Cervicale en isthmus-cervicale zwangerschap

Cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschap is een relatief zeldzame complicatie van de zwangerschap en is een distale variant van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Bij een echte baarmoederhalszwangerschap ontwikkelt de bevruchte eicel zich alleen in het baarmoederhalskanaal. Bij een cervicothemamale zwangerschap vormen de baarmoederhals en het isthmusgebied de opvangplaats voor de foetus. Cervicale en isthmisch-cervicale lokalisatie wordt waargenomen bij 0,3-0,4% van alle varianten van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Van alle zwangerschappen komen cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschappen voor in een verhouding van 1 op 12.500 tot 1 op 95.000.

Cervicale isthmische en cervicale zwangerschap vormen een ernstige bedreiging, niet alleen voor de gezondheid, maar ook voor het leven van de patiënt. De doodsoorzaak is meestal een bloeding (in 75-85% van de gevallen), minder vaak een infectie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken van cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschap

Het optreden van een distale buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt geassocieerd met de volgende causale factoren: onmogelijkheid of moeilijke innesteling van de bevruchte eicel in het baarmoederlichaam, geassocieerd met een inferioriteit van het endometrium of met onvoldoende rijpheid van de trofoblast, of met omstandigheden die de verschuiving van de blastocyst in het cervixkanaal bevorderen. Dergelijke aandoeningen komen voor bij vrouwen met gecompliceerde eerdere bevallingen en de postpartumperiode, meerdere abortussen, chirurgische ingrepen aan de baarmoeder, baarmoedermyomen en isthmisch-cervicale insufficiëntie.

De trofoblast en vervolgens de chorionvilli, die zich in de baarmoederhals en in de isthmus van de baarmoeder bevinden, dringen door het slijmvlies en de spierlaag. Het smelten van de spierelementen en bloedvaten leidt tot bloedingen en verstoring van de zwangerschap. In sommige gevallen kan de baarmoederhalswand volledig worden vernietigd en kunnen de chorionvilli doordringen tot in het parametrium of de vagina.

Door het ontbreken van beschermende mechanismen die inherent zijn aan het deciduale membraan van het baarmoederlichaam, wordt de baarmoederhalswand vrij snel vernietigd door de zich ontwikkelende bevruchte eicel. Bij een echte baarmoederhalszwangerschap vindt dit proces plaats binnen 8 weken, zelden binnen 12 weken. Bij een isthmisch-cervicale lokalisatie kan de zwangerschap langer duren: 16-20-24 weken. Zeer zelden kan een pathologische distale buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden voldragen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschap

De symptomen van een baarmoederhalszwangerschap worden grotendeels bepaald door de zwangerschapsduur en de mate van innesteling van de bevruchte eicel. De belangrijkste manifestatie van de ziekte is bloedverlies uit de geslachtsorganen tegen de achtergrond van een eerdere vertraging van de volgende menstruatie, zonder dat er sprake is van pijn. De bloeding kan matig, hevig of hevig zijn. Veel patiënten ervaren periodiek een lichte bloeding vóór het begin van de bloeding. Bij sommige zwangere vrouwen treedt dergelijke afscheiding alleen in de vroege stadia op, waarna de zwangerschap min of meer lang zonder pathologische verschijnselen verloopt.

Bij een aantal patiënten openbaart de baarmoederhalszwangerschap zich voor het eerst tijdens een kunstmatige abortus.

Veel auteurs zijn van mening dat de diagnostiek van baarmoederhalszwangerschap bepaalde moeilijkheden met zich meebrengt. De late diagnostiek van baarmoederhalszwangerschap wordt grotendeels verklaard door de zeldzaamheid van de ziekte, waardoor artsen deze vergeten. Men kan het met deze stelling eens zijn, maar de mate van moeilijkheden die een praktiserend arts ondervindt bij het diagnosticeren van baarmoederhalszwangerschap varieert.

Diagnose van cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschap

Het is vrij eenvoudig om een echte baarmoederhalszwangerschap van 8-12 weken te diagnosticeren als de innesteling van de bevruchte eicel in het onderste of middelste deel van de baarmoederhals heeft plaatsgevonden. Typische gevallen betreffen zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van bevallingen en abortussen die in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege bloedingen van wisselende ernst. De algemene toestand van de patiënte hangt af van de hoeveelheid bloedverlies. Bij onderzoek met een spiegel wordt een excentrische positie van de uitwendige baarmoederhals vastgesteld, en bij sommige patiënten is een netwerk van verwijde veneuze vaten zichtbaar op het vaginale deel van de baarmoederhals. Tijdens een bimanueel onderzoek lijkt de baarmoederhals bolvormig vergroot, zacht van consistentie, en daarop, in de vorm van een "kapje", bevindt zich een klein, dichter baarmoederlichaampje, direct achter de uitwendige baarmoederhals. De bevruchte eicel wordt gepalpeerd, stevig verbonden met de baarmoederhalswand; een poging om deze met een vinger of instrument te scheiden gaat gepaard met toegenomen bloedingen.

