Spinale anesthesie

Spinale anesthesie kan een methode van keuze zijn voor veel operaties onder het niveau van de navel, zoals hernia-herstel, gynaecologische en urologische operaties, interventies op het perineum of genitaliën. Onder spinale anesthesie is het mogelijk om elke operatie aan de onderste ledematen uit te voeren. Een uitzondering kan alleen amputatie zijn, omdat de aanwezigheid van een patiënt bij een dergelijke operatie wordt beschouwd als een ernstig psychologisch trauma. In een vergelijkbare situatie is een combinatie van spinale anesthesie met oppervlakkige anesthesie mogelijk. Spinale anesthesie is vooral gunstig bij oudere patiënten met chronische bronchiale obstructieve ziekten, diabetes mellitus, hepatische, renale en endocriene aandoeningen. Vasodilatatie bij anesthesie kan een gunstig effect hebben bij veel patiënten met matig hartfalen, met uitzondering van patiënten met predominante stenose van de hartkleppen of die lijden aan ernstige arteriële hypertensie. Spinale anesthesie kan worden gebruikt bij patiënten met een traumatologisch profiel, mits voldoende aanvulling van het circulerende bloedvolume. In de verloskunde is het een ideaal hulpmiddel voor anesthesieonderhoud van handmatige verwijdering van placenta-residuen op voorwaarde dat er geen hypovolemie is. Er zijn bepaalde voordelen bij het gebruik voor anesthesie van een keizersnede, voor zowel de moeder als het kind.

[1], [2], [3], [4]

Spinale anesthesie: indicaties

Spinale anesthesie is geïndiceerd bij operaties onder het niveau van de navel (bijvoorbeeld hernia-reparatie), gynaecologische en urologische operaties, alle interventies op het perineum, geslachtsdelen en onderste ledematen.

Punctieniveau

Spinale anesthesie omvat de toediening van een kleine dosis lokaal anestheticum rechtstreeks in het hersenvocht. Punctie wordt uitgevoerd op het niveau van de lumbale wervelkolom onder het niveau van het uiteinde van het ruggenmerg L2.

Referentie punten:

De lijn die de toppen van de toppen van het darmbeen verbindt, komt overeen met de grens van L3-L4. Het niveau van spinale anesthesie hangt af van de dosis, het soortelijk gewicht van de oplossing en de positie van de patiënt.

Anatomie

Het ruggenmerg eindigt meestal op het niveau van L2 bij volwassenen en L3 bij kinderen. Punctie van de dura mater boven dit niveau houdt verband met een klein risico op ruggenmergletsel. Een belangrijk referentiepunt - de lijn die de toppen van de iliac toppen verbindt, loopt op het niveau van L4 - L5. De anatomische structuren waardoor de naald passeert naar de bereiding van hersenvocht zijn huid, subcutaan weefsel, supraspinal ligament, interstitiaal ligament, geel ligament, dura mater, arachnoid membraan. Een lokaal anestheticum dat in de subarachnoïde ruimte wordt geïnjecteerd, vermengt zich met het hersenvocht en veroorzaakt snel een blokkering van zenuwwortels die het kan bereiken. Verdeling van plaatselijke verdoving in de spinale ruimte wordt beïnvloed door een aantal factoren - het percentage van het lokale verdovingsmiddel of baricity, positie van de patiënt, de concentratie en het volume van de geïnjecteerde oplossing punctie beoordelen en injectiesnelheid.

Pre-operatieve voorbereiding. Hoge spinale anesthesie veroorzaakt belangrijke fysiologische veranderingen, voornamelijk aan de kant van de bloedsomloop, wat het noodzakelijk maakt om een goede controle en pre-operatieve voorbereiding te verzekeren. De patiënt moet van tevoren vertrouwd gemaakt worden met de techniek van de komende spinale anesthesie. Het is belangrijk om uit te leggen dat spinale anesthesie de pijn blokkeert, terwijl een bepaald niveau van tactiele gevoeligheid in het relevante gebied wordt gehandhaafd, wat geen ongemak mag veroorzaken. Het moet pijnlijk worden voorbereid op de manifestatie van motorische en sensorische blokkade in de onderste ledematen. Als er een gevoel van pijn is, is een overgang naar algemene anesthesie mogelijk. Bij het gebruik van een specifieke premedicatie is meestal niet nodig.

Als de patiënt angstig is, kan het voldoende zijn om benzodiazepinegeneesmiddelen voor te schrijven (diazepam in een dosis van 5-10 mg per os) aan de vooravond van de operatie. Het is mogelijk om geneesmiddelen van andere farmacologische groepen, in het bijzonder geneesmiddelen, te gebruiken bij de benoeming van anticholinergica (atropine, scopolamine) is meestal niet nodig.

