Zwangerschapsmanagement en herleveringsmethoden bij een patiënt met een hartklep van een prothese

In de laatste twee decennia is er een trend geweest naar een toename van het aantal zwangere vrouwen met prothetische hartkleppen. In gynaecologen, internisten, cardiologen hebben problemen met het handhaven van dergelijke patiënten, als gevolg van de fysiologische kenmerken van de zwangerschap (een tendens om hypercoagulability), de mogelijkheid van de ontwikkeling van de baarmoeder bloeden tijdens de bevalling, moeilijkheden correctie van antistolling op de achtergrond van een keizersnede. Bij patiënten met prothetische hartkleppen een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, bacteriële endocarditis, prothetische functiestoornissen door de vorming van fistels rond het implantaat als gevolg van hechting falen of trombose van een klepprothese. Volgens de wereldstatistieken is de maternale sterfte bij vrouwen met kunstmatige hartkleppen 2,9%.

Lange tijd waren er geen uniforme normen of klinische aanbevelingen voor het management van zwangere vrouwen met kunstmatige hartkleppen. In 2003 waren er aanbevelingen van de American College of Cardiology en de American Heart Association voor de behandeling van patiënten met verworven hartafwijkingen, herzien in 2006 en 2008, waar sprake is van een apart hoofdstuk over het beheer van de zwangerschap en de aanbevelingen van de European Society of Cardiology voor de behandeling van hart- en vaatziekten bij zwangere vrouwen. In 2010 waren er in ons land nationale aanbevelingen "Diagnose en behandeling van hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap", ontwikkeld door de commissie van deskundigen van de All-Russian Scientific Society of Cardiology. Deze richtlijnen gedetailleerd mogelijke protocollen voor zwangere vrouwen met prothetische hartkleppen, afhankelijk van het type klep, de positie en bijkomende risicofactoren, zoals voorafgaande VTE of hartritmestoornissen, de voordelen en mogelijke complicaties bij de toepassing van een logging.

In de literatuur over de kwestie van de zwangerschap met kunstmatige hartkleppen, het benadrukt de noodzaak van een zwangerschap plannen, een gedetailleerde uitleg van de alternatieven van de zwangerschap van de vrouw en haar partner, maar ook te voorzien van informatie over de voordelen en risico's van elk van de protocollen van antistollingsbehandeling voor zowel moeder als foetus.

Het risico op zwangerschap met kunstmatige hartkleppen hangt af van het type prothese en zijn positie, evenals van de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie. Zwangerschap met aortaklepprothese vertegenwoordigt dus een minder trombogeen risico dan met een prothetische mitralis-, pulmonaire of tricuspidalisklep of met multivalve prothesen. De initiële trombogeniciteit van de prothese hangt af van het type. Prothesen zoals Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals hebben een lage trombogeniciteit, terwijl Starr-Edwards-prothesen zeer trombogeen zijn. Het risico op complicaties tijdens de zwangerschap is ook groter als er een voorgeschiedenis is van trombo-embolie, atriale fibrillatie, mitralisstenose, hypercoagulatie. Tot op heden blijven veel vragen controversieel. Er is geen consensus over het type klep dat de meeste voorkeur geniet wanneer het nodig is om het te installeren bij vrouwen die een zwangerschap plannen. Bioprothesen hebben een laag trombogeen risico, maar degenereren snel. Mechanische kleppen zijn duurzaam, maar vereisen levenslange antistollingstherapie en hebben een verhoogd risico op zowel trombotische als hemorragische complicaties. De kwestie van de selectie van de klep moet in elk afzonderlijk geval afzonderlijk worden bepaald.

Momenteel worden voor antistollingstherapie met kunstmatige hartkleppen, warfarine en andere vitamine K-antagonisten heparines (niet-gefractioneerde heparines met laag molecuulgewicht) gebruikt. Het gebruik van warfarine zorgt voor betrouwbare antistolling, maar leidt vaak tot complicaties van de foetus (zoals embryopathie, spontane abortus in het vroege leven en vroeggeboorte). Het totale risico op coumarine-embryopathie is ongeveer 5-10% bij patiënten die warfarine gebruiken na 5-12 weken zwangerschap. Het mogelijke verband tussen de frequentie van embryopathie en de dosis van het geneesmiddel is aangegeven. Dus de dosis warfarine van meer dan 5 mg per dag leidt in bijna 50% van de gevallen tot de ontwikkeling van embryopathie. Beheersing van het bloedcoagulatiesysteem bij het gebruik van warfarine wordt gecontroleerd door de INR (streefwaarde 2.0-3.5, afhankelijk van de positie van de klepprothese).

