Röntgendiagnose van artrose van de kniegewrichten (gonartrose)

Kniegewrichten behoren tot de gewrichten die het moeilijkst radiografisch onderzocht kunnen worden vanwege hun structurele complexiteit en grote bewegingsbereik. Gonartrose kan slechts in een bepaald deel van het gewricht gelokaliseerd worden, wat ook de diagnose van gewrichtsveranderingen bij knieartrose (gonartrose) compliceert.

De anatomische en biomechanische kenmerken van het kniegewricht wijzen in eerste instantie op een aanzienlijke frequentie van schade, niet alleen aan de botstructuren, maar ook aan het ligament-meniscuscomplex (LMC). Het hoge percentage primaire diagnostische fouten bij de analyse van röntgenfoto's kan dan ook worden verklaard door het feit dat de meeste aandacht alleen uitgaat naar veranderingen in de botstructuren. Talrijke functionele tests en posities stellen ons in staat om de aanwezigheid van schade aan het LMC tijdens de röntgenfoto te analyseren en, op basis van bepaalde tekenen, met een hoge waarschijnlijkheid aan te nemen. Rekening houdend met de geïdentificeerde veranderingen, kan het röntgenonderzoek worden aangevuld met andere visualisatiemethoden - echografie, MRI, enz.

De belangrijkste regel bij röntgenonderzoek van het kniegewricht is polypositie.

Standaardprojecties die worden gebruikt bij röntgenfoto's van het kniegewricht zijn onder andere directe (anteroposterieure) en laterale projecties. Indien nodig worden ze aangevuld met schuine projecties rechts of links, evenals axiale en andere projecties.

De effectiviteit van röntgendiagnostiek van kniegewrichtsletsels hangt grotendeels af van de kwaliteit van de röntgenbeelden.

Bij directe projectie hebben de interne en externe contouren van de gewrichtsruimte een verschillende kromming en oriëntatie, waardoor ze niet als een ideale enkele lijn op dezelfde afbeelding kunnen worden verkregen. Het interne deel is beter zichtbaar wanneer de centrale röntgenbundel loodrecht op het tafeloppervlak staat, en het externe deel - met een caudocraniale verplaatsing van de bundel met 5-7°. Afhankelijk van het interessegebied wordt een compromis bereikt. De rotatieas van de knie loopt door het mediale deel van het gewricht, dat daardoor vaker onderhevig is aan veranderingen dan het externe deel. Daarom is de voorkeurspositie bij het maken van een afbeelding van de knie in een directe projectie wanneer het gewricht zich in een staat van maximale extensie bevindt met een loodrechte richting van de centrale bundel op het te bestuderen object en zijn centrering op het middelpunt van de knie, licht naar binnen verschoven.

Kwaliteitscriteria voor röntgenfoto's

In directe projectie	Symmetrie van de axiale zijden van beide condylen van het femur De locatie van de intercondylaire knobbels in het centrum van de intercondylaire fossa Gedeeltelijke bedekking van de kop van de fibula door de metafyse van de tibia (ongeveer 1/3 van de transversale grootte) Overlay van de patellacontouren op het centrale gebied van de femorale metafyse
In laterale projectie	Mogelijkheid tot onderzoek van het PFO-gewricht en de tuberositas tibiae
In alle projecties	Locatie van de gewrichtsruimte in het midden van de röntgenfoto Duidelijk beeld van de sponsachtige botstructuur

De opname gemaakt in de positie van maximale knie-extensie is de standaard anteroposterieure projectie. Deze maakt onderzoek van het voorste deel van de röntgenfoto van de gewrichtsruimte mogelijk.

Directe opnamen, gemaakt met de knie in een flexie van 30° (Schuss-positie) of 45° (Fick-positie), worden gemaakt om de toestand van de achterste delen van de gewrichtsruimte te beoordelen. Op dat niveau worden meestal schade aan de subchondrale delen van de botten (osteonecrose) en kraakbeenstructuren (osteochondritis) vastgesteld.

Deze posities zijn geschikt voor onderzoek van de intercondylaire ruimte, die in deze positie maximaal toegankelijk is voor bezichtiging. Ook kunnen hiermee vrije, vreemde voorwerpen in de gewrichtsholte worden gedetecteerd, die zijn ontstaan als gevolg van schade aan het gewrichtskraakbeen.

Een directe projectiefoto van het kniegewricht kan worden gemaakt terwijl de patiënt ligt of staat. Wanneer de pathologie mechanisch van aard is en er een vermoeden is van schade aan het ligamentaire apparaat, verdient het de voorkeur om een röntgenfoto te maken terwijl de patiënt staat, zowel belast als ontspannen, om de röntgenruimte en de gewrichtsas te onderzoeken.