Bij alle patiënten die zijn gepland voor spinale anesthesie, is het noodzakelijk om te zorgen voor een goede intraveneuze toegang. Intraveneuze katheters met een grote diameter worden gebruikt om ervoor te zorgen dat er voldoende vloeistof wordt ingebracht vóór de anesthesie. Het gebruikte vloeistofvolume is afhankelijk van de leeftijd en hoogte van de blokkade. Infusie in een volume van ten minste 1000 ml kan worden gebruikt bij alle patiënten met hoge spinale anesthesie. Keizersnede heeft ongeveer 1500 ml nodig.

[5], [6], [7], [8], [9]

Hoe wordt spinale anesthesie uitgevoerd?

Lumbale punctie gemakkelijker uitvoeren met de maximale flexie van de lumbale wervelkolom, de patiënt op de operatietafel plaatsen en onder zijn voeten een kruk van de vereiste hoogte vervangen. Met behulp van onderarmen op de heupen kan de patiënt deze positie lange tijd zonder spanning handhaven. Om extra comfort te bieden op uw knieën, kunt u een roller of kussen van de juiste grootte plaatsen. Lumbaalpunctie kan worden uitgevoerd en in een stand liggend op zijn kant met een maximum inklapbare poten in de knie- en heupgewrichten ( "kop bochten") dat het maximale verschil van de doornuitsteeksels verschaft en vergemakkelijkt de toegang tot de plaats van punctie. Voor het gemak van de patiënt en de anesthesist kan de assistentie van een assistent vereist zijn. Zittende houding heeft de voorkeur bij obese patiënten, bij patiënten met psychische stoornissen of bij diepe sedatie. Bovendien moeten de gevolgen van de snelle ontwikkeling van hypotensie of cardiodepressieve vagale reflexen bij een patiënt in zittende positie worden overwogen. Een anesthesist die de blokkade uitvoert, neemt een zittende positie in om een stabiele positie tijdens de blokkade te verzekeren.

Welke apparatuur gebruikt spinale anesthesie?

• een set steriele luiers en gaasdoekjes;
• naald voor ruggengraatpunctie met een diameter van 24-29 manometers;
• Injectiespuit van 5 ml voor verdoving ingespoten in het wervelkanaal;
• 2 ml spuit voor infiltratie van de huid op het moment van injectie van de naald;
• een set naalden voor anesthesie en huidinfiltratie;
• een set antiseptische oplossingen voor huidbehandeling (chloorhexidine, alcohol);
• Steriele gaasballen voor huidbehandeling;
• hechtpleister voor het fixeren van het verband op het punt van injectie van de naald;
• oplossing van lokaal anestheticum voor intrathecale toediening.

Een noodzakelijke voorwaarde - een oplossing van een lokaal anestheticum dat geschikt is voor intrathecale toediening is verpakt in eenmalige pakketten. In flessen die verschillende doses bevatten, worden conserveermiddelen toegevoegd, die schade aan het ruggenmerg kunnen veroorzaken wanneer ze in de hersenvocht worden geïnjecteerd.

• een veiligheidskit voor apparatuur en medicijnen voor algemene anesthesie;
• een set van apparatuur en medicijnen voor cardiopulmonaire reanimatie.

Lumbale punctie techniek

De huid van de rug van de patiënt wordt behandeld met een antisepticum (ethanol). Herhaal de procedure verschillende keren, verander de gaasbal, hak hem op voor een voldoende groot oppervlak.

Nadat het antisepticum is opgedroogd, is een geschikte interstitiële ruimte gelokaliseerd. Een patiënt met een uitgesproken laag vetweefsel kan een aanzienlijke inspanning nodig hebben om het te palperen. Op de plaats van de voorgestelde injectie wordt een kleine hoeveelheid van een lokaal anestheticum subcutaan geïnjecteerd met een injectiespuit van 2 ml en een dunne naald voor analgesie. Vervolgens wordt met stiletnaald verdoving huid doorboren en ernstig geïnfiltreerde middellijn naald te produceren wordt voortbewogen tussen de doornuitsteeksels licht schuin neerwaarts (5-10 °), in het midden borstgebied naald kantelhoek kan 50-60 ° bedragen. De naald wordt voortbewogen naar het gele ligament, waarbij de weerstand wordt gevoeld, na het bereiken van de epidurale ruimte, is er een gevoel van falen, dat opnieuw kan optreden op het moment van passage van de dura mater. Als de punt van de naald in de juiste positie staat, moet na het verwijderen de naaldhuid spinale vloeistof lijken. Als de naald tegen het bot rust, trek deze dan 1 cm, zorg ervoor dat hij op de middelste lijn staat en probeer deze vast te houden door de hellingshoek in het verticale vlak te vergroten. Als u een dunne naald (24-25 gauge) gebruikt, moet u 20-30 seconden wachten voordat de spinale vloeistof verschijnt. Als er geen hersenvocht is verkregen, plaatst u de mandrone terug in de oorspronkelijke positie en houdt u de naald iets dieper.

