Wat is ontgifting en hoe wordt het uitgevoerd?

Ontgifting - neutralisatie van giftige stoffen exogene als endogene oorsprong, een belangrijk mechanisme behoud van de chemische weerstand, die het geheel van biochemische en biofysische reacties ontvangen functionele interactie van verschillende fysiologische systemen, zoals het immuunsysteem van bloed, monooxygenase hepatische systeem en uitscheidingsstelsel uitscheidingsorganen (maag, longen , nieren, huid).

De directe keuze van manieren van ontgifting is afhankelijk van de fysische en chemische eigenschappen van het toxische middel (molecuulgewicht, oplosbaarheid in water en vet, ionisatie enz.).

Opgemerkt moet worden dat immuunontgifting een relatief late evolutionaire acquisitie is, die alleen kenmerkend is voor gewervelde dieren. Zijn vermogen om zich aan te passen om een vreemd agens te bestrijden die het lichaam binnendringt, maakt immuunafweer een universeel wapen tegen vrijwel alle mogelijke verbindingen met een grote molecuulmassa. De meeste systemen die gespecialiseerd zijn in de verwerking van eiwitstoffen met een lager molecuulgewicht worden conjugaat genoemd, ze zijn gelokaliseerd in de lever, hoewel ze min of meer aanwezig zijn in andere organen.

Het effect van toxines op het lichaam hangt uiteindelijk af van hun schadelijke effect en de ernst van de ontgiftingsmechanismen. In moderne werken gewijd aan het probleem van traumatische shock, wordt aangetoond dat circulerende immuuncomplexen onmiddellijk na het trauma in het bloed van de getroffenen verschijnen. Dit feit bevestigt de aanwezigheid van antigene invasie in een shockogeen trauma en geeft aan dat de antigeen-antilichaam-combinatie snel na verwonding optreedt. Immuunbescherming tegen hoogmoleculair toxine-antigeen bestaat in de productie van antilichamen - immunoglobulinen, die het vermogen hebben om aan het antigeen van een toxine te binden en een niet-toxisch complex vormen. Dus in dit geval hebben we het ook over een eigenaardige conjugatiereactie. Het verrassende kenmerk ervan is echter dat in het lichaam in reactie op het verschijnen van het antigeen alleen de kloon van immunoglobulinen wordt gesynthetiseerd, die volledig identiek is aan het antigeen en zijn selectieve binding kan verschaffen. Synthese van dit immunoglobuline vindt plaats in B-lymfocyten met de deelname van macrofagen en populaties van T-lymfocyten.

Het verdere lot van het immuuncomplex ligt in het feit dat het geleidelijk wordt gelyseerd door een complementsysteem dat bestaat uit een cascade van proteolytische enzymen. De resulterende afbraakproducten kunnen giftig zijn en dit manifesteert zich onmiddellijk als intoxicatie als de immuunprocessen te snel gaan. Antigen bindingsreactie met de vorming van immuuncomplexen en de daaropvolgende splitsing van het complementsysteem kan optreden op het membraanoppervlak van veel cellen, en herkenningsfunctie, zoals blijkt uit studies in de afgelopen jaren, behoort niet alleen lymfoïde cellen, maar ook vele andere, scheiden eiwitten die eigenschappen van immunoglobulinen bezitten. Dergelijke cellen omvatten hepatocyten, milt dendritische cellen, erythrocyten, fibroblasten, enz.

Glycoproteïne - fibronectine heeft een vertakte structuur en dit biedt de mogelijkheid tot hechting aan het antigeen. De resulterende structuur bevordert een snellere hechting van het antigeen aan de fagocytiserende leukocyt en zijn neutralisatie. Deze functie van fibronectine en sommige andere soortgelijke eiwitten wordt opsonizing genoemd, en de pony zelf wordt opsonins genoemd. De afhankelijkheid tussen de afname van het niveau van fibronectine van bloed bij trauma en de frequentie van ontwikkeling van complicaties in de post-shockperiode werd vastgesteld.

De lichamen die ontgifting uitvoeren

Het immuunsysteem voert het ontgiften van xenobiotica typen macromoleculaire polymeren, bacteriële toxinen, enzymen en andere stoffen de specifieke microsomale biotransformatie en ontgifting van het antigeen-antilichaam-achtige reacties. Bovendien eiwitten en bloedcellen vervoerd naar de lever en transport tijdelijke afzetting (adsorptie) van vele toxische stoffen, waardoor de toxische effecten receptoren te beschermen. Het immuunsysteem bestaat uit de hoofdorganen (beenmerg, thymus), lymfoïde structuren (milt, lymfeknopen) en immunocompetente bloedcellen (lymfocyten, macrofagen, etc.), spelen een belangrijke rol bij het identificeren en biotransformatie van toxines.

De beschermende functie van de milt omvat bloedfiltratie, fagocytose en de vorming van antilichamen. Dit is een natuurlijk sorptiesysteem van het lichaam, dat het gehalte aan pathogene circulerende immuuncomplexen en medium-moleculaire toxische stoffen in het bloed vermindert.

Leverontgifting rol hoofdzaak midden biotransformatie van xenobiotica en endogene toxische stoffen met hydrofobe eigenschappen door ze in de oxidatieve, herstellende, hydrolytische en andere reacties gekatalyseerd door geschikte enzymen.

De volgende fase van de biotransformatie - conjugatie (vorming van gepaarde esters) met glucuronzuur, zwavelzuur, azijnzuur, en aminozuren glutathion, wat leidt tot een toename van de polariteit en wateroplosbaarheid toxische faciliteren van uitscheiding door de nieren. Wanneer dit van groot belang antiperoxide bescherming van levercellen en het immuunsysteem bij bijzondere enzymen, antioxidanten (tocoferol, superoxidedismutase, enz.) Uitgevoerd.

