Cocaïne, cocaïneverslaving: symptomen en behandeling

Cocaïne en andere stimulerende middelen

De prevalentie van misbruik van psychostimulantia varieert cyclisch, in tegenstelling tot het relatief constante niveau van misbruik van opioïden. In de vorige eeuw in de VS werden twee perioden van hoge cocaïnevegetatie genoteerd. De laatste piek in zijn populariteit deed zich voor in 1985, toen het aantal mensen dat af en toe cocaïne slikte 8,6 miljoen mensen bereikte en het aantal mensen dat regelmatig deze stof nam 5,8 miljoen mensen was. Meer dan 23 miljoen Amerikanen hebben ooit cocaïne in hun leven genomen, maar het aantal mensen dat cocaïne bleef gebruiken daalde geleidelijk tot 2,9 miljoen in 1988 en 1,3 miljoen in 1992. Het midden van de jaren 90 kan worden beschouwd als een late fase van de epidemie. Sinds 1991 is het aantal mensen dat regelmatig cocaïne gebruikt (minstens wekelijks) stabiel en bedraagt het 640.000 mensen. Ongeveer 16% van de mensen die cocaïne probeerden te gebruiken verloor op enig moment de controle en raakte verslaafd. Sommige factoren die de overgang van cocaïnegebruik naar cocaïnegebruik en verder naar cocaïneverslaving beïnvloeden, werden aan het begin van dit hoofdstuk besproken. Onder hen zijn de beschikbaarheid en de kosten van het medicijn van cruciaal belang. Tot de jaren 1980 was cocaïnehydrochloride, dat geschikt is voor intranasale of intraveneuze toediening, de enige beschikbare vorm van cocaïne en ook vrij duur. Het uiterlijk van goedkopere cocaïne-alkaloïden ("vrije base", "barst"), die door inhalatie kunnen worden toegediend. Bovendien kunnen ze gemakkelijk worden gekocht in de meeste grote steden voor 2-5 dollar per dosis. Dankzij dit kwam cocaïne beschikbaar voor kinderen en adolescenten. Drugsmisbruik komt over het algemeen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en cocaïne is ongeveer 2: 1. Het gebruik van "crack" is echter heel gebruikelijk bij jonge vrouwen en bereikt een niveau dat kenmerkend is voor mannen. In dit opzicht is de prevalentie van cocaïnegebruik onder zwangere vrouwen vrij hoog.

Het versterkende effect van cocaïne en zijn analogen is het best gecorreleerd aan het vermogen van het medicijn om de dopaminetransporter te blokkeren die zijn presynaptische heropname verschaft. De transporter is een gespecialiseerd membraaneiwit dat de door het presynaptische neuron uitgescheiden dopamine opnieuw invult en de intracellulaire voorraden van de neurotransmitter aanvult. Aangenomen wordt dat de blokkade van de transporter dopaminerge activiteit in kritieke gebieden van de hersenen versterkt, waardoor de verblijfplaats van de mediator in de synaptische spleet wordt verlengd. Cocaïne blokkeert ook transporten die zorgen voor de heropname van noradrenaline (HA) en serotonine (5-HT), dus langdurige cocaïne-inname veroorzaakt ook veranderingen in deze systemen. De fysiologische en mentale veranderingen veroorzaakt door cocaïne-inname kunnen dus niet alleen afhangen van de dopaminerge werking, maar ook van andere neurotransmittersystemen.

De farmacologische werking van cocaïne bij mensen wordt goed bestudeerd in het laboratorium. Cocaïne veroorzaakt een dosisgerelateerde toename van de hartslag en verhoogde bloeddruk, wat gepaard gaat met een verhoogde activiteit, verbeterde prestaties van tests voor aandacht en het ontstaan van een gevoel van zelfgenoegzaamheid en welzijn. Hogere doses veroorzaken euforie, die van korte duur is en aanleiding geeft tot het opnieuw innemen van het medicijn. Er kunnen onvrijwillige motoriek, stereotypen, paranoïde manifestaties zijn. Mensen die lange tijd cocaïne gebruiken, staan bekend om prikkelbaarheid en het uitbreken van agressie is mogelijk. Een onderzoek naar de status van dopamine D2-receptoren bij gehospitaliseerde patiënten die al lange tijd cocaïne gebruikten, duidde op een afname van de gevoeligheid van deze receptoren, die nog vele maanden na de laatste cocaïne-inname aanhielden. Het mechanisme en de gevolgen van een afnemende receptor gevoeligheid blijven onduidelijk, maar men gelooft dat het kan worden geassocieerd met de symptomen van depressie ervaren bij personen die eerder cocaïne gebruikten en vaak de oorzaak zijn van een terugval.

