Erlihiozı

Ehrlichiose (Ehrlichiose) is een groep acute zoönotische, voornamelijk overdraagbare, infectieziekten die worden gekenmerkt door polymorfisme van klinische manifestaties.

Epidemiologie van erlihiasis

Onderhoud en de verspreiding van aard activatoren van monocyten en granulocyten ehrlichiose geassocieerd met teken en de verwekker van ehrlichiosis sennetsu - vermoedelijk met mosselen vis.

In de Verenigde Staten wordt het veroorzakende agens van monocytische erlichiose overgedragen door A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, in een aanzienlijk deel van Eurasia - I. Persulcatus. De belangrijkste drager van granulocytische anaplasmose in de Verenigde Staten is I. Scapularis, I. Ricinus in Europa , I. Persulcatus in de West-Siberische regio . De aantasting van verschillende ixodide teken door Ehrlichia kan variëren van 4,7 tot 50%. Verder is in het lichaam van de teek kan meerdere verschillende microorganismen naast elkaar (bijvoorbeeld Ehrlichia, Borrelia, en door teken overgedragen encefalitisvirus) en humaan infectie door deze pathogenen mogelijk tegelijkertijd.

De belangrijkste reservoirgastheren van E. Canis worden beschouwd als honden, de meesters van E. Chaffeensis zijn herten. Potentiële E. Chaffeensis kunnen ook honden en paarden zijn. Antilichamen tegen E. Phagocytophila vinden in verschillende soorten wilde knaagdieren, maar blijkbaar in de VS de belangrijkste gastheer van Ehrlichia - whiteleg hamster en het bos ratten, en in het Verenigd Koninkrijk - herten. In Rusland en Oekraïne - de hoofdgastheer Anaplasma phagocytophilum - rode veldmuis.

Ehrlichia komt het menselijk lichaam binnen met het speeksel van de zuigende besmette teek. Bij een sennet-koorts wordt een infectie geassocieerd met het eten van rauwe vis.

De ziekte treft mensen van elke leeftijd; onder de zieken overheersen mannen. In de Verenigde Staten is vastgesteld dat monocyten erlichiose optreedt bij de permanente inwoners van sommige staten van het zuiden van het land op dezelfde frequentie als de gevlekte koorts van de Rocky Mountains die endemisch is voor deze gebieden. Jagers, bewoners van plattelandsgebieden, mensen die vaak bossen en taiga bezoeken, zijn vaker ziek. Groepsziekten zijn ook mogelijk.

Erlichiosis is momenteel in veel landen geregistreerd. In de Verenigde Staten voor serologisch onderzoek is de ziekte met monocytische erlichiose vrijwel overal in het land bevestigd. Enkelvoudige gevallen van monocytische erlichiose worden serologisch geregistreerd in Europa (Spanje, België, Portugal) en ook in Afrika (Mali). Granulocytenanaplasmose is, naast de Verenigde Staten, geregistreerd bij mensen die zijn aangevallen door ixodiden in Engeland, Italië, Denemarken, Noorwegen, Zweden.

Monocytische en granulocytische erlichiose komen ook voor in Rusland. Bij het gebruik van de PCR-methode van teken die in de Perm Krai was verzameld, werd de infectie van I. Persulcatus met monocytaire erlichia geïdentificeerd, die wordt toegeschreven aan E. Muris. Deze soort erlichia werd beschreven in Japan, maar er was niets bekend over de pathogeniciteit ervan voor de mens. Vanaf 1999-2002. Antilichamen tegen E. Muris en E. Phagocytophila, evenals tegen A. phagocytophilum, worden gevonden bij patiënten waaraan de teek is gezogen. In de Perm-regio van Rusland is het aandeel van granulocytenanaplasmose in de structuur van door teken overgedragen infecties 23% en staat het op de tweede plaats na tekenborreliose; meer dan 84% van de gevallen komen deze ziekten voor als een gemengde infectie.