Renal ontgifting mogelijkheden zijn direct gerelateerd aan hun actieve deelname aan de handhaving van de homeostase door chemische biotransformatie van xenobiotica en endogene toxische stoffen gevolgd door uitscheiding in de urine. Bijvoorbeeld gebruikmakend van buisvormige peptidasen voortdurend optreedt hydrolytische afbraak van eiwitten met laag molecuulgewicht, waaronder peptidehormonen (vasopressine, ACTH, angiotensine, gastrine, etc.), waardoor terugkeer naar het bloed aminozuren vervolgens gebruikt in syntheseprocessen. Bijzonder belang is de mogelijkheid urinaire excretie van middelbare oplosbare peptiden bij de ontwikkeling van endotoxicosis, anderzijds, verhoogt de lange pool kan schade tubulaire epitheel en de ontwikkeling van nefropathie bevorderen.

De ontgiftende functie van de huid wordt bepaald door het werk van zweetklieren die tot 1000 ml zweet afscheiden dat ureum, creatinine, zouten van zware metalen, veel organische stoffen, inclusief laag- en middelmoleculair gewicht, per dag bevat. Bovendien worden, met de afscheiding van talgklieren, vetzuren verwijderd - producten van darmfermentatie en veel medicinale stoffen (salicylaten, fenazon, enz.).

Licht voeren hun ontgifting functie als een biologisch filter, waarbij de bloedspiegel van biologisch werkzame stoffen (bradykinine, prostaglandinen, serotonine, noradrenaline etc.), die bij hogere concentraties kunnen endogene toxische stoffen controleert. De aanwezigheid in het licht van de complexe microsomale oxidasen laat oxideren vele hydrofobe stoffen molecuulgewicht, hetgeen de bepaling van grote aantallen daarvan in het veneuze bloed tegenover arteriële maagdarmkanaal draagt een aantal ontgifting functies, zodat de regeling van lipidemetabolisme en uitscheiding van het invoeren van de gal sterk polaire verbindingen en verschillende conjugaten die in staat gehydrolyseerd door de enzymen van het spijsverteringskanaal en intestinale microflora. Sommigen van hen kunnen worden opgevangen in het bloed en terug naar de lever voor de volgende ronde van conjugatie en excretie (enterohepatische kringloop). Verschaffen detoxificatie darmfunctie aanzienlijk belemmerd tijdens orale vergiftiging, wanneer deze in verschillende toxische stoffen, waaronder endogene, die geresorbeerd door de concentratiegradiënt en word de voornaamste bron van toxiciteit wordt afgezet.

Dus, de normale activiteit van het algemene systeem van natuurlijke ontgifting (chemische homeostase) handhaaft een voldoende betrouwbare reiniging van het organisme van exogene en endogene toxische stoffen wanneer hun concentratie in het bloed een bepaald drempelniveau niet overschrijdt. Anders is er accumulatie van toxische stoffen bij toxiciteitreceptoren met de ontwikkeling van een klinisch beeld van toxicose. Dit gevaar is aanzienlijk verhoogd in de aanwezigheid van premorbide aandoeningen van de belangrijkste organen van natuurlijke ontgifting (nier, lever, immuunsysteem), evenals bij oudere en seniele patiënten. In al deze gevallen is er behoefte aan extra ondersteuning of stimulering van het hele systeem van natuurlijke ontgifting om correctie van de chemische samenstelling van de interne omgeving van het lichaam te waarborgen.

Ontgifting, dat wil zeggen ontgifting, bestaat uit een reeks stappen

In de eerste verwerking toxinen oxidase enzymen worden blootgesteld, waardoor het verkrijgen reactieve OH-groepen COOH "SH of ~ H", waarbij de 'soepel' te maken voor verdere binding. Het uitvoeren van deze biotransformatie enzymen een groep van oxidasen met verspringende functies, waaronder de belangrijkste rol speelt gemosoderzhaschy enzymeiwit cytochroom P-450. Het wordt gesynthetiseerd door hepatocyten in de ribosomen van de ruwe membranen van het endoplasmatisch reticulum. Biotransformatie toxine is gefaseerd met een eerste substraat-enzymcomplex NA • Fe3 + te vormen, bestaande uit een toxische stof (AN) en de cytochroom P-450 (Fe3 +) in geoxideerde vorm. Vervolgens complex NA • Fe3 + wordt gereduceerd tot een elektron AN • Fe2 + en voegt zuurstof aan een ternair complex NA • Fe2 + te vormen, bestaande uit substraat, enzym en zuurstof. Verdere verlaging van het ternaire complex tweede stof voor elektronenoverdracht leidt tot de vorming van twee instabiele verbindingen met gereduceerde en geoxideerde vorm van het cytochroom P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, uitgesplitst in gehydroxyleerd toxine water en originele geoxideerde vorm van de P-450 breken , dat opnieuw in staat blijkt te reageren met andere moleculen van het substraat. Echter cytochroom substraat - zuurstofcomplex NA • Fe2 + 02+ alvorens het tweede elektron naar de oxidevorm AN • Fe3 + 02 ~ de afgifte van superoxide anion 02 een bijproduct met toxische effecten. Het is mogelijk dat een dergelijke ontlading van de superoxide-rest een kostenpost voor de ontgiftingsmechanismen is, bijvoorbeeld vanwege hypoxie. In elk geval wordt de vorming van het superoxide-anion 02 bij de oxidatie van cytochroom P-450 betrouwbaar vastgesteld.

De tweede fase van ontgifting van het toxine bestaat uit het uitvoeren van de conjugatiereactie met verschillende stoffen, wat leidt tot de vorming van niet-toxische verbindingen die op de een of andere manier uit het lichaam worden vrijgegeven. Conjugatiereacties zijn genoemd naar de substantie die werkt als een conjugaat. Meestal worden de volgende soorten van deze reacties overwogen: glucuronide, sulfaat, met glutathion, met glutamine, met aminozuren, methylatie, acetylatie. De vermelde varianten van conjugatiereacties zorgen voor de klaring en verwijdering van de meeste verbindingen met toxische effecten van het lichaam.