Een röntgenonderzoek van het kniegewricht in directe projectie wordt noodzakelijkerwijs aangevuld met een afbeelding in laterale projectie.

Bij laterale radiografie loopt de centrale bundel langs de gewrichtsspleet met een helling van 10° in caudocraniale richting. In dit geval overlappen de randen van de femorale condylen elkaar en zijn hun gewrichtsvlakken in het achterste deel verplaatst. Dit maakt het mogelijk om hun contouren duidelijk te onderscheiden en de toestand van het PFO van het gewricht te beoordelen.

Een laterale opname van het kniegewricht wordt gemaakt met de patiënt in zijligging, met het gewricht volledig ontspannen, of staand, zonder belasting van het gewricht. Lichte flexie van de knie (30° of 15°) maakt het mogelijk de conditie van het PFO van het gewricht te bepalen. Flexie is bedoeld om de patella te visualiseren op het moment dat deze in de intercondylaire regio wordt gebracht.

Door radiografie uit te voeren in de laterale projectie kunnen we tijdelijke instabiliteit (vertraging bij het binnendringen van de knieschijf in de intercondylaire fossa) identificeren, die kan verdwijnen bij een flexie van 30° of niet zichtbaar is op een axiale opname als de minimale flexie 30° bedraagt. We kunnen ook de hoogte van de knieschijf en de toestand van het gewrichtsoppervlak beoordelen.

De verschillende delen van het gewrichtsoppervlak van de knie op de laterale afbeelding hebben karakteristieke, onderscheidende kenmerken. Deze verschillen hangen samen met de functionele kenmerken van elk deel. De vorm van de femorale condylen is een spiegelbeeld van het voorste deel van het corresponderende tibiaplateau, waarmee contact wordt gemaakt tijdens extreme knie-extensie.

Bij tijdelijke patella-instabiliteit of het vermoeden van een kruisbandletsel zijn aanvullende stresstests noodzakelijk.

De laterale opname is vooral belangrijk voor het bestuderen van het PFO-gewricht.

Bij het beoordelen van de topografie van de patella worden verschillende meetcoëfficiënten gebruikt, waarvan de Cato-index de meest gebruikte is. Om deze index te meten, is een opname nodig met het kniegewricht in een flexiehoek van 30°.

De Cato-index is de verhouding tussen de afstand van de onderrand van de knieschijf tot de voorste superieure hoek van de tibia (a) en de lengte van het gewrichtsvlak van de knieschijf (b). Normaal gesproken is deze verhouding gelijk aan 1,0 ± 0,3.

Een te hoge positie van de patella (patella alta) leidt tot een vertraagde intrede in de trochlea-opening, wat patellofemorale instabiliteit kan veroorzaken. De patella-index wordt gebruikt om dergelijke instabiliteit te diagnosticeren.

Op de laterale afbeelding vertoont het patellaprofiel twee posterieure lijnen, waarvan er één overeenkomt met de patellakam en de andere, dichtere, met de buitenrand. De afstand tussen deze twee lijnen (aa) is de patella-index (normaal gesproken 5 mm). Waarden <2 mm duiden op instabiliteit, die echter van voorbijgaande aard kan zijn en verdwijnt bij flexie onder een hoek van meer dan 15-30°.

De trochlea-index wordt gemeten vanaf de onderkant van de fossa intercondylaris tot aan het gewrichtsoppervlak van de patella, oftewel tot aan de kam, en wordt bepaald op een afstand van 1 cm van de bovenrand van het intercondylaire oppervlak, wat overeenkomt met de introductiezone van de patella aan het begin van de flexie. Normaal gesproken is deze gelijk aan 1 cm. Waarden < 1 cm duiden op patellaire dysplasie, wat vaak gepaard gaat met onderontwikkeling van het gewrichtsoppervlak van de patella. Bij hoge indexwaarden moet men rekening houden met een te grote diepte van de fossa intercondylaris, wat het risico op het ontwikkelen van patellaire chondropathie vergroot.

Bij de diagnose van kniegewrichtsletsels spelen patellofemorale axiale projecties een bepaalde rol.

Radiografie met een flexie van 30° is het meest informatief voor het bestuderen van de radiografische gewrichtsruimte van het PFO. Bij een kleinere flexie is de dikte van de weke delen waar de bundel doorheen gaat groot, wat de beeldkwaliteit negatief beïnvloedt. Deze axiale projectie onderscheidt zich van andere met een grote flexiehoek bij het visualiseren van de randen van de trochlea-inkeping. De binnenrand van de intercondylaire fossa is erg kort, de binnen- en buitenranden hebben een hoekig uiterlijk, aanzienlijk scherper dan in de onderste en middelste segmenten van de trochlea. Het buitenste deel van het PFO van het gewricht wordt aan grotere belastingen blootgesteld dan het binnenste deel. Daardoor is het subchondrale bot dichter ter hoogte van het buitenste gedeelte en zijn de bottrabeculae naar buiten gericht.