Heparine vormt geen risico voor de foetus, maar is niet zo effectief met betrekking tot anticoagulatie. De incidentie van trombo-embolische complicaties met heparine gedurende de gehele zwangerschap is 33% (vergeleken met 3,9% bij gebruik van warfarine). Maar er zijn ernstige complicaties van het gebruik van heparine vanaf de moederzijde - bloeding, osteoporose, door heparine geïnduceerde trombocytopenie, trombo-embolische complicaties, wat het gebruik ervan in de verloskundige praktijk beperkt. Het uitvoeren van een zwangere vrouw op ongefractioneerde heparine is problematisch, omdat het moeilijk is om constant de APTTV te controleren en het constante niveau te handhaven. Het gebruik van heparines met een laag moleculair gewicht blijft in dergelijke gevallen een controversieel probleem - hun gebruik tijdens de zwangerschap met prothetische hartkleppen is nog onvoldoende bestudeerd.

Er zijn verschillende rapporten van de zwangerschap door kunstmatige hartkleppen: het alternatief van de zwangerschap op warfarine is warfarine annulering vóór de conceptie met de vervanging van niet-gefractioneerde of laag moleculair gewicht heparine tot 13 weken om het risico embriopaty verminderen. Vervolgens wordt warfarine opnieuw voorgeschreven tot 34 weken zwangerschap met de daaropvolgende overdracht van de patiënt naar ongefractioneerde of laagmoleculaire heparine vóór de bevalling. Het is ook mogelijk om warfarine te vervangen door niet-gefractioneerde heparine in de periode van 5 tot 12 weken, gevolgd door de hervatting van warfarine tot 35 weken. Vanaf 36 weken tot de geboorte wordt warfarine vervangen door heparine. Er is een protocol voor therapeutische dosis LMWH voeren gedurende de zwangerschap onder besturing van anti-Xa (aanbevolen maximaliseren van de waarde door de fabrikant van anti Xa 4 uur na subcutane injectie). Ten slotte is het mogelijk om de volledige zwangerschap op ongefractioneerde heparine te behouden, waarbij het APTTV-niveau op een niveau wordt gehouden dat 1,5 - 2 keer hoger is dan de normale waarden (normaal 24-34 seconden). 8 uur vóór de operatie van een keizersnede wordt heparine geannuleerd met de hervatting na de geboorte op een dag samen met warfarine totdat het niveau van INR 2,0 is bereikt. Vervolgens wordt heparine geannuleerd.

In het geval van een verloskundige situatie waarbij een noodopname vereist is terwijl warfarine wordt ingenomen, is een vers ingevroren plasma nodig om bloedverlies te verminderen, aangezien het effect van vitamine K alleen binnen 24 uur wordt bereikt. De beslissing over de antistollingstherapie tijdens de zwangerschap moet een beoordeling van de risico's van trombo-embolie omvatten, inclusief het type en de positie van de klep, de voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen en de voorkeuren van de patiënt zouden ook de keuze van de therapie moeten beïnvloeden.

In de literatuur zijn er beschrijvingen van arbeid bij patiënten met prothetische hartkleppen. In GAZU RKB MZ RT sinds 1981 werd de bevalling uitgevoerd bij 13 patiënten met prothetische hartkleppen. In de literatuur die voor ons beschikbaar is, zijn we echter nog niet tegengekomen bij een beschrijving van herhaalde bevalling bij een patiënt met een hartklep van een prothese. Gezien de relevantie en slechte kennis van dit probleem, bieden we onze eigen klinische observatie.

In oktober 2007, zwanger A. 24 jaar ingeschreven in de afdeling pathologie van zwangere Gause RCH RT Ministerie van Volksgezondheid met de diagnose van de zwangerschap is 37-38 weken, staat na aortaklepvervanging op de uitgesproken aorta insufficiëntie aortaklep met dubbel-blad in 1996, hartritmestoornis in de anamnese (ventriculaire tachycardie), verwijding van de opstijgende aorta, CHF0, FK1.