Het is moeilijker om een baarmoederhalszwangerschap te diagnosticeren, waarbij de foetale opvang zich in het bovenste deel van het baarmoederhalskanaal bevindt. In dergelijke gevallen kunnen patiënten al in de vroege stadia van de zwangerschap lichte bloedingen opmerken, waarna ernstige bloedingen zonder pijn kunnen optreden. Onderzoek met spiegels brengt geen pathologische veranderingen in de baarmoederhals aan het licht; deze blijkt cyanotisch te zijn, zoals bij een normale zwangerschap, met een centrale ligging van het uitwendige os. Tijdens een bimanueel onderzoek kan een ervaren arts aandacht besteden aan het korte vaginale deel van de baarmoederhals, waarboven de foetale opvang zich bevindt in het verwijde bovenste deel van de baarmoederhals met het aangrenzende dichtere corpus van de baarmoeder. De gegevens van een gynaecologisch onderzoek zijn daarom niet indicatief; in dergelijke situaties wordt de juiste diagnose meestal gesteld door curettage (soms herhaald) van de baarmoeder. Bij het uitvoeren van deze operatie moet de arts op de volgende punten letten:

1. verwijding van het uitwendige ostium treedt zeer gemakkelijk op, maar gaat gepaard met hevige bloedingen;
2. er is geen gevoel dat het instrument door het interne besturingssysteem gaat;
3. het verwijderen van de bevruchte eicel is moeilijk en stopt de bloeding niet;
4. Nadat de eierstok met een curette is leeggemaakt, kunt u een holte (‘niche’) voelen op de plaats waar de eicel zich vroeger heeft vastgehecht; de aanwezigheid van een ‘niche’ en verdunning van de baarmoederhalswand kunt u vaststellen door een vinger in het baarmoederhalskanaal te steken.

Soms is het nodig om de diagnose te verduidelijken na een curettage van de baarmoeder door een andere arts. In dergelijke gevallen kan een verwijd, slap bovenste deel van de baarmoederhals worden gedetecteerd in de vorm van een zakje. Als het mogelijk is om een vinger in het baarmoederhalskanaal te brengen, bevestigen de detectie van een niche en verdunning van de baarmoederhalswand de diagnose.

De diagnose van een cervico-istmische zwangerschap levert aanzienlijke problemen op, omdat typische symptomen die gepaard gaan met veranderingen in de baarmoederhals (excentrische ligging van het uitwendige os, ballonachtige verwijding van de baarmoederhals met een lichte vergroting van het baarmoederlichaam) in dergelijke gevallen meestal ontbreken. Deze complicatie van de zwangerschap kan worden vermoed op basis van periodiek terugkerende bloedingen, die steeds heviger worden naarmate de zwangerschapsduur toeneemt. In het eerste trimester van de zwangerschap trekt het feit dat herhaaldelijk bloedverlies niet gepaard gaat met pijn (het baarmoederlichaam is intact) en de bevruchte eicel niet wordt uitgedreven vaak de aandacht. Artsen hechten echter niet de nodige waarde aan deze kenmerken van het verloop van de zwangerschap, omdat hevig bloedverlies leidt tot een snelle opheldering van de zwangerschapsduur en het begin van de lediging van de baarmoeder. Een zorgvuldig gynaecologisch onderzoek kan een verkorting van het vaginale deel van de baarmoederhals aan het licht brengen, een verweekt, verbreed bovenste deel van de baarmoederhals dat samensmelt met het dichtere deel van de baarmoeder, wat niet overeenkomt met de zwangerschapsduur. Wanneer men begint met het verwijderen van de eicel en het schrapen van de wanden van de foetus, moet men er altijd rekening mee houden dat deze manipulatie van onschatbare waarde kan zijn bij de diagnose van zowel een cervicale als een cervico-isthmische zwangerschap. Moeilijkheden bij het verwijderen van de eicel, aanhoudende of zelfs toenemende bloedingen, het detecteren van een kratervormige inzinking in de wand van de foetus - dit zijn de herkenningspunten voor deze pathologie.

Een isthmisch-cervicale zwangerschap in het tweede trimester vertoont geen pathognomonische symptomen. Hoe langer de zwangerschap, hoe vaker het klinische beeld van een isthmisch-cervicale zwangerschap lijkt op de klinische verschijnselen van placenta previa. De juiste diagnose wordt vaak gesteld na de geboorte van de foetus. Retentie van de placenta of delen ervan vereist instrumentele of (minder vaak) digitale infiltratie in de baarmoeder, waarbij een oplettende arts overrekking en verdunning van het onderste deel van de cervix en een intact corpus van de baarmoeder constateert.

Echografie is de laatste jaren van groot nut gebleken bij de tijdige diagnose van cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschap. Transversale en longitudinale scans maken het mogelijk om de bolvormige uitzetting van de baarmoederhals te bepalen, die groter is dan de omvang van de baarmoeder.

Bij sommige vrouwen wordt niet alleen de bevruchte eicel in het verwijde baarmoederhalskanaal zichtbaar gemaakt, maar wordt ook de hartactiviteit van het embryo geregistreerd.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van cervicale en isthmisch-cervicale zwangerschap

De behandeling van patiënten met een cervicale en isthmo-cervicale zwangerschap kan momenteel alleen chirurgisch zijn. De operatie dient direct na het stellen van de diagnose te worden gestart. De geringste vertraging in het handelen van de arts kan leiden tot overlijden van de patiënt door hevig bloedverlies.

De operatie van keuze is extirpatie van de baarmoeder, welke in 3 stappen uitgevoerd moet worden:

1. laparotomie, afbinden van bloedvaten;
2. reanimatiemaatregelen;
3. hysterectomie.

Ingrepen zoals het hechten van bloedende bloedvaten in de baarmoederhals of conservatieve plastische chirurgie aan de baarmoederhals met verwijdering van het foetale opvangbed kunnen niet worden aanbevolen voor algemene toepassing.