Een axiale opname bij 30° is het meest geschikt om patellaire instabiliteit vast te stellen (externe voorbijgaande subluxaties van de patella treden alleen op bij het begin van de flexie) en vroege artrose van het laterale PFO-gewricht.

Traditioneel wordt de classificatie van I. Kellgren en I. Lawrence (1957), verbeterd door M. Lequesne in 1982, gebruikt om het radiografische stadium van artrose van de kniegewrichten te bepalen. Deze is gebaseerd op een beoordeling van de mate van vernauwing van de radiografische gewrichtsruimte, subchondrale osteosclerose en de grootte van de marginale botgroei; er worden 4 stadia onderscheiden.

Stadia van artrose (volgens Kellgren I. en Lawrence L, 1957)

• 0 - Geen radiografische tekenen
• Ik - Twijfelachtig
• II - Minimaal
• III - Gemiddeld
• IV - Uitgedrukt

Ondanks de zekere conventionaliteit van een dergelijke indeling van artrose in radiologische stadia, wordt deze methode met succes toegepast in de moderne radiologie, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Voor tijdige detectie van gonartrose is het met name noodzakelijk om het gewricht in drie projecties te onderzoeken: anterieur, lateraal en axiaal, waardoor de mediale, laterale, PFO en TFO van het gewricht kunnen worden beoordeeld.

Voor een nauwkeurigere beoordeling van radiografische veranderingen bij artrose stelde A. Larsen (1987) een complexere techniek voor, waarmee de ernst van artrose kwantitatief kan worden beoordeeld.

Criteria voor artrose (Larsen A., 1987)

• 0 - Geen radiografische tekenen
• I - Vernauwing van de radiografische gewrichtsruimte met minder dan 50%
• II - Vernauwing van de radiografische gewrichtsruimte met meer dan 50%
• III - Zwakke hermodulatie
• IV - Gemiddelde remodulatie
• V - Uitgedrukte remodulatie

Vroege radiologische tekenen (komen overeen met stadia I-II van artrose volgens Kellgren):

• het uitrekken en scherper maken van de randen van de intercondylaire eminentie van het scheenbeen (op de plaats van aanhechting van de kruisband);
• lichte vernauwing van de gewrichtsspleet (meestal in het mediale deel van het gewricht);
• verscherping van de randen van de gewrichtsvlakken van de condylen van het dijbeen en het scheenbeen, vaker in het mediale deel van het gewricht (geassocieerd met een grotere belasting van dit deel van het gewricht), vooral bij aanwezigheid van varusdeformiteit; minder vaak in het laterale deel of gelijktijdig in beide helften van het gewrichtsvlak.

Radiologische tekenen van progressie van artrose van de kniegewrichten (komen overeen met stadium III-IV van artrose volgens Kellgren):

• toename van de vernauwing van de radiografische gewrichtsruimte;
• ontwikkeling van subchondrale osteosclerose in het meest belaste deel van het gewricht;
• het verschijnen van meerdere grote osteofyten op de laterale, anterieure en posterieure randen van de gewrichtsvlakken;
• subchondrale cysten (zelden gevonden);
• secundaire synovitis met ontwikkeling van een subpatellaire of popliteale Bakerse cyste;
• afvlakking en oneffenheid van de gewrichtsvlakken van het dijbeen en de scheenbeen, verlies van hun anatomische en functionele differentiatie;
• veelvlakkige onregelmatige vorm van het sesambeen (fabella);
• het is mogelijk om verkalkte chondromata te detecteren;
• ontwikkeling van aseptische necrose van botcondylen is mogelijk (zeldzaam).

Vaak manifesteert artrose van de kniegewrichten zich in de vorm van artrose

PFO (bijna altijd extern, soms extern én intern, zelden alleen intern).

Externe osteoartrose van het kniegewricht manifesteert zich meestal aan het begin van de ontwikkeling ter hoogte van de bovenste kraakbeensector van de intercondylaire groeve en de onderste kraakbeensector van de patella, overeenkomend met het deel van het kniegewricht dat in deze projectie wordt gevisualiseerd. De grootste belasting van de subchondrale botdelen wordt waargenomen aan het begin van de knieflexie, op het moment dat de patella de intercondylaire fossa begint binnen te dringen. Veranderingen in het PFO van het gewricht komen daarom vrij vaak voor, maar worden in de regel zelden tijdig gediagnosticeerd. De belangrijkste reden voor de late diagnose is dat radiografische axiale projecties in de praktijk onvoldoende worden gebruikt. Daarom moet directe radiografie van de kniegewrichten worden aangevuld met een gerichte opname van de patella in de laterale of axiale projectie.