De meest universele is de conjugatie met glucuronzuur, dat een zich herhalend monomeer is in de samenstelling van hyaluronzuur. De laatste is een belangrijk onderdeel van bindweefsel en is daarom aanwezig in alle organen. Uiteraard geldt hetzelfde voor glucuronzuur. Het potentieel van deze conjugatiereactie wordt bepaald door het katabolisme van glucose langs de secundaire route, waarvan het resultaat de vorming van glucuronzuur is.

In vergelijking met glycolyse of de citroenzuurcyclus is de glucose-massa die voor de secundaire route wordt gebruikt, klein, maar het product van deze route, glucuronzuur, is een essentieel ontgiftingsmiddel. Typische deelnemers voor ontgifting met glucuronzuur zijn fenolen en hun derivaten die een binding vormen met het eerste koolstofatoom. Dit leidt tot de synthese van onschadelijk voor het lichaam van fenol glucosiduranides vrijgegeven aan de buitenkant. Glucuronideconjugatie is actueel voor exo- en endotoxinen met de eigenschappen van lipotrope stoffen.

Minder effectief is sulfaatconjugatie, die in evolutionair opzicht als meeroud wordt beschouwd. Het wordt geleverd door 3-fosfoadenosine-5-fosfodisulfaat, gevormd als een resultaat van de interactie van ATP en sulfaat. Sulfaat conjugatie van toxines wordt soms gezien als dupliceren met betrekking tot andere methoden van conjugatie en is opgenomen wanneer ze zijn uitgeput. Ontoereikende efficiëntie van sulfaat conjugatie bestaat ook uit het feit dat tijdens de binding van toxines, stoffen die toxische eigenschappen behouden kunnen worden gevormd. Sulfaatbinding komt voor in de lever, de nieren, de darmen en de hersenen.

De drie volgende typen conjugatiereacties met glutathion, glutamine en aminozuren zijn gebaseerd op een algemeen mechanisme voor het gebruik van reactieve groepen.

Meer anderen studeerde conjugatieschema met glutathion. Dit tripeptide bestaande uit glutaminezuur, cysteine en glycine, en neemt deel aan de conjugatiereactie dan 40 verschillende verbindingen met exo- en endogene oorsprong. De reactie vindt plaats in drie of vier stappen sequentieel splitsing van het resulterende conjugaat glutaminezuur en glycine. De resterende complex van xenobiotische en cysteine kan als zodanig reeds uitgescheiden. Echter, vaak is er een vierde stap waarin cysteïne en de aminogroep geacetyleerd maar gevormd mercaptuurzuur dat wordt uitgescheiden in de gal. Glutathion is een belangrijk onderdeel van de reactie die leidt tot de neutralisatie van endogeen peroxiden gevormd en vormen een extra bron van intoxicatie. De reactie verloopt volgens het schema: glutathionperoxidase 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (gereduceerd (geoxideerd glutathion), glutathion) en gekataboliseerd door het enzym glutathion peroxidase, een interessant kenmerk is dat het selenium in het actieve centrum bevat.

In het proces van aminozuurconjugatie zijn glycine, glutamine en taurine het vaakst betrokken bij mensen, hoewel andere aminozuren ook mogelijk zijn. De laatste twee van de geconjugeerde conjugatiereacties zijn geassocieerd met de overdracht van een van de radicalen, methyl of acetyl, op het xenobioticum. De reacties worden respectievelijk gekatalyseerd door methyl- of acetyltransferasen in de lever, longen, milt, bijnieren en enkele andere organen.

Een voorbeeld is de reactie van ammoniakconjugatie, die in grote hoeveelheden wordt gevormd tijdens trauma als het eindproduct van eiwitafbraak. De hersenen is een zeer giftige stof waarvan de oorzaak van coma bij excessieve kunnen bindt glutamaat en glutamine wordt omgezet in niet-toxische, die naar de lever getransporteerd en daar omgezet in een andere niet-toxische verbinding - ureum. In spieren bindt overtollige ammoniak aan ketoglutaraat en wordt in de vorm van alanine ook overgebracht naar de lever, gevolgd door de vorming van ureum, dat wordt uitgescheiden in de urine. Het bloedureumniveau geeft dus aan de ene kant de intensiteit van het eiwitkatabolisme aan en aan de andere kant de filtratiecapaciteit van de nieren.

Zoals reeds vermeld in het proces van biotransformatie van xenobiotica de vorming van zeer toxische groep (O2). Het blijkt dat 80% van de totale hoeveelheid superoxide anion met deelname van het enzym superoxide dismutase (SOD) passeert waterstofperoxide (H202), waarin aanzienlijk minder toxiciteit dan de superoxide anion (02 ~). De resterende 20% superoxide anionen in een aantal fysiologische processen, in het bijzonder interageren met meervoudig onverzadigde vetzuren lipide peroxiden die in het proces van de spieren actief zijn vormen, regelen de permeabiliteit van biologische membranen en t. D. In geval van redundantie H202 en lipideperoxiden kunnen schadelijk, waardoor een bedreiging van giftige schade aan het lichaam ontstaat met actieve vormen van zuurstof. Handhaven homeostase geactiveerd krachtige stel moleculaire mechanismen en in de eerste plaats, het enzym SOD, waarbij de omzettingssnelheid in een cyclus van 02 het actieve vormen van zuurstof beperkt. Met verminderde niveaus van SOD voorkomt spontane dismutatie 02 singletzuurstof en H202 vormen, de interactie waarbij de vorming 02 actievere hydroxyl radicalen veroorzaakt:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalyseert zowel directe als omgekeerde reacties en is een extreem actief enzym en de activiteitswaarde is genetisch geprogrammeerd. Het resterende deel van H2O2 neemt deel aan metabole reacties in het cytosol en in de mitochondriën. Catalase is de tweede lijn van anti-peroxide bescherming van het lichaam. Het wordt aangetroffen in de lever, nieren, spieren, hersenen, milt, beenmerg, longen, erythrocyten. Dit enzym ontleedt waterstofperoxide tot water en zuurstof.

