Behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Het doel van de behandeling is de eliminatie van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De belangrijkste methode voor de behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt als chirurgisch beschouwd.

De introductie van laparoscopische chirurgie in de praktijk leidde tot een vermindering van het aantal laparotomieoperaties voor ectopische zwangerschap van het totale aantal chirurgische ingrepen. De reikwijdte van chirurgische interventie (tubotomie of tubectomie) wordt in elk geval afzonderlijk bepaald. Bij het beslissen of een orgaan-conserverende operatie moet worden uitgevoerd, is het noodzakelijk om rekening te houden met de aard van operatieve toegang (laparoscopie of laparotomie) en de volgende factoren:

• de wens van de patiënt om in de toekomst een zwangerschap te hebben;
• morfologische veranderingen in de wand van de buis ("oude" ectopische zwangerschap, dunner worden van de wand van de buis over de gehele foetale put);
• herhaalde zwangerschap in een buis die eerder is onderworpen aan een orgaanbehoudingsoperatie;
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap na reconstructieve plastische operaties op de eileiders voor tubaire peritoneale factor van onvruchtbaarheid;
• lokalisatie van het foetale ei in de interstitiële afdeling van de eileider;
• uitgesproken adhesieproces van de bekkenorganen.

Indicaties voor hospitalisatie

• De vertraging van de menstruatie, de aanwezigheid van bloederige afscheiding uit het genitaal kanaal en pijn in de onderbuik van een andere aard en intensiteit met mogelijke bestraling (in de dij, in de lies, de anus).
• De vertraging van de menstruatie, de afwezigheid van bloederige afscheiding uit het geslachtsorgaan en de positieve resultaten van HGT in het bloed, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van echografische tekenen van ectopische zwangerschap.
• Vertraging in menstruatie, vastberadenheid in tweehandig onderzoek van pastositeit in de kluizen (links of rechts).
• Identificatie van echografische tekenen van ectopische zwangerschap.

Chirurgische behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Op dit moment hebben gynaecologen overal ter wereld een gemeenschappelijke visie op de behandeling van eileiders buiten de eileiders: zodra de diagnose is gesteld, moet de patiënt aan een chirurgische behandeling worden onderworpen. Tegelijkertijd is er een actieve discussie, verduidelijking en verbetering van traditionele methoden en de ontwikkeling van nieuwe methoden voor chirurgische ingrepen. De aard van de operatie wordt geregeld door vele factoren: de lokalisatie van het foetale ei, de ernst van pathologische veranderingen in de aangedane en tegenovergestelde buis, de mate van bloeding, de algemene toestand, de leeftijd en de wens van de patiënt om in de toekomst een zwangerschap te hebben.

Als de zwangerschapsonderbreking plaatsvindt in de balzaal door het type ruptuur van de buis of die gevallen van eileidersabortement gepaard met zware bloeding, is de tijdfactor de eerste prioriteit bij het verlenen van spoedeisende zorg. U kunt op succes rekenen als de interactie tussen de chirurg-gynaecoloog en anesthesist-resuscitator duidelijk en snel wordt uitgevoerd. De anesthesist voert in korte tijd reanimatiemaatregelen uit "gericht op het verwijderen van de patiënt van een shock, het bereiken van een relatieve stabilisatie van haar toestand en begint de anesthesie. Tot die tijd moet de gynaecoloog klaar zijn voor chirurgische interventie. De voorkeursoperatie in deze situatie is het verwijderen van de foetus, dat wil zeggen de baarmoederbuis. Een levensbedreigende toestand van de patiënt dicteert de noodzaak van een operatieve ingreep in 3 fasen:

1. abdominale bloeding, stoppen van bloeden;
2. reanimatiemaatregelen;
3. voortzetting van de operatie.