Na het ontvangen van het hersenvocht, zonder de naald te hebben verplaatst, bevestigt u de spuit aan het plaatselijke verdovingsmiddel. Het beste is om de naald te fixeren door het paviljoen tussen duim en wijsvinger van de vrije hand te houden en de achterkant van de handpalm stevig op de rug van de patiënt te laten rusten. Het naaldpaviljoen is veilig verbonden met de spuit, de hyperbare oplossing heeft een hoge viscositeit en er is een hoge druk vereist om hem door de dunne naald te injecteren. Zuig een kleine hoeveelheid hersenvocht in om ervoor te zorgen dat de naald zich in de juiste positie bevindt en injecteer vervolgens langzaam een oplossing van het plaatselijke verdovingsmiddel. Na het einde van de injectie verwijdert u de naald, de geleider en de spuit als één eenheid en bevestigt u het steriele verband met een pleister op de injectieplaats.

Het is mogelijk om een lumbale punctie uit te voeren vanuit twee benaderingen: mediaan en paramedisch.

De hierboven beschreven mediane toegang is een techniek bij uitstek, omdat deze uitgaat van de evaluatie van de projectie van de naald in slechts twee anatomische vlakken. Tegelijkertijd zijn onderweg relatief anatomisch zwakke schepen. In het geval dat het verplaatsen van de naald langs de middelste lijn moeilijk is, is een mogelijk alternatief paramedische toegang. Hij vereist niet hetzelfde niveau van samenwerking met de patiënt en diepe flexie van de wervelkolom in de lumbale wervelkolom.

Paramedische toegang houdt het inbrengen van een naald in op een punt ongeveer 1 cm lateraal van de middellijn en 1 cm onder de voelbare onderste rand van de top van het processus spinosus van de superieure wervel. Vóór de introductie van een naald of een geleider wordt infiltratieanesthesie van de huid en dieperliggend weefsel uitgevoerd. De naald wordt ingebracht onder een hoek van ongeveer 10-15 ° ten opzichte van het sagittale en horizontale vlakken zoals weergegeven in figuur 17. De meest voorkomende fouten zijn het inbrengen van de naald te ver weg van de middellijn en de grote afwijking in de craniale richting. Desalniettemin wordt aangeraden om bij het bot botten de naald lichtjes vast te draaien en de hoek ervan in de craniale richting iets te vergroten. Als daarna weer contact met het bot optreedt, maar op een dieper niveau neemt de helling van de naald weer iets toe om de bovenrand van de boog van de onderliggende wervel te omzeilen.

Net als bij mediale toegang kan een kenmerkende sensatie optreden wanneer de naald het gele ligament en de dura mater passeert. Vanwege de schuine positie van de naald komen ze echter op een grotere diepte samen. Na het verkrijgen van cerebrospinale vloeistof, wordt spinale blokkade uitgevoerd op dezelfde manier als die met mediane toegang.

Een plaatselijke verdoving kiezen

Theoretisch kan elk lokaal anestheticum worden gebruikt in een procedure zoals spinale anesthesie. Voor de werkingsduur na toediening aan het wervelkanaal alle anesthetica kan worden verdeeld in twee groepen: die met korte 1-1,5 uur (lidocaïne, mepivacaïne, chloorprocaïne) en gemiddeld 1,5 -3 uur werkingsduur (bupivacaïne, ropivacaïne). De duur van de actie hangt af van de totale dosis. Bovendien worden geneesmiddelen die spinale anesthesie gebruiken, verdeeld volgens hun specifieke dichtheid met betrekking tot hersenvocht. Ze kunnen hyperbaar zijn, dat wil zeggen dat ze een grotere soortelijke dichtheid hebben dan het hersenvocht, isobaar of hypobaar. Omdat de specifieke dichtheid van hersenvocht niet hoog is - ongeveer 1.003 bij 37 ° C is het onmogelijk om een oplossing te bereiden die veel lichter is dan deze. Daarom worden iso- en hyperbare oplossingen in de praktijk vaak gebruikt. Hyperbare oplossingen worden bereid door toevoeging van 5-9% glucose, wat een specifieke dichtheid geeft op het niveau van 1.020-1.030. Ze worden onderworpen aan de werking van de zwaartekracht en worden slechter gemengd met hersenvocht. Isobare en hyperbare oplossingen kunnen een betrouwbare reproduceerbare blokkade veroorzaken. Het gebruik van een hyperbare oplossing en het veranderen van de positie van de patiënt maakt de spinale anesthesie het meest beheersbaar. In de praktijk worden de volgende voorbereidingen het vaakst gebruikt:

Lidocaine is beschikbaar als een 5% -oplossing, de hyperbare oplossing wordt bereid op 7,5% glucose, de dosis is 1-3 ml. Ook 2/4 isobare oplossing wordt gebruikt in het volume van -3-6 ml. Toevoeging van 0,2 ml adrenaline 1: 1000 aan lidocaïne kan de duur van de werking ervan verlengen. Onlangs was er bezorgdheid over de veiligheid van een lidocaine-oplossing van 5%, in het bijzonder de neurotoxiciteit ervan. Bupivacaine wordt gebruikt als een 0,5% hyperbare oplossing in 8% glucose (dosis van 2-4 ml) en 0,5% isobare oplossing, evenals 0,75% hyperbare oplossing bij 8,25% glucose (dosis 1-3). ML).

Sinds de introductie van het verdovingsmiddel spinale anesthesie op lumbaal niveau blokkade verdeling bepaald door de hoeveelheid van de geïnjecteerde oplossing, de concentratie, soortelijk gewicht en de positie van de patiënt na injectie in grotere mate dan de hoogte van de tussenwervelruimte waar de punctie wordt gemaakt. Grote hoeveelheden geconcentreerde anesthesie zullen in grote mate een diepe blokkade veroorzaken. Na het inbrengen van een kleine hoeveelheid hyperbare oplossing, mits de patiënt blijft een tijdje in een zittende positie is het mogelijk om de klassieke "sciatic block" krijgen verwijst alleen naar de sacrale spinale segmenten.

De introductie van de oplossing heeft weinig effect op de uiteindelijke verdeling blokkade. De trage introductie gecombineerd met een voorspelbare spreiding van verdoving, terwijl de snelle introductie tot extra stroming van cerebrospinale vloeistof, die onvoorspelbare resultaten kan leiden. Bovendien, verhoogde intra-abdominale druk als gevolg van enige reden (zwangerschap, ascites, etc.) veroorzaakt zwelling van epidurale aderen, samendrukking van de durale zak en de vermindering obema cerebrospinale vloeistof, met dezelfde hoeveelheid plaatselijke verdoving hogere spinale anesthesie veroorzaken. Ongeacht de positie van de patiënt tijdens de punctie en de beginnende verdeeleenheid blokkade van de positie van het lichaam van de patiënt veranderen gedurende de volgende 20 minuten na toediening van hyperbare oplossing.

[10]

De dynamiek van de blokkade

In veel gevallen kunnen patiënten hun gevoelens niet nauwkeurig beschrijven, dus het is redelijk om te vertrouwen op objectieve signalen. Dus als de patiënt zijn voet niet van het oppervlak van het bed kan scheuren, strekt de blokkade zich uit tot op zijn minst de middelste lendensegmenten. Het is niet nodig om de gevoeligheid te onderzoeken met behulp van een scherpe naald, waardoor een aantal wonden in het bloedpunt achterblijft. Het is beter om het verlies van temperatuurgevoeligheid te bepalen met een tampon bevochtigd met alcohol of ether. Beoordeel het gevoel van kou op de arm, het oppervlak van de borstkas, waar de gevoeligheid niet wordt verstoord. Onderzoek vervolgens het huidoppervlak van het been, de buik. Laat de patiënt het niveau aangeven waarop hij begint te voelen dat de kou is ontroerd. Als de patiënt het moeilijk vindt om een definitief antwoord te geven, kan de pijngevoeligheid worden gecontroleerd door de huid voorzichtig met een vasculaire klem vast te klemmen. Met behulp van deze methode is het eenvoudig om de mate van blokkade te beoordelen. Evalueer de tactiele gevoeligheid niet. Patiënten en chirurgen moeten gewaarschuwd worden dat bij een succesvolle blokkade een gevoel van aanraking kan blijven bestaan, maar dat er geen pijngevoeligheid zal zijn.

Als 10 minuten na de injectie van lokale anesthetische oplossing in de patiënt volledig verkregen sterkte van de onderste ledematen en een normale gevoeligheidsniveau heeft de blokkade mislukt, waarschijnlijk vanwege het feit dat het anestheticum niet intrathecaal werd ingevoerd. Probeer het opnieuw.

In het geval van een eenzijdige blokkade of onvoldoende hoogte van het blok aan de ene zijde tegen de achtergrond van de toepassing van hyperbare bereide oplossing van de patiënt aan de kant met het ontbreken van blokkade gedurende enkele minuten en laat het hoofdeinde van de tafel. Als een isobare oplossing werd gebruikt, leg de patiënt dan op de kant die moet worden geblokkeerd (elke draai van de patiënt gedurende de eerste 10-20 minuten na het injecteren van een lokaal anestheticum helpt het blokkade-niveau te verhogen).

