Plasmaferese en plasma-uitwisselingstechnieken

Therapeutische plasmaferese en plasmaferese zijn effectieve methoden van extracorporale ontgifting en de erkende methoden voor de behandeling van toxine-gerelateerde ziekten.

Plasma-uitwisseling is een eenstapswerkwijze waarbij het plasma wordt gefilterd door een hoog poreus filter of wordt onderworpen aan centrifugatie om stoffen met een groot molecuulgewicht of moleculen geassocieerd met het eiwit te verwijderen. Op zijn beurt wordt het plasmafilter vervangen door albumine (20 vol%) en vers bevroren plasma (80% van het volume).

Plasmaferese is een tweestaps-procedure, waarbij het gefilterde plasma wordt onderworpen aan verdere verwerking met behulp van adsorptietechnieken en vervolgens terugkeert naar de bloedbaan van de patiënt. Therapeutische plasmaferese en plasmaferese worden aanbevolen voor de filtratie van stoffen met een molecuulgewicht> 15.000 dalton. Deze stoffen zijn moeilijker te verwijderen door traditionele methoden van PTA: hemodialyse of hemofiltratie. Voorbeelden van dergelijke stoffen zijn immuuncomplexen (molecuulgewicht> 300 kD); immunoglobulinen (bijvoorbeeld IgG met een molecuulgewicht van 160 kD); cryoglobulins; endotoxine (molecuulgewicht van 100 tot 2400 x 103 dalton) en lipoproteïnen (molecuulgewicht 1,3 x 106 dalton).

De geplande plasma-uitwisselingssnelheid wordt berekend op basis van het geschatte volume circulerend plasma van de patiënt: [volume circulerend plasma = (0,065 kg lichaamsgewicht in kg) x (1-hematocriet in%)]. Het is raadzaam om ten minste één volume circulerend plasma voor de procedure uit te wisselen, met een onmisbare vervanging van het filtraat door vers bevroren donorplasma.

Plazmoobmennaya is geïndiceerd voor post-transfusie of postperfuzi-Onn hemolyse, post-ischemische syndroom (mioglobinemiya) Stroke afstoting bij hoge antilichaamtiters in post transplantatie. Bovendien is het van toepassing in complexe intensieve zorg voor ernstige sepsis en leverfalen. Deze techniek kan effectief verminderen van de concentratie van een breed spectrum van pro-inflammatoire mediatoren in plasma van patiënten met SIRS en aanzienlijke verbetering hemodynamiek in afwezigheid van veranderingen pre- en afterload. Ondanks de positieve aspecten van de plasma-uitwisselingsbehandeling leidt deze methode niet tot een significante afname van de mortaliteit bij patiënten met sepsis.

Sterke toepassing van plasmaferese met leverfalen heeft geen invloed op de sterfte van patiënten, maar stabiliseert de parameters van de bloedcirculatie en vermindert intracraniale druk. Therapeutische plasma uitwisseling kan verwijderen albuminegebonden macromoleculaire stoffen zoals endotoxinen, benzodiazepinen, indolen, fenolen, bilirubine, aromatische aminozuren, galzuren, en anderen. Echter Sterke plasmaferese niet zonder bijwerkingen, die vooral dient ontwikkeling van anafylactische omvatten reacties en het gevaar van een mogelijke infectie van de patiënt door donorplasma. Bovendien zijn de ernstige nadelen van de techniek niet-selectiviteit en de mogelijkheid om stoffen te verwijderen met slechts een kleine hoeveelheid verdeling in het lichaam.

De behandeling omvat in de regel 1-4 procedures. Sessies worden dagelijks of na 1-2 dagen gehouden. Bij plasmaferese wordt in de regel 700-2500 ml plasma vervangen door één procedure. Als een vervangende oplossing worden 5 of 10% albumine-oplossing en ook FFP-colloïden gebruikt. Het beste vervangende medium is FFP, dat na het ontdooien zijn genezende eigenschappen volledig behoudt. Voer intraveneus in, speciale oplossingen beginnen vóór plasmaferese en gaan door tijdens de procedure. Aan het einde van de plasmaferese mag het volume van de geïnjecteerde oplossingen niet lager zijn dan het volume van het verwijderde plasma en met het aantal geïnjecteerde eiwitten - niet minder dan 10 g overschrijden, wat overeenkomt met ongeveer 200 ml plasma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Werkingsmechanisme

