Thoracale paravertebrale blokkade

Thorax paravertebrale blokkade - een techniek die leidt tot de instelling van plaatselijke verdoving in de thoracale spinale zenuwen die uit de tussenwervelschijf foramen ipsilaterale somatische en sympathiek. De resulterende anesthesie of analgesie is vergelijkbaar met de "eenzijdige" epidurale anethose. Het blokniveau wordt zodanig geselecteerd dat een eenwegs, bandachtige, segmentale blokkering op de gewenste lengte wordt bereikt zonder significante hemodynamische veranderingen. Paravertebrale blokkade is een van de eenvoudigste en meest kosteneffectieve om te implementeren, maar het moeilijkst in training, omdat het complexe ruimtelijke manoeuvres vereist bij het verplaatsen van de naald. Het vereist wat "mechanistisch" of metrisch denken. Paravertebrale blokkade wordt meestal gebruikt voor operaties aan de borstklier (borstamputatie, cosmetische chirurgie) en borst.

Getuigenis

Paravertebrale blokkade is geïndiceerd voor operaties aan de borstklier, pijnverlichting na thoraxoperaties of ribfracturen.

Bezienswaardigheden

• Stekelig proces op het niveau van de corresponderende thoracale dermatomen
• Inbrengen van de naald: 2,5 cm lateraal aan de middellijn.
• Het ultieme doel. Het inbrengen van de naald 1 cm dieper dan het transversale proces
• Lokale verdoving: 3-5 ml per niveau.

Anatomie

Thoracale paravertebrale ruimte is een wigvormig gebied dat zich aan beide zijden van de wervelkolom bevindt. De wanden worden gevormd door het pariëtale borstvlies anterolateraal, het wervellichaam, de tussenwervelschijf en de tussenwervelopening mediaal en het superieure costo-laterale proces van achteren. In de paravertebrale ruimte zijn de spinale zenuwen georganiseerd in kleine bundels die zijn ondergedompeld in vetweefsel. Op dit niveau hebben ze geen dik fasciaal membraan, dus ze worden relatief gemakkelijk geblokkeerd door de toediening van een lokaal anestheticum.

De thoracale paravertebrale ruimte communiceert lateraal met de intercostale ruimte, met de epidurale ruimte mediaal en paravertebraal van de andere kant door middel van de pre-ongewervelde fascia. Het werkingsmechanisme van het paravertebrale blok is de directe penetratie van het lokale anestheticum in de spinale zenuw, de verspreiding ervan zijdelings langs de intercostale zenuw en mediaal door het intervertebrale foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anesthesiezone

De thoracale paravertebrale blokkade gaat gepaard met anisale anesthesie van het overeenkomstige dermatoom. Het laatste beeld van de dermatomale verdeling van de anesthesie is een functie van het niveau van het blok en het volume van het geïnjecteerde lokale anestheticum.

[6], [7], [8], [9]

Positie van de patiënt

Paravertebrale blokkade wordt uitgevoerd in een bepaalde positie van de patiënt. De patiënt zit of ligt op zijn zij, ondersteund door een anesthesist. De rug buigt naar voren (Kyphosis), vergelijkbaar met de positie die nodig is voor neuraxiale anesthesie. De benen van de patiënt worden op de ontlasting geplaatst om een comfortabelere positie voor hem en een grotere mate van kyfose te creëren. Dit vergroot de afstand tussen aangrenzende dwarse processen en vergemakkelijkt de beweging van de naald zonder contact met botformaties.

Apparatuur voor paravertebrale blokkade omvat:

• een set steriele luiers en gaasdoekjes;
• Spuiten van 20 ml met lokaal anestheticum;
• Steriele handschoenen, marker en oppervlakte-elektrode,
• eenmalige naald met een diameter van 25 gauge voor infiltratie van de huid, een spinaaldaald - 10 cm lang en 22 giges in diameter van het Quincke- of Tuohi-type.

De paramedische lijn, 2,5 cm lateraal ten opzichte van de mediaanlijn.