Als het blok niet voldoende hoog (met een hypertone oplossing), plaatst de patiënt achter en laat het kopeinde van het deel teneinde het anestheticum kan lumbale wervelkolom buigen omzeilen. Om meer lumbale lordose te maken, is het mogelijk om de patiënt te vragen zijn benen in de schoot te buigen. Bij gebruik van een isobare oplossing, draai de patiënt 360 graden rond (op zijn zij, dan op zijn buik, aan de andere kant en weer op zijn rug).

Als het blok te hoog is, kan de patiënt klagen dat het moeilijk voor hem is om te ademen en / of te tintelen in zijn handen. U hoeft het hoofdeinde van de tafel niet op te heffen.

Als misselijkheid of braken optreedt, wat een manifestatie kan zijn van een hoge bloeding of arteriële hypotensie, meet dan de bloeddruk en handel volgens het resultaat.

Zorgvuldigheid moet worden betracht om de ademhaling, hartslag en bloeddruk te beheersen. Nadat de blokkade is ontstaan, kan de bloeddruk dalen tot een kritiek niveau, vooral bij oudere patiënten met hypovolemie.

Klinische tekenen van hypotensie zijn bleekheid, koud zweet, misselijkheid, braken, een gevoel van angst en algemene zwakte. Matige hypotensie is zeer acceptabel wanneer bij jonge getrainde mensen de systolische bloeddruk wordt verlaagd tot 80-90 mm Hg, bij ouderen - 100 mm Hg. En als de patiënt er goed uitziet en zich goed voelt en voldoende ademt. Bradycardie kan ook plaatsvinden, vooral wanneer de chirurg op de darm of op de baarmoeder werkt. Als de patiënt zich goed voelt - de arteriële druk wordt binnen aanvaardbare grenzen gehouden, is het niet nodig om atropine te gebruiken. Wanneer de hartfrequentie tot onder 50 per minuut daalt of hypotensie optreedt, injecteer dan intraveneus 300-600 microgram atropine. Als dit niet genoeg is, kunt u ephedrine gebruiken.

In een aantal gevallen kan schudden optreden, in een dergelijke situatie, de patiënt kalmeren en hem zuurstof door het masker geven. Inhalatie van zuurstof door het gezichtsmasker met een snelheid van 2-4 l / min is een gangbare praktijk bij spinale anesthesie, vooral als sedatie wordt gebruikt.

Chirurgische ingreep veroorzaakt altijd een stressvolle reactie van de patiënt, zelfs als de pijn volledig wordt geblokkeerd door succesvolle spinale anesthesie. De meeste patiënten hebben aanvullende sedatie nodig. Het optimale niveau, dat niet zo gemakkelijk te bepalen is, omdat een te diepe sedatie de oorzaak kan zijn van hypoventilatie, hypoxie of onopgemerkte regurgitatie van de maaginhoud. In de regel moet een kalmerende patiënt gemakkelijk ontwaken en het vermogen behouden om verbaal contact te onderhouden. In het geval dat spinale anesthesie ontoereikend is, is het veel beter om selectief geneesmiddelen te gebruiken voor algemene anesthesie en de doorgang van de luchtwegen te bewaken dan toevlucht te nemen tot hoge doses benzodiazepines en opiaten.

In de vroege postoperatieve periode, zoals in het geval van algemene anesthesie, heeft de patiënt constante zorgvuldige bewaking van vitale functies nodig. Hij moet worden overgebracht naar een kantoor waar bewaakte monitoring beschikbaar is en er is altijd een opgeleid medisch personeel in staat om noodhulp te bieden in geval van complicaties. Dit kan een afdeling voor bewustwording of een intensive care-afdeling zijn. In geval van hypotensie, moet de zuster het voeteneind van het bed opheffen, zuurstof toedienen, de snelheid van de intraveneuze infusie verhogen en de verantwoordelijke arts uitnodigen. Het kan nodig zijn om extra vasoresurs te introduceren, een toename van het volume van de geïnjecteerde vloeistof. De patiënt moet bekend zijn met de duur van de blokkade, hij moet duidelijk worden geïnstrueerd over de noodzaak om niet te proberen op te staan totdat de kracht van zijn spieren volledig is hersteld.