Radiologische tekenen van artrose van het kniegewricht in laterale en axiale projecties omvatten:

• vernauwing van de röntgenruimte tussen de knieschijf en het dijbeen;
• OF op de achterste hoeken van de patella en femorale condylen;
• subchondrale osteosclerose van de knieschijf;
• Enkele subchondrale cysten met een sclerotische rand. Opgemerkt dient te worden dat radiologisch gezien drie stadia van artrose worden onderscheiden.

Subchondrale osteocondensatie en een toegenomen trabeculair patroon van de buitenrand van de patella, die de grootste externe belastingen ondervindt ("hyperdruksyndroom"), komen overeen met artrose in stadium I. In stadium II is er sprake van een inbreuk (lokale vernauwing) van de gewrichtsspleet, zelfs bij afwezigheid van tekenen van patellaire subluxatie. Artrose in stadium III van het kniegewricht wordt gekenmerkt door een vrijwel volledige verdwijning van de radiografische gewrichtsspleet, verdichting van de subchondrale corticale laag, in de dikte waarvan zich verdunningsgebieden - corticale cysten - vormen, en het ontstaan van perichondrale osteofytvormige snavelformaties. Detectie van marginale osteofyten van de patella stelt ons in staat om met een hoge mate van zekerheid schade aan het gewrichtskraakbeen aan te nemen. Hun aanwezigheid langs de contouren van de buitenste en binnenste condylen van het femur en de tibia duidt op schade aan de meniscus van de corresponderende zijde. Ernstige artrose ontstaat meestal wanneer de as van de knieschijf verplaatst is door een externe subluxatie. Dit is het gevolg van dysplasie of verstoring van de gewrichtsrelaties van het PFO-gewricht.

Met behulp van een axiale opname onder een hoek van 30° kan ook de Bernageau-index worden berekend - de afstand tussen de tuberositas tibialis anterior en de fossa intercondylaris, die normaal gesproken varieert van 10 tot 15 mm. Een afname of toename van deze afstand duidt meestal op dysplasie van de femorale condylen of patella, wat zich uit in instabiliteit van het PFO-gewricht.

Door de röntgenfoto van de gewrichtsruimte van het PFO te maken met de knie in een flexiehoek van 60 en 90°, kunnen de middelste en onderste delen van de intercondylaire ruimte en het bovenste deel van de patella gedetailleerd worden bestudeerd. Pathologische veranderingen in deze gebieden worden meestal later waargenomen dan in de bovenste delen van de intercondylaire fossa.

De standaardbeoordeling van gewrichtsröntgenfoto's volgens Kellgren en Lawrence is vooral geschikt voor gebruik in de dagelijkse klinische praktijk. Een meer gedetailleerde classificatie van de ernst van artrose is vaak vereist in klinische en epidemiologische studies. Hiervoor wordt de hoogte van de gewrichtsspleet van het kniegewricht gemeten met een dunne plastic liniaal met een schaalverdeling van 0,5 mm of met een schuifmaat. Een dergelijke kwantitatieve beoordeling is nauwkeuriger met behulp van speciale computerprogramma's voor de verwerking van röntgenfoto's.

JC Buckland-Wright et al. (1995) stelden voor om de hoogte van de radiografische gewrichtsruimte (in mm) te meten op macroröntgenfoto's van de kniegewrichten in het buitenste, middelste en binnenste derde deel van de TFO, mediaal en lateraal.

Het is duidelijk dat men zich bij de beoordeling van röntgenfoto's van gewrichten van patiënten met artrose niet kan beperken tot het bestuderen van de hoogte van de gewrichtsruimte. Daarom verdienen semi-kwantitatieve beoordelingsmethoden, die veel worden gebruikt in grootschalige klinische en epidemiologische studies, de voorkeur. Al deze methoden hebben een gemeenschappelijk principe: de belangrijkste radiografische symptomen van artrose (hoogte van de gewrichtsruimte, osteofytose, subchondrale sclerose, subchondrale cysten) worden beoordeeld in punten of graden (meestal van 0 tot 3).

