Beheer van zwangerschap en tactiek van herhaalde bevalling bij een patiënt met een hartklepprothese

In de afgelopen twee decennia is er een tendens naar een toename van het aantal zwangere vrouwen met een kunsthartklep. Verloskundigen, therapeuten en cardiologen ondervinden problemen bij de behandeling van dergelijke patiënten, vanwege de fysiologische kenmerken van de zwangerschap (een neiging tot hypercoagulatie), de mogelijkheid van baarmoederbloedingen tijdens de bevalling en de moeilijkheden bij het corrigeren van anticoagulantia tegen de achtergrond van een keizersnede. Patiënten met een kunsthartklep lopen een risico op trombo-embolische complicaties, bacteriële endocarditis en disfunctie van de prothese als gevolg van de vorming van fistels rond de prothese als gevolg van hechtingsfalen of trombose van de kunstklep. Volgens wereldwijde statistieken bedraagt de moedersterfte bij vrouwen met een kunsthartklep 2,9%.

Lange tijd bestonden er geen uniforme normen of klinische richtlijnen voor de behandeling van zwangere vrouwen met een kunsthartklep. In 2003 publiceerden het American College of Cardiology en de American Heart Association richtlijnen voor de behandeling van patiënten met verworven hartafwijkingen, die in 2006 en 2008 werden herzien. Deze richtlijnen bevatten een apart hoofdstuk over de behandeling van zwangere vrouwen en aanbevelingen van de European Society of Cardiology voor de behandeling van hart- en vaatziekten bij zwangere vrouwen. In 2010 publiceerde ons land nationale richtlijnen voor "Diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap", ontwikkeld door een commissie van experts van de All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Deze richtlijnen bieden een gedetailleerde bespreking van mogelijke protocollen voor de behandeling van zwangere vrouwen met een kunsthartklep, afhankelijk van het type geplaatste klep, de positie ervan en aanvullende risicofactoren, zoals eerdere trombo-embolie of hartritmestoornissen, en de voordelen en mogelijke complicaties van het gebruik van een bepaald behandelprotocol.

In de literatuur over zwangerschapsmanagement met kunstmatige hartkleppen wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van zwangerschapsplanning, gedetailleerde uitleg van alternatieven voor zwangerschapsmanagement aan de vrouw en haar partner en het verstrekken van informatie over de voordelen en risico's van elk anticoagulantiatherapieprotocol voor zowel de moeder als de foetus.

Het risico op zwangerschap met een kunstmatige hartklep hangt af van het type prothese en de positie ervan, evenals de aanwezigheid van bijkomende pathologie. Zo brengt een zwangerschap met een aortaklepprothese een lager trombogeen risico met zich mee dan met een mitralisklep-, pulmonalisklep- of tricuspidalisklepprothese of met multiklepprothesen. De initiële trombogeniciteit van de prothese is afhankelijk van het type. Protheses zoals Carbomedics, Medtronic Hall en St. Jude Medicals hebben een lage trombogeniciteit, terwijl Starr-Edwards-protheses een hoge trombogeniciteit hebben. Het risico op complicaties tijdens de zwangerschap neemt ook toe bij een voorgeschiedenis van trombo-embolie, atriumfibrilleren, mitralisklepstenose en hypercoagulatie. Veel kwesties blijven vandaag de dag controversieel. Er is geen consensus over het meest geschikte type klep als deze moet worden geplaatst bij vrouwen die een zwangerschap plannen. Bioprotheses hebben een laag trombogeen risico, maar degenereren snel. Mechanische hartkleppen zijn duurzaam, maar vereisen levenslange anticoagulatietherapie en hebben een verhoogd risico op zowel trombotische als hemorragische complicaties. De keuze van de hartklep moet per geval worden bepaald.

Momenteel worden warfarine en andere vitamine K-antagonisten, heparines (ongefractioneerde en laagmoleculaire heparines) gebruikt voor anticoagulantiatherapie bij kunstmatige hartkleppen. Het gebruik van warfarine biedt betrouwbare anticoagulatie, maar leidt vaak tot complicaties voor de foetus (zoals embryopathieën, spontane abortussen in de vroege stadia van de zwangerschap en vroeggeboorte). Het totale risico op coumarine-embryopathieën is ongeveer 5-10% bij patiënten die warfarine gebruiken in de 5-12e week van de zwangerschap. Een mogelijk verband tussen de frequentie van embryopathieën en de dosis van het geneesmiddel is aangegeven. Zo leidt een warfarinedosis van meer dan 5 mg per dag in bijna 50% van de gevallen tot de ontwikkeling van embryopathieën. Monitoring van het bloedstollingssysteem bij gebruik van warfarine wordt uitgevoerd door monitoring van de INR (streefwaarde 2,0-3,5, afhankelijk van de positie van de klepprothese).

