Progressieve vertroebeling van het bewustzijn: oorzaken, symptomen, diagnose

In tegenstelling syncope, hemorragische beroerte of epilepsie die plotseling verstoord bewustzijn langzaam progressieve stoornis van bewustzijn tot coma kenmerk van ziekten zoals endogene en exogene intoxicatie, intracraniale volumetrische processen, inflammatoire laesies van het zenuwstelsel, soms andere factoren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

De belangrijkste oorzaken van progressieve obscuratie van bewustzijn:

1. Exogene intoxicatie
2. Het intracraniële volumetrische proces
3. Trombose van de hersensinus (sen) en beroerte
4. Diffuse cerebrale ischemie
5. Encefalitis, meningitis
6. Encefalopathie Wernicke
7. Epileptische status (eenvoudige en complexe partiële aanvallen)
8. Stofwisselingsstoornissen
9. Verhoging van de viscositeit van het bloed (uitdroging)

Exogene intoxicatie

Ongetwijfeld is intoxicatie de meest voorkomende oorzaak van progressieve obscuratie van het bewustzijn (bedwelming, sopor, coma). De toename van de symptomen en de ernst ervan zijn te wijten aan de voortgezette opname van een toxisch middel (inclusief medicijn of alcohol) en de cumulatieve dosis ervan. De aanwezigheid en aard van de reactie op externe stimuli bepaalt de diepte van bewustzijnsverlies. De patiënt kan langzaam zwevende bewegingen van oogbollen waarnemen, die vriendelijk of niet vriendelijk kunnen zijn. Er mag geen okulotsefalichesky reflex, die reflexieve terugtrekking van de ogen in tegengestelde gestimuleerde doolhof tijdens passieve draaikop de patiënt in een laterale of verticale vlak. Er is mogelijk geen oculocalorische reflex (nystagmus in de zijde tegenover de zijkant van het gestimuleerde labyrint). Leerlingen zijn versmald, pupulaire fotoreacties worden meestal behouden. Naarmate het coma vordert, breiden de leerlingen uit en verliezen ze fotoreacties. In de ledematen kan zich een fenomeen van decerebreerbaarheid voordoen. Met de progressie van de bewustzijnsaandoening ontstaan spierhypotensie, areflexie (atonische coma) en kritische verstoring van vitale functies (bloedsomloop en ademhaling). Een dergelijke dynamiek van symptomen duidt op een progressieve disfunctie (onderdrukking) van de hoofdsystemen van de hersenstam.

De volledige afwezigheid van klinische symptomen van functionele activiteit van de hersenen (de afwezigheid van spontane ademhaling, verlies van het vermogen om thermoregulatie, het uitsterven van alle cerebrale reflexen - het hoornvlies, hoesten, okulokardialnogo, okulovestibulyarnogo, fotoreactie leerlingen, slikken), meestal (maar niet altijd) geeft haar onomkeerbare laesies, gedefinieerd als een transcendentaal coma en wordt beschouwd als een van de criteria voor de staat van hersendood. Voor diagnostische criteria voor hersendood zijn ook de hersenen bio-elektrische stilte (iso-elektrische lijn EEG); afwezigheid van cerebrale bloedstroom (fenomeen psevdotromboza carotis en wervel angiografie); afwezigheid van een cerebrale arterioveneuze verschil in zuurstof.

Een aantal van deze criteria (in het bijzonder cerebrale bioelectric stilte, de afwezigheid van cerebrale reflexen, de spontane ademhaling en thermoregulatie) zijn niet voldoende voor de diagnose van hersendood, indien toegepast op de patiënt als hypothermie of coma veroorzaakt door vergiftiging sedativa. In deze gevallen is het mogelijk om de hersenfuncties te herstellen, zelfs na een voldoende lange (uur) verblijf in een toestand die overeenkomt met de klinische kenmerken van het transcendentale coma. Vanwege het feit dat deze aandoening niet onomkeerbaar is, wordt deze gedefinieerd als een coma met verlies van vegetatieve functies en wordt niet beschouwd als een indicator van hersendood.

