio boven de bekkenkam. Deze verkorting is niet te wijten aan een verplaatsing van de wervel, maar aan het rechttrekken van het bekken, waardoor de bekkenkam dichter bij de onderste ribben komt.

Vaak wordt bij spondylolisthesis een afname van de beweeglijkheid van de wervelkolom in de onderste lumbale regio vastgesteld, wat verklaard kan worden door enerzijds het verlies van het mobiele segment van de wervelkolom door beschadiging van de tussenwervelschijf, en anderzijds door contractuur van de spieren in de lumbale regio.

Vanuit neurologisch oogpunt komen de klachten van patiënten neer op pijn in de lumbale regio, die zich manifesteert in de vorm van lumbale radiculitis (lumbago) of lumboschialgie. Pijn treedt soms plotseling op na overbelasting of plotselinge bewegingen.

Pseudospondylolisthesis wordt in de overgrote meerderheid van de gevallen waargenomen bij oudere, zwaarlijvige vrouwen en veel minder vaak bij mannen (10:1). De verschuiving van de wervel is matig. In de regel is de IV-lumbale wervel naar de V-wervel verschoven. Bij klinisch onderzoek zijn scherpe hyperlordose en spanning van de lumbale spieren merkbaar.

LET OP! Op basis van klinische gegevens alleen, zonder röntgenonderzoek, is de diagnose van dit type spondylolisthesis praktisch onmogelijk, net zoals dat bij milde vormen van spondylolisthesis overigens ook onmogelijk is.

Momenteel wordt er onderscheid gemaakt tussen:

• gefixeerde (functionele) spondylolisthesis, d.w.z. een dergelijke anterieure verplaatsing van de wervel, die “gefixeerd” wordt door de aanwezigheid van een spondylolysespleet in combinatie met osteochondrose of, bij afwezigheid van spondylolyse, door een verlenging van het interarticulaire deel van de boog in combinatie met osteochondrose;
• vaste of niet-gefixeerde spondylolisthesis, dit is een osteochondrose van de wervelkolom in combinatie met lokale misvormende artrose van het gewrichtspaar dat bij deze schijf hoort;
• functionele verplaatsing door de aanwezigheid van osteochondrose, maar zonder radiologisch waarneembare vervorming van de boog en de gewrichten.

De posterieure verplaatsing van de wervels staat bekend onder verschillende namen: retrospondylolisthesis, retropositie. De meeste specialisten beschouwen degeneratieve discusaandoeningen als de oorzaak van posterieure verplaatsing van de wervels. Traumatische en inflammatoire oorzaken van verplaatsing worden niet uitgesloten.

In het mechanisme van de posterieure verplaatsingen kent Brocher de hoofdrol toe aan de aanzienlijke posterieure tractie van de gele ligamenten en de krachtige extensor van de rug, die antagonisten zijn van het voorste longitudinale ligament.

Er zijn geen objectieve tekenen tijdens klinisch onderzoek die een posterieure verplaatsing van de wervels zouden kunnen aantonen. Alleen röntgenonderzoek maakt een definitieve diagnose mogelijk. De details van dergelijke verplaatsingen zijn niet zichtbaar op de beelden in de posterieure projectie; hiervoor zijn laterale beelden absoluut noodzakelijk, waarbij een stapvormige schending van de lijn die door de dorsale contouren van de wervels is getrokken, ter hoogte van de verplaatsing wordt vastgesteld.

In tegenstelling tot "pseudospondylolisthesis" wordt artrose in de gewrichten van de voetbogen niet gedetecteerd bij posterieure verplaatsingen. Posterieure verplaatsingen van de wervels zijn een ernstige vorm van pathologische verplaatsingen en geven het hoogste percentage invaliditeit.

Posterieure verplaatsingen bevinden zich meestal in de zone van de lumbale wervels II-III. Functionele radiografie is van onschatbare waarde en maakt het mogelijk om niet alleen de aanwezigheid van posterieure verplaatsing objectief vast te leggen, maar ook de mate van "losheid" in het bijbehorende spinale PDS.

Bijgevolg kunnen, net als bij anterieure verplaatsingen, posterieure verplaatsingen optreden op elk niveau van de lumbale wervelkolom, maar de verhoudingen tussen de statica van de wervelkolom en het niveau van de posterieure verplaatsingen zijn tegengesteld aan die bij "pseudospondylolisthesis". Zo zijn bij hyperlordose de onderste lendenwervels naar voren verschoven en de bovenste lendenwervels naar achteren; bij hypolordose zijn de verhoudingen omgekeerd. Dit stelt ons in staat te concluderen dat het niveau van de wervelverplaatsing en de richting van de verplaatsing (vooruit of achteruit) volledig afhangen van de statica van de thoracolumbale wervelkolom.