Verwijdering van het lichaam van een patiënt met een plasma dat een breed scala aan toxische metabolieten bevat, heeft een gunstig effect op de functie van alle vitale organen en systemen. Het detoxificatie-effect hangt af van het volume van het gesubstitueerde plasma. Met plasmaferese wordt de eliminatie van hoofdzakelijk in het vaatbed geconcentreerde stoffen, waarvan de fysische en chemische eigenschappen slechts in geringe mate of niet toelaten dat deze in de intracellulaire sector binnendringen, het grootst bereikt. Dit is in de eerste plaats kenmerkend voor metabolieten met een groot molecuulgewicht zoals myoglobine, eiwitten, maar ook voor de meeste middelzware moleculen, in het bijzonder polypeptiden.

Verwacht effect van plasmaferese

Verwijdering uit het bloed van een groot aantal toxische stoffen, voornamelijk die met een groot molecuul, is een krachtig hulpmiddel voor de preventie en behandeling van acuut nier- en PON-syndroom. Giftige metabolieten met een laag molecuulgewicht zijn gelijkmatig verdeeld in de extracellulaire (vasculaire en interstitiële) en cellulaire sectoren, dus een afname van hun concentratie in het bloed is verwaarloosbaar. Ontgifting van het lichaam en intraveneuze toediening van therapeutische eiwitoplossingen stabiliseren homeostase, normaliseren de transportfunctie van bloed en zijn aggregaattoestand, verbeteren de intra-organische microcirculatie en intracellulair metabolisme. Uitscheiding uit het lichaam met plasma-fibrinolytisch actieve stoffen en intraveneuze injectie van FFP worden beschouwd als een effectief middel om fibrinolytische bloedingen te bestrijden.

In verband met deze kenmerken plasmaferese wordt hoofdzakelijk gebruikt in de acute fase somatogene vergiftiging voor de behandeling van endotoxemie. In toxicogene plasmaferese fase niet geschikt als universele methode voor ontgifting (of soortgelijke DG hemosorption [HS]), evenveel ekzotoksikanty geadsorbeerd bloedcellen en dus plasmaferese in de patiënt achterblijven.

[6], [7], [8]

Therapie op basis van sorptiemiddelen

In de afgelopen jaren toegenomen belangstelling voor het gebruik van sorbentia in extracorporale behandeling van ernstige lever-, nierfalen en sepsis. Omdat veel giftige stoffen die zich ophopen in organen en weefsels wanneer deze pathologische toestanden (bijvoorbeeld, galzuren, bilirubine, aromatische aminozuren, vetzuren), hoewel het een stof met een gemiddeld molecuulgewicht hydrofobe eigenschappen bezitten en circuleren in het bloed als een complex met albumine. Deze eiwitgerelateerde metabole producten veroorzaken de ontwikkeling en het onderhoud van orgaanstoornissen die worden waargenomen bij leverfalen. Het gebruik van traditionele werkwijzen voor dialysebehandeling verhindert verwijderen uit plasma toxine geassocieerd met eiwitten, omdat deze technieken regeling van alleen het in water oplosbare moleculen en het gebruik van sorptie methoden, vooral in combinatie met de technieken van PTA gerechtvaardigd gebonden verwijderen albumine hydrofobe complexen en water oplosbare stoffen.

Sorbents zijn verdeeld in twee grote groepen: specifiek en niet-specifiek. In de sorptiemiddelen van de eerste groep worden speciaal geselecteerde liganden of antilichamen gebruikt die een hoge doelspecificiteit waarborgen. Niet-specifieke adsorptie is gebaseerd op het gebruik van houtskool- en ionenuitwisselingsharsen, die het vermogen hebben om toxines en hydrofiele eigenschappen te binden. Deze stoffen worden gekenmerkt door een hoge adsorptiecapaciteit (> 500 m2 / g) en hun productie is minder duur. Hoewel aanvankelijk het klinische gebruik van sorptiemiddelen werd bemoeilijkt door de vaak voorkomende leukopenie en trombocytopenie, hebben recente verbeteringen in het ontwerp en het uiterlijk van biocompatibele coatings de belangstelling voor deze aanvullende bloedzuiveringstechniek nieuw leven ingeblazen.