Merk op dat het markeren van de positie van elk transversaal proces op het niveau dat moet worden geblokkeerd, op zijn best ongeveer bij benadering is. Vanuit praktisch oogpunt is het beter om de middelste lijn aan te wijzen en een lijn 2,5 cm lateraal te tekenen. Alle naaldinbrengpunten bevinden zich op deze lijn. Zodra de eerste twee transversale processen zijn geïdentificeerd, zullen de anderen ze op dezelfde afstand volgen.

Hoe wordt de paravertebrale blokkade uitgevoerd?

Infiltratie van de huid en het onderhuidse weefsel. Na verwerking van de huid met een antiseptische oplossing, wordt 6-8 ml van een verdunde oplossing van een lokaal anestheticum subcutaan geïnjecteerd langs de aangegeven paramedische lijn. De oplossing wordt langzaam geïnjecteerd om pijn te voorkomen bij injectie. Herhaalde naalden moeten op een verdoofde plek op de huid worden aangebracht. De extra injectie van de vasopressor helpt het lekken van de siroop op de injectieplaats voorkomen. Tijdens het vervoer paravertebrale blokkade meer niveaus 5-6 (ter illustratie, voor dubbelzijdige eenheid) de infiltratie van huid voorkeur "chloor- of haar gebruik van lidocaïne om de totale dosis langwerkende lokale verdoving te verminderen.

Introductie van de naald. De naald wordt loodrecht op de huid geplaatst. Je moet altijd letten op de diepte en mediaal-laterale oriëntatie. Het moet met name zorgvuldig worden gecontroleerd om de mediale richting te vermijden (risico van epidurale of intrathecale injectie). Na contact met het transversale proces wordt het naar de huid getrokken en omhoog of omlaag omgeleid om het te omzeilen.

Het uiteindelijke doel is om de naald 1 cm dieper dan het niveau van het transversale proces te houden. Een bepaald gevoel van "falen" kan worden vastgesteld op het moment van passage door het ribben-laterale ligament, maar het kan als een anatomisch oriëntatiepunt in aanmerking worden genomen. De procedure bestaat hoofdzakelijk uit drie manoeuvres:

1. Ga in contact met het laterale proces van deze wervel en noteer de diepte waarop dit contact wordt verkregen (meestal 2-4 cm).
2. Draai de naald op het huidniveau en naar rechts 10 graden caudaal of cephoidaal. 3). Omzeil het transversale proces, houd de naald 1 cm dieper en breng 4-5 ml lokaal anestheticum aan.

De naald moet zo worden geleid dat het transversale proces van boven of onder wordt "omzeild". Op het niveau van Th7 en lager wordt aanbevolen om "langs het dwarse proces te lopen" om het risico van intrapleurale naaldinsertie te verminderen. Correcte paravertebrale blokkade en naaldinbreng zijn belangrijk voor zowel nauwkeurigheid als veiligheid. Zodra contact met het transversale proces is verkregen, wordt de naald onderschept zodat de vingers die deze vasthouden toelaten dat de introductie wordt beperkt met 1 cm ten opzichte van de huidige positie van de naald.

De middelste lijn die de processus spinosus verbindt, de paravertebrale lijn 2,5 cm lateraal tot de middellijn, de lagere hoek van de scapula komt overeen met het niveau van Th7.

Sommige auteurs suggereren het gebruik van een techniek gebaseerd op verlies van weerstand om de paravertebrale ruimte te identificeren, maar een dergelijke verandering in weerstand, zelfs op zijn best, is heel subtiel en onzeker. Om deze reden is het beter om niet op te houden met het verliezen van weerstand, maar de afstand van de huid tot het transversale proces zorgvuldig te meten en de naald eenvoudig 1 cm dieper te bewegen.