Sterfte in de VS is 3-5% voor monocytische erlichiose en 7-10% voor granulocytenanaplasmose.

Activering van teken in een warmer seizoen bepaalt de seizoensgebondenheid van monocytische erlichiose: april-september met een piek in mei-juli. Voor granulocytic anaplasmose karakteristieke twee-piekincidentie: de belangrijkste piek in mei en juni wordt geassocieerd met de activiteit van het larvestadium van de drager, en de tweede piek in oktober (tot december) is gerelateerd aan de prevalentie in deze tijd volwassenen mijt.

Noodsituatiespecifieke profylaxe moet worden uitgevoerd in endemische gebieden wanneer een teken wordt gedetecteerd (een enkele dosis van 0,1 g doxycycline). Niet-specifieke profylaxe bestaat uit het uitvoeren van anti-mishandeling maatregelen voordat u naar het terrein gaat, endemisch voor ixodide mijten (speciale gesloten kleding, sekaricide behandeling). Na een bezoek aan het endemische gebied, is wederzijdse en zelfonderzoek nodig om zuigende teken te identificeren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Wat veroorzaakt erlichiose?

De generieke naam Ehrlichia werd in 1945 voorgesteld. Moshkovsky ter ere van Paul Ehrlich. Erlich - vast Gram rikketsiozopodobnye organismen die obligate intracellulaire parasieten die binaire splijting te vermenigvuldigen, die geen sporen niet vormen. Volgens de moderne indeling van de stam Ehrlichia behoort tot de familie Rickettsiaceae orde Rickettsiales stam a-proteobacteriën. De stam behalve ungraded geboorte en eigenlijk soort van Ehrlichia omvat drie meer soorten bacteriën (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), veroorzaken ziekte bij zoogdieren. Het geslacht Ehrlichia is verdeeld in drie genogroepen. Het genotype van canis verenigt erlichia van vier soorten: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. De fagocytophila- gengroep combineert E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. verschillende genovidov Ehrlichia spp. Voor de genomische groep behoren risticii twee soorten - E. Risticii en E. Sennetsu. Een deel van Ehrlichia is nog niet geclassificeerd en is gegroepeerd in de groep Ehrlichia spp.

De veroorzakers van de ziekte bij de mens kunnen ten minste vier soorten van deze bacteriën zijn. De etiologische agentia van monocytische erlichiose worden beschouwd als twee soorten erlichia - E. Chaffeensis en E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - de agent van de menselijke granulocytic ehrlichiosis (die anaplasmosis genoemd sinds 2004 granulocytische) wordt ook toegeschreven aan de stam van Ehrlichia (genus Anaplasma). E. Sennetsu is de veroorzaker van sennet-koorts, zeer endemisch voor een beperkt gebied in het zuiden van Japan.

Morfologisch gezien zijn alle Ehrlichia-soorten kleine pleomorfe coccoïde of eivormige micro-organismen die een donkerblauwe of paarse tint hebben wanneer ze worden geverfd volgens Romanovsky-Giemsa. Ze zijn te vinden in vacuolen - phagosomes eukaryote cytoplasma van aangetaste cellen (vooral leukocyten nummer) in de vorm van compacte clusters van individuele deeltjes zozbuditelya gevolg verschijning genoemd morula. Cytoplasmische occlusies bevatten gewoonlijk 1-5 erlichia en het aantal van dergelijke vacuolen kan 400 of meer in één cel bereiken. Met Ehrlichiae-elektronenmicroscopie lijkt de ultrastructuur op de rickettsia en dezelfde reproductiemethode is een eenvoudige binaire indeling. De eigenaardigheid van de celwand van een individuele Ehrlichia is de vertraging van de buitenmembraan van de cytoplasmatische en zijn golvende uiterlijk. Het binnenmembraan behoudt een soepel profiel.