Het verschijnen van nieuwe moleculen die sepsis-mediatoren aan hun oppervlak kunnen bevestigen, leidde tot de ontwikkeling van extracorporale technieken op basis van het principe van gecombineerde plasmafiltratie en -adsorptie. Voor dit doel wordt een plasmafilter gebruikt, vervolgens wordt het plasma door een kunstharspatroon gevoerd voordat het wordt teruggevoerd naar de bloedstroom, die verhoogde adsorptie-eigenschappen heeft. Experimentele studies hebben de mogelijkheid aangetoond van een significante vermindering van de concentratie van inflammatoire mediatoren met behulp van deze techniek, een toename van het immunomodulerende effect en een overlevingspercentage. Het gebruik van de techniek in de kliniek is zeer beperkt, maar de voorlopige resultaten van het onderzoek zijn behoorlijk bemoedigend.

Een andere techniek, gebaseerd op sorptiemiddelen - gemolipodializ, waarbij de gebruikte dialyseoplossing en een verzadigde liposomen bestaande uit fosfolipiden met een dubbele laag van bolvormige structuur en insluitsels moleculen vitamine E. Een oplossing baden de liposomen bevatten vitamine C en elektrolyten. Deze techniek wordt experimenteel gebruikt om vetoplosbare, hydrofobe en albumine-gebonden toxinen te verwijderen die zijn gediagnosticeerd in sepsis.

Het gebruik van specifieke sorptiemiddelen is bedoeld voor speciale behandelingsmethoden. Harsen bekleed met polymyxine-B kunnen effectief lipopolysacchariden binden - bemiddelaars van het septische proces. Het gebruik van harsen vermindert het lipopolysaccharidegehalte in plasma significant, verbetert de hemodynamiek en beïnvloedt ook de vermindering van letaliteit. Voor deze techniek speelt het moment van het begin van de therapie een essentiële rol. Aangezien het onmogelijk is om het begin van een septisch syndroom te bepalen vóór het optreden van klinische symptomen, heeft de "tijdfactor" een significant effect op de uitkomst van de behandeling.

Plasma filtreren + adsorptie + dialyse, die volgens de auteurs van groot praktisch belang kunnen zijn in het complex behandeling van het syndroom van meervoudig orgaan falen en sepsis - een nieuwe combinatietechniek 2006. C. Ronco en collega's voorgesteld. De methode is gebaseerd op een combinatie van alle fysische mechanismen van extracorporeale bloedzuivering: convectie, adsorptie en diffusie. Verhoogt de efficiëntie van de gecombineerde werkwijze voor eliminatie geassocieerd met albumine hydrofobe en hydrofiele toxine direct uit het plasma, vanwege de volgorde van processen in het extracorporale circuit, in plaats van vol bloed.

Behandeling van leverfalen

Bewijs van betrokkenheid van albuminegebonden metabolieten in de pathogenese van meervoudig orgaanfalen bij patiënten met een leverziekte en de behoefte aan een veilige en biocompatibele behandelingstechniek geleid tot de ontwikkeling van albumine dialyse concept - moleculaire absorberend recirculatiesysteem (MARS) therapie. Het doel van de methode is de effectieve verwijdering van aan albumine gebonden hydrofobe giffen en in water oplosbare stoffen.

MARS System - een werkwijze die het rendement van een sorbens voor de verwijdering van de albumine gebonden moleculen en moderne biocompatibele dialysemembranen combineert. Verwijdering van aan eiwit gebonden moleculen vindt selectief plaats door het gebruik van albumine als een specifieke drager van toxinen in menselijk bloed. Aldus albumine dialyse - een systeem voor extracorporale vervanging ontgiftende leverfunctie, die is gebaseerd op het concept van het gebruik van een dialysemembraan en het specifieke albumine als dialysaat. Het eiwit werkt als een moleculaire sorbens, die op continue wijze wordt verminderd door recycling in de extracorporale cirkel. Dankzij "trekken" het effect van albumine systeem bereikt hoog niveau eliminatie van stoffen gebonden aan albumine, zoals bilirubine en galzuren, die tijdens hemofiltratie worden verwijderd. Het membraanfilter toegepast bij de werkwijze albumine dialyse door zijn fysisch-chemische eigenschappen (vermogen tot interactie met lipofilnosvyazannymi domeinen) maakt het mogelijk om de bestaande bloedalbumine ligandcomplexen vrijgeven. Het membraan zelf ondoorlaatbaar is voor albumine en andere belangrijke eiwitten zoals hormonen, bloedstollingsfactoren, antitrombine III. Twee kolommen met actieve kool en anionenuitwisselingshars als absorptiemiddelen en laat het verwijderen van de dialysator als gebonden aan een eiwit en in water oplosbare producten van de stofwisseling, waardoor het geschikt voor gebruik bij patiënten met hepatorenaal syndroom.