Heparine vormt geen risico voor de foetus, maar is minder effectief als antistollingsmiddel. De incidentie van trombo-embolische complicaties bij heparinegebruik gedurende de zwangerschap is 33% (vergeleken met 3,9% bij warfarine). Er zijn echter ernstige complicaties bij heparinegebruik aan moederszijde - bloedingen, osteoporose, heparine-geïnduceerde trombocytopenie, trombo-embolische complicaties, wat het gebruik ervan in de verloskundige praktijk beperkt. De behandeling van een zwangere vrouw met ongefractioneerde heparine is problematisch, omdat het moeilijk is om de APTT constant te controleren en de waarde ervan constant te houden. Het gebruik van laagmoleculaire heparines in dergelijke gevallen blijft een controversieel onderwerp - het gebruik ervan tijdens de zwangerschap met prothetische hartkleppen is nog niet voldoende onderzocht.

Er bestaan verschillende protocollen voor zwangerschapsmanagement met een kunstmatige hartklep: een alternatief voor zwangerschapsmanagement met warfarine is om warfarine vóór de conceptie te stoppen en het vóór de 13e week te vervangen door ongefractioneerde of laagmoleculairgewichtheparine om het risico op embryopathieën te verminderen. Daarna wordt warfarine opnieuw voorgeschreven tot de 34e week van de zwangerschap, waarna de patiënt wordt overgezet op ongefractioneerde of laagmoleculairgewichtheparine tot aan de bevalling. Het is ook mogelijk om warfarine in de periode van de 5e tot de 12e week te vervangen door ongefractioneerde heparine, waarna de warfarine tot de 35e week wordt hervat. Vanaf de 36e week tot aan de bevalling wordt warfarine opnieuw vervangen door heparine. Er bestaat een protocol voor management met een therapeutische dosis laagmoleculairgewichtheparine gedurende de gehele zwangerschap onder controle van anti-Xa (het wordt aanbevolen om de maximale anti-Xa-waarde die door de fabrikant wordt aanbevolen 4 uur na subcutane injectie te bereiken). Ten slotte is het mogelijk om de gehele zwangerschap met ongefractioneerde heparine te behandelen, waarbij de APTT-waarde 1,5-2 keer hoger blijft dan de normale waarden (normaal gesproken 24-34 seconden). De heparinetoediening wordt 8 uur vóór de keizersnede stopgezet en na de bevalling binnen 24 uur hervat, samen met warfarine, totdat de INR-waarde 2,0 bereikt. Daarna wordt de heparinetoediening stopgezet.

In geval van een obstetrische situatie die een spoedbevalling vereist tijdens het gebruik van warfarine, dient vers ingevroren plasma te worden gebruikt om bloedverlies te beperken, aangezien het effect van vitamine K-toediening pas binnen 24 uur wordt bereikt. De beslissing over de methode van anticoagulantiatherapie tijdens de zwangerschap dient een beoordeling van de risico's op trombo-embolie te omvatten, waaronder het type en de positie van de hartklep, een voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen en de voorkeuren van de patiënt.

Er zijn beschrijvingen van bevallingen bij patiënten met een hartklepprothese in de literatuur te vinden. Sinds 1981 zijn er 13 patiënten met een hartklepprothese bevallen in de Staatsautonome Zorginstelling van de Republiek Tatarstan. In de literatuur die wij tot onze beschikking hebben, zijn we echter geen beschrijvingen van herhaalde bevallingen bij een patiënt met een hartklepprothese tegengekomen. Gezien de relevantie en het onvoldoende bestudeerde karakter van deze problematiek, presenteren we onze eigen klinische observatie.