De verdeling van ribosomen en fibrillen van Ehrlichia-DNA, in het bijzonder monocytaire erlichiose, worden door twee typen cellen morfologisch verschillend voorgesteld.

• Met een uniforme verdeling over het cytoplasma, cellen van het reticulaire type; ze hebben afmetingen van 0,4-0,6x0,7-2,0 μm.
• Met de concentratie en verdichting van deze componenten in het midden van de cel. Dit type cellen heeft afmetingen van 0,4-0,8 x 0,6 micron.

Er wordt aangenomen dat cellen van het reticulaire type het vroege stadium van de ontwikkeling van de microbe zijn, en cellen van het tweede type weerspiegelen de stationaire fase van de levenscyclus. Ehrlichia Opbrengst membraan breuk plaatsvindt bij de morula-vacuolen en de celwand van de doelcel door exocytose of (geëxtrudeerd) vanaf Ehrlichia morula of exocytose morula geheel cellen.

Volgens de antigene samenstelling van Ehrlichia delen ze niet gemeenschappelijke eigenschappen met rickettsia van de teek-en-tyfus-tyfusgroep, evenals met Borrelia. Binnen de groep zelf heeft erlichia kruisantigenen.

Ehrlichia groeit niet op kunstmatige voedingsmedia. De enige beschikbare substraat voor accumulatie Ehrlichia te onderzoeken en om antigenen te bereiden - macrofagen (NAM canine macrofaag lijn 82) of epithelioid (lijn van humane endotheelcellen, de cellen VERO, HeLa, HLE), geïmmortaliseerde eukaryotische cellen. Dit proces is arbeidsintensief en duurt lang; de accumulatie van erlichia in deze cellen is niet significant. Voor reproductie E. Sennetsu, bovendien kunnen ze worden gebruikt witte muizen waarin Ehrlichia veroorzaken gegeneraliseerde werkwijze de ophoping van stof in macrofagen van peritoneaal vocht en milt.

Pathogenese van erlichiose

Pathogenese en patomorfologija ehrlichiosis niet goed worden begrepen vanwege de beperkte beschikbaarheid van gegevens over de resultaten van de autopsie, maar experimentele onderzoeken bij makaken hebben een gedetailleerde studie van deze ziekte op het histomorfologische toegestane niveau.

Pathogenese van monocytische en granulocytische ehrlichiose in een eerste fase wordt veroorzaakt door het inbrengen van middel door de huid en is identiek aan die van rikketsiozah. Er zijn geen sporen op de zuigplaats van de teek. Het veroorzakende agens komt de onderliggende weefsels binnen en verspreidt zich door het lichaam op een hematogene manier. Net als bij rickettsiose wordt het pathogeen in de cellen ingebracht, vermenigvuldigt het zich in de cytoplasmatische vacuole en verlaat het vervolgens. Macrofagen van de milt, lever, lymfeklieren, beenmerg worden voornamelijk beïnvloed. Het is mogelijk om focale necrose en perivasculaire lymfohistiocyteninfiltraten te ontwikkelen in vele organen en op de huid. In de milt, lever, lymfeklieren en beenmerg ontwikkelen megakariotsitoz hemophagocytosis en, in reactie op de gegenereerde myeloïde hypoplasie. Multiorgan perivasculaire infiltratie limfogistiotsitami, hemophagocytosis in organen en beenmerg, verslechterde vasculaire permeabiliteit en ontwikkeling van bloedingen in de inwendige organen en de huid zijn het grootst bij ernstige ziekteverloop. Met de dodelijke afloop van monocytische erlichiose treedt een totale nederlaag van vitale organen op met een onomkeerbare schending van hun functie. E. Chaffeensis kan de hersenvocht penetreren en meningitis veroorzaken. Veranderingen in de cellulaire samenstelling van het bloed worden beschreven als "hemofagocytose-syndroom". Onderdrukking van het immuunsysteem afweermechanisme wanneer ehrlichiosis nog niet bekend, maar de dood ontwikkelt zich vaak bij patiënten met klinische tekenen van secundaire laesies van schimmel- of virale. Er zijn experimentele gegevens, wat suggereert dat erlichia kan worden gekenmerkt door het proces van L-transformatie.