Intoxicatie als een oorzaak van verminderd bewustzijn moet worden overwogen in afwezigheid van andere mogelijke etiologische factoren van sopor of coma.

Zonder verder onderzoek is de diagnose van intoxicatie vaak onmogelijk. Met neuroimaging en transcraniale dopplerografie zijn er geen pathologische veranderingen. Bij een overdosis barbituraten en benzodiazepines op het EEG wordt de overheersende bèta-activiteit geregistreerd; bij intoxicatie met andere geneesmiddelen worden diffuse veranderingen in de elektrische activiteit van de hersenen gedetecteerd. Deze elektrofysiologische studies onthullen alleen de disfunctie van corticale en stamstructuren. Het is handig om te zoeken naar sporen van de stoffen of preparaten die in de zakken van kleding worden genomen, op plaatsen waar medicijnen worden bewaard, in het nachtkastje, enz. De belangrijkste diagnostische methoden zijn bloed- en urinetests voor de aanwezigheid van toxische agentia; in het geval van voldoende gronden om vergiftiging aan te nemen, wordt geforceerde diurese, toediening van antidota, hemodialyse gebruikt.

Het intracraniële volumetrische proces

De aanwezigheid van symptomen van focale hersenlaesies geeft de mogelijkheid van een intracraniaal volumetrisch proces aan (tumor, hematoom, abces). De oorzaak van de verwarring van het bewustzijn kan de breuk zijn van het bloedvat dat de tumor voedt, of de opbouw van cerebraal oedeem, de schending van de veneuze uitstroom. Anamnestische informatie die de mogelijkheid van cerebrale pathologie aangeeft, kan afwezig zijn en oedeem van optische schijven wordt niet altijd waargenomen. Op het EEG worden focale en diffuse veranderingen in elektrische activiteit onthuld. Het uitvoeren van een lumbaalpunctie is riskant - het is mogelijk om de temporale kwab te schenden of het cerebellum in het grote occipitale foramen te wiggen en de hersenstam te persen.

Diagnose is vastgesteld in neuroimaging-onderzoeken of cerebrale angiografie.

Trombose van de hersensinus (sen) en beroerte

In zeldzame gevallen kan een progressieve obscuratie van het bewustzijn het enige symptoom zijn van trombose van de hersensinus. Het begin van de ziekte kan acuut, subacuut of chronisch progressief zijn. In de meeste gevallen zijn de eerste symptomen epileptische aanvallen en mono- of hemiparese. Als deze symptomen optreden tijdens de bevalling, is trombose van de veneuze sinus de meest waarschijnlijke diagnose. Echter, gevallen van "spontane" trombose zijn niet ongebruikelijk, in dergelijke situaties wordt onmiddellijke klinische diagnose aanzienlijk belemmerd. In de cerebrospinale vloeistof kan worden gedetecteerd erytrocyten pleocytose (die gewoonlijk als de foutieve veronderstelling dat de subarachnoïdale bloeding geeft).

Oorzaken van aseptische trombose van de belangrijkste sinussen van de hersenen: de zwangerschap en de postpartum periode, ziekte van Behcet, systemische lupus erythematosus, de ontvangst van orale anticonceptiva, polycytemie, antifosfolipidensyndroom, antitrombine III-deficiëntie, proteïne C, hemolytische anemie, hoofdletsel, hersentumor, ernstige uitdroging, cerebrale arteriële occlusies.

Oorzaken van septische trombose: algemene en lokale infecties, ziekten van het oor, keel, neus, tanden; steenpuisten, hersenabcessen, osteomyelitis, pneumonie, postpartum endometritis, septische condities.

Differentiële diagnose van trombose van dural sinussen wordt uitgevoerd met schending van de arteriële bloedcirculatie van de hersenen, hersentumor, meningoencephalitis, eclampsie.

Hemorragische beroerte gaat vaak gepaard met een snelle (soms onmiddellijke) ontwikkeling van een coma, maar een langzame (subacute) verslechtering van de toestand en groei van neurologische symptomen is mogelijk. Er zijn hemisyndromen, bilaterale piramidale tekens, meningeale syndroom en nederlagen van de hersenzenuwen. Net als ischemische beroertes komen alle andere vasculaire hersenongevallen vaker voor op volwassen en oudere leeftijd en ontwikkelen ze zich tegen de achtergrond van bekende risicofactoren.

