Röntgenfoto van de alvleesklier

De pancreas bevindt zich retroperitoneaal. De kop bevindt zich rechts van de middellijn in de lus van de twaalfvingerige darm en de staart loopt door tot aan de milthil. De totale lengte van de klier is 12-15 cm, de breedte 3-6 cm en de dikte 2-4 cm. Het secretievocht van de klier wordt afgevoerd via de ductus pancreaticus (ductus Wirsung), waarvan de diameter gewoonlijk niet groter is dan 2-3 mm. Deze mondt samen met de ductus choledochus uit in de twaalfvingerige darm via de grote papil van het duodenum. De ductus pancreaticus accessorius (ductus Santori) mondt uit in de kleine papil van het duodenum.

Op gewone röntgenfoto's van de buikholte is de pancreas niet te onderscheiden. De enige uitzonderingen zijn zeldzame gevallen van verkalking - parenchym, pseudocystewanden en stenen in de afvoergangen bij chronische pancreatitis. Zowel gewone röntgenfoto's als contrastradiografisch onderzoek van de maag en darmen kunnen indirecte tekenen van beschadiging van de klier onthullen. Zo worden bij volumetrische laesies de lissen van de dunne darm uit elkaar gedrukt, waardoor de afstand tussen de maag en het colon transversum toeneemt. Volumetrische uitlopers in de klierkop zijn vooral duidelijk zichtbaar vanaf de zijkant van de lis van de twaalfvingerige darm: deze zet uit, de darmwanden zijn vervormd, het afdalende deel neemt de vorm aan van een "omgekeerde drie" (Frostberg-symptoom). Bij acute pancreatitis kunnen thoraxfoto's infiltraten in de basale delen van de longen en pleuravocht zichtbaar maken.

Sonografie is de primaire methode om de pancreas te onderzoeken. Op echografie is de klier zichtbaar als een langwerpige, niet volledig uniforme strook tussen de linker leverkwab en de maag aan de voorkant en de vena cava inferior, de aorta abdominalis, de wervelkolom en de vena milt aan de achterkant. Andere anatomische structuren kunnen in de buurt van de klier worden geïdentificeerd: de arteria mesenterica superior en vena mesenterica superior, de arteria milt, de arteria hepatica en de vena porta. De echogeniciteit van de klier is meestal iets hoger dan die van de lever. Er moet rekening mee worden gehouden dat de pancreas niet bij iedereen zichtbaar is op echografie. Bij ongeveer 20% van de patiënten is echografische lokalisatie van de klier moeilijk vanwege door gas uitgezette darmlissen. De afvoergang van de klier wordt slechts bij 1/3 van de patiënten op echografie gedetecteerd. Kleurendoppleranalyse biedt bepaalde nuttige informatie. Het maakt het mogelijk de bloedstroom binnen organen te beoordelen, wat wordt gebruikt bij de differentiële diagnose van volumetrische laesies. De ruimtelijke resolutie van echografie bij de diagnose van volumetrische processen in de pancreas bedraagt ongeveer 1 cm.

Computertomografie levert uiterst belangrijke informatie op over de toestand van de alvleesklier. De ruimtelijke resolutie is aanzienlijk beter dan die van echografie en bedraagt ongeveer 3-4 mm. CT maakt een nauwkeurige beoordeling van de toestand van de klier zelf mogelijk, evenals van andere organen: galwegen, nieren, milt, mesenterium en darmen. Een belangrijk voordeel van CT ten opzichte van echografie is de mogelijkheid om de klier te visualiseren in gevallen waarin echografie niet helpt – bijvoorbeeld bij ernstige winderigheid. Voor de differentiële diagnostiek van volumetrische laesies wordt CT met amplificatie gebruikt, d.w.z. het inbrengen van contrastmiddelen. MRI en scintigrafie zijn momenteel van beperkte waarde bij het onderzoeken van patiënten met pancreaslaesies.