Perfusie van bloed door het MARS-filter verschaft een peristaltische pomp van het kunstnierapparaat. Het albumine dialysaat verzadigde eiwitgebonden en in water oplosbare laagmoleculaire stoffen, in MARS-filter naar de lage permeabiliteit dialysator, waarbij door middel van bicarbonaatdialysaat verwijderd, in water oplosbare stof. Door dit element kan ultrafiltratie en correctie zuur-base en elektrolytenbalans van het plasma van de patiënt te voeren. Verdere zuivering geschiedt albumine dialysaat uit het eiwitgebonden moleculen bij het passeren door de kolom met actieve kool en anionuitwisselingshars, waarna de geregenereerde albumineoplossing wordt teruggevoerd naar de MARS filter. De stroom in het albumine-circuit zorgt voor de peristaltische pomp van de MARS-monitor. Perfusie van bloed vereist veno-veneuze toegang. De duur van de behandeling is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt, de grootte gebruikt MARS membraan (volwassene of kind) en de indicatie op de behandeling. Gemiddeld duurt de duur niet langer dan 6-8 uur.

Bij het uitvoeren van MAP-therapie worden significante klinische veranderingen opgemerkt bij de meerderheid van de patiënten met zowel fulminante als gedecompenseerde chronische leverinsufficiëntie. Allereerst gaat het om reversie van leverencefalopathie, stabilisatie van systemische hemodynamica, verbetering van lever- en nierfunctie. Er is ook een afname van de intensiteit van jeukpruritus bij primaire galcirrose. Volgens onderzoek verbeteren de synthetische functies van de lever na het gebruik van albumine dialyse.

De eerste resultaten van het gebruik van albumine dialyse wijzen op de mogelijkheid van het gebruik ervan bij patiënten (inclusief kinderen) met leverinsufficiëntie. Aangenomen mag worden dat het uiterst interessant om vergelijkende studies naar de effectiviteit van MARS therapie en nieuw zijn, verscheen onlangs op de markt van medische apparatuur Prometheus technologie, gebaseerd op het principe van plasmafractionering het gebruik van de membraan voor hoge permeabiliteit van albumine moleculen met daaropvolgend perfusie van het filtraat door de uitwisseling hars. Publicaties over de eerste resultaten van het gebruik van Prometheus-technologie bij de behandeling van leverfalen tonen een voldoende hoge aantrekkelijkheid van de techniek.

Technische aspecten van ontgifting

Vasculaire toegang voor permanente niervervangingstherapie

Het succes van elke technologie van extracorporale reiniging van bloed en, vooral, constante PTA hangt grotendeels af van voldoende toegang tot de bloedvaten. Met continue arterioveneuze hemofiltratie worden katheters met de grootste diameter gebruikt voor katheterslagaders en aderen om een voldoende gradiënt te verschaffen die de bloedstroom door het extracorporale circuit bevordert. Het probleem van vasculaire toegang is het meest acuut wanneer het noodzakelijk is om de procedure uit te voeren voor pasgeborenen en kinderen van het eerste levensjaar vanwege het kleine kaliber van de slagader en ader. Kinderen met een lichaamsgewicht tot 5 kg voeren katheterisatie van de femorale of navelstrengslagaders en aders uit, met behulp van sondes met enkel lumen, variërend in grootte van 3,5 tot 5 Fr. Het gebruik van veneuze katheters met dubbel lumen vergemakkelijkte de toegang tot bloedvaten bij patiënten op intensive care-afdelingen voor zowel intermitterende als permanente veno-aderprocedures. Wanneer echter dubbel-lumen katheters waarschijnlijk recirculatie van bloed, die meer dan 20% van het volume van de bloedstroming in het extracorporale circuit kan leiden tot aanzienlijke hemoconcentratie daarin, de viscositeitstoename bloedfilter trombose en onvoldoende bloedzuivering. Gezien de neiging van bloedrecirculatie om te stijgen met toenemende bloedstroomsnelheid, worden intensive care-eenheden niet aanbevolen om een procedure uit te voeren met een bloedstroomsnelheid van meer dan 180-200 ml / min.