De half-elixie periode van cocaïne is ongeveer 50 minuten, maar de wens om een extra dosis cocaïne te nemen van mensen die roken "barsten" treedt meestal op na 10-30 minuten. Intranasale en intraveneuze toediening verhoogt korte termijn euforie, die correleert met het niveau van cocaïne in het bloed en geeft aan dat de concentratie reductie gaat gepaard met het stoppen van euforie en verlangen naar de komst van een nieuwe dosis. Deze theorie wordt ondersteund door de gegevens van positron emissie tomografie (PET) met een radioactief geneesmiddel cocaïne met isotopen "C, waaruit blijkt dat tijdens het euforisch gevoel opgemerkt vangen en beweegt het geneesmiddel in het striatum (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Cocaïne toxiciteit

Cocaïne heeft een direct toxisch effect op orgaansystemen. Het veroorzaakt verstoring van het hartritme, myocardiale ischemie, myocarditis, aortadissectie, cerebrale vasospasme, epileptische aanvallen. Het gebruik van cocaïne bij zwangere vrouwen kan vroegtijdige geboorte en placenta-abruptie veroorzaken. Gevallen van ontwikkelingsstoornissen bij kinderen van moeders die cocaïne consumeerden, werden gemeld, maar ze konden ook in verband worden gebracht met andere factoren, zoals een miskraam, blootstelling aan andere stoffen, slechte prenatale en postnatale zorg. Bij intraveneuze toediening van cocaïne is het risico op verschillende hematogene infecties verhoogd, maar het risico op seksueel overdraagbare infecties (inclusief HIV-infectie) is verhoogd, zelfs bij het roken van crack-cocaïne of intranasale cocaïne.

Er werd gemeld dat cocaïne een langdurig en intens orgasme veroorzaakt, als het vóór geslachtsgemeenschap wordt ingenomen. Het gebruik ervan is daarom geassocieerd met seksuele activiteit, die vaak een dwangmatig en wanordelijk karakter vereist. Bij langdurig gebruik is er echter vaak een afname van het libido, en onder mensen die cocaïne gebruiken en behandeling zoeken, zijn klachten over seksuele aandoeningen niet ongewoon. Bovendien zijn er onder mensen die cocaïne misbruiken en behandeling zoeken vaak psychische stoornissen, waaronder angst, depressie en psychose. Hoewel sommige van deze aandoeningen ongetwijfeld bestonden vóór het gebruik van stimulerende middelen, ontwikkelen velen zich al tegen de achtergrond van cocaïnegebruik.

[5], [6], [7], [8],

Farmacologische aspecten van cocaïnegebruik

Herhaaldelijk gebruik van het geneesmiddel veroorzaakt gewoonlijk adaptieve processen in het zenuwstelsel en de daaropvolgende toediening van dezelfde dosis veroorzaakt een minder significant effect. Dit fenomeen wordt tolerantie genoemd. Acute tolerantie of tachyfylaxis is de verzwakking van het effect met een snelle herinjectie van het geneesmiddel. Acute tolerantie ontwikkelt zich in een experiment zowel bij mensen als bij dieren. Met het intermitterende gebruik van het medicijn, bijvoorbeeld, met de introductie van een enkele dosis, kunnen eens in de paar dagen tegengestelde veranderingen optreden. Bij de studie van psychostimulantia (zoals cocaïne of amfetamine) bij proefdieren (bijvoorbeeld ratten bij wie gedragsactivering werd beoordeeld) met herhaalde toediening van het medicijn, was het effect ervan versterkt, eerder dan verzwakt. Dit wordt sensitisatie genoemd - de term betekent verhoogd effect wanneer dezelfde dosis stimulerend middel wordt herhaald. Personen die cocaïne gebruikten en behandeling zochten, rapporteerden niet de mogelijkheid van sensibilisatie met betrekking tot het euforogene effect van het medicijn. Sensitisatie werd niet waargenomen bij mensen en in laboratoriumonderzoek, hoewel er geen speciale experimenten werden uitgevoerd om dit effect te detecteren. Sommige ervaren cocaïneschrijvers rapporteerden daarentegen dat ze in de loop van de tijd steeds hogere doses euforie vereisten. Dit geeft de ontwikkeling van tolerantie aan. In het laboratorium werd tachyfylaxie (snel ontwikkelende tolerantie) met een verzwakkend effect waargenomen wanneer dezelfde dosis tijdens één experiment werd toegediend. Sensitisatie kan geconditioneerde reflex zijn. In dit verband is het interessant dat mensen die cocaïne gebruiken vaak een sterk effect melden dat verband houdt met de visuele perceptie van de dosis en dat optreedt voordat het medicijn het lichaam binnenkomt. Deze reactie werd onderzocht in het laboratorium: mensen die cocaïne gebruikten en zich in abstinentievoorwaarden bevonden, werden video's getoond met scènes die verband hielden met het nemen van cocaïne. Conditioneel reflexreactie bestaat uit fysiologische activatie en versterking van het verlangen naar het medicijn.