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is een belangrijk diagnostisch onderzoek van de pancreasafvoergangen en, in zekere mate, het pancreasparenchym. Deze methode maakt het mogelijk om de doorgankelijkheid van de afvoergangen bij kanker en pancreatitis te beoordelen, wat uiterst belangrijk is bij het plannen van een chirurgische behandeling, en ook om pathologische communicatie van de afvoergangen met cysten te identificeren.

Pancreasangiografie wordt momenteel nog maar zelden toegepast, voornamelijk voor de differentiële diagnose van endocriene tumoren van de klier en in sommige gevallen om de aard van chirurgische ingrepen te verduidelijken. De truncus coeliacus en de arteria mesenterica superior worden met elkaar vergeleken.

Interventionele methoden voor onderzoek van de pancreas omvatten biopsie met een fijne naald, drainage en embolisatie. Een biopsie met een fijne naald wordt uitgevoerd onder echografie of CT-controle. Het maakt het mogelijk om de inhoud van een cyste of abces te onderzoeken en een biopsie van tumorweefsel te verrichten. Percutane drainage wordt gebruikt om abcessen en cysten te behandelen. In sommige gevallen wordt interne drainage van pancreaspseudocysten in de maag of darmen toegepast. Dit maakt het mogelijk om chirurgische ingrepen te vermijden bij patiënten voor wie dit om welke reden dan ook gecontra-indiceerd is. Embolisatie van de pancreasarteriën wordt uitgevoerd bij aanwezigheid van aneurysma's, die kunnen optreden als complicaties van chronische induratiepancreatitis.

Röntgendiagnostiek van pancreaslaesies

Acute pancreatitis wordt gediagnosticeerd op basis van de resultaten van niet alleen klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek (met name een verhoogde trypsineconcentratie in het bloed), maar ook, voornamelijk, CT en MRI. CT stelt een vergroting van de klier vast, een toename van de dichtheid ervan als gevolg van oedeem. Na een eerste overzichttomografie wordt een uitgebreide CT-scan uitgevoerd. Dit stelt ons in staat om onderscheid te maken tussen acute oedemateuze pancreatitis, waarbij een toename van de dichtheid van de klierschaduw wordt waargenomen na toediening van een contrastmiddel, en de hemorragisch-necrotische vorm van pancreatitis, waarbij een dergelijke toename van de dichtheid van het klierweefsel als reactie op toediening van een contrastmiddel niet optreedt. Daarnaast stelt CT ons in staat om complicaties van pancreatitis te identificeren - de vorming van cysten en abcessen. Echografie is van minder belang bij deze ziekte, omdat echografie van de klier over het algemeen moeilijk is vanwege de aanwezigheid van een groot aantal gezwollen darmlissen.

Bij chronische pancreatitis zijn de resultaten van echografie overtuigender. De klier kan vergroot of verkleind zijn (bij fibreuze pancreatitis). Zelfs kleine kalkafzettingen en stenen, evenals pseudocysten, worden goed gediagnosticeerd. Op CT-scans zijn de contouren van de pancreas onregelmatig en niet altijd duidelijk, en de weefseldichtheid is niet uniform. Abcessen en pseudocysten veroorzaken gebieden met verminderde dichtheid (5-22 HU). Aanvullende gegevens kunnen worden verkregen met ERCP. Pancreatogrammen tonen vervorming van de afvoergangen, hun verwijding, vernauwing, niet-vulling en penetratie van het contrastmiddel in de pseudocysten.

Het onderzoek van patiënten met een verdenking op een alvleeskliertumor begint met echografie. De tumor veroorzaakt een verdikking in een deel van de klier, meestal de kop. De contouren van dit deel worden onregelmatig. De tumor zelf is zichtbaar als een homogene formatie met onregelmatige contouren. Als de kankertumor de galwegen en de alvleesklierwegen comprimeert of erin groeit, breiden ze zich plaatselijk uit. Tegelijkertijd wordt een congestieve vergroting van de galblaas vastgesteld, evenals compressie van de milt- of poortader. Metastasen in de lymfeklieren van de buikholte en de lever kunnen worden opgespoord.