In het geval van sennet-koorts bevinden de toegangspoorten zich in het gebied van het slijmvlies van de mond of farynx. Vervolgens verspreidt de infectie zich door de lymfevaten en bloedvaten en gaat gepaard met gegeneraliseerde lymfadenopathie, beenmergbeschadiging en leukocytopenie. Soms is het endotheel van de haarvaatjes betrokken bij het infectieuze proces, zoals blijkt uit het verschijnen van een petechiale of erythemateuze uitslag.

Wanneer ehrlichiose verminderde productie van cytokines - regulatoren van de immunologische respons van verschillende families (TNF-a, IL-6, granulocyt-macrofaag holoniestimuliruyuschy factor) en verhoogde IL-1 beta productie, IL-8 en IL-10, die de dood van gefagocytoseerde bacteriën bevordert en geeft participatie immunocompetente cellen bij lokale ontstekingsreacties.

Symptomen van Ehrlichiosis

Ehrlichiosis hebben een incubatietijd die 1-21 dagen duurt, en klinisch duidelijke ziekte - 2-3 weken, maar soms worden uitgesteld tot 6 weken. Symptomen van erlichiose zijn divers - van asymptomatisch tot ernstig ziektebeeld met een ernstige, levensbedreigende cursus. Gemeenschappelijk voor alle symptomen van ehrlichiosis: plotseling ontstaan van koorts, de verschijning van koorts, vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn, gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken, en andere niet-specifieke symptomen van vergiftiging waargenomen in de rickettsia infecties. Bij sterfte ehrlichiose sennetsu niet beschreven, en huiduitslag zelden waargenomen, terwijl monocytische en granulocytaire ehrlichiose letaliteit 3-10% bereikt, en erytheem of petechie opgenomen 2-11 (tot 36)%, respectievelijk. De belangrijkste symptomen van koorts sennetsu - temperatuursverhoging tot 38-39 ° C, gegeneraliseerde lymfadenopathie en verhoogd gehalte van monocyten in perifeer bloed.

De duur van de febriele periode met sennet-koorts is niet langer dan 2 weken, met monocytische erlichiose - 23 dagen, met granulocytenanaplasmose - 3-11 weken. Aangezien erlichiose geen klinische pathognomonische kenmerken heeft, worden patiënten meestal verdacht van verschillende soorten rickettsiose, sepsis, influenza, bovenste luchtweginfecties, infectieuze mononucleosis, enz.

