Peritoneale dialyse

Peritoneale dialyse is een veilige en relatief goedkope methode voor niervervangingstherapie. De eerste poging om de nierfunctie te vervangen met deze methode bij een patiënt met acuut nierfalen werd door Ganter in 1923 uitgevoerd. De buikholte van de natuur zelf werd gecreëerd als een reserve-orgaan voor ontgifting. Het peritoneum dient als een semipermeabel dialysemembraan, waarvan het oppervlak overeenkomt met het oppervlak van het lichaam van de patiënt en de bloedtoevoer naar de renale bloedstroom (1200 ml / min). De klaring van laag-moleculaire stoffen bij peritoneale dialyse is aanzienlijk lager dan bij hemodialyse. Ondertussen is de peritoneale dialyseprocedure constant (24 uur per dag) en daarom kan de totale klaring hoger zijn dan met intermitterende hemodialyse.

Algemene kenmerken

Het proces van peritoneale dialyse verloopt volgens dezelfde principes als dialyse door een kunstmatig semi-impermeabel membraan met het "kunstnier" -apparaat, het peritoneum fungeert in dit geval als een natuurlijk membraan. Tegelijkertijd bepalen de anatomische en fysiologische kenmerken van het peritoneum een aantal fundamentele verschillen in de mogelijkheden van peritoneale dialyse bij hemodialyse:

• De aanwezigheid in het peritoneum van mesenteriale vaten die bloed van de darm naar het portale systeem van de lever afleiden, verhoogt de effectiviteit van dialyse bij orale vergiftiging met hepatotrope geneesmiddelen.
• De aanwezigheid in de buikholte van een grote hoeveelheid vet het zwembad schept de voorwaarden voor effectieve dialyse lipotropnyh gifstoffen snel geconcentreerd in vetdepots (gechloreerde koolwaterstoffen, enz.), Door directe wassen van de dialysevloeistof.
• De aanwezigheid in bepaalde gebieden van het peritoneum zogenaamde mangaten maakt dialyse niet alleen kristalloïde maar krupnomolekulyarnyh eiwitten, dus voor doeltreffende dialyse, toxinen creëren, snel en sterk bindt aan plasmaproteïnen.

Verlaging van de bloeddruk en de bijbehorende acidose leiden tot een toename van de permeabiliteit van de capillaire wanden, wat onder deze omstandigheden het mogelijk maakt om het dialyseproces op een voldoende niveau te houden.

Gerichte veranderingen in de fysisch-chemische eigenschappen van het dialysaat bovendien mogelijk om de efficiëntie van peritoneale dialyse verhogen, rekening houdend met vergelijkbare kenmerken toxische stoffen. Alkalische dialyse-oplossingen het meest effectief voor vergiftiging zwak zure aard geneesmiddelen (barbituraten, salicylaat, enz.), Zuur - voor vergiften vergiftiging met de eigenschappen van zwakke basen (.. Chloorpromazine, etc.), waardoor er komt ionisatie giftige stoffen voorkomen van de heropname van dialysaat oplossing in het bloed, neutrale dialyse-oplossingen zijn het meest geschikt voor het verwijderen van gifstoffen met neutrale eigenschappen (FOI, enz.). De mogelijkheid om lipiden peritoneale dialyse voor vergiftiging vetoplosbare geneesmiddelen (dichloorethaan) en het toevoegen aan het dialysaat eiwitvloeistofchromatografie (albumine) kan de uitscheiding van geneesmiddelen te verhogen met een uitgesproken vermogen te binden aan eiwitten (barbituraten kortwerkende en m. P.), welke afhankelijk sorptie toxische stof op het oppervlak van albumine, waardoor een aanzienlijke concentratiegradiënt van de stof tussen het bloedplasma en het dialysaat kan worden gehandhaafd totdat verzadiging is bereikt oppervlak van het adsorbens.

In acute vergiftigingen exogene aanbevolen fractionele peritoneale dialyse werkwijze waarmee een hoge intensiteit uitscheiding van giftige stoffen te bereiken en tegelijkertijd een constante controle over het volume van de ingebrachte en teruggetrokken dialysevloeistof en het meest volledig contact met het buikvlies. Bovendien worden met de fractionele methode dergelijke complicaties van peritoneale dialyse als infectie van de buikholte, grote eiwitverliezen en enkele andere het meest effectief voorkomen.