Sensitisatie bij de mens kan ook ten grondslag liggen aan de paranoïde psychotische manifestaties die optreden bij cocaïnegebruik. Deze aanname wordt bevestigd door het feit dat paranoïde manifestaties die geassocieerd worden met "drinken" alleen voorkomen na langdurig gebruik van cocaïne (gemiddeld 35 maanden) en alleen bij gepredisponeerde individuen. Zo kan het opnieuw inbrengen van cocaïne nodig zijn om sensibilisatie en het optreden van paranoïde symptomen te ontwikkelen. Het fenomeen van Kindling is ook betrokken bij het verklaren van de sensibilisatie van cocaïne. De herhaalde toediening van subconvulsieve doses cocaïne leidt uiteindelijk tot epileptische aanvallen bij ratten. Deze waarneming kan worden vergeleken met het ontstekingsproces, wat leidt tot de ontwikkeling van epileptische aanvallen met subdrempel elektrische stimulatie van de hersenen. Het is mogelijk dat een vergelijkbaar proces de geleidelijke ontwikkeling van paranoïde symptomen verklaart.

Omdat cocaïne meestal sporadisch wordt gebruikt, hebben zelfs mensen die cocaïne gebruiken vaak vaker onttrekkingen of 'ontwenning'. Manifestaties van het onthoudingssyndroom waargenomen bij personen met cocaïneverslaving. Een grondige studie van het cocaïne-onthoudingssyndroom toonde een geleidelijke verzwakking van de symptomen binnen 1-3 weken. Na het einde van de wachttijd kan er sprake zijn van overgebleven depressie, waarbij langdurig moet worden gehandhaafd welke behandeling met een antidepressivum noodzakelijk is.

Cocaïnegebruik en afhankelijkheid ervan

Afhankelijkheid is de meest voorkomende complicatie van cocaïnegebruik. Desalniettemin kunnen sommige personen, vooral degenen die intranasaal cocaïne inhaleren, het medicijn soms gedurende vele jaren gebruiken. In andere wordt het gebruik van het medicijn dwangmatig, ondanks zorgvuldig doordachte maatregelen om de toelating te beperken. Een medische student kan bijvoorbeeld zweren dat hij alleen cocaïne in het weekend zal gebruiken en de advocaat zal een vast besluit nemen dat hij niet meer zal uitgeven dan cocaïne die via een geldautomaat kan worden ontvangen. Maar geleidelijk aan stoppen deze beperkingen met werken en beginnen mensen vaker cocaïne te gebruiken of meer geld uit te geven dan eerder werd gedacht. Psychostimulantia worden meestal minder vaak ingenomen dan opioïden, nicotine of alcohol. Cocaïne "drinken" wordt vaak waargenomen, dat kan duren van enkele uren tot meerdere dagen en eindigt alleen wanneer de voorraad van het medicijn opraakt.

De belangrijkste route van het cocaïnemetabolisme is de hydrolyse van elk van de twee estergroepen, wat leidt tot een verlies van zijn farmacologische activiteit. Benzoylecgonine-gedemethyleerde vorm is de belangrijkste metaboliet van cocaïne die in de urine wordt aangetroffen. Standaard laboratoriumtests voor de diagnose van cocaïnegebruik zijn gebaseerd op de detectie van benzoylecgonine, dat 2-5 dagen na de "eetbui" in de urine kan worden gedetecteerd. Bij mensen die hoge doses van het medicijn gebruiken, kan deze metaboliet in de urine en na 10 dagen worden gevonden. Zo kan een urinetest aantonen dat iemand de afgelopen dagen cocaïne heeft gebruikt, maar niet noodzakelijkerwijs op dit moment.