De diagnose is gebaseerd op de resultaten van neuroimaging of angiografische onderzoeken, met bijzondere aandacht voor de snelheid van de bloedstroom en de visualisatie van sinussen tijdens de late fase van de pulsgolf. In het geval van bevestiging van de diagnose van sinus trombose, zou een gedetailleerde studie van het hemostatische systeem verplicht moeten zijn.

De diagnose wordt met name ondersteund door methoden voor neurovisualisatie ("delta-teken" in CT: het contrastmiddel dat de sinus met trombose omringt, vormt een figuur A, die doet denken aan de Griekse letterdelta).

Diffuse cerebrale ischemie

Diffuse cerebrale ischemie geassocieerd met anoxie ten atrioventriculair blok of ventriculaire fibrillatie of bijvoorbeeld koolmonoxide vergiftiging staat leidt tot progressieve vertroebeling toestand .. Voor diagnose geschiedenis aangeeft belangrijk hartziekten, de analyse van klinische symptomen, ECG.

Encefalitis, meningitis

Diagnose van encefalitis in de acute fase is vaak niet eenvoudig. Het is belangrijk om het bestaan van twee varianten van encefalitis te overwegen. Post-infectieuze encefalitis (encefalomyelitis) ontstaat meestal na een onduidelijke virale infectie die gewoonlijk de luchtwegen aantast en komt vaker voor bij kinderen. Het manifesteert zich voornamelijk door cerebrale symptomen, waarvan de meest opvallende remming zijn, gegeneraliseerde epileptische aanvallen en diffuse vertraging van EEG-activiteit zonder of met minimale focale veranderingen. Neurologische symptomen variëren en weerspiegelen de lokalisatie van de primaire laesie. De tekenen van demyelinisatie overheersen.

In tegenstelling tot de infectie bij virale encefalitis acute encefalitis treedt fragmentarisch schade hersenweefsel van één van de helften van het virale middel dat (afgezien van progressieve vertroebeling van bewustzijn) focale symptomen, zoals weergegeven - afasie of accident. We beschouwen hier geen langzame virale infecties.

Elke virale encefalitis wordt gekenmerkt door acuut begin en koorts. De klinische manifestaties van de meeste virale encefalitis zijn onder meer hoofdpijn, koorts, een verminderde mate van bewustzijn, desoriëntatie, verstoorde spraak en gedrag, en neurologische symptomen, zoals hemiparese of convulsies. Deze symptomen onderscheiden van virale encefalitis hersenvliesontsteking, die typisch identificeert alleen de stijfheid van de nekspieren, hoofdpijn, fotofobie, en koorts. Sommige virussen hebben tropisme op specifieke celtypen in de hersenen (poliovirus beïnvloedt voorkeur motoneuronen, rabiësvirus - neuronen in het limbische systeem, corticale neuronen verlies leidt tot convulsies en focale symptomen herpes simplex treft vooral temporale kwabben (afasie, anosmie, tijdelijke aanvallen andere focale symptomen). De epidemiologische situatie kan helpen de aard van het virus. De CB pleocytose treedt in het algemeen (vooral mononucleaire cellen), vermeerderd met eekhoorn bedrijf. Soms cerebrospinale vloeistof kan normaal zijn. EEG en MRI focale veranderingen in de hersenen gedetecteerd. Serologische studies van CSF tijdens de acute periode is niet altijd helpen diagnose.

Diagnose van meningitis

Diagnose van meningitis is minder moeilijke taak. Het klinische beeld van de onbewuste toestand wordt gedomineerd door het meningeale syndroom. Analyse van cerebrospinale vloeistof lost bijna alle diagnostische problemen op.