Enzymbeveiligingssystemen "quench" vrije radicalen met behulp van protonen (Ho). Behoud van homeostase met de werking van actieve zuurstofvormen omvat niet-enzym biochemische systemen. Deze omvatten endogene antioxidanten - in vet oplosbare vitamines van groep A (beta-carotenoïden), E (a-tocoferol).

Enige rol in anti-radicale bescherming wordt gespeeld door endogene metabolieten - aminozuren (cysteïne, methionine, histidine, arginine), ureum, choline, gereduceerd glutathion, sterolen, onverzadigde vetzuren.

Enzym- en niet-enzymsystemen van antioxidantbescherming in het lichaam zijn onderling verbonden en gecoördineerd. In veel pathologische processen, inclusief in het geval van een schokletsel, is er een "overbelasting" van de moleculaire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de homeostase, wat leidt tot een toename van de intoxicatie met onomkeerbare gevolgen.

[1], [2]

Methoden voor intraocorporale ontgifting

Zie ook: Intracorporale en extracorporale ontgifting

Wondmembraan dialyse volgens EA Selezov

Goed gewikkelde membraneuze dialyse volgens EA Selezov (1975) bleek succesvol te zijn. Het belangrijkste onderdeel van de methode is een elastische zak - een dialysator uit een semi-permeabel membraan met een poriegrootte van 60-100 μm. De zak is gevuld met dialyse-geneesmiddeloplossing, die (in een hoeveelheid van 1 liter gedestilleerd water) omvat, g: calciumgluconaat 1,08; glucose 1,0; kaliumchloride 0,375; magnesiumsulfaat 0,06; natriumbicarbonaat 2,52; zuur natriumfosfaat 0,15; natriumhydrofosfaat 0,046; natriumchloride 6,4; vitamine C 12 mg; CO, wordt opgelost tot een pH van 7,32-7,45.

Om oncotische druk te verhogen en te versnellen gewikkeld uitstroom inhoud dextran werd toegevoegd (polyglukin) met een molecuulgewicht van 7000 dalton in een hoeveelheid van 60 g. Kap ook antibiotica toe waaraan de gevoelige wond microflora, in een dosis equivalent aan 1 kg gewicht van de patiënt, antiseptica (oplossing van dioxidine 10 ml), analgetica (1% oplossing van novocaïne - 10 ml). De leidende en uitgaande buizen die in de zak zijn ingebouwd, maken het mogelijk dat het dialyse-apparaat in stroommodus wordt gebruikt. De gemiddelde stroomsnelheid van de oplossing moet 2-5 ml / min zijn. Na deze training zak wordt geplaatst in de wond, zodat haar gehele holte werd gevuld met hen. Het wijzigen van de dialysaat 1 is gemaakt om de 3-5 dagen en membraan dialyse voortgezet tot het granulaat. Membraandialyse zorgt voor actieve verwijdering uit de wond van exsudaat dat toxines bevat. Dus, bijvoorbeeld, 1 g droge dextran bindt en houdt 20-26 ml weefselvloeistof vast; Een 5% dextranoplossing trekt vloeistof aan met een kracht tot 238 mm Hg. Art.

Katheterisatie van de regionale slagader

Om de maximale dosis antibiotica aan het getroffen gebied af te leveren, wordt, indien nodig, katheterisatie van de regionale slagader gebruikt. Om dit te doen, leidt een Seldinger-punctie tot een katheter in de centrale slagader in de juiste slagader, waardoor antibiotica vervolgens worden toegediend. Er worden twee toedieningsmethoden gebruikt: eenmalig of door middel van een continue druppelinfusie. Dit laatste wordt bereikt door het vat met een antiseptische oplossing op te tillen tot een hoogte die hoger is dan het bloeddrukniveau of met behulp van een bloedperfusiepomp.

De geschatte samenstelling van de intra-oraal toegediende oplossing is als volgt: zoutoplossing, aminozuren, antibiotica (thienam, kefzol, gentamicine, enz.), Papaverine, vitamines, enz.

De duur van de infusie kan 3-5 dagen zijn. De katheter moet zorgvuldig worden bewaakt vanwege de mogelijkheid van bloedverlies. Het risico op trombose bij de juiste procedure is minimaal. 14.7.3.

[3], [4]

Geforceerde diurese

Giftige stoffen, die tijdens trauma in grote aantallen worden gevormd en tot de ontwikkeling van intoxicatie leiden, komen vrij in het bloed en de lymfe. De belangrijkste taak van detoxificatietherapie is om methoden te gebruiken die toxines uit plasma en lymfe kunnen extraheren. Dit wordt bereikt door grote hoeveelheden vocht in de bloedbaan te brengen, die plasmagifstoffen "verdunnen" en met de nieren uit het lichaam worden uitgescheiden. Hiervoor worden laagmoleculaire oplossingen van kristalloïden (zoutoplossing, 5% glucose-oplossing, enz.) Gebruikt. Besteed tot 7 liter per dag, dit combinerend met de introductie van diuretica (40 mg furosemide). Bij de samenstelling van infusiemedia voor het uitvoeren van geforceerde diurese is het noodzakelijk om hoogmoleculaire verbindingen die in staat zijn om toxines te binden, op te nemen. De beste daarvan waren eiwitpreparaten van menselijk bloed (5, 10 of 20% oplossing van albumine en 5% eiwit). Synthetische polymeren zoals rheopolyglucine, hemodez, polyvisaline en andere worden ook gebruikt.