Het openen van de buikholte kan worden uitgevoerd met elke toegang die de chirurg beter heeft: lagere middenlaparotomie, een dwarse suprapubische incisie langs Pfannensthln of Cherni. In de wond wordt de aangetaste buis snel verwijderd en worden hemostatische klemmen op het baarmoedereinde en mesosalpinx geplaatst. Deze operatie wordt tijdelijk gestopt totdat de anesthesist aangeeft dat deze kan worden voortgezet. Op dit moment kan de operatiedokter de anesthesist helpen bij het uitvoeren van reanimatiemaatregelen en hem bloed geven uit de buikholte. Autoblood-reïnfusie biedt geen technische complexiteit. De opererende zuster moet altijd een steriele set hebben, bestaande uit een glazen pot (beter gesorteerd), een trechter en een schepbeker. De pot wordt gegoten 100-200 ml isotone natriumchlorideoplossing en door een trechter bedekt met acht lagen kaasdoek gedrenkt in dezelfde oplossing, gefiltreerd bloed, geschept uit de buikholte. Voor reperfusie liet extern ongewijzigd bloed (geen hemolyse overvloedige vet insluitingen) bij acute bloeden gebruik "(voorschrijven van symptoom onset niet meer dan 12 uur) bij afwezigheid van tekenen van infectie (normale lichaamstemperatuur, de desbetreffende stand van de buikorganen). Infusie van autoblood helpt de patiënt sneller uit shock te brengen, vereist geen voorafgaande bepaling van de bloedgroep en rhesus-aansluiting, en voert tests uit voor compatibiliteit.

Het meest rationeel is om de herinfusie van bloed te beginnen na het aanbrengen van de hemostatische klemmen. Het is echter zeer acceptabel en zelfs opportuun met massale bloedingen om te voorkomen dat het bloedverlies onmiddellijk begint met transfusie. In dergelijke gevallen, na het openen van het peritoneum, worden de randen met vier instrumenten omhoog gebracht, snel het bloed eruit gehaald, klaar om uit de buikholte te gieten. Breid vervolgens de incisie van het peritoneum uit, verwijder de eileider, breng hemostatische klemmen aan en verzamel het resterende bloed.

Ga door met de operatie alleen met toestemming van een anesthesist. Snijd de pijp af. Klemmen aan het baarmoederuiteinde van haar en mesosalpinex worden vervangen door Catgut ligaturen. Peritonisatie wordt meestal uitgevoerd met behulp van een rond baarmoederband. Vervolgens worden onder de voortdurende volwaardige anesthesie de overblijfselen van vloeibaar bloed en bloedstolsels zorgvuldig verwijderd. De buikwand is hecht gehecht gelaagd.

Chirurgie van salpingectomie wordt bij sommige vrouwen uitgevoerd en bij afwezigheid van massale bloedingen. In dergelijke gevallen zijn de indicaties daarvoor significante pathologische veranderingen in de baarmoeder, als gevolg van een verzwakte zwangerschap of een eerdere ontsteking. Verwijdering is onderworpen aan een trompet bij vrouwen die niet geïnteresseerd zijn in het behoud van de voortplantingsfunctie en ouder dan 35 jaar.

Operaties met een oude eileiderszwangerschap met een georganiseerde perituburn of zamatochnoy hematoom zijn vrij moeilijk door fusie met lussen van de darmen, omentum, baarmoeder en de ligamenten. Broze spikes worden zorgvuldig gescheiden door een stomp pad, dicht - scherp. Het hematoom moet uit de capsule worden verwijderd, maar dit moet met de grootste zorg gebeuren. Het is beter om een deel van de capsule op de darmwand achter te laten dan haar te verwonden. Na het loslaten van de aanhangsels, moeten ze zorgvuldig worden geïnspecteerd, met behulp van een tuffer, verwijder voorzichtig van het oppervlak van de eierstok oude bloedstolsels en de resten van de capsule. In de overgrote meerderheid van de gevallen kan dit worden bereikt en de reikwijdte van de operatie is beperkt tot salpingectomie. Als de eierstok is beschadigd, verwijdert u deze of verwijdert u de appendages volledig.

Organoservicing-operaties voor tubaire zwangerschap kunnen worden uitgevoerd onder de volgende omstandigheden:

• bevredigende toestand van de patiënt met gecompenseerd bloedverlies op het moment van de operatie;
• de gezondheidstoestand van de patiënt, die toekomstige zwangerschap en bevalling niet voorkomt;
• minimale veranderingen in de baarmoederbuis (ideale toestand - progressieve zwangerschap);
• de wens van de vrouw om de voortplantingsfunctie te behouden;
• hoge kwalificatie van de chirurg.