Een van de eersten die een semi-kwantitatieve beoordeling van röntgenfoto's van het kniegewricht voorstelde, was S. Аbаск (1968). Volgens deze methode worden de vier bovengenoemde radiografische criteria voor artrose beoordeeld in punten van 0 tot 3 in het PFO en TFO. De belangrijkste nadelen van deze schaal zijn: het ontbreken van beoordeling van het PFO van het kniegewricht en de grote kans op een dubbelzinnige interpretatie van radiografische symptomen door verschillende specialisten. Een soortgelijk systeem werd ontwikkeld door RD Altaian et al. (1987). Rekening houdend met het belangrijkste nadeel van deze twee systemen (beoordeling van alleen het TFO van het kniegewricht), stelden TD. Spector et al. (1992) een methode voor semi-kwantitatieve beoordeling van röntgenfoto's van het kniegewricht in de "sunrise"-projectie voor, wat een optimaal onderzoek van het PFO mogelijk maakt. In de "Radiographic Atlas of Osteoarthritis" van S. Barnett et al. (1994) werd een beoordeling in de standaard laterale projectie toegevoegd aan de beoordeling van het PFO van het gewricht in de "zonsopgang"-projectie.

Wij stellen onze eigen methode voor voor semi-kwantitatieve beoordeling van de progressie van gonartrose:

1. Vermindering van de hoogte van de gewrichtsruimte:

• 0 - afwezig,
• 1 - mineur,
• 2 - gematigd,
• 3 - volledige vernietiging van de interossale ruimte;

2. Osteofyten:

• 0 - afwezig,
• 1 - 1-2 kleine osteofyten,
• 2 - één grote of 3 kleine osteofyten of meer,
• 3 - 2 grote osteofyten of meer;

3. Subchondrale cysten:

• 0 - afwezig,
• 1 - 1-2 kleine cysten,
• 2-1 grote of 3 kleine cysten of meer, 3-2 grote cysten of meer;

4. Subchondrale sclerose:

• 0 - afwezig,
• 1 - klein, lokaal (in het mediale of laterale deel van het TFO- of PFO-gewricht),
• 2 - gematigd,
• 3 - duidelijk uitgesproken, wijdverspreid.

RD Altman et al. (1995) combineerden een semi-kwantitatieve beoordeling van beide delen van het kniegewricht in één systeem en publiceerden de "Atlas van Individuele Radiografische Symptomen van Artrose", ook wel de "ORS Atlas" genoemd. Tot de voordelen van dit systeem behoort ook dat het echte röntgenfoto's van kniegewrichten met artrose bevat. Daarnaast heeft de "ORS Atlas" een aantal nadelen. Hieronder vallen onder meer:

• de gradaties van vernauwing van de gewrichtsruimte en toename van de omvang van de osteofyten hebben ongelijke intervallen,
• Sommige röntgenfoto's van de knie laten zeldzame soorten osteofyten zien,
• De kwaliteit van röntgenfoto's varieert, waardoor vergelijking moeilijk is.
• de aanwezigheid van meerdere radiografische symptomen (vernauwing van de gewrichtsruimte, osteofytose, enz.) op één röntgenfoto, wat het werken met de Atlas bemoeilijkt en kan leiden tot een bevooroordeelde beoordeling van echte röntgenfoto's,
• Door het grote volume is de Atlas lastig te gebruiken.

Y. Nagaosa et al. (2000) hielden rekening met de tekortkomingen van eerdere systemen voor semi-kwantitatieve beoordeling van röntgenfoto's van het kniegewricht en ontwikkelden hun atlas. Het illustratieve materiaal hiervan is een grafische afbeelding van de contouren van de kniegewrichtscomponenten in de directe projectie (TFO-gewricht) en in de "sunrise"-projectie (PFO-gewricht). Een belangrijk voordeel van het systeem van Y. Nagaosa et al. is niet alleen dat ze de mediale en laterale delen van het TFO en PFO van het kniegewricht apart in beschouwing nemen, maar ook dat de radiografische symptomen van artrose apart worden gepresenteerd voor mannen en vrouwen.

In een onderzoek onder 104 patiënten met bevestigde artrose van de kniegewrichten (volgens de ACR-criteria, 1990) bestudeerden we de grootte en de richting van de osteofytgroei en beoordeelden we mogelijke relaties tussen de grootte en andere radiografische gegevens die verband houden met osteofytgroei.

Standaardröntgenfoto's van beide kniegewrichten werden geanalyseerd (behalve bij patiënten die een patellectomie of artroplastiek ondergingen). Radiologisch werd gonartrose gedefinieerd als de aanwezigheid van een uniforme of ongelijkmatige vernauwing van de radio-articulaire ruimte en marginale osteofyten (ACR-criteria, 1990). De röntgenfoto's van de kniegewrichten werden gemaakt in standaardprojecties: anteroposterieur met volledige extensie van de onderste ledematen en axiaal.