Bij patiënten met granulocytische anaplasmose begon de ziekte acuut, met een stijging van de temperatuur gedurende de eerste dag tot 39-40 ° C, wat gepaard ging met koude rillingen. Tegelijkertijd is er een ernstige hoofdpijn, pijnlijke pijn in de spieren en grote gewrichten. Naarmate de ziekte voortschreed, klaagden de patiënten over aanhoudende slapeloosheid, angstige slaap, slaperigheid gedurende de dag. Geen van de patiënten had neurologische aandoeningen. Ze noteerden tachycardie, hypotensie, doofheid van hartgeluiden; de helft van de patiënten had misselijkheid en braken in de eerste twee dagen van de ziekte. Volgens de literatuur, erythemateuze, papulaire uitslag of petechie gedetecteerd op een eerder tijdstip in 10% van de patiënten in de eerste week van ziekte - 23%, en gedurende de hele periode van de ziekte - in 36,2%. De uitslag verspreidt zich door het lichaam, met uitzondering van de handpalmen en de voetzolen. In de Khabarovsk-regio wordt de uitslag geregistreerd in 87% van de gevallen; ze verscheen vaker op de 1e 8, op de derde dag van de ziekte. De uitslag was overwegend gevlekt, bleekroze, de elementen fuseerden niet, de afmetingen waren niet groter dan 10 mm. Het fenomeen van in slaap vallen werd niet waargenomen. De omgekeerde ontwikkeling van de uitslag vond plaats zonder resterende effecten, meestal op de 8e-9e dag. Sommige patiënten op de plaats van tekenbeten plotnovata gewezen op de aanwezigheid van infiltratie tot 20 mm, bekleed in het midden van een donker bruine korst (deze lokale reactie is alleen Bölken geweest met een lange, meer dan een dag, tekenbeten). Geen van de patiënten had lymfadenopathie. Tegen de achtergrond van hoge koorts, droge mond, anorexia, ontlastingretentie gedurende enkele dagen werd opgemerkt. Bij 20% van de patiënten, donker worden van de urine, icterische sclera; bij 33% van de patiënten - vergroting van de lever. De meest constante laboratoriumtest bij de meeste patiënten met monocyten- en granulocytenerlichiose was een toename van de activiteit van hepatische transferasen in het bloedserum (ALT 3-4 maal, ACT 1,5-2,5 keer). In het hemogram duidden leukopenie, neutropenie (niet meer dan 2,0 x ^{10 9} / L) de verschuiving van de formule naar links aan. Bij 71% van de patiënten werd matige trombocytopenie geregistreerd en nam de ESR vaker toe (gemiddeld 23 mm / uur). In 40% van de patiënten waargenomen veranderingen in de urine, die werden gekenmerkt door proteïnurie (0,033-0,33 g / l) leukocyturia tot matig (tot 30-40 in het gezichtsveld).

Bij patiënten met een monocytische ehrlichiosis uit de regio Perm (1999-2000 gg.) Opgemerkt nagenoeg dezelfde symptomen, behalve catarrale verschijnselen in 1/4 patiënten verhoogd tot 1,5 cm submandibulaire lymfeknopen en ontwikkeling van een aantal patiënten meningitis. Sommigen van hen toonden letsel van de gezichtszenuw volgens het centrale type. In tegenstelling tot patiënten met granulocytenanaplasmose hadden patiënten met monocytische erlichiose geen uitslag. 42% van de patiënten rapporteerde injectievaartuigen met sclera en bindvlies. Mogelijke hepatomegalie, subcritic sclera en donker worden van urine met een verhoging van het niveau van bilirubine en aminotransferase-activiteit. Bij sommige patiënten de ziekte vastgesteld twee-wave: de tweede golf had een ernstiger verloop dat hoge en langdurige koorts, ernstige intoxicatie vertonen: sommige patiënten in die tijd aseptische meningitis ontwikkeld. Er was ook een toename in creatinineconcentratie, maar er waren geen klinische manifestaties van nierfalen. De helft van de geregistreerde trombocytopenie patiënten verhoogde bezinkingssnelheid (16-46 mm / h): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Klinische symptomen verdwijnen op de 3-5e dag na het begin van de antibioticatherapie. Bij herstellende patiënten blijft asthenie 4-6 weken na ontslag aanhouden. Bij ernstig beloop van monocyten- en granulocytenerlichiose en afwezigheid van etiotropische therapie, werd nierdisfunctie het vaakst opgemerkt. Tot nierfalen (9%), ontwikkeling van het DIC-syndroom met gastro-intestinale, pulmonaire of meervoudige bloeding. Bij 10% van de patiënten met granulocytenanaplasmose werd de ontwikkeling van pulmonaire infiltraten waargenomen. Sommige patiënten hadden convulsies aan het begin van de ziekte, er ontwikkelde zich een coma.

Diagnose van erlichiose

De belangrijkste tekenen die het mogelijk maken om "erlichiose" te diagnosticeren, zijn klinische en laboratoriumgegevens in combinatie met een epidemiologische anamnese: verblijf van de patiënt in een gebied dat endemisch is voor erlichiose, een tekenaanval.