De meest uiteenlopende conservatieve operaties in gespecialiseerde instellingen, waar microchirurgische technieken worden gebruikt om eileiders buiten de baarmoeder te behandelen. De meest voorkomende hiervan zijn: salpingotomie, uitgevoerd in de ampullaire of ismische sectie van de buis; segmentale resectie van de isthmische afdeling met een end-to-end anastomose-applicatie. Voor een succesvolle implementatie van microchirurgische ingrepen is een operatiemicroscoop, een speciale instrumentatie, een biologisch inactief hechtmateriaal (nylon of dexon-draden 6-0 of 8-0) vereist. Bij salpingo-geologie wordt de incisie gemaakt op de anti-scraperrand van de buis met een naaldelektrode met een minimale snijstroom. Het foetale ei wordt zorgvuldig verwijderd met een pincet of een elektrische pomp. Poleer zorgvuldig alle bloedende bloedvaten. De incisies worden genaaid met twee rijen naden.

Als het foetale ei zich in de buurt van de pili in het ampullar-compartiment bevindt, is het niet nodig om de buis te openen. Het foetale ei kan voorzichtig worden uitgeknepen, zorgvuldig de foetale put onderzoeken, de bloedvaten stremmen. Zo'n operatie is mogelijk in een conventioneel niet-gespecialiseerd ziekenhuis, wat vrij toegankelijke elementen van microchirurgie zijn.

Segmentale resectie met end-to-end anastomose wordt uitgevoerd met een istmische zwangerschap. Aan beide kanten van het pijpgedeelte met het foetale ei worden mini-klemmen aangebracht. Door de mesosalpinx wordt een nylon ligatuur van 6-0 uitgevoerd, waarbij de naald onder één klem wordt ingebracht en onder de ander wordt geprikt. Het veranderde gedeelte van de pijp is weggesneden. De ligatuur is aangescherpt. Bloedende bloedvaten stollen. De uiteinden van de pijpen worden verbonden door twee rijen naden: de eerste rij - door de spierlaag en serosa, de tweede - grijs-sereus.

Indien de voorwaarden voor het uitvoeren van microchirurgische bedrijf bevinden, en de patiënt grote belangstelling voor het behoud van de voortplantingsfunctie, is het mogelijk om de resectie van het gemodificeerde gedeelte van de buis met ligatie stomp absorbeerbare ligaturen beperken. Microchirurgische anastomose herstel eileider veilig door gedeelten na 6 maanden opgeslagen als de patiënte buis alleen of na 12 maanden wanneer de patiënt niet zwanger worden bij opslag, maar de tweede defecte buis.

Het succes van orgaansparende operaties wordt grotendeels geleverd door maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van het adhesieproces. Deze omvatten:

1. zorgvuldige verwijdering van de buikholte van vloeibaar bloed en bloedstolsels;
2. constante bevochtiging van het operatieveld met isotone natriumchloride-oplossing;
3. het handhaven van de postoperatieve periode tegen de achtergrond van een hydroperitoneum gecreëerd door het toedienen van een oplossing van dextro (polyglucine).

Qua doorgaande zwangerschap geringe wanneer de diameter van de eileider niet meer dan 4 cm of verminderde zwangerschappen met weinig beschadiging van de pijp en matig bloedverlies operaties kan worden uitgevoerd onder omstandigheden sparende laparoscopie uitgevoerd. De meest gebruikelijke variant van interventie bij deze aandoeningen is salpingolotomie. Het instrument wordt ingebracht via een extra incisie in het suprapubische gebied. Met behulp van een elektrische coagulator of een koolstofdioxidelaser wordt de wand van de buis ontleed; het ei wordt zorgvuldig verwijderd met een elektrische pomp of een pincet; bloedende plaatsen stollen. Auteurs die ervaring hebben met dergelijke operaties merken een aantal voordelen van de methode op: minimale verwonding van de buikwand, korte ziekenhuisopname, snel herstel van de werkcapaciteit, hoog percentage vruchtbaarheidsbehoud.