Bij het beoordelen van röntgenfoto's werd het kniegewricht conventioneel verdeeld in secties in overeenstemming met moderne aanbevelingen: laterale en mediale TFO, laterale en mediale PFO. Vernauwing van de radioarticulaire ruimte in elk van deze secties, evenals de grootte van osteofyten in elk van de 6 gebieden: laterale en mediale gewrichtsvlakken van het femur (respectievelijk LB en MB), tibia (LBB en MBB), patella (LN en MN), evenals osteofyten van de laterale en mediale condylen van het femur (LM en MM) werden beoordeeld op een schaal van 0 tot 3 volgens de Logisch afgeleide lijntekeningatlas voor de beoordeling van knieartrosecertificeringssysteem. De richting van de osteofytgroei werd visueel verdeeld in 5 categorieën - opwaarts (opgaande groei), lateraal opwaarts, lateraal, lateraal neerwaarts of neerwaarts (afdalende groei).

Corticale botdeformiteit (lokale botdeformiteit of "slijtage") en chondrocalcinose in het bovenkaakbeen (TFO) en het bovenkaakbeen (PFO) werden beoordeeld met behulp van een 2-puntssysteem (0 = afwezig, 1 = aanwezig). De tibiofemorale hoek, een indicator van varusdeformiteit, werd beoordeeld in de anteroposterieure projectie. Patellaire subluxatie op axiale kniebeelden werd beoordeeld met een mediale score van 0-1 en een laterale score van 0-3. Vernauwing van de gewrichtsruimte in elk bestudeerd gebied en laterale patellaire subluxatie werden eveneens beoordeeld met een respectievelijke score van 0-3.

Bij 92 patiënten werd een nauwe correlatie gevonden tussen de radiografische gegevens van het rechter- en linkerkniegewricht.

In alle onderzochte gebieden werden osteofyten aangetroffen en er werden verschillende vormen en richtingen van hun groei waargenomen.

Correlatiecoëfficiënt (r) van enkele radiografische parameters tussen het rechter- en linkerkniegewricht

De geanalyseerde indicator	Correlatiecoëfficiënt (r)
	Minimum	Maximaal
Vernauwing van de RSCh	0,64	0,78
Aanwezigheid van osteofyten	0,50	0,72
Gelokaliseerde botdeformatie	0,40	0,63
Chondrocalcinose	0,79	0,88

Enkele relaties tussen de aanwezigheid van osteofyten en hun grootte met andere radiografische gegevens

Lokalisatie van OF	Totaal aantal OF	Groeirichting van de OF (verschil tussen 0-1 en 2-3 graden van de OF-grootte)	Groeirichting van de OF (verschil tussen 0-1 en 2-3 graden lokale vernauwing van de RSH)
LB	42	P=0,011	P=0,006
LBB	48	P>0,1	P<0,001
MB	53	P=0,003	P=0,001
MBB	49	P<0,05	P<0,05
LN	28	P=0,002	P>0,1
LM	30	P>0,1	P<0,001
MN	28	P>0,1	P>0,1
MM	34	P=0,019	P>0,1

Vergelijkbare patronen werden waargenomen bij analyse van de richting van osteofytgroei, afhankelijk van de mate van lokale vernauwing van de gewrichtsspleet. Bij LB, MB, MBB en LM was de ernst van de lokale vernauwing van de spleet geassocieerd met de groeirichting van grote osteofyten. De richting van osteofytgroei bij LBB was niet geassocieerd met de grootte van de osteofyten, maar met lokale vernauwing van de gewrichtsspleet van de laterale en mediale TFO, en bij MN correleerde het niet met de grootte van de osteofyten of de mate van lokale vernauwing.

Er werd een positieve correlatie gevonden tussen de grootte van de osteofyten en de mate van lokale vernauwing van de gewrichtsruimte in alle regio's, behalve het mediale PFO. In laatstgenoemde regio correleerden de groottes van de osteofyten in de patella en MM positief met de vernauwing van de mediale TFO-ruimte. De grootte van de osteofyten in de LB en LBB van het laterale TFO correleerde positief met de mate van vernauwing van het laterale PFO.

Om de relaties tussen enkele radiografische en algemene klinische gegevens en de osteofytgrootte te verduidelijken, werden deze laatste geanalyseerd met behulp van multivariate analyse.

Lokale ruimtevernauwing werd geassocieerd met de aanwezigheid van osteofyten in de meeste geanalyseerde locaties. Osteofyten in de LBB werden geassocieerd met mediale TFO- en laterale PFO-ruimtevernauwing. Osteofyten in de LN en LM correleerden meer met laterale patellaire subluxatie dan met lokale vernauwing. Mediale PFO-osteofyten van graad 2-3 werden niet geassocieerd met lokale vernauwing, maar wel met varusdeformiteit en mediale TFO-ruimtevernauwing. De mate van lokale TFO-deformiteit werd geassocieerd met de aanwezigheid van osteofyten van graad 2-3 in zowel laterale als mediale TFO's.