Computertomografieën laten veel vergelijkbare tekenen zien: vergroting van het aangetaste gebied of de gehele pancreas, oneffenheden in de contouren, verwijding van de galwegen, inhomogeniteit van de klierstructuur in het tumorgebied. Het is mogelijk tumorgroei in bloedvaten en aangrenzende weefsels vast te stellen, metastasen in de lymfeklieren, lever, nieren, enz. In twijfelgevallen wordt een contrastmiddel toegediend. Op verbeterde computertomografieën worden tumorklieren duidelijker weergegeven, omdat de toename van de dichtheid van hun schaduw merkbaar achterblijft bij de toename van de schaduw van normaal pancreasweefsel. De dichtheid van cysten op verbeterde computertomografieën verandert helemaal niet.

Tijdens ERCP worden een aantal belangrijke symptomen vastgesteld, waaronder vernauwing of amputatie van de galwegen (soms met verwijding van het prestenotische gedeelte), vernietiging van de laterale takken van de galwegen, verplaatsing ervan door de tumor, en vervorming van het terminale deel van de galwegen en de pancreaswegen.

De studie van de pancreasfunctie wordt niet alleen uitgevoerd door middel van laboratoriumdiagnostiek, maar ook door middel van radioimmunologische analyse. Zoals bekend vervult de pancreas twee belangrijke fysiologische functies. Ten eerste scheidt hij als exocriene klier sap af dat enzymen bevat die de belangrijkste groepen voedingspolymeren in de twaalfvingerige darm hydrolyseren. Ten tweede scheidt hij als endocriene klier polypeptidehormonen af in het bloed die de opname van voedsel en enkele metabolische processen in het lichaam reguleren. Zowel de exocriene als de endocriene functies van de klier worden bestudeerd met behulp van radio-immuuntests. De secretie van lipase door de klier wordt beoordeeld op basis van lichaamsradiometrie van een persoon na inname van radioactief trioleaat-glycerol. Het trypsinegehalte wordt bepaald met behulp van de radio-immuunmethode.

Insuline is betrokken bij de afbraak van suiker en is de belangrijkste regulator van de bloedglucosespiegel. Het wordt geproduceerd door de β-cellen van de alvleesklier in de vorm van pro-insuline. Deze laatste bestaat uit twee delen: een biologisch actieve vorm - insuline zelf - en een inactieve vorm - C-peptide. Deze moleculen worden afgegeven aan het bloed. Insuline bereikt de lever en neemt daar deel aan de stofwisseling. Bij dit proces wordt ongeveer 60% ervan geïnactiveerd en keert de rest terug naar de bloedbaan. C-peptide passeert de lever onveranderd en de concentratie ervan in het bloed blijft gelijk. Hoewel insuline en C-peptide dus in gelijke hoeveelheden door de alvleesklier worden uitgescheiden, is er meer van C-peptide in het bloed aanwezig dan van insuline.

De hormonale en enzymatische activiteit van de pancreas wordt onderzocht door middel van belastingstests met glucose. Met behulp van een standaard testkit wordt de hormoonconcentratie geanalyseerd vóór en 1 en 2 uur na inname van 50 g glucose. Normaal gesproken begint de insulineconcentratie na inname van glucose te stijgen en daalt vervolgens tot een normaal niveau. Bij patiënten met latente diabetes en een normale bloedsuikerspiegel stijgt de insulinespiegel in het bloed langzaam, met een maximale stijging na 90-120 minuten. Bij manifeste diabetes is de insulinestijging als reactie op een suikerbelasting nog sterker onderdrukt, met een maximale stijging na 2-3 uur. De waarde van het bepalen van C-peptide is groot in gevallen waarin patiënten langdurig met insuline zijn behandeld, aangezien het niet mogelijk is om insuline in het bloed te bepalen met behulp van de radioimmunologische methode.