Spinale anesthesie voor keizersnede

Op dit moment wordt spinale anesthesie over de hele wereld erkend als een methode bij uitstek voor de bevalling van een keizersnede. Spinale anesthesie heeft aanzienlijke voordelen ten opzichte van de algemene procedure voor de keizersnede en combineert eenvoud, snelheid en betrouwbaarheid. Het is verstoken van dergelijke ernstige complicaties, die de belangrijkste oorzaken van sterfte in obstetrische narcose zijn, als de aspiratie van de maaginhoud met het syndroom van Mendelson's en de ontwikkeling van intubatie moeilijkheid, begeleid door hypoxie. Een dergelijk breed gebruik van regionale anesthesie wordt verklaard door het feit dat de berekende risicofactor voor letale complicaties met algemene en regionale anesthesie 17: 1 is. In het VK, te midden van een toename van de frequentie van sterfgevallen door 20 gevallen per 1 miljoen keizersneden in 1979-1984. Tot 32 in 1985-1990. Er was een afname van hun incidentie bij degenen die opereerden onder spinale anesthesie van 8,6 naar 1,9 gevallen. Bovendien heeft spinale anesthesie een gunstiger effect op de toestand van pasgeborenen vergeleken met algemene anesthesie. Kinderen geboren op een achtergrond van spinale anesthesie ontvangen geen kalmeringsmiddelen via de placenta en zijn minder vatbaar voor ademdepressie. Beoordeling van de toestand van pasgeborenen op Apgar schaal na keizersnede onder regionale anesthesie is aanzienlijk hoger dan na operaties onder algemene anesthesie. Tegelijkertijd zijn er een aantal objectieve problemen. Een zwangere vrouw is technisch moeilijker in staat om spinale anesthesie uit te voeren, omdat de vergrote baarmoeder flexie van de lumbale wervelkolom voorkomt. Als de geboorteactiviteit al is begonnen, kan een vrouw niet gelijkmatig zitten tijdens de bevalling. Totdat spinale anesthesie dunne, dunne (25 geydzh) naalden begon te gebruiken, was de frequentie van post-punctiehoofdpijnen onaanvaardbaar hoog. Spinale anesthesie mag niet worden uitgevoerd met een keizersnede als de anesthesist onvoldoende werkervaring heeft.

Bij afwezigheid van hypovolemie als gevolg van bloeding, kan spinale anesthesie een eenvoudige en veilige anesthesiemethode zijn om placenta-residuen handmatig uit de baarmoederholte te verwijderen, zonder ontspanning te veroorzaken.

Een plaatselijke verdoving kiezen

Terwijl in het land, en blijft actief voor gebruik lokaal anestheticum lidocaïne, maar geeft geleidelijk plaats bupivacaïne en ropivacaïne in verband met een hoge mate van differentiatie van het blok, dat wil zeggen met een afname van de concentratie van de laatste motoreenheid te verminderen en tegelijkertijd een hoge mate van analgesie.

[11], [12], [13], [14]

Techniek van blokkade

Vanuit technisch oogpunt verschilt spinale anesthesie bij een zwangere vrouw niet van die in de algemene chirurgische praktijk, maar het vereist wel rekening te houden met een aantal factoren. Meestal wordt het bij zwangere vrouwen aangeraden vóór het uitvoeren van deze anesthesie een infuusvoorspanning uit te voeren met kristalloïde oplossingen in een volume van ten minste 1500 ml of 500-1000 ml hydroxyethylzetmeelpreparaten. Na de infusie van de laatste is het volume circulerend bloed en hartminuutvolume hoger, is de frequentie van arteriële hypotensie lager en is de tijd voor het maken van de preload veel korter, wat belangrijk is in omstandigheden van noodsituaties.

Hoewel spinale anesthesie niet gecontra-indiceerd is bij pre-eclampsie van matige ernst, moet u eraan denken dat pre-eclampsie vaak wordt gecombineerd met een gebrek aan stolling en relatieve hypovolemie. Bovendien bestaat altijd het risico van een plotselinge ontwikkeling van het convulsiesyndroom, waardoor het nodig is om vooraf een aantal anti-epileptica (diazepam, thiopental) te bereiden.

Het meest de voorkeur genietend voor punctie zijn de intervallen L2-L3. Om een keizersnede te garanderen, moet de hoogte van het blok het niveau Thb bereiken (het niveau van de sternale basis). In de meeste gevallen volstaat het toedienen van lokale anesthetica in de volgende hoeveelheden, voorkeursgebruik van hyperbare oplossingen: 2,0-2,5 ml 0,5% bupivacaïne overdruk of 2,0-2,5 ml 0,5% bupivacaïne isobaar of 1,4-1,6 ml 5% hyperbare lidocaïne of 2,0-2,5 ml isobare lidocaine aangevuld met adrenaline (0,2 ml van een 1: 1000 verdunning).

Verplichte monitoring van de volgende parameters: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, cardiale foetale activiteit en samentrekking van de baarmoeder.