Richt de naald nooit mediaal vanwege het risico van het vasthouden van zijn foramen tussenwervelschijven met daaropvolgend letsel aan het ruggenmerg. Gebruik gezond verstand bij het verplaatsen van de naald. De diepte waarop contact met de transversale processen wordt bepaald, is afhankelijk van de lichaamsbouw van de patiënt en het niveau van het paravertebrale blok. Diepste contact met de dwarsuitsteeksels gemarkeerde thoracale (T1-T2) en het onderste lumbale niveau L1-L5), waarbij de patiënt met een gemiddeld build wordt bepaald op een diepte van 6 cm. Dichtst bij de huidcontact gemarkeerd in het midden grudynoy cellen (T5- T10) ongeveer 2-4 cm. Koppel de naald nooit los van de spuitbuis met een plaatselijke verdoving gedurende de procedure. Gebruik in plaats daarvan een klep met drie standen om van de ene injectiespuit naar de andere over te schakelen.

Een plaatselijke verdoving kiezen

Paravertebrale blokkade maakt gebruik van geneesmiddelen met langdurige werking.

Als een anestheticum van de lagere lendesegmenten niet is gepland, gaat een paravertebrale blokkade niet gepaard met een motorblok van de ledemaat en heeft het geen invloed op het vermogen van de patiënt om te lopen en zichzelf te onderhouden.

Bovendien vormen relatief kleine volumes die op verschillende niveaus worden geïntroduceerd geen bedreiging voor de algemene resorptieve werking van het lokale anestheticum. Bij patiënten die op verschillende niveaus een uitgebreide paravertebrale blokkade ondergaan, heeft alkalisch chlooraprocaine voor huidinfiltratie de voorkeur om de totale dosis van een meer toxisch langwerkend lokaal anestheticum te verminderen.

[10], [11]

Dynamiek van het paravertebrale blok

Paravertebrale blokkade wordt geassocieerd met mild ongemak voor de patiënt. Adequate sedatie (midazolam 2-4 mg) is altijd nodig om de uitvoering van het blok te vergemakkelijken. Om de procedure te anesthetiseren - fentanyl 50 - 150 mcg. Het is noodzakelijk om overmatige sedatie te voorkomen, omdat de paravertebrale blokkade moeilijk wordt als de patiënt de balans niet in een zittende houding kan houden. De verspreiding van paravertebrale blokkade hangt af van de verdeling van de verdoving in de ruimte en het bereiken van zenuwwortels op het niveau van injectie. Hoe hoger de concentratie en het volume van het gebruikte lokale anestheticum, hoe sneller de ontwikkeling van de anesthesie wordt verwacht.

[12], [13], [14], [15], [16]

Complicaties en preventiemaatregelen

Infectie. Strikte naleving van asepsisregels is noodzakelijk.

Hematoom - Vermijd het inbrengen van meerdere naalden bij patiënten die anticoagulantia krijgen.

Vaak resorptieve actie - is relatief zeldzaam in de procedure zoals paravertebrale blokkade. Er moet voor worden gezorgd dat grote volumes langwerkende anesthetica bij oudere patiënten worden geïntroduceerd; voor infiltratie van de huid, gebruik de chlorprocarin-oplossing om de totale dosis verdovingsmiddel te verminderen met langdurige werking.

Zenuwbeschadiging - injecteer nooit een verdovende oplossing als de patiënt klaagt over een scherpe pijn of een beschermende reactie vertoont op het moment van injectie.

Totale spinale anesthesie - vermijd de mediale richting van de naald om zijn epidurale of intrathecale toediening via het intervertebrale foramen te voorkomen, voer altijd een aspiratietest uit voor bloed of hersenvocht voor toediening.

Zwakte van de quadriceps femoris - kan optreden als het niveau van het paravertebrale blok niet is gedefinieerd of als een blok onder L1 (femorale zenuw L2-L4) is uitgevoerd.

Spierpijn in de natuur die lijkt op een spierspasme wordt soms opgemerkt (vaker bij jonge mannen met goed ontwikkelde spieren) bij het gebruik van dikke naalden zoals Tuohi. Preventieve maatregelen - de introductie van een lokaal anestheticum in de spieren voordat het wordt gedragen, het gebruik van naalden van kleinere diameter (22 gages) of het type Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]