De laatste jaren zijn er in de literatuur rapporten over de mogelijkheid van niet-operatieve behandeling van een progressieve buitenbaarmoederlijke zwangerschap van kleine termen. Korte kuren met methotrexaat of steroïde preparaten met antiprogestronische werking leiden tot resorptie van het foetale ei zonder het slijmvlies van de buis te beschadigen. Dit therapeutische gebied is zeker veelbelovend en vereist een uitgebreide studie.

Behandeling van een abdominale ectopische zwangerschap van welke term dan ook is alleen chirurgisch. De aard van chirurgische ingrepen is extreem breed en onvoorspelbaar. Het hangt af van de periode van zwangerschap en de plaats van implantatie van het foetale ei. In de vroege stadia van een afgebroken abdominale zwangerschap volstaan een kleine uitsnijding van de weefsels van de bloedende plek en het opleggen van meerdere steken. In dergelijke situaties ligt de grootste moeilijkheid niet in de technische uitvoering van de operatie, maar in de detectie van de lokalisatie van de zwangerschap. De plaats van implantatie wordt meestal aangetroffen op het peritoneum van de baarmoeder-rectumgroef.

Bij hoge zwangerschap placenta villi dringen diep in het onderliggende weefsel, dus je moet, samen met de placenta van de placenta site te verwijderen: produceren amputatie of hysterectomie, het verwijderen van aanhangsels resect darm geamputeerd deel van het grotere omentum, etc. Vaak wordt voor een succesvolle operatie vereist een gezamenlijke .. Deelname van een chirurg en gynaecoloog.

Behandeling van eierstokkanker is natuurlijk chirurgisch. Verschillende operatievarianten zijn mogelijk: van ovariumresectie tot verwijdering van aanhangsels. De keuze van de hoeveelheid interventie hangt af van de mate van schade aan de eierstok.

Salpingotomie

Beschouw de belangrijkste operatie op de buisjes voor ectopische zwangerschap. Algemene voorwaarden:

• behoud van vruchtbaarheid;
• stabiele hemodynamiek;
• de grootte van het foetale ei is <5 cm;
• het foetale ei bevindt zich in de ampullar, infundibulaire of isthmische afdeling.

Extrusie van het foetale ei wordt geproduceerd wanneer het gelokaliseerd is in het fimbriale gedeelte van de buis. Een dissectie van de uteriene hoek wordt uitgevoerd wanneer het foetale ei in het interstitiële gedeelte van de buis is gelokaliseerd.

Indicaties:

• inhoud van CGT> 15 duizend IE / ml;
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij anamnese;
• de grootte van het foetale ei is meer dan 5 cm.

Bij andere pathologische veranderingen in de andere buis (hydrosalpinx, saktosalpinks) wordt een tweezijdige salpingectomie aanbevolen. De mogelijkheid hiervan moet van tevoren met de patiënt worden besproken en schriftelijke toestemming wordt verkregen voor de aangegeven hoeveelheid chirurgische interventie.

Conservatieve methoden voor de behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Voorwaarden voor conservatieve behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

• progressie van eileiderszwangerschap;
• de grootte van het foetale ei is niet meer dan 2-4 cm.

Er wordt aangenomen dat de medicamenteuze behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap veelbelovend is. Maar de methode werd niet op grote schaal gebruikt, in het bijzonder vanwege de lage frequentie van de diagnose van progressieve eileiderszwangerschap. In de moderne praktische gynaecologie wordt de chirurgische behandelingsmethode als een prioriteit beschouwd.

In de meeste gevallen wordt methotrexaat gebruikt voor conservatieve behandeling van een patiënt met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, die minder vaak wordt gebruikt: kaliumchloride, hypertone dextrose, prostaglandinepreparaten en mifepriston. Medicijnen gebruikt parenteraal en topisch (ingebracht in de eileider via een laterale vaginale holte onder echografische of laparoscopie katheterisatie transcervicale eileider).