Configuratie van hemofilters voor permanente niervervangingstherapie

Om het verlies van een arterioveneuze gradiënt met continue arterioveneuze hemofiltratie te verminderen, worden korte filters met een klein doorsnede-oppervlak gebruikt. Om hemodynamische aandoeningen te voorkomen, vooral aan het begin van de procedure, is het noodzakelijk om het volume primaire hemofiltratie strikt te overwegen. Bij pasgeborenen en kinderen met een laag lichaamsgewicht worden meestal filters met een primair volume van 3,7 ml tot 15 ml gebruikt, terwijl het effectieve oppervlak van het membraan niet groter is dan 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofilters met membranen met hoge permeabiliteit

Teneinde speling te vergroten "gemiddelde" molecuulgewicht gedurende extracorporale ontgifting procedures bij patiënten met multipel orgaanfalen en sepsis hemofilters gebruiken mate permeabel membraan (100 kD). De resultaten van de eerste experimentele en klinische studies wijzen op een significante toename in de eliminatie van inflammatoire mediatoren en de klaring van deze stoffen bij gebruik van zeer permeabele membranen is vergelijkbaar in de convectie- en diffusieprincipes van massatransfer. Een gerandomiseerde prospectieve studie vergeleek de efficiëntie van het gebruik van hoge permeabiliteit en standaard hemofiltreerinrichting membraan bij patiënten met acuut nierfalen en sepsis vertoonden geen afname in albumine concentraties na 48 uren vanaf het begin van de procedure in beide groepen patiënten. Ook werd aan het einde van de eerste dag significant betere klaring van IL-6 en IL-1 waargenomen in de groep patiënten waarvoor filters met hoge porositeit werden gebruikt.

Om definitieve conclusies te trekken over de geschiktheid van hemofiltratie met behulp van zeer doorlatend filters moeten volledig de resultaten van de klinische proeven en de eerste prospectieve gerandomiseerde studies, die momenteel in de toonaangevende klinieken van West-Europa worden uitgevoerd beoordelen.

Oplossingen voor chronische niervervangingstherapie

De technologie van constante PTA vereist het verplichte gebruik van gebalanceerde vervangende elektrolytoplossingen om het volume van het ultrafiltraat op afstand geheel of gedeeltelijk te compenseren. Bovendien is, met de implementatie van continue hemodialyse en hemodiafiltratie, het gebruik van dialyseoplossingen noodzakelijk. Momenteel worden twee-componenten bicarbonaatoplossingen gebruikt ter vervanging, waarbij rekening wordt gehouden met mogelijke schendingen van hemodynamica en metabole parameters met het gebruik van acetaat- of lactaatbuffers. Om specifieke metabole doelen te bereiken (correctie van acidose of verstoorde elektrolytenbalans), is de samenstelling van substitutieoplossingen significant verschillend. In de fabriek geproduceerde bicarbonaatbevattende oplossingen hebben echter nog niet een voldoende brede distributie in ons land gekregen en met bepaalde regels en voorzichtigheid kunnen eencomponent-, lactaatvervangings- en dialyseoplossingen met succes worden gebruikt.

Antistolling

Alle methoden voor extracorporale reiniging van bloed vereisen het gebruik van anticoagulantia voor de preventie van trombose in het circuit. Onvoldoende anticoagulatie aanvankelijk leidt tot een afname van de efficiëntie van de behandeling als gevolg van verminderde klaring en ultrafiltratie stoffen, en vervolgens - het trombosefilter, wat leidt tot ongewenste bloedverlies, verhoog de tijd PTA en significante toename van de kosten van de behandeling. Aan de andere kant kan excessieve antistollingstherapie de oorzaak zijn van ernstige complicaties, vooral bloedingen, waarvan de frequentie 25% bereikt.

In klinische settings werd ongefractioneerde heparine het meest gebruikt als een anticoagulans. Voordelen van het gebruik van dit medicijn zijn de standaard van de techniek, gebruiksgemak, relatieve goedkoopheid en de mogelijkheid van adequate monitoring van de dosis anticoagulans met beschikbare testen. Een van de belangrijke voordelen van heparine is de mogelijkheid van een snelle neutralisatie van zijn werking door protaminesulfaat. Ondanks het feit dat heparine nog steeds het meest gebruikte anticoagulans is, wordt het gebruik ervan vaak geassocieerd met een hoog risico op bloedingen. En het bleek dat er geen directe relatie was tussen de frequentie van zijn ontwikkeling en de absolute hoeveelheid van het geïnjecteerde anticoagulans. De frequentie van hemorragische complicaties wordt grotendeels bepaald door de balans van de stollings- en anticoagulansystemen bij patiënten van verschillende groepen, evenals door de variabiliteit van de halfwaardetijd van heparine.