Cocaïne wordt vaak gebruikt in combinatie met andere stoffen. Alcohol is een ander medicijn dat door cocaïnegebruikers wordt gebruikt om de prikkelbaarheid te verminderen die wordt ervaren door het nemen van hoge doses cocaïne. In sommige landen ontwikkelt zich behalve alcoholverslaving ook alcoholverslaving. Met de gelijktijdige inname van cocaïne en alcohol kunnen interageren met elkaar. Een deel van de cocaïne wordt omgezet in coca-ethyleen, een metaboliet die niet onderdoen voor cocaïne in zijn vermogen om de heropname van dopamine te blokkeren. Net als cocaïne verhoogt cocaïne de locomotorische activiteit bij ratten en veroorzaakt gemakkelijk verslaving (spontane consumptie) bij primaten.

[9], [10], [11],

Symptomen van cocaïne onthoudingssyndroom

• Dysforie, depressie
• slaperigheid
• vermoeibaarheid
• Toegenomen verlangen naar cocaïne
• Bradycardie.

Anticonvulsivum carbamazepine wordt voorgesteld voor behandeling, gebaseerd op zijn vermogen om het proces van Kindling te blokkeren - een hypothetisch mechanisme voor de ontwikkeling van cocaïneverslaving. In verschillende gecontroleerde onderzoeken is het effect van carbamazepine echter niet aangetoond. Recente studies hebben aangetoond dat disulfiram (waarschijnlijk te wijten aan zijn vermogen om dopamine-beta-hydroxylase remmen) kan nuttig zijn bij de behandeling van cocaïneverslaving bij patiënten met comorbide alcohol en opioïde misbruik. Er zijn verslagen over het vermogen van fluoxetine - de selectieve serotonine heropname-remmer - in vergelijking met placebo - tot een statistisch significante vermindering van het gebruik van cocaïne, geschat door het meten van het niveau van urine metabolieten van cocaïne benzoilekgonina veroorzaken. Opgemerkt wordt dat buprenorfine - een gedeeltelijk agonist opioïde receptoren remt spontaan gebruik van primaten cocaïne, maar in een gecontroleerd onderzoek bij patiënten tegelijkertijd afhankelijk opioïden en cocaïne, waardoor cocaïne gemeld. Aldus hebben alle bestudeerde geneesmiddelen die helpen bij het voorkomen van het opnieuw optreden van cocaïneverslaving, op zijn best een matig effect. Zelfs een lichte verbetering is moeilijk te reproduceren en het wordt nu algemeen aanvaard dat er geen geneesmiddel is dat effectief zou helpen bij de behandeling van cocaïneverslaving.

Medicamenteuze behandeling van cocaïneverslaving

Omdat onthouding van cocaïne meestal mild is, vereist het vaak geen speciale behandeling. De belangrijkste taak bij de behandeling van cocaïneverslaving is niet zozeer het stoppen met het gebruik van het medicijn, maar hoe de patiënt te helpen de drang te weerstaan om terug te keren naar het dwangmatige gebruik van cocaïne. Volgens sommige rapporten, de revalidatie programma, met inbegrip van individuele en collectieve psychotherapie en samenleving die gebaseerd is op de principes van "Anonieme Alcoholisten" en methoden van gedragstherapie (met behulp van de studie van cocaïne metabolieten in de urine als versterkende test), kan de efficiëntie van de behandeling sterk verbeteren. Desalniettemin is er grote belangstelling voor het vinden van een medicijn dat kan helpen bij de revalidatie van mensen met cocaïneverslaving.

Desipramine is een tricyclisch antidepressivum dat is getest in verschillende dubbelblinde onderzoeken met cocaïneverslaving. Net als cocaïne remt desipramine de heropname van monoamines, maar werkt voornamelijk op noradrenerge transmissie. Volgens sommige aannames kan desipramine enkele van de symptomen van cocaïne-terugtrekking en een verslaving aan cocaïne verminderen binnen de eerste maand na het stoppen van het gebruik - op een moment dat vooral recidieven voorkomen. Desipramine had een klinisch significant effect in de vroege periode van de epidemie wanneer het werd gebruikt in een groep die voornamelijk "bedienden" omvatte en intranasale cocaïne gebruikte. De resultaten van vervolgonderzoek naar de werkzaamheid van desipramine bij personen die intraveneus cocaïne of gerookte crack injecteerden, waren dubbelzinnig. Volgens sommige bronnen kan bètablokker propranolol de symptomen van ontwenning van cocaïneverslaving verminderen.

Onder andere geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is aangetoond, moet melding worden gemaakt van amantadine-dopaminerge, wat een kortetermijneffect kan hebben bij ontgifting.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],