Methotrexaat - groep antimetaboliet-antitumormiddel dat dihydrofolaatreductase deelnemen aan herstel van de tetrahydrofoliumzuur (transporter carbon fragmenten nodig voor de synthese van purine nucleotiden en derivaten daarvan) remt. Onder de bijwerkingen moet worden opgemerkt leukopenie, trombocytopenie, aplastische anemie, ulceratieve stomatitis, diarree, hemorrhagische enteritis, alopecia, dermatitis, verhoogde leverenzymen, hepatitis, longontsteking. Bij ectopische zwangerschap wordt het medicijn in lage doses toegediend en veroorzaakt het geen ernstige bijwerkingen. Als er meerdere toedieningen van methotrexaat gepland zijn, wordt calciumfolinaat voorgeschreven. Dit antidotum tegen methotrexaat, vermindert het risico van de bijwerkingen (de dosis moet gelijk zijn aan de dosis methotrexaat, binnen 1 uur binnenkomen).

[1], [2]

Schema nr. 1

Methotrexaat in een dosis van 1 mg / kg / dag / m / dag, calciumfolinaat in een dosis van 0,1 mg / kg / dag IM op een dag, vanaf de tweede dag van de behandeling. Methotrexaat wordt geannuleerd wanneer het gehalte van de β-subeenheid van CGT in serum met 15% per dag wordt verlaagd. Calciumfolinaat wordt de laatste keer de dag na de annulering van methotrexaat geïnjecteerd. Aan het einde van de behandeling wordt de concentratie van de P-subeenheid van CGT wekelijks bepaald tot normalisatie. Als de β-subunit van CGT ophield te verlagen en er was een toename, werd methotrexaat herhaaldelijk toegediend. De effectiviteit van de behandeling volgens dit schema is 96%.

Schema nr. 2

Methotrexaat wordt eenmaal in een dosis van 50 mg / m ² toegediend , calciumfolinaat wordt niet voorgeschreven. De effectiviteit van de behandeling onder deze regeling is 96,7%.

De effectiviteit en waarschijnlijkheid van een normale zwangerschap na toepassing van de twee schema's zijn ongeveer hetzelfde. Indicaties voor de benoeming van methotrexaat.

• Verhoogd gehalte aan β-subunit van HGT in het bloedserum na orgaanbehoud op de eileider uitgevoerd voor ectopische zwangerschap (persisterende ectopische zwangerschap).
• Stabilisatie of verhoging van de concentratie van β-subeenheid van HCG in serum binnen 12-24 uur na afzonderlijke dilatatie en curettage of vacuümaspiratie, als de grootte van de eicel in de baarmoeder kleiner dan 3,5 cm.
• Bepaling van vaginale echografie eicel diameter van niet meer dan 3,5 cm in de baarmoeder in een gehalte β-subeenheid van HCG in serum van meer dan 2000 IU / L bij afwezigheid van eicel of vochtophoping in de baarmoeder.

De patiënt wordt ambulant waargenomen. Met een sterke langdurige pijn in de buik, wordt een hematocriet bepaald en een vaginale echografie uitgevoerd, waardoor het mogelijk is om te bepalen of de buis is gebroken. Om de conditie van het foetale ei op de achtergrond van de behandeling met methotrexaat te beoordelen, wordt geen echografie uitgevoerd. Evalueer de resultaten van echografie met ectopische zwangerschap moet voorzichtig zijn, omdat de accumulatie van vocht in de rectum-baarmoederholte wordt waargenomen in zowel ontwikkelende als onderbroken ectopische zwangerschap. Bij snelle verlaging van hematocriet of hemodynamische stoornissen is een operatieve behandeling aangewezen. Na behandeling met methotrexaat wordt anticonceptie aanbevolen voor 2 maanden.

Maar rekening houdend met de bijwerking van methotrexaat, indien nodig, herhaalde toediening in voldoende grote doses voor de behandeling van EB, hebben een aantal onderzoekers pogingen ondernomen om de techniek te verbeteren. In 1987 lostten W. Feichtinger en Kemeter het probleem op, waarbij het maximale effect werd geboden met een minimale dosis methotrexaat door lokale injecties van het medicijn te gebruiken onder controle van transvaginale monitoring. Het medicijn wordt geïnjecteerd in het lumen van het foetale ei na voorafgaande aspiratie van het vruchtwater. Een enkele dosis is van 5 tot 50 mg en wordt bepaald door de zwangerschapsduur. A. Fujishita et al. Om het therapeutische effect van methotrexaat te verbeteren, werd de suspensie ervan, waaronder ultra-vloeibaar lipidol met fosfatidylcholine, gebruikt. Volgens de auteurs vermindert het gebruik van de suspensie de incidentie van aanhoudende zwangerschap met 44% in vergelijking met het gebruik van zuiver methotrexaat.