De mogelijkheid van snelle binding van heparine en neutralisatie van zijn activiteit met protaminesulfaat vormde de basis voor de methode van regionale antistolling. Tijdens de procedure van PTA heparine wordt toegediend voor het filter om te voorkomen dat stolling en de geschikte dosis protamine - na het filter, met strikte controle van antistollingstherapie bij de extracorporeale circuit. Deze methode vermindert het risico op hemorragische complicaties. Echter, wanneer het onmogelijk is om het gebruik van heparine-geïnduceerde trombocytopenie en allergische reacties op protaminesulfaat en de ontwikkeling van hypotensie, bronchoconstrictie en andere manifestaties die zeer gevaarlijk zijn voor patiënten op de intensive care zijn uit te sluiten.

Regionale citraat-anticoagulatie vermindert het risico op bloeding, maar vereist het gebruik van een speciale methode voor het uitvoeren van extracorporale therapie en het regelen van de concentratie van geïoniseerd calcium. Deze techniek maakt effectieve antistolling mogelijk, maar vereist de constante toevoeging van calcium in het extracorporale circuit. Aangezien het metabolisme van citraat in de lever, nieren en skeletspieren gepaard gaat met de productie van bicarbonaat, is een van de bijwerkingen van deze techniek bovendien de ontwikkeling van metabole alkalose.

In de afgelopen jaren, werd op grote schaal gebruik van lage gewicht heparines, in het bijzonder natrium enoxaparine, nadroparine calcium, en anderen. Hoewel het gebruik van heparine met laag molecuulgewicht (molecuulgewicht van ongeveer 5 kDa) enigszins vermindert de kans op complicaties bloeden, hun kosten in vergelijking met heparine is aanzienlijk hoger en de toepassing vereisen speciale duurdere monitoring. Deze medicijnen hebben een uitgesproken cumulatief effect, en gebruik ze vooral bij een constante PTA met de grootste omzichtigheid.

Nieuwe methode om een aanzienlijke vermindering van de antistolling dosis tijdens RRT bij patiënten met een hoog risico op bloeden, - wijziging van de kringloop buiten het lichaam door middel van een techniek die is ontwikkeld bij het Wetenschappelijk Centrum voor cardiovasculaire chirurgie hen. AN Bakulev RAMS. Het gebruik van een extracorporale contour met intraveneuze katheters die met speciale technologie door heparine worden behandeld, maakt het mogelijk om tijdens de procedure geen systemische antistolling te gebruiken. Tegelijkertijd wordt het effectieve werk van het filter behouden, neemt de trombusweerstand van de contour toe en neemt het risico op hemorragische complicaties bij patiënten met multiorgane insufficiëntiesyndroom af.

Momenteel werken wetenschappers aan het creëren van atrombogene membranen van hemofilters, bloedlijnen en katheters bedekt met heparine.

Patiënten met ernstige trombocytopenie en coagulopathie worden behandeld met PTA zonder systemische antistolling, maar beperken tegelijkertijd de duur van de permanente procedures tot 12-18 uur.

In de afgelopen decennia zijn er enorme veranderingen geweest in de aanpak van ontgiftingsmethoden in de postoperatieve periode bij chirurgische patiënten. Dit komt door de bewezen effectiviteit van efferente methoden in een aantal pathologische aandoeningen, de opkomst van veel nieuwe, inclusief hybride, behandelingstechnologieën en een duidelijke vooruitgang in de uitkomsten van complexe intensieve therapie. Natuurlijk, in de nabije toekomst zullen we van de nieuwe multi-center gerandomiseerde studies gericht op het bepalen van de soorten extracorporale ontgifting mag verwachten, zal het gebruik waarvan de meest effectieve aanpak van specifieke problemen in bepaalde klinische situaties aan te pakken. Dit zal de weg vrijmaken voor een bredere toepassing van ontgiftingsmethoden in overeenstemming met zowel "renale" als "niet-adrenale" indicaties. De resultaten van deze studies zullen helpen bij het bepalen van de meest gerechtvaardigd het gebruik van de start van extracorporale zuivering van het bloed, zijn "dose" en efficiency, afhankelijk van de specifieke wijze van therapie bij ernstig zieke patiënten die met inbegrip van grote reconstructieve chirurgie.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]