Positie van de zwangere patiënt

De zwangere patiënt mag nooit in rugligging omdat een grote uterus onder invloed van de zwaartekracht kan de inferior vena cava persen, in mindere mate verband houdt met de aorta, wat zal resulteren levensbedreigende hypotensie. Het is noodzakelijk om aan de zijkant een voldoende helling te garanderen, wat kan worden bereikt door de operatietafel te kantelen of door de rol onder de rechterkant te plaatsen. In dit geval wijkt de baarmoeder naar links en de onderste holle ader niet samen.

Zoals in elk ander geval, moet tijdens de operatie onder spinale anesthesie de patiënt zuurstof worden ingeademd met een gezichtsmasker. Als ondanks de infusie-preload hypotensie ontstaat, kunt u vasopressoren gebruiken, waaronder efedrine de keuze is, omdat het geen spasmen van de baarmoeders veroorzaakt. Bij zijn afwezigheid is het mogelijk om andere vasopressoren te gebruiken, omdat hypotensie de foetus ernstig kan beschadigen. Na aflevering, bij de bereidingen van de oxytocine-reeks, heeft het de voorkeur om synthocinon te gebruiken, omdat het in mindere mate braken veroorzaakt in vergelijking met de ergometrine.

Complicaties na spinale anesthesie

[15], [16], [17]

Infectie

Het komt uiterst zelden voor met strikte naleving van de asepsisregels.

Hypotensie

Het is het resultaat van vaatverwijding en een functionele afname van het effectieve volume circulerend bloed. Hypotensie van de moeder kan leiden tot een verslechtering van de bloedtoevoer naar het myometrium, verzwakking van de bevalling en intra-uteriene hypoxie van de foetus, wat de onmiddellijke implementatie vereist van een aantal maatregelen:

1. Controleer of de uterus naar links verschuift (zijhelling van de operatietafel naar links of de roller onder de rechterbil, de minimale zijwaartse helling moet ten minste 12-15 ° zijn).
2. Alle patiënten met de ontwikkeling van hypotensie moeten de zuurstofinhalatie aanpassen met een gezichtsmasker totdat de bloeddruk is hersteld. Til uw benen op en verhoog zo de veneuze terugkeer door het onderste deel van de operatietafel op te tillen. Door de hele operatietafel te kantelen, kunt u ook de veneuze terugkeer verhogen, maar dit zal leiden tot de verspreiding van de lokale anesthetische hyperbare oplossing door het wervelkanaal, het niveau van het blok verhogen en hypotensie verergeren. Als een isobare oplossing werd gebruikt, heeft de helling van de tafel geen significante invloed op de hoogte van het blok.
3. Verhoog de snelheid van intraveneuze vloeistofinjectie tot het maximum totdat de arteriële druk is hersteld tot een aanvaardbaar niveau.
4. Als er een scherpe daling van de bloeddruk, en geen reactie op fluïdum laden - voer intraveneus efedrine, welke vernauwing van perifere bloedvaten veroorzaakt en vergroot hartminuutvolume vanwege de frequentie en myocardiale contractiele kracht zonder dat de placentabloed. Ampullen (25 mg) verdund tot 10 ml met fysiologische oplossing en fractioneel geïnjecteerd in 1-2 ml (2,5-5 mg), geleid door het effect op de bloeddruk. U kunt toevoegen aan de flacon met de infusie medium, terwijl het effect ervan wordt bepaald door de snelheid van de infusie of intramusculair, maar het vertraagt het effect van de ontwikkeling van de i. Misschien een fractionele toediening van adrenaline (50 μg) of infusie van norepinefrine in de juiste doseringen. Als hypotensie wordt gehandhaafd, moeten vasopressoren onmiddellijk worden gebruikt, met bradycardie waaraan atropine wordt toegediend.

Hoofdpijn na spinale anesthesie

Een van de kenmerkende complicaties van spinale anesthesie is post-punctiehoofdpijnen. Ze ontwikkelen zich binnen enkele uren na de operatie en kunnen meer dan een week duren, meestal gelokaliseerd in het occipitale gebied, en kunnen gepaard gaan met stijfheid van de nekspieren. Vaak geassocieerd met misselijkheid, braken, duizeligheid, fotofobie. Bedenk dat hun oorzaak verband houdt met de uitstroom van hersenvocht door het gaatje in de dura mater, met als gevolg de spanning van de hersenvliezen en pijn. Gemeend wordt dat een naald met een kleine diameter (25 of meer G) en de vorm van een punt scherp als een potlood, de dura kleinere gatdiameter te maken en kan de frequentie van hoofdpijn te verminderen in vergelijking met gebruikelijke naald met een snijrand.

Patiënten met hoofdpijn na een dergelijke procedure als spinale anesthesie, blijven liever in een buikligging. Eerder werd aangenomen dat, om hoofdpijn te voorkomen, de patiënt 24 uur na spinale anesthesie in bed moet worden gehouden. Onlangs wordt aangenomen dat dit niet nodig is, de patiënt kan opstaan als er geen obstakels zijn voor het chirurgisch plan.