Oplossingen van verbindingen met een laag moleculair gewicht worden alleen met een ontgiftingsdoel aangebracht als de patiënt voldoende diurese heeft (meer dan 50 ml / uur) en een goede reactie op diuretica.

[5], [6], [7], [8]

Mogelijke complicaties

De meest voorkomende en ernstige is de overloop van het vaatbed met vloeistof, wat kan leiden tot longoedeem. Klinisch wordt dit gemanifesteerd door dyspnoe, een toename van het aantal piepende ademhaling in de longen dat op afstand hoorbaar is, het verschijnen van schuimend sputum. Een eerder objectief bewijs van hypertransfusie tijdens geforceerde diurese is een verhoging van het niveau van centrale veneuze druk (CVP). Verhoog het niveau van CVP boven 15 cm water. Art. (de normale waarde van CVP is 5-10 cm H2O) dient als een signaal om de snelheid van toediening van vocht te stoppen of aanzienlijk te verminderen en de dosis van het diureticum te verhogen. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat een hoog CVP-niveau kan optreden bij patiënten met cardiovasculaire pathologie bij hartfalen.

Bij het uitvoeren van geforceerde diurese moet men zich de mogelijkheid van het ontwikkelen van hypokaliëmie herinneren. Daarom is strikte biochemische monitoring van het niveau van elektrolyten in plasma en rode bloedcellen noodzakelijk. Er zijn absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van geforceerde diurese - oligo of anurie, ondanks het gebruik van diuretica.

Antibacteriële therapie

De pathogenetische methode om intoxicatie te bestrijden tijdens een shockschade is antibacteriële therapie. Vroegtijdige en voldoende concentratie van breedspectrumantibiotica is vereist, met verschillende onderling compatibele antibiotica. Het meest geschikte gelijktijdig gebruik van twee groepen antibiotica - aminoglycosiden en cefalosporinen in combinatie met geneesmiddelen die werken op anaërobe infecties, zoals metrogil.

Open botbreuken en wonden zijn een absolute indicatie voor het voorschrijven van antibiotica die intraveneus of intra-arterieel worden toegediend. Een benaderend schema voor intraveneuze toediening: gentamicine 80 mg driemaal daags, kefzol 1,0 g tot 4 keer per dag, metrogyl 500 mg (100 ml) gedurende 20 minuten druppelsgewijs 2 maal per dag. Correctie van antibioticumtherapie en de benoeming van andere antibiotica worden uitgevoerd in de dagen na ontvangst van de resultaten van de tests en het bepalen van de gevoeligheid van de bacteriële flora voor antibiotica.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ontgifting met remmers

Deze richting van detoxificatietherapie wordt veel gebruikt bij exogene vergiftiging. Bij endogene toxicosen, waaronder die zich ontwikkelen als gevolg van een schokletsel, zijn er alleen pogingen om dergelijke benaderingen te gebruiken. Dit wordt verklaard door het feit dat informatie over toxines gevormd tijdens traumatische shock verre van compleet is, om nog te zwijgen van het feit dat de structuur en eigenschappen van de meeste stoffen die deelnemen aan de ontwikkeling van intoxicatie onbekend blijven. Daarom kan men niet ernstig verwachten actieve remmers van praktisch belang te ontvangen.

De klinische praktijk op dit gebied heeft echter enige ervaring. Eerder begonnen anderen in de behandeling van traumatische shock antihistaminica zoals difenhydramine te gebruiken in overeenstemming met de bepalingen van de histaminetheorie van shock.

Aanbevelingen over het gebruik van antihistaminica bij traumatische shock zijn in veel richtlijnen opgenomen. In het bijzonder wordt aanbevolen om 2-3 keer per dag diphenhydramine in de vorm van injecties 1-2% -oplossing te gebruiken tot 2 ml. Ondanks de langdurige ervaring met het gebruik van histamine-antagonisten, is hun klinische effect niet strikt bewezen, behalve voor allergische reacties of experimentele histamineschok. Veelbelovend was het idee om antiproteolytische enzymen te gebruiken. Als we uitgaan van de aanname dat eiwitkatabolisme de hoofdleverancier is van toxines met verschillende molecuulgewichten en dat in het geval van shock het altijd wordt verhoogd, wordt het duidelijk de mogelijkheid van een gunstig effect van het gebruik van middelen die proteolyse onderdrukken.

Dit probleem werd bestudeerd door een Duitse onderzoeker (Schneider, V., 1976), die de proteolysis-inhibitor aprotinine bij slachtoffers met traumatische shock toepaste en een positief resultaat ontving.

Proteolytische remmers zijn noodzakelijk voor alle slachtoffers met uitgebreide pogranozhennye-wonden. Direct na levering aan het ziekenhuis wordt een dergelijke gewonde persoon intraveneus geïnjecteerd met een infuusoplossing (20.000 ATPE per 300 ml fysiologische oplossing). De introductie wordt 2-3 keer per dag herhaald.

Bij de behandeling van patiënten met shock wordt naloxon gebruikt - een remmer van endogene opiaten. Verwijzingen naar het gebruik ervan gebaseerd op het werk van de wetenschappers toonden aan dat naloxon blokkeert deze schadelijke effecten van opiaten en opioïde drugs als kardiodepressornoe en bradykinine actie, hun nuttige analgetische effect behoud. De klinische ervaring van het naloxon drugs - narkanti (Dupont, Duitsland) toonden aan dat de toediening in een dosis van 0,04 mg / kg lichaamsgewicht vergezeld door enkele antishock effect manifesteerde een aanzienlijke verhoging van de systolische bloeddruk en systolische hartminuutvolume minuut ademhalingsvolume, een toename van het arterioveneuze verschil in p02 en het zuurstofverbruik.