Factoren die verband houden met de aanwezigheid van osteofyten, afhankelijk van de grootte van de osteofyten (hierboven), zowel in de laterale TFO als (osteofyten van 2-3 graden) in de laterale PFO. Chondrocalcinose werd veroorzaakt door de groei van osteofyten in veel gebieden. De aanwezigheid van laterale patellaire subluxatie correleerde nauw met de groei van osteofyten in de laterale PFO, en varusdeformiteit met de aanwezigheid van osteofyten van 2-3 graden in de mediale TFO. Het totale aantal osteofyten correleerde met het aantal osteofyten in de MB en MM.

Regio	Factor
	Osteofyten 0-1 graad	Osteofyten 2-3 graden
LB	Lokale vervorming van het PFO	Chondrocalcinose
	Chondrocalcinose	Lokale vervorming van de TFO
	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de laterale TFO
LBB	Chondrocalcinose	Vrouwelijk geslacht
	Lokale vervorming van het PFO	Chondrocalcinose
	Vernauwing van de gewrichtsruimte van het laterale PFO	Lokale vervorming van de TFO
	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de mediale TFO
MB	Laterale subluxatie van de patella	Lokale vervorming van de TFO
	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de mediale TFO	Totaal aantal osteofyten
	Vrouwelijk geslacht	Vrouwelijk geslacht
		Varusdeformiteit
MBB	Lokale vervorming van de TFO	Chondrocalcinose
	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de mediale TFO	Leeftijd
		Varusdeformiteit
LN	Lokale vervorming van het PFO	Lokale vervorming van het PFO
	Laterale subluxatie van de patella	Laterale subluxatie van de patella
	Chondrocalcinose	BMI
	BMI
LM	Laterale subluxatie van de patella	Laterale subluxatie van de patella
	Gelokaliseerde chondromalacie van het PFO	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de laterale FO
	Chondrocalcinose	Varusdeformiteit
	Mediale subluxatie van de patella
MN	Vernauwing van de gewrichtsruimte van het mediale PFO	Varusdeformiteit
MM	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de mediale TFO	Vernauwing van de gewrichtsruimte van de mediale TFO
		Totaal aantal OF
		BMI

De groottes van osteofyten die in hetzelfde gedeelte naar elkaar toe groeiden, correleerden in alle geanalyseerde gedeelten: de correlatiecoëfficiënt r bedroeg 0,64 voor de laterale TFO, 0,72 voor de mediale TFO, 0,49 voor de laterale PFO en 0,42 voor de mediale PFO.

Bijgevolg verandert in alle delen van het kniegewricht, met uitzondering van de LBB en MN, de richting van de osteofytgroei met een toename van de grootte van de osteofyt en de mate van vernauwing van de gewrichtsruimte. De gevonden correlaties ondersteunen de hypothese over de invloed van zowel algemene als lokale biomechanische factoren op de vorming van osteofyten. De invloed van de osteofyt wordt aangetoond door de correlatie die we ontdekten tussen parameters zoals:

• de grootte van de osteofyten in het mediale PFO en vernauwing van de mediale TFO-spleet;
• de grootte van de LBB-osteofyten en de vernauwing van de opening van zowel de mediale TFO als de laterale PFO;
• grootte van de osteofyten in het laterale PFO en laterale subluxatie van de patella;
• de grootte van de osteofyten van de mediale TFO en PFO en de aanwezigheid van varusdeformiteit. Daarentegen werden bij analyse van de relatie tussen chondrocalcinose en het totale aantal osteofyten multidirectionele veranderingen gevonden.