In oktober 2007 werd de 24-jarige zwangere vrouw A. opgenomen op de afdeling Zwangerschapspathologie van het Republikeinse Klinische Ziekenhuis van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Tatarstan met de diagnose: zwangerschap 37-38 weken, toestand na aortaklepvervanging vanwege ernstige aorta-insufficiëntie met een bicuspide aortaklep in 1996, voorgeschiedenis van hartritmestoornissen (ventriculaire tachycardie), verwijding van de aorta ascendens, CHF0, FC1.

Uit de anamnese: in 1996 onderging ze een operatie vanwege een aortaklepinsufficiëntie met een bicuspide aortaklep (aortaklepvervanging met een Carbomedics®-prothese). Na de operatie slikte ze 1,5 tablet fenyline per dag, met behoud van een PTI-waarde van 63-65%. Tijdens de zwangerschap (2007) slikte ze fenyline tot 14-15 weken, waarna ze overschakelde op warfarine 2,5 mg (dosisaanpassing onder controle van de INR op 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Zwangerschapsverloop: het eerste en derde trimester verlopen normaal. In het tweede trimester toonde echografie een foetoplacentale doorbloedingsstoornis graad IA aan. Behandeling ter verbetering van de foetoplacentale doorbloeding werd uitgevoerd in een dagkliniek. EchoCS: de AV-prothese functioneert normaal. De hartholtes zijn binnen normale grenzen. Verwijding van de aorta ascendens. Matige mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie. De pulmonalisklep vertoont geen tekenen van insufficiëntie.

Gezien de extragenitale pathologie werd besloten de zwangerschap te beëindigen door middel van een geplande keizersnede.

Warfarine 2,5 mg werd voorgeschreven. Eenmaal daags, met dosisaanpassing om de streef-INR-waarden binnen 2,0-3,0 en de PTI binnen 50-70% (normaal 80-100%) te handhaven. Negen dagen voor de bevalling werd de warfarine stopgezet en werd heparine voorgeschreven in een dosis van 5000 IE subcutaan, 3 keer per dag onder controle van APTT (streefwaarde 45 seconden). In week 38-39 van de zwangerschap onderging de patiënt een geplande keizersnede. Er werd een meisje geboren van 2890 g, met 8-9 punten op de Apgar-schaal. De operatie duurde 51 minuten. Het bloedverlies was 700 ml. De operatie verliep zonder complicaties. Antibacteriële therapie werd intraoperatief gestart (na het afklemmen van de navelstreng) en voortgezet in de postoperatieve periode. Tien uur na de operatie werd de heparine subcutaan hervat met 5000 E, driemaal daags, onder controle van de APTT, om de gewenste APTT-waarde te bereiken. Op de derde dag na de bevalling werd de warfarine hervat met 2,5 mg eenmaal daags. Tegelijkertijd werd de heparinedosis verlaagd naar 2500 E, driemaal daags. Op de vijfde dag na de bevalling werd de heparine stopgezet. De warfarinedosis werd gedurende twee dagen aangepast met dagelijkse monitoring van de INR en PTI. De postpartumperiode verliep zonder complicaties. Op de twaalfde dag na de operatie stabiliseerde het coagulogram, terwijl warfarine werd ingenomen in een dosering van 5 mg per dag.

De patiënt werd op de 13e dag na de bevalling in goede conditie ontslagen onder toezicht van een cardioloog. Er werd aanbevolen om de PTI en INR drie keer in de eerste week, twee keer in de tweede week, één keer in de derde week en één keer in de twee weken in de daaropvolgende weken te controleren. Er werden geen complicaties waargenomen in de late postpartumperiode voor moeder en kind. Het meisje is momenteel 4 jaar oud en groeit en ontwikkelt zich normaal. Ze loopt niet achter op haar leeftijdsgenoten in ontwikkeling.

In februari 2011 vond er tijdens het gebruik van een hoge dosis warfarine (5 mg per dag) een tweede ongeplande zwangerschap plaats, die eindigde in een volledige spontane miskraam na 11 weken. In augustus van datzelfde jaar, op 29-jarige leeftijd, vond er een derde zwangerschap plaats, eveneens ongepland, die de patiënte besloot voort te zetten.