Andere auteurs vonden het antishock-effect van deze medicijnen niet. In het bijzonder hebben wetenschappers aangetoond dat zelfs de maximale doses morfine geen negatief effect hebben op het beloop van hemorragische shock. Zij geloven dat het gunstige effect van naloxon niet gerelateerd kan zijn aan de onderdrukking van endogene opiaatactiviteit, omdat de hoeveelheid geproduceerde endogene opiaten significant lager was dan de dosis morfine die zij aan de dieren toedienden.

Zoals al gemeld, zijn een van de factoren van intoxicatie perekionnye verbindingen, gevormd in het lichaam in shock. Het gebruik van hun remmers is tot nu toe slechts gedeeltelijk geïmplementeerd in de loop van experimentele studies. De algemene naam voor deze geneesmiddelen is aaseters (reinigingsmiddelen). Deze omvatten SOD, catalase, peroxidase, allopurinol, manpitol en een aantal andere. Praktische waarde heeft mannitol, dat in de vorm van een 5-30% -oplossing wordt gebruikt als middel om diurese te stimuleren. Aan deze eigenschappen moet een antioxiderende werking worden toegevoegd, wat mogelijk een van de redenen is voor het gunstige anti-shockeffect. De sterkste "remmers" van bacteriële intoxicatie, die altijd gepaard gaat met infectieuze complicaties in een shockogeen trauma, kunnen als antibiotica worden beschouwd, zoals eerder gemeld.

In de werken van A. Ya. Kulberg (1986) werd aangetoond dat de shock van nature gepaard gaat met de invasie van de circulatie van een aantal darmbacteriën in de vorm van lipopolysacchariden met een bepaalde structuur. Er is vastgesteld dat de toediening van antilipopolysaccharide serum deze bron van intoxicatie neutraliseert.

Staphylococcus aureus - Wetenschappers hebben de aminozuursequentie van toxische shock syndroom toxine geproduceerd door S. Aureus, welke een proteïne met een molecuulgewicht van 24000 Zo ontstond de basis voor de bereiding van zeer specifieke antisera tegen één van de meest voorkomende antigenen in humane kiem bepaald.

De detoxificatietherapie voor traumatische shock geassocieerd met het gebruik van remmers heeft echter nog niet de perfectie bereikt. De verkregen praktische resultaten zijn niet zo indrukwekkend dat het grote voldoening schenkt. Het vooruitzicht van "pure" toxine-inhibitie bij shock zonder bijwerkingen aan de zijkant is echter goed mogelijk tegen de achtergrond van de vooruitgang in biochemie en immunologie.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Methoden voor extracorporale ontgifting

De detoxificatiewerkwijzen die hierboven zijn beschreven, kunnen als endogeen of intracorporaal worden aangeduid. Zij zijn gebaseerd op het gebruik van werkzame middel in het lichaam en onderworpen aan stimulatie of ontgifting en uitscheidingsfuncties van het lichaam, die met stoffen sorberen toxinen of giftige stoffen door remmers gevormd in het lichaam.

In de afgelopen jaren worden de extracorporeale ontgiftingsmethoden, die gebaseerd zijn op het principe van kunstmatige extractie van een of andere omgeving van een organisme dat toxines bevat, in toenemende mate ontwikkeld en gebruikt. Een voorbeeld hiervan is de methode van hemosorptie, het passeren van het bloed van de patiënt door geactiveerde houtskool en de terugkeer naar het lichaam.

Werkwijze plasmaferese of lymfebuis gecanuleerd eenvoudig lymfe extraheren omvat het verwijderen van giftige bloedplasma of lymfe-eiwit met compensatie van verliezen door intraveneuze eiwitpreparaten (oplossingen van albumine, een eiwit of plasma). Soms wordt een combinatie van extracorporale ontgiftingsmethoden gebruikt, die gelijktijdig uitgevoerde plasmaphereseprocedures en sorptie van toxines op de kolen omvatten.

In 1986 werd een volledig speciale methode van extracorporale ontgifting geïntroduceerd in de klinische praktijk, waarbij het bloed van de patiënt door de milt werd gevoerd die uit het varken was genomen. Deze methode kan worden toegeschreven aan extracorporeale biosorptie. Tegelijkertijd werkt de milt niet alleen als een biosorbens, omdat het ook een bacteriedodend vermogen heeft, het injecteert verschillende biologisch actieve stoffen in het bloed dat erdoorheen wordt geperst en beïnvloedt de immunologische status van het organisme.

Kenmerken van de toepassing van extracorporale ontgifting technieken bij patiënten met een traumatische shock is de noodzaak om trauma en omvang van de voorgestelde procedure aan te pakken. En als patiënten met een normale hemodynamische status van de overdracht procedures van extracorporale ontgifting is meestal goed is, dan bij patiënten met een traumatische shock kan nadelige effecten van hemodynamische plannen ervaren als een toename van de hartslag en een afname van de systemische bloeddruk, die afhankelijk van de grootte van de extracorporale bloedvolume, de duur van de perfusie, en het aantal van de verwijderde plasma of lymfe. Het moet als regel worden beschouwd dat het extracorporale bloedvolume niet groter is dan 200 ml.