Fractionele werkwijze bestaat uit het feit dat de peritoneale holte via laparotomie nizhnesredinnoy speciale fistel genaaid aan het opblaasbare manchet en in een fistel tussen de geperforeerde platen peritoneale katheter wordt ingebracht, waarbij de beweging van de dialyseoplossing in beide richtingen. Omdat de hoeveelheid dialysaatoplossing die tegelijkertijd in de buikholte kan worden ingebracht beperkt is (binnen 2 liter), wordt de intensiteit van de PD gehandhaafd door regelmatige dialysaatverandering op bepaalde tijdsintervallen (blootstelling). Dankzij dit methodische kenmerk van peritoneale dialyse is een andere benadering om de effectiviteit te vergroten de juiste keuze voor blootstelling. Tegelijkertijd moet de blootstelling zodanig zijn dat een zo groot mogelijke ophoping van een toxische stof in de dialysevloeistof wordt gegarandeerd. Een toename in blootstelling voorbij de optimale periode leidt tot resorptie, de stroom van een omgekeerde overdracht van toxische stof in het bloed, hetgeen de effectiviteit van de operatie aanzienlijk vermindert.

Bij patiënten met acuut nierfalen hangt de effectiviteit van elke methode ter vervanging van de nierfunctie af van de snelheid van ultrafiltratie. Peritoneale dialyse wordt beïnvloed door de permeabiliteit van het peritoneum, de osmolariteit en de belichtingstijd van de dialyse-oplossing, evenals de staat van de hemodynamiek. Bij gebruik van oplossingen met een theoretische osmolariteit tot 307 mosm / L, is de snelheid van de ultrafiltratie niet groter dan 0,02 ml / kg x min). Het gebruik van zeer osmolaire oplossingen (tot 511 mosm / l) maakt het mogelijk om te verhogen tot 0,06 ml / kg x min). Het principe van de methode van peritoneale dialyse is gebaseerd op de diffusie-massaoverdracht van de vloeistof en de daarin opgeloste stoffen van het vaatbed en de omliggende weefsels in het dialysaat via een semi-permeabel membraan - peritoneum. De snelheid van diffusietransport hangt af van de concentratiegradiënt tussen het bloed en het dialysaat, het molecuulgewicht van de stoffen en de weerstand van het peritoneum. Vanzelfsprekend, hoe hoger de concentratiegradiënt, hoe hoger de snelheid van peritoneaal transport, dus frequente veranderingen in dialysaat in de buikholte kunnen een hoge mate van massaoverdracht tijdens de procedure handhaven.

De snelheid van ultrafiltratie bij peritoneale dialyse hangt af van de staat van hemodynamica en de geselecteerde therapie voor insufficiëntie van de bloedsomloop. Theoretisch wordt de bloedstroom door de peritoneale bloedvaten op een bevredigend niveau gehouden, zelfs bij een daling van de systemische bloeddruk. Ernstige hemodynamische aandoeningen, centralisatie van de bloedcirculatie, infusie van significante doses cardiotonica en vasopressoren hebben echter een negatieve invloed op de peritoneale bloedstroom en de snelheid van massaoverdracht. Dat is de reden waarom, ondanks het feit dat peritoneale dialyse effectief kan zijn bij patiënten met instabiele hemodynamica, de mate van effectiviteit van de procedure bij patiënten van deze categorie natuurlijk afneemt.

In veel klinieken de voorkeur aan de wereld van de "eiland" peritoneale dialyse als nierfunctievervangende therapie in pasgeborenen en zuigelingen, rekening houdend met de minimale negatieve impact van deze techniek op de hemodynamische parameters, geen behoefte aan toegang tot de bloedbaan en het gebruik van systemische antistolling. Vroege start van de dialyse bij kinderen met acute nierinsufficiëntie of meervoudig orgaanfalen dysfunction syndrome maakt het uitvoeren van complexe intensive care snel corrigeren water en elektrolyten onbalans, metabole stoornissen, voor klaring van exogene en endogene toxines waarborgen, voeren een adequaat volume van de infusie-transfusietherapie en voedingsondersteuning.

Vanuit een praktisch oogpunt is deze methode eenvoudig en toegankelijk voor elke intensive care-eenheid, het vereist geen ingewikkelde en dure apparatuur en grote personeelarbeid. Echter, met al zijn voordelen in de pediatrische praktijk, treedt in een aantal gevallen een situatie op die een meer dynamische correctie vereist van grove schendingen van de waterelektrolyt en metabolische balansen. Wanneer hypovolemie longoedeem, hyperkaliëmie kritisch en lactaatacidose technische problemen of problemen van een adequate toegang tot de bloedbaan, of een hele reeks andere belangrijke methodologische kwesties bedreigend kan niet worden beperkt voor gebruik bij kinderen extracorporale ontgifting technieken.