Er kan worden aangenomen dat lokale instabiliteit een belangrijk biomechanisch triggermechanisme is voor osteofytvorming. Experimentele modellen van osteoartrose hebben aangetoond dat osteofytvorming in instabiele gewrichten versnelt bij bewegingen in dit gewricht en vertraagt bij immobilisatie. Zoals opgemerkt door LA Pottenger et al. (1990), leidt chirurgische verwijdering van osteofyten tijdens knieartroplastiek bij patiënten met osteoartrose tot verergering van de gewrichtsinstabiliteit, wat ons in staat stelt om te spreken over de stabiliserende rol van osteofyten bij deze pathologie. Onze observatie dat laterale groei van osteofyten een toename van het gebied van het belaste gewrichtsoppervlak bevordert, wordt bevestigd door de gegevens verkregen door JM Williams en KD Brandt (1984). Voor kleine osteofyten is de overheersende groeirichting lateraal (met uitzondering van de LBB, waar osteofyten overwegend omhoog groeien, mits de opening van de mediale TFO versmald is en de laterale TFO minimaal bij het proces betrokken is). LA. Pottenger et al. (1990) toonde aan dat zelfs verticale osteofyten het gewricht kunnen stabiliseren, blijkbaar door een nieuw gevormd scheenbeenoppervlak te creëren en overmatige valgusbeweging te beperken. In tegenstelling tot de kleine osteofyt groeit de grote osteofyt voornamelijk omhoog of omlaag. Dit fenomeen kan wijzen op een anatomische beperking van de "laterale" groei door aangrenzende periarticulaire structuren of op compenserende processen van expansie en mechanische versterking van de osteofytbasis om dislocatie te voorkomen.

Onder dergelijke compenserende veranderingen vallen de zogenaamde vloedlijnen, verkalkingszones die het hyaliene kraakbeen verbinden met het subchondrale bot. Normaal gesproken zijn ze golvend en bieden daardoor effectief tegenwicht aan aanzienlijke belastingen. Bij artrose wordt deze zone herbouwd doordat het kraakbeen wordt vernietigd en nieuw kraakbeen wordt gevormd in de vorm van osteofyten. Een van de manifestaties van artrose is dan ook de aanwezigheid van meerdere vloedlijnen. Omdat het gewrichtsoppervlak van het bot blootligt, is het compensatiemechanisme de vorming van dichte sclerose (verbranding), vaak gecombineerd met de vorming van diepe groeven (depressies). Deze laatste worden vooral vaak aangetroffen in het kniegewricht (PFO), waar ze kunnen worden beschouwd als een middel om het gewricht te stabiliseren en het van "rails" te voorzien. Deze groeven waren goed zichtbaar op axiale beelden van het PFO bij de patiënten die we onderzochten.

Nederlands Er werd een nauwe correlatie waargenomen tussen de osteofytgrootte en lokale kraakbeenverdunning, vooral in de mediale TFO en laterale PFO. De osteofytgrootte in de laterale TFO correleerde echter meer met de vernauwing van de gewrichtsruimten van de mediale TFO en laterale PFO, dan met zijn eigen gewrichtsruimte, en de osteofytgrootte in de mediale PFO correleerde niet met lokale ruimtevernauwing, maar met de vernauwing in de mediale TFO. Blijkbaar kan de osteofytgrootte worden beïnvloed door zowel aangrenzende als lokale veranderingen in het gewricht, die kunnen worden gemedieerd door biochemische of mechanische groeifactoren. De laatste kan hoogstwaarschijnlijk de relatie verklaren tussen de osteofytgroottes van de mediale TFO en PFO met varusdeformiteit. GI van Osch et al. (1996) suggereerden dat de processen van kraakbeenschade en osteofytvorming niet direct gerelateerd zijn, maar door dezelfde factor worden veroorzaakt en zich onafhankelijk van elkaar ontwikkelen. Een dergelijke onafhankelijke ontwikkeling wordt waargenomen in het laterale PFO en het mediale TFO, en de grootte van de osteofyten wordt meer geassocieerd met laterale patellaire subluxatie en varusdeformiteit dan met lokale vernauwing van de gewrichtsspleet.

De associatie tussen het totale aantal osteofyten en hun verspreiding op verschillende locaties ondersteunt het concept van een constitutionele determinatie van osteofytvorming en een "hypertrofische" botrespons. Er kunnen individuele verschillen zijn in de respons op sommige groeifactoren, zoals TGF-bèta of botmorfogenetisch proteïne-2, dat betrokken is bij de groei van osteofyten. Een interessante observatie is de associatie tussen chondrocalcinose en het aantal osteofyten: klinische studies suggereren een specifieke relatie tussen calciumpyrofosfaatkristallen (een veelvoorkomende oorzaak van chondrocalcinose) en de "hypertrofische" uitkomst van artrose. TGF-bèta stimuleert niet alleen de groei van osteofyten, maar verhoogt ook de productie van extracellulair pyrofosfaat door chondrocyten, en mechanische stimulatie van chondrocyten verhoogt de productie van ATP, een krachtige bron van extracellulair pyrofosfaat, waardoor de vorming van kristallen van laatstgenoemde wordt gepredisponeerd.

Uit de door ons verkregen gegevens blijkt dat een aantal factoren bij de pathogenese van artrose betrokken zijn, waaronder lokale biomechanische, constitutionele en andere factoren, die de grootte en de groeirichting van de osteofyten bepalen die tijdens het verloop van de ziekte worden gevormd.