Hemosorption

Onder extracorporale detoxificatiemethodes hemosorbtion (WAN) is een van de meest gebruikelijke en wordt gebruikt in experiment 1948 in de kliniek sinds 1958, onder hemosorption begrijpt verwijdering van giftige stoffen uit het bloed door het door het sorptiemiddel. De overgrote meerderheid van de sorptiemiddelen zijn vaste stoffen en zijn onderverdeeld in twee grote groepen: 1 - neutrale sorptiemiddelen en 2 - ionenwisselaar-sorptiemiddelen. In de klinische praktijk werden neutrale absorptiemiddelen, weergegeven in de vorm van geactiveerde koolstofatomen van verschillende merken (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.) het meest gebruikt. Kenmerkende eigenschappen van steenkool van elk merk is de mogelijkheid om een groot aantal verschillende verbindingen die in het bloed, waaronder niet alleen toxisch adsorberen, maar ook bruikbaar. In het bijzonder wordt zuurstof uit het stromende bloed geëxtraheerd en daardoor wordt de oxygenatie ervan aanzienlijk verminderd. Meest geavanceerde kwaliteit kolen die uit het bloed tot 30% bloedplaatjes en daardoor voorwaarden voor het optreden van bloeden maken, vooral wanneer men bedenkt dat het bedrijf constructie met de verplichte invoering van heparine in het bloed van de patiënt om bloedklontering te voorkomen wordt uitgevoerd. Deze eigenschappen van kolen bevatten een reële dreiging in het geval dat ze worden gebruikt om slachtoffers met een traumatische schok te helpen. Feature koolstof sorbens dat bij het verwijderen doorbloeding in kleine deeltjes variërende in afmeting 3-35 micron en afgezet in de milt, nieren en hersenweefsel, die ook als ongewenst effect bij de behandeling van slachtoffers die in kritieke toestand kan worden beschouwd. Wanneer dit niet zichtbaar echte manieren "dusting" absorptiemiddelen en binnendringen van fijne deeltjes in de bloedstroom via de filters voorkomen, omdat het gebruik van filters met poriën kleiner dan 20 micron de doorgang van cellulaire gedeelte van het bloed voorkomt. Het voorstel om het sorptiemiddel te bedekken met een polymeerfilm lost dit probleem deels op, maar tegelijkertijd neemt de adsorptiecapaciteit van kolen aanzienlijk af en wordt "stuiven" niet volledig voorkomen. De opgesomde kenmerken van kolensorbentia beperken het gebruik van HS op steenkool met het oog op ontgifting bij slachtoffers met traumatische shock. Het gebied waar het wordt gebruikt, is beperkt tot patiënten met een duidelijk intoxicatiesyndroom tegen de achtergrond van de geconserveerde hemodynamiek. Meestal zijn dit patiënten met geïsoleerd verpletteren van ledematen, vergezeld van de ontwikkeling van een syndroom. HS bij slachtoffers met traumatische shock wordt gebruikt bij het gebruik van een veno-veneuze shunt en zorgt voor een constante bloedstroom met een perfusiepomp. De duur en snelheid van hemoperfusie door het sorptiemiddel wordt bepaald door de reactie van de patiënt op de procedure en duurt in de regel 40-60 minuten. In het geval van ongewenste reacties (arteriële hypotensie, ongebreidelde rillingen, hervatting van bloedingen uit wonden, enz.), Wordt de procedure beëindigd. In het geval van een shocktrauma draagt GS bij aan de klaring van middelgrote moleculen (30,8%), creatinine (15,4%), ureum (18,5%). Tegelijkertijd daalt het aantal rode bloedcellen met 8,2%, het aantal leukocyten met 3%, het hemoglobine met 9% en de leukocytenintoxicatie-index met 39%.

Plasmaferese

Plasmaferese is een procedure die zorgt voor de scheiding van bloed in het cellulaire deel en plasma. Er is vastgesteld dat plasma de belangrijkste drager is van toxiciteit en daarom geeft de verwijdering of zuivering ervan het effect van ontgifting. Er zijn twee manieren om het plasma van het bloed te scheiden: centrifugatie en filtratie. Eerder waren er methoden voor gravitationele bloedscheiding, die niet alleen worden gebruikt, maar ook blijven verbeteren. Het belangrijkste nadeel van centrifuge-methoden, bestaande uit de noodzaak om relatief grote hoeveelheden bloed te nemen, wordt gedeeltelijk geëlimineerd door apparaten te gebruiken die zorgen voor continue extracorporale bloedstroom en constante centrifugatie. Het volume vulinrichtingen voor centrifugale plasmaferese blijft echter relatief hoog en ligt tussen 250 en 400 ml, wat onveilig is voor slachtoffers met een traumatische shock. Meer belovend is de methode van membraan- of filtratieplasmaferese, waarbij de scheiding van bloed plaatsvindt door het gebruik van fijn-poreuze filters. Moderne apparaten uitgerust met dergelijke filters hebben een klein vulvolume dat niet groter is dan 100 ml en bieden de mogelijkheid van bloedscheiding volgens de grootte van de deeltjes die het bevat tot grote moleculen. Voor het doel van plasmaferese worden membranen met een maximale poriegrootte van 0,2-0,6 μm gebruikt. Dit zorgt voor het zeven van de meeste middelgrote en grote moleculen, die volgens moderne concepten de belangrijkste dragers zijn van de toxische eigenschappen van het bloed.

Klinische ervaring toont aan dat patiënten met traumatische shock gewoonlijk membraanplasmaferese tolereren onder de voorwaarde van het stoppen van een matig volume plasma (niet meer dan 1-1,5 liter) met gelijktijdige adequate plasmavervanging. Voor de procedure van membraanplasmaferese onder steriele omstandigheden, wordt een installatie samengesteld uit standaard bloedtransfusiesystemen, waarvan de verbinding met de patiënt wordt gemaakt door het type veno-veneuze shunt. Gewoonlijk worden voor dit doel katheters geïntroduceerd door Seldinger in twee hoofdaders (subclavia, femorale) gebruikt. Het is noodzakelijk een eenstaps intraveneuze toediening van heparine met een snelheid van 250 eenheden. Voor 1 kg gewicht van de patiënt en de introductie van 5 duizend eenheden. Heparine per 400 ml fysiologische oplossing druppelt in de ingang van het apparaat. De optimale perfusiesnelheid wordt empirisch gekozen en ligt gewoonlijk in het bereik van 50 - 100 ml / min. De drukval voor de inlaat en uitlaat van het plasmafilter mag niet hoger zijn dan 100 mm Hg. Art. Om hemolyse te voorkomen. Onder deze condities van plasmaferese gedurende 1-1,5 uur kan ongeveer 1 liter plasma worden verkregen, dat moet worden vervangen door een voldoende hoeveelheid eiwitpreparaten. Het resulterende plasmafereseplasma wordt gewoonlijk vrijgegeven, hoewel het mogelijk is om het te zuiveren met behulp van kolen voor HS en terug te keren naar het vaatbed van de patiënt. Deze variant van plasmaferese bij de behandeling van slachtoffers met traumatische shock wordt echter niet algemeen erkend. Het klinische effect van plasmaferese treedt vaak bijna onmiddellijk na verwijdering van het plasma op. Allereerst manifesteert dit zich in de verduidelijking van het bewustzijn. De patiënt begint in contact te komen, praten. Over het algemeen neemt het niveau van CM, creatinine en bilirubine af. De duur van het effect hangt af van de ernst van de intoxicatie. Wanneer u tekenen van intoxicatie hervat, moet u de plasmaferese opnieuw uitvoeren, waarvan het aantal sessies geen beperkingen kent. In praktische omstandigheden wordt het echter niet vaker dan eenmaal per dag uitgevoerd.