Praktische ervaring en literatuurgegevens overtuigen ons echter dat echografisch salpingo-centese gepaard gaat met een hoog risico op beschadiging van het mesosalpinx vasculaire netwerk en de eileider. Daarom is het op dit moment raadzaam om laparoscopische salpingosentesis uit te voeren.

Voordelen van laparoscopische tuboscopie

• Objectieve beoordeling van de toestand van de "zwangere" baarmoederbuis.
• Bepaling van het meest veilige punctiepunt van de buis.
• Het leveren van hemostase door het injecteren van hemostatica in de mesosalpinks en / of puntcoagulatie van het gebied van de voorgestelde punctie. Organisatorische en therapeutische technologieën, die het mogelijk maken om orgaanbesparende operaties van tubaire zwangerschap uit te voeren.
• Vroegtijdige behandeling van de patiënt in een vrouwenraadpleging of in een kliniek.
• Uitvoeren van diagnostische maatregelen (β-CGT, echografie) en observatie van niet meer dan 2 dagen in de consultatie en polikliniek voor vrouwen.
• Tijdige ziekenhuisopname en laparoscopie uiterlijk 24 uur na opname in het ziekenhuis.
• Dag en nacht endoscopische service in een ziekenhuis.

[3], [4], [5], [6]

Kijken

Vrouwen die een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hebben ondergaan, hebben regelmatig een follow-up nodig op hun woonplaats. Patiënten met niet-gerealiseerde reproductieve functie worden getoond met controle-laparoscopie om de toestand van de eileiders na 3 maanden, na orgaansparende operaties, te verduidelijken.

Lange termijn resultaten van de behandeling van ectopische (ectopische) zwangerschap kunnen niet als veilig worden beschouwd. In 25-50 % van de gevallen blijven vrouwen onvruchtbaar, in 5-30 % - hebben ze een herhaalde eileiderszwangerschap. Deze variatie is afhankelijk van de statistische eigenschappen van het klinisch beloop van buitenbaarmoederlijke zwangerschap (plodovmestilnscha schadelijke aard en mate van bloedverlies) van de hoeveelheid en de kunst van chirurgische behandeling, de volledigheid en de duur van de revalidatie in de postoperatieve periode. Het meest gunstige resultaat wordt verkregen door het conserveren van organen, uitgevoerd met behulp van microchirurgische technieken vóór de schending van de eileiderszwangerschap.

In de postoperatieve periode is voor elke patiënt een individueel behandelplan gepland, inclusief een reeks maatregelen die in drie richtingen werken:

1. algemeen effect op het lichaam door het aanwijzen van fondsen die niet-specifieke beschermende krachten verhogen, hemopoiese stimuleren, anabole processen verbeteren;
2. het uitvoeren van een kuur fysiotherapie;
3. het uitvoeren van een kuur van hydrotubaties.

Medicinale preparaten worden voorgeschreven vanaf de eerste dag van de postoperatieve periode, fysiotherapie en hydroturbatie - vanaf de 4e tot 5e dag (onmiddellijk na het stoppen met bloederige afscheiding uit het genitaal kanaal). Herhaalde kuren met revalidatietherapie moeten bij voorkeur worden uitgevoerd op 3, 6, 12 maanden na de operatie. Al die tijd moet de vrouw worden beschermd tegen zwangerschap.

Rehabilitatie maatregelen worden getoond aan degenen die ziek zijn. Waarin beide pijpen worden verwijderd en er geen sprake is van het herstel van de vruchtbaarheid. Het is bekend dat een dergelijk contingent van vrouwen vaak niet-neuro-endocriene veranderingen, ovariumdisfunctie en vegetovasculaire veranderingen heeft. Zo'n patiënt toont het gebruik van sedativa, vitamines, regulerende fysiotherapie en hormonale medicijnen.