Van anamnese: in 1996 werd ze geopereerd aan de insufficiëntie van de aortaklep met een bicuspide aortaklep (prothetiek van de aortaklep met de Carbomedics-prothese). In de postoperatieve periode nam ik fenylin 1,5 tabletten per dag, terwijl het niveau van PTI 63-65% werd gehandhaafd. Tijdens de zwangerschap (2007) nam ze feniline tot 14-15 weken, daarna over naar 2,5 mg warfarine. (dosisaanpassing onder controle van INR op het niveau van 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Het verloop van de zwangerschap: het eerste en derde trimester zonder kenmerken. In het tweede trimester voor echografie was er een overtreding van de foetoplacentale bloedstroom van de IA-graad. Behandeling werd uitgevoerd om de foetoplacentale bloedstroom in een dagziekenhuis te verbeteren. Op Echocs: AK-prothese functioneert normaal. De afmetingen van de hartholten liggen binnen normale grenzen. Uitbreiding van de opgaande aorta. Matige mitralis en tricuspid regurgitatie. Pulmonale arterieklep zonder tekenen van insufficiëntie.

Gezien de extragenitale pathologie, werd besloten om de zwangerschap te voltooien door op een geplande manier een keizersnede te laten opereren.

Warfarine heeft 2,5 mg voorgeschreven. 1 keer per dag, met dosisaanpassing om doel-INR-niveaus te handhaven in het bereik van 2,0-3,0 en PTI in het bereik van 50-70% (80-100% norm). 9 dagen voor de toediening van warfarine werd heparine 3 maal daags subcutaan onderdrukt met een dosis van 5000 ED onder de controle van APTTV (streefwaarde van 45 seconden). In de periode van 38-39 weken zwangerschap onderging de patiënt een geplande operatie met een keizersnede, een meisje met een gewicht van 2890 werd uitgenomen, met 8-9 punten op de Apgar-schaal. De duur van de operatie is 51 minuten. Het bloedverlies was 700 ml. De operatie verliep zonder complicaties. Antibacteriële therapie werd intraoperatief gestart (na het vastklemmen van de navelstreng) en voortgezet in de postoperatieve periode. 10 uur na de operatie werd 5.000 eenheden heparine subcutaan 3 keer per dag onder controle van APTT geïnjecteerd om het doelniveau van APTT te bereiken. Op de derde dag na de bevalling werd warfarine 2,5 mg elk ingenomen. 1 keer per dag. Tegelijkertijd werd de dosis heparine driemaal daags verlaagd tot 2500 eenheden. Op dag 5 na de bevalling werd de toediening van heparine stopgezet. Gedurende twee dagen werd de dosis warfarine aangepast met dagelijkse monitoring van MNO en PTI. De periode na de bevalling verliep zonder complicaties. Op de 12e dag na de operatie tegen de achtergrond van het gebruik van warfarine in een dosis van 5 mg. Per dag in de coagulogram gestabiliseerd.

De patiënt wordt op dag 13 na de bevalling in een bevredigende toestand ontslagen onder toezicht van een cardioloog. Aanbevolen controle van PTI en INR in de eerste week 3 keer, in de tweede week 2 keer, in de derde week 1 keer, in de volgende weken 1 keer in 2 weken. In de late postpartumperiode werden complicaties van de moeder en het kind niet waargenomen. Op dit moment is het meisje 4 jaar oud, groeit en ontwikkelt zich normaal. Van leeftijdsgenoten in ontwikkeling loopt niet achterop.

In februari 2011 vond, tegen de achtergrond van het nemen van een hoge dosis warfarine (5 mg per dag), een tweede ongeplande zwangerschap plaats, wat resulteerde in een complete spontane abortus na 11 weken. In augustus van hetzelfde jaar, op 29-jarige leeftijd, was er een derde zwangerschap, ook ongepland, die de patiënt besloot te houden.

In mei 2012 ging de afdeling pathologie van zwangere GASU RKB MZ RT met de diagnose: zwangerschap 36 weken, een litteken op de baarmoeder; conditie na aortaklepvervanging in 1996 als gevolg van een uitgesproken aortaklepdefect met een bicuspide aortaklep, matige expansie van de opstijgende aorta. CHF 0. FC 1. Chromosomale abnormaliteit van de foetus (volgens echografie). Asymmetrische vorm van intra-uteriene groeiretardatie. Weegden een familie anamnese af.