Limfosorbtsiya

Lymfosorptie is naar voren gekomen als een methode van ontgifting, die het mogelijk maakt trauma van bloedelementen te vermijden, onvermijdelijk met HS en voorkomend met plasmaferese. De procedure van lymfosorptie begint met de drainage van het lymfatische kanaal, meestal het thoracale kanaal. Deze operatie is best moeilijk en niet altijd succesvol. Soms lukt het niet in verband met het "losse" type van de structuur van het thoracale kanaal. De lymfe wordt verzameld in een steriele flacon met de toevoeging van 5 duizend eenheden. Heparine voor elke 500 ml. De snelheid van lymfedrainage is afhankelijk van verschillende oorzaken, waaronder hemodynamische status en anatomische kenmerken. De uitstroom van de lymfe duurt 2-4 dagen, terwijl de totale hoeveelheid verzamelde lymfe varieert van 2 tot 8 liter. Vervolgens wordt de verzamelde lymfe gesorbeerd in de snelheid van 1 fles SKN-kolen met een capaciteit van 350 ml per 2 l lymfe. Daarna worden antibiotica (1 miljoen eenheden penicilline) aan de gesorbeerde lymfe van 500 ml toegevoegd en wordt de infuus infuus toegediend aan de patiënt.

De methode van lymfosorptie als gevolg van duur en complexiteit in technische termen, evenals significante eiwitverliezen, heeft beperkte toepassing bij slachtoffers met mechanisch trauma.

Extracorporale verbinding van de donor-milt

Een speciale plaats onder de ontgiftingsmethoden is de extracorporale verbinding van de donor-milt (ECDC). Deze methode combineert de effecten van hemosorptie en immunostimulatie. Bovendien is het de minst traumatische van alle methoden van extracorporale reiniging van het bloed, omdat het een biosorptie is. Het uitvoeren van EKPDS gaat gepaard met het minste trauma van bloed, wat afhangt van de werkingsmodus van de rollerpomp. In dit geval is er geen verlies van bloedcellen (in het bijzonder bloedplaatjes), wat onvermijdelijk optreedt bij HS op steenkool. In tegenstelling tot HS op steenkool, plasmaferese en lymfosorptie is er geen eiwitverlies bij ECDPDS. Al deze eigenschappen maken deze procedure de minst traumatische van alle methoden van extracorporale ontgifting, en daarom kan het worden gebruikt bij patiënten in kritieke toestand.

De varkensmilt wordt onmiddellijk na het slachten van het dier genomen. Snijden bij de milt verwijdering van de complexe interne organen aseptische (steriele scharen en handschoenen) en geplaatst in een steriele cuvet met een oplossing furatsilina 1: (. Kanamycine of penicilline 1,0 1 mil eenheden) 5000 en het antibioticum. Een totaal van 800 ml van de oplossing wordt besteed aan het wassen van de milt. Doorgangspunten van het schip worden behandeld met alcohol. Gekruiste milt schepen worden geligeerd met zijden, grote vaten gecanuleerd met polyethyleen buizen met verschillende diameters: milt arterie katheter met een inwendige diameter van 1,2 mm, splenica - 2,5 mm. Via de gekatheteriseerde milt-slagader wordt het lichaam constant gewassen met een steriele zoutoplossing, waarbij 5 duizend eenheden per 400 ml oplossing worden toegevoegd. Heparine en 1 miljoen eenheden. Penicilline. Perfusiesnelheid is 60 druppels per minuut in het transfusiesysteem.

De geperfundeerde milt wordt in een speciale steriele transportcontainer in een ziekenhuis afgeleverd. Tijdens transport en in het ziekenhuis gaat de perfusie van de milt door totdat de vloeistof die uit de milt komt transparant wordt. Hiervoor wordt ongeveer 1 liter wasoplossing gebruikt. Extracorporale verbinding wordt vaker uitgevoerd door het type veno-veneuze shunt. Bloedperfusie wordt uitgevoerd met behulp van een rollerpomp met een snelheid van 50-100 ml / min, de duur van de procedure is gemiddeld ongeveer 1 uur.

Met EKSPDS zijn er soms technische complicaties geassocieerd met een slechte perfusie van individuele secties van de milt. Ze kunnen optreden als gevolg van een ontoereikende dosis heparine toegediend aan de ingang van de milt, of als gevolg van onjuiste plaatsing van katheters in de bloedvaten. Een teken van deze complicaties is een afname van de hoeveelheid bloed die uit de milt stroomt en een toename van het volume van het hele orgaan of de afzonderlijke delen ervan. De ernstigste complicatie is de trombose van de miltvaten, die in de regel onomkeerbaar is, maar deze complicaties worden voornamelijk opgemerkt, alleen tijdens het proces van het beheersen van de EKSPDS-techniek.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]