De methode van peritoneale dialyse bij acute vergiftiging

Uitrusting	Fistel met opblaasbare manchet, geperforeerde katheter (siliconen, rubber), dialysaattanks
Systeem van snelwegen	De Y-vormige, leidende ruggengraat is verbonden met een dialysaattank die zich boven het lichaamsniveau van de patiënt bevindt, en de uitstroomlijn is verbonden met een dialysaat verzamelvat dat zich onder het lichaamsniveau van de patiënt bevindt
Toegang tot de buikholte	Ondermediane laparotomie, punctie-insertie van de katheter
Volume dialysaatoplossing	1700-2000 ml, met een stabiele neiging tot vochtretentie in de buikholte - 850-900 ml
Temperatuur van de dialysaatoplossing	38 0-38 5 C. Met hypo- of hyperthermie kan de temperatuur van de dialyse-oplossing dienovereenkomstig worden verhoogd of verlaagd binnen 1-2 C
Aanbevolen modi	Indien mogelijk, is ons laboratorium peritoneale dialyse gestopt door het verdwijnen van een giftige stof uit dialysaat uit de buikholte. Aangezien er laboratoriumregeling peritoneale dialyse wordt uitgevoerd tot duidelijke klinische verbetering van de patiënt (in het geval van vergiftiging van psychotrope en slaapmiddelen - de aanvang van oppervlakte Sopor) uitgevoerd voor vergiftiging gechloreerde koolwaterstoffen en andere vergiften IEF - ten minste 6-7 verschuivingen, zoals in het geval van vergiftiging door psychotrope hypnotica en het aantal verschuivingen worden aangepast aan pH 20-30 dialysevloeistof voor vergiftiging fenothiazinen, IEF en verbindingen van zware metalen en arseen 7,1-7,2 - cl abokisly (toevoegen van 15-25 ml van een 4% oplossing van natriumwaterstofcarbonaat en 800 ml dialysevloeistof) voor vergiftiging noksironom 7,4-7,45 - neutraal (25-50 ml van een 4% oplossing van natriumwaterstofcarbonaat), en in het geval van vergiftiging met barbituraten en andere gifstoffen 8.0-8.5 - alkalisch (150 ml 4% natriumbicarbonaatoplossing). Bij vergiftiging met zware metalen en arseen in elke shift dialysevloeistof wordt 1 ml van een 5% oplossing unitiola, unitiol ook intraveneus toegediend met een snelheid van 200-250 ml 5% oplossing in een dag. Blootstelling dialysevloeistof in de buikholte met gechloreerde koolwaterstoffen en vergiftiging met zware metalen en arseen - 20 min, bij vergiftiging IEF - 25 minuten, in andere gevallen - 30 minuten
Indicaties voor gebruik	Laboratorium kritische concentratie in bloeddialyseinrichting vergiften zijn affiniteit voor eiwitten gemerkt Klinische ontgifting (exotoxic shock uitgedrukt hemolyse et al.), Aniline vergiftiging gechloreerde koolwaterstoffen en andere vetoplosbare hepatotropische poison actie
Contra	Uitgebreid hechtingsproces in de buikholte. Foci van infectie in de buikholte. Zwangerschap is meer dan 15 weken. Tumoren vervormen de buikholte

Contra-indicaties voor peritoneale dialyse

Geleiding van peritoneale dialyse is onmogelijk na uitgebreide abdominale operaties, met diafragmatische of liesbreuken, enz.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Complicaties van peritoneale dialyse

De meest formidabele complicatie van peritoneale dialyse is peritonitis. Inderdaad, tot het midden van de vorige eeuw beperkte deze complicatie het gebruik van de methode in de klinische praktijk aanzienlijk. Intussen is de 70-er jaren van de vorige eeuw met de introductie van zachte siliconen katheters, commerciële, de fabriek gemaakte dialyse-oplossing, wijziging van de sluizen dialyse lijnverbindingen en in volledige overeenstemming met aseptische techniek en het reglement van orde van de dreiging van peritonitis aanzienlijk afgenomen.

Bovendien bestaat het gevaar van hypoproteïnemie, aangezien gelukt eiwitverlies tijdens peritoneale dialyse (tot 4 g / dag), en hyperglycemie door het gebruik vysokoosmolyarnyh (vanwege de hoge glucoseconcentratie) dialysaat.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],