Wegener-granulomatose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Granulomatose van Wegener (syn. Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - zware spontaan optredende auto-granulomateuze ziekte, die is gebaseerd op necrotiserende vasculitis van kleine bloedvaten met letsels van de bovenste luchtwegen, in het bijzonder het neusslijmvlies en de nieren.

Epidemiologie van Wegener-granulomatose

Wegener-granulomatose is zeldzaam genoeg, in dezelfde mate bij mannen en vrouwen (gemiddelde leeftijd is 25-45 jaar). De incidentie is 0,05-3 per 100.000 mensen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oorzaken van granulomatose van Wegener

De oorzaak van de ontwikkeling van de granulomatosisziekte van Wegener is onbekend.

Wegener-granulomatose verwijst naar ANCA-geassocieerde vasculitis, dus een detectie in het serum van ANCA, dat als pathogenetische factoren van de ziekte dient, kan als een specifieke marker van deze ziekte worden beschouwd. Wanneer de ziekte wordt verstoord, de regulatie van de productie van cytokinen (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Pathologische veranderingen worden met fibrinoïde necrose bij de ontwikkeling van vasculaire wand rond necrotische foci peri- vasculaire leukocyt infiltratie en daaropvolgende vorming van granuloma's bevattende macrofagen, lymfocyten en meerkernige reuzencellen.

[8], [9], [10]

Pathomorfologie van Wegener-granulomatose

Er zijn twee soorten veranderingen: necrotisch granuloom en necrotische vasculitis. Granuloma is een focus van necrose verschillende afmetingen omgeven polymorfonucleaire infiltratie bevattende neutrofiele granulocyten, lymfocyten en plasmacellen incidenteel - eosinofiele granulocyten. Epithelioïde cellen zijn weinig of afwezig. Er zijn multi-nucleaire gigantische cellen zoals vreemde lichamen. Necrotiserende vasculitis treft kleine slagaders en aders, in welke opeenvolgende ontwikkeling van alteratieve, exudatieve en proliferatieve veranderingen. Gekenmerkt door fibrinoïde necrose van de wanden van de bloedvaten, die hoofdzakelijk zijn geïnfiltreerd door neutrofiele granulocyten met het verval van kernen ("nucleair stof"). De vernietiging van de wanden kan gepaard gaan met een trombose van het vat met de vorming van scherpe, soms scheurende aneurysma's, wat leidt tot bloedingen. Vooral gebruikelijk bij Wegener-granulomatose zijn de vasculitis van het microcirculatoire bed, meestal productief van aard, gelokaliseerd in de nieren, longen en onderhuidse vetlaag. De huid bepaalt necrotiserende vasculitis met trombose en centrale ulceratie, inclusief in de haarden van purpura. Op het gebied van ulceratieve laesies, huid- en onderhuidse knopen, worden in de regel necrotische granulomen en necrotische vasculitis gevonden. Proliferatie van het binnenmembraan van de vaten kan leiden tot vernietiging van hun lumina.

Onderscheid de ziekte van nodulaire periarteritis, die ook slagaders en aders treft, voornamelijk van gemiddeld kaliber, en necrotische granulomateuze veranderingen worden waargenomen. Met granulomatose van Wegener zijn echter meer dan periarteritis kleine slagaders en aderen betrokken, en granulomen zijn altijd necrotisch. In de vroege stadia van differentiatie, deze twee ziekten zijn zeer moeilijk te granuloma later Wegener meestal met eosinofiele granulocyten, en radiaal rond het necrotische gebied epithelioid en reuzencellen.

Histogenese van Wegener-granulomatose

De meeste auteurs pathogenese geassocieerd met granulomatose van Wegener immuunstoornissen, wat leidt tot vasculaire reactie hyperergische blijkens vaste immunofluorescentie detectie van immuuncomplexen (IgG) en complement componenten (C3) in de laesies, met name in de nieren. Onthulde afzettingen van korrelig natuur langs de basaalmembraan die immuuncomplexen zijn. Antigen-antilichaamcomplexen werden subepidermaal gevonden door middel van elektronenmicroscopie. SV Gryaznov et al. (1987) zijn van mening dat deze ziekte veranderd antibacteriële genaaid, misschien te wijten aan een gebrek van neutrofielen, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van de infectie. In totaal cytophilous autoantilichamen tegen cytoplasmatische structuren van neutrofiele granulocyten (ANCA) en in mindere mate monocyten, eerder beschouwd als specifiek voor deze ziekte, maar momenteel hun specificiteit wordt geplaatst, terwijl ondervraagd, aangezien deze antilichamen worden herkend door andere vasculitis (Takayasu arteritis, arteritis Kawasaki et al.).

Symptomen van Wegener-granulomatose

Het ontwikkelt zich vaak bij volwassenen, maar het kan ook bij kinderen voorkomen. Er zijn gegeneraliseerde, borderline en gelokaliseerde (kwaadaardige granuloom van het gezicht) vormen. Sommige auteurs beschouwen de gelokaliseerde vorm als een onafhankelijke ziekte. In een algemene vorm, met uitzondering van necrotische laesies van de neusslijmvliezen, de sinussen, de bovenste luchtwegen, waardoor grootschalige vernieling waargenomen veranderingen van inwendige organen (long, nier en darm) veroorzaakte laesies van kleine slagaders en aders. In de longen zijn verkalkte haarden, in de nieren - focale of diffuse glomerulonefritis. Met de borderlinevorm treden ernstige pulmonaire en extrapulmonale (waaronder huid) veranderingen op, maar zonder duidelijke nierbetrokkenheid. Met