Bloed uitstrijkjes gekleurd volgens Romanovsky-Gimza, geeft positieve resultaten (vacuole in het cytoplasma van monocyten of neutrofielen, bevatten concentraties Ehrlichia) zelden, en alleen in de acute fase van de ziekte.

Serologische Diagnose van erlichiose wordt uitgevoerd met behulp van RNIF, ELISA, minder vaak immunoblotten. Seroconversie vindt plaats tijdens de eerste week van de ziekte, en antilichamen die worden gedetecteerd bij de zieken kunnen gedurende 2 jaar aanhouden. De minimale diagnostische titer is 1: 64-1: 80 voor een enkel serummonster dat wordt genomen tijdens de koortsperiode of tijdens het vroege herstel, en ook binnen een periode van maximaal een jaar na het begin van de ziekte. De maximale antilichaamtiters bij monocytaire erlichiose bij 3-10 weken van de ziekte waren 1: 640-1: 1280. Met niet overtuigende resultaten van serologisch onderzoek is het gebruik van PCR veelbelovend.

[8], [9], [10], [11], [12]

Differentiële diagnose van erlichiose

Aangezien er geen pathognomonische symptomen van ehrlichiose en mogelijke verloop van de ziekte in de vorm van gemengde infecties, differentiële diagnose moeilijk. Het is vrij moeilijk om een klinische diagnose te veronderstellen, zelfs rekening houdend met veranderingen in het bloedbeeld. Informatie over het aanvallen van mijten voor 1-3 weken, tot de ziekte geeft reden om een systeem teek borreliose (Lyme-borreliose) vermoedt, en in endemische gebieden - andere klem koorts (Colorado, Rocky Mountain spotted fever). Differentiële diagnose is ook met de ziekte van Pfeiffer, tyfus en tyfus, leptospirose. Vaak is er gemengde infectie (ehrlichiosis met de klassieke vorm van de ziekte van Lyme en teken-encefalitis) invloed op het beeld van de ziekte en heeft vaak geen duidelijke differentiële functies die nodig zijn voor de klinische diagnose, maar granulocytic anaplasmosis dragende symptomen kunnen acute anicteric hepatitis en ernstige leukopenie , lymfopenie en een toename van het aantal steekelementen bij het begin van de ziekte.

[13], [14], [15], [16], [17]

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Levensbedreigende complicaties (ernstig nierfalen, massale bloedingen, enz.) Vereisen het advies van de resuscitator met daaropvolgende behandeling van de patiënt op de intensive care-afdeling.

Indicaties voor hospitalisatie

Indicaties voor opname in het ziekenhuis zijn een ernstig verloop van de ziekte, de ontwikkeling van complicaties. Hospitalisatie heeft 50-60% nodig en ongeveer 7% van de patiënten heeft intensieve zorg nodig.

Behandeling van erlichiose

Ehrlichia zijn gevoelig voor tetracycline-geneesmiddelen (tetracycline, doxycycline), in mindere mate voor chlooramfenicol.

De meest effectieve tetracycline (0.3-0,4 g vier keer per dag gedurende 5-10 dagen) of doxycycline (0,1 g tweemaal op de eerste dag, en vervolgens eenmaal: chlooramfenicol behandeling kan worden gebruikt ehrlichiosis gecombineerd met symptomatische en pathogene. Betekent (ontgifting, bestrijding van complicaties, enz.).

Klinisch onderzoek

Het onderzoek is niet gereguleerd. Het wordt aanbevolen om voorafgaand aan het herstel van een handicap medisch toezicht uit te oefenen.

[18], [19]

Welke prognose is erlichiose?

Ehrlichiose heeft een sereuze prognose voor de ontwikkeling van ernstige complicaties in de afwezigheid van een tijdige complexe behandeling.