In mei 2012 werd ze opgenomen op de afdeling Zwangerschapspathologie van het Republikeinse Klinische Ziekenhuis van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Tatarstan met de diagnose: 36 weken zwangerschap, litteken in de baarmoeder; conditie na aortaklepvervanging in 1996 vanwege ernstige aortaklepinsufficiëntie met een bicuspide aortaklep, matige verwijding van de aorta ascendens. CHF 0. FC 1. Foetale chromosoomafwijking (volgens echografiegegevens). Asymmetrische vorm van intra-uteriene groeivertraging van de foetus. Belaste familiegeschiedenis.

Het verloop van deze zwangerschap: de zwangerschap ontstond ongepland bij een dosering warfarine van 5 mg per dag. Nadat de zwangerschap was vastgesteld, werd de dosering warfarine verlaagd tot 3,125 mg (streef-INR 2,5-3,5) om het teratogene effect van het geneesmiddel op de foetus te verminderen. In het tweede trimester werd bij een echo een foetoplacentale doorbloedingsstoornis in stadium IA vastgesteld. Er werd een behandeling gestart om de foetoplacentale doorbloeding te verbeteren. Bij 33 weken zwangerschap werden bij een echo markers van chromosomale afwijkingen gevonden: ventriculomegalie, verkorting van de tubulaire botten (asymmetrische IUGR). De familieanamnese is belastend: de tweede partner van de patiënte heeft hypochondroplasie, een autosomaal dominante overerving met een risico op nageslacht van 50%. De zwangere vrouw weigerde de navelstrengpunctie die haar werd aangeboden.

Aan de vooravond van de bevalling werd een echo van de foetus gemaakt, met de volgende resultaten: foetale hoofdomvang 37-38 weken, buikomvang 35-36 weken, buisvormige botten 31-32 weken, laterale ventrikels - 7 mm. Foetaal gewicht 2620 g. Enkele navelstrengverstrengeling rond de foetale hals. Myometrium in littekenprojectie 3,4-3,8 mm.

Tijdens de echocardiografie werd geen disfunctie van de aortaklepprothese vastgesteld. Er werd wel een matige verwijding van de aorta ascendens opgemerkt.

Behandeling: de warfarinedosis werd verlaagd naar 2,5 mg per dag. Negen dagen voor de bevalling werd de zwangere vrouw overgezet op heparine 5000 IE driemaal daags, waarna de heparinedosis na elke injectie werd verhoogd naar 5000 IE viermaal daags onder controle van APTT. De heparine werd 8 uur voor de bevalling stopgezet.

Bij 38 weken zwangerschap werd een geplande keizersnede uitgevoerd. Er werd een levend meisje geboren met een gewicht van 2450 gram, een lengte van 47 cm en een score van 8-9 punten op de Apgar-schaal. De operatie duurde 40 minuten. Het bloedverlies bedroeg 500 ml. Er deden zich geen complicaties voor. Om bacteriële endocarditis te voorkomen, werd intraoperatief en postoperatief antibacteriële therapie voorgeschreven. Het kind werd onderzocht door een neonatoloog en de diagnose was: intra-uteriene hypotrofie van de eerste graad. Er werden geen andere afwijkingen gevonden.

De heparinetoediening werd 12 uur na de bevalling hervat met 5000 E, driemaal daags. Een dag na de keizersnede werd de heparine stopgezet en werd fraxiparine 0,6 mg voorgeschreven. Tweemaal daags subcutaan (onder D-dimeercontrole) werd op dezelfde dag warfarine hervat met een dosis van 2,5 mg, gevolgd door dosisaanpassing naar 5 mg en vervolgens naar 6,5 mg (om de gewenste INR te bereiken). Op de vijfde dag na de operatie was de INR 2,3; PTI 50%. De postpartumperiode verliep zonder problemen.

De patiënt werd op de 9e dag na de operatie ontslagen uit het ziekenhuis. Het kind verkeerde in goede conditie en stond onder toezicht van een cardioloog om de dosering van de anticoagulantia aan te passen, rekening houdend met de bloedstollingsparameters.

Volgens de literatuur wordt het starten en verlengen van een zwangerschap bij vrouwen met een kunsthartklep afgeraden. Het belang van de klinische observatie is dat de patiënt met een kunsthartklep opnieuw beviel met een gunstige prognose dankzij adequaat gekozen anticoagulantia.

Kandidaat Medische Wetenschappen, Assistent van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Zwangerschapsmanagement en tactieken van herhaalde bevallingen bij een patiënt met een kunsthartklep // Praktische Geneeskunde. 8 (64) december 2012 / Deel 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]