Beperk ze niet tot vloeistoffen, indien nodig kunt u het intraveneus toevoegen om een adequaat niveau van hydratatie te behouden. Eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol, aspirine of codeïne kunnen op dezelfde manier nuttig zijn als alle maatregelen die de intra-abdominale en epidurale druk verhogen (de maag aandoen). Migraine kan effectief zijn, evenals dranken die cafeïne bevatten (koffie, coca-cola, enz.).

De vertraging van urination kan plaatsvinden, omdat sacrale vegetatieve zenuwvezels hun functie herstellen na spinale anesthesie onder de laatste. Overloop en pijnlijke overgroei van de blaas kan vereisen dat het wordt gecatheteriseerd.

Het totale blok ontwikkelt zich snel en kan leiden tot de dood als op termijn de reanimatiemaatregelen niet worden herkend en geïnitieerd. Spinale anesthesie wordt relatief zelden gecompliceerd door deze aandoening, vaak het gevolg van een foutieve intrathecale injectie van een anestheticum. Klinische manifestaties van het totale blok: verlies van gevoeligheid of zwakte in de handen, kortademigheid en bewustzijnsverlies. Het algoritme voor het verlenen van spoedeisende zorg omvat:

1. Cardiopulmonale reanimatie.
2. Intubatie van de trachea en mechanische ventilatie met 100% zuurstof.
3. Behandeling van hypotensie en bradycardie met intraveneuze infusielading, atropine en vasopressoren. Als de behandeling niet op tijd komt, kan een combinatie van hypoxie, bradycardie en hypotensie snel tot een hartstilstand leiden.
4. Kunstmatige beademing, die moet worden voortgezet totdat het blok is toegelaten, wanneer de patiënt het vereiste volume minuutventilatie zonder hulp kan bieden. De benodigde tijd hiervoor is afhankelijk van welke van de lokale anesthetica is toegediend en van welke doses.

Spinale anesthesie: gevolgen

Het lijkt erop dat de naald in de juiste positie is, maar er geen hersenvocht verschijnt. Wacht ten minste 30 seconden en probeer vervolgens de naald 90 graden te draaien en opnieuw te plaatsen. Als cerebrospinale vloeistof lijkt geen lege 2 ml spuit bevestigen en introduceren 0,5-1 ml lucht zodat de naald niet wordt geblokkeerd, dan trek de naald permanent opzuigen van de inhoud van de spuit. Stop zodra een spinale vloeistof in de spuit verschijnt.

Bloed werd verkregen van de naald. Om een beetje te wachten, als het bloed verdund is en er is een wervelvloeistof - alles is in orde. Als zuiver bloed wordt toegewezen, is de punt van de naald hoogst waarschijnlijk in de ruggenprik en moet deze iets verder worden bewogen om de dura mater te bereiken.

De patiënt klaagt over scherpe steken in het been. De punt van de naald rust tegen de zenuwwortel omdat de naald zijwaarts is bewogen.

Draai de naald vast en verander de richting ten opzichte van de beschadigde kant mediaal.

Waar de naald ook heen gaat, deze rust tegen het bot. Zorg ervoor dat de patiënt zich in de juiste positie bevindt, dat zijn wervelkolom maximaal is gebogen in de lendegordel en dat het punt waar de naald wordt ingebracht zich langs de middelste lijn bevindt. Als u niet zeker bent van de juiste positie van de naald, vraag dan aan de patiënt aan welke kant hij de lul voelt. Als u te maken krijgt met een leeftijdspatiënt die zijn rug niet voldoende kan buigen of als zijn intercostale ligament sterk verkalkt is, kan paramedische toegang als alternatief worden gebruikt. Hiertoe plaatst u de naald 0,5-1 cm lateraal naar de middellijn op de bovengrens van het onderliggende processus spinosus en richt u craniaal en mediaal. Als het bij het verplaatsen van de naald tegen het bot rust, is het hoogstwaarschijnlijk de boog van de wervel. Probeer, stap voor stap langs het bot te bewegen, de epidurale ruimte te bereiken en door de punta materie te prikken. Bij gebruik van deze techniek wordt aanbevolen om eerst de spieren waardoor de naald wordt gedragen te verdoven.

De patiënt klaagt over pijn na spinale anesthesie en tijdens de naald. Hoogstwaarschijnlijk gaat de naald langs de ene zijde van het interstitiële ligament door de spieren. Draai de naald vast en verander de richting mediaal ten opzichte van de kant waar de pijn gevoeld werd, zodat de naald in de middelste lijn was, of introduceerde een kleine hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel voor anesthesie.