Encefalopathie Wernicke

Acute of subacute verschijning bij de patiënt van dergelijke pupilstoornissen als ongelijkmatige dilatatie van leerlingen met fotoreactiestoornissen zou de herkenning van de encefalopathie van Wernicke moeten vergemakkelijken. De diagnose wordt bevestigd door het optreden van oculomotorische aandoeningen, ataxie, nystagmus, doofheid. Deze symptomen zijn het gevolg van schade aan de middenhersenen. In dit stadium van de ziekte is er slechts een lichte verstoring van het bewustzijn, aangezien het activerende reticulaire systeem nog niet ernstig is beschadigd. Bijna alle patiënten hebben klinische tekenen van chronisch alcoholgebruik: milde icterus van het omhulsel, verwijding van de aderen, tremor van de vingers, verlies van achilles reflexen. Een objectieve anamnese, verzameld van familieleden of vrienden van de patiënt, is belangrijk.

Epileptische status (eenvoudige en complexe partiële aanvallen)

Met een reeks partiële epileptische aanvallen (eenvoudig of complex), kan progressieve obscuratie van het bewustzijn dat niet zijn. Deze toestand wordt in dit hoofdstuk besproken, omdat het moment van een plotselinge verandering in het bewustzijnsniveau de aandacht van de arts kan ontgaan en de arts alleen een toenemende verslechtering van de toestand vermeldt. Epileptisch syndroom komt zelden voor met epileptische toestanden; als de arts op de hoogte is van de aanwezigheid van epileptische aanvallen bij een bepaalde patiënt, mag de diagnose van de status epilepticus niet worden gevraagd. De belangrijkste symptomen zijn karakteristieke stereotiepe stuiptrekkingen en bewegingen. In het geval van een epileptische status met eenvoudige partiële aanvallen, is dit een nystagmoid oog dat omhoogtrekt met een frequentie van ongeveer 3 per seconde en, soms, een samentrekking van de gezichtsspieren. Bij complexe partiële aanvallen zijn er bekende kauw- of slikbewegingen en (of) stereotiepe bewegingen geproduceerd door beide handen, soms vocalisatie. De diagnose wordt bevestigd door de resultaten van de EEG-studie: de periodes van gegeneraliseerde piekgolfactiviteit met een frequentie van 3 per seconde of bilaterale complexen worden waargenomen, een acute golf-langzame golf in de temporale leads. Hoewel deze aandoening sterk evolueert, kan de status epilepticus leiden tot progressief hersenoedeem en de dood van de patiënt als gevolg van het niet presenteren van een of andere reden van hulp.

Stofwisselingsstoornissen

Klinische manifestaties van metabole stoornissen zijn zeer aspecifiek en hun diagnose is alleen mogelijk met een breed scala van laboratoriumtesten. De meest voorkomende oorzaak is hyperglycemie (diabetes mellitus), met een hyperosmolaire, in plaats van een ketoacidotische vorm, vaker voorkomend. Met uitzondering van diabetes is overleg met de therapeut en screening van andere metabole stoornissen (uremie, leverfalen, etc.) noodzakelijk.

Verhoging van de viscositeit van het bloed (uitdroging)

Vaak worden oudere patiënten die geen adequate zorg ontvangen naar het ziekenhuis gebracht in het stadium van progressieve obscuratie van het bewustzijn, dat ontstaat als gevolg van uitdroging. Dit is bijvoorbeeld mogelijk bij patiënten met dementie - ze vergeten misschien gewoon te drinken. Dit syndroom kan zich echter niet alleen ontwikkelen bij een patiënt die thuis is. Met een dergelijke situatie kan een neuroloog tegenkomen in een chirurgisch ziekenhuis, wanneer in een postoperatieve periode een patiënt die parenterale voeding krijgt, onvoldoende vloeistof ontvangt. Overmatig gebruik van diuretica bij een oudere patiënt, vooral met diabetes mellitus (soms niet herkend), is altijd beladen met achteruitgang.

De progressieve verslechtering van het bewustzijn kan te wijten zijn aan andere somatische ziekten (hartfalen, longontsteking), die meestal gepaard gaat met de karakteristieke klinische en paraklinische respectieve resultaten van het onderzoek (ECG, röntgenfoto van de borst, etc.).