Röntgenonderzoek toont aan dat de posterieure verplaatsing van de wervels plaatsvindt in de overgangszone van kypholordose: hier bevinden zich de achterste delen van de tussenwervelschijven (discussies) met de grootste verticale belasting, waar degeneratieve veranderingen (osteochondrose) optreden als gevolg van langdurige compressie. Maar aangezien de tussenwervelschijven en wervels in de overgangszone zo gepositioneerd zijn dat hun ventrale delen hoger liggen dan de dorsale, kan de verschuiving van de wervels op dit niveau natuurlijk alleen posterieur plaatsvinden. Dit geldt zowel voor hyperlordose als hypolordose.

Vanuit het oogpunt van het mechanisme van de verschuiving moet ook worden opgemerkt dat de gewrichtsuitsteeksels, vanwege hun positie in een bepaalde hoek ten opzichte van de rug, de achterste verplaatsing van de wervel niet kunnen weerstaan, wat nog wordt versterkt door de constante trekkracht die de wervel ondervindt van de gele ligamenten tijdens extensiebewegingen.

Bij het beoordelen van de aanwezigheid van posterieure verplaatsing moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van zogenaamde valse retropositie. In dergelijke gevallen hebben we het over een toename van de anteroposterieure grootte van de wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. Een dergelijke toename kan afwisselend als echt (bijvoorbeeld na consolidatie van een compressiefractuur, bij de ziekte van Paget, hemangioom, enz.) of vals worden waargenomen – als gevolg van marginale posterieure osteofyten.

LET OP! Valse retroposities kunnen een uitgesproken neurologisch syndroom veroorzaken, omdat ze altijd gepaard gaan met degeneratieve veranderingen in de tussenwervelschijf.

Op grond van klinische en radiologische observaties kunnen we nog twee groepen wervelverplaatsingen onderscheiden: ladderverplaatsingen en gecombineerde verplaatsingen.

Bij scalene spondylolisthesis raken twee (eventueel meer) wervels tegelijkertijd in één richting verschoven: naar voren of naar achteren.

Gecombineerde verplaatsingen worden gekenmerkt door een gelijktijdige verplaatsing van twee wervels in tegengestelde richting.

De diagnose osteochondrose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van een aantal van de bovengenoemde radiologische verschijnselen. Voor een uitgebreide beoordeling van de gevonden radiologische afwijkingen in de kliniek is het raadzaam om de volgende criteria te hanteren.

Criteria die wijzen op stoornissen in de dempende functie van de discus: vernauwing van de tussenwervelruimte, verdichting van de eindplaten van de wervellichamen, de aanwezigheid van anterieure of posterieure gezwellen (osteofyten), scheefstand van de wervellichamen ter hoogte van het voorste deel van de marginale rand, verkalking van de vezelring, ontwikkeling van artrose en neoartrose. Voor de cervicale wervelkolom is een zeer pathognomonisch teken van osteochondrose een verandering in de uncinate uitsteeksels, hun vervorming, de vorming van uncovertebrale artrose.

Criteria die de motorische functiestoornis van het wervelsegment weerspiegelen, die het duidelijkst worden onthuld en gespecificeerd tijdens functionele tests: pathologische mobiliteit of immobiliteit ("blok") van een of meer segmenten. Tekenen van fixatie op röntgenfoto's zijn rechttrekken van fysiologische krommingen of lokale hoekige kyfose, lordose, scoliose, verschuiving van de doornuitsteeksels en, in gevorderde gevallen, convergentie van de dwarsuitsteeksels van de wervellichamen, lokale "blok" (symptoom van "stut"), evenals verkalkte gebieden van de discus met een driehoekige vorm, met de top naar de tussenwervelruimte gericht. Tekenen van immobiliteit worden vaak opgemerkt in combinatie met tekenen van hypermobiliteit in het PDS (pseudospondylolisthesis, subluxatie volgens Kovacs, enz.).

Om de stadia en de ernst van osteochondrose te beoordelen, kan de Zeker-classificatie worden aanbevolen:

• Fase 1 - kleine veranderingen in de lordose in een of meer segmenten;
• Stadium 2 - matige veranderingen: rechttrekken van de lordose, lichte verdikking van de discus, matig uitgesproken anterieure en posterieure exostosen of misvorming van de uncinate uitsteeksels in de cervicale wervelkolom;
• Stadium 3 - uitgesproken veranderingen, d.w.z. dezelfde, maar met een aanzienlijke vernauwing van de tussenwervelopeningen;
• Stadium 4 - sterk uitgesproken osteochondrose met vernauwing van de tussenwervelopeningen en het wervelkanaal, massieve exostosen die naar achteren gericht zijn - in de richting van het wervelkanaal.

LET OP! Klinische verschijnselen worden niet altijd veroorzaakt door radiologisch gedetecteerde botveranderingen in de wervelkolom.

In de klinische praktijk van radiologen, neurologen, orthopedisch traumatologen, reumatologen en andere specialisten die met deze categorie patiënten werken, komt het vaak voor dat er sprake is van een discrepantie tussen de radiologische symptomen van wervelletsel en de ernst van de klinische verschijnselen.