Het verloop van deze zwangerschap: de zwangerschap trad ongepland op bij een dosis warfarine 5 mg. Per dag. Na het onthullen van het feit van de zwangerschap, werd de dosis warfarine verlaagd tot 3,125 mg. (doel INR 2.5-3.5) om het teratogene effect van het geneesmiddel op de foetus te verminderen. In het tweede trimester voor echografie bleek een schending van de foetoplacentale bloedstroom IA st., Behandeling werd uitgevoerd om de foetoplacentale bloedstroom te verbeteren. In de periode van 33 weken zwangerschap met echografie werden markers van chromosomale abnormaliteit - ventriculomegalie, verkorting van tubulaire botten (asymmetrische ZVUR) gevonden. Familiegeschiedenis is belast - de tweede echtgenoot van de patiënt heeft hypochondroplasie, een autosomaal dominante overerving met een risico voor nakomelingen van 50%. De zwangere vrouw weigerde de cordocentesis aangeboden aan haar.

Aan de vooravond van de bevalling werd een foetale echografie uitgevoerd, een foetale kop van 37-38 weken in grootte, een maag van 35-36 weken oud, buisvormige botten 31-32 weken, laterale ventrikels 7 mm. Vruchtgewicht 2620 g. Een enkel koord rond de nek van de foetus. Myometrium in de projectie van het litteken is 3,4-3,8 mm.

Tijdens Echo CS was er geen afwijking in de functie van de aortaklepprothese. Een matige uitzetting van de opgaande aorta werd genoteerd.

Behandeling: de dosis warfarine wordt verlaagd tot 2,5 mg. Per dag. 9 dagen voor de bevalling werd de zwangere vrouw driemaal daags overgebracht naar heparine 5000 ED, daarna werd de dosis heparine na elke injectie 4 keer per dag onder controle van APTT verhoogd tot 5000 ED. 8 uur voor aflevering is heparine geannuleerd.

Op de zwangerschapsduur van 38 weken werd een geplande keizersnede uitgevoerd, een levend wijfje met een gewicht van 2450 gram, 47 cm lang, werd 8-9 punten op de Apgar-schaal opgeschept. De duur van de operatie is 40 minuten. Bloedverlies van 500 ml. Complicaties waren dat niet. Om bacteriële endocarditis intraoperatief en in de postoperatieve periode te voorkomen, wordt antibacteriële therapie voorgeschreven. Het kind werd onderzocht door een neonatoloog, de diagnose werd gesteld: intra-uteriene hypotrofie van de 1e graad. Geen andere pathologie werd geïdentificeerd.

De toediening van heparine werd 12 uur na levering hervat bij 5000 eenheden 3 maal per dag. Een dag na een keizersnede werd heparine geannuleerd en werd 0,6 mg fractiparin toegediend. 2 maal daags, subcutaan (onder controle van D-dimeren), op dezelfde dag, werd het gebruik van warfarine in een dosis van 2,5 mg hervat. Met daaropvolgende correctie van de dosis tot 5 mg en verder tot 6,5 mg (om de doel-INR te bereiken). Op dag 5 na de operatie, INR 2,3; PTI 50%. Postpartumperiode zonder complicaties.

De patiënt werd op de negende dag na de operatie met het kind in een bevredigende toestand ontslagen onder de supervisie van een cardioloog om de dosis antistollingstherapie te corrigeren onder controle van de parameters van het bloedcoagulatiesysteem.

Volgens de literatuur wordt het begin en de verlenging van de zwangerschap bij vrouwen met een kunstmatige hartklep niet aanbevolen. Het belang van klinische waarneming ligt in het feit dat de patiënt met de prosthetische hartklep opnieuw wordt afgeleverd met een gunstig resultaat met voldoende geselecteerde anticoagulanttherapie.

Kandidaat voor medische wetenschappen, assistent van de afdeling verloskunde en gynaecologie Nigmatullina Nigina Amonovna. Management van zwangerschap en tactiek van herhaalde bevalling bij een patiënt met een hartklepprothese // Praktijkgeneeskunde. 8 (64) december 2012 / deel 1

[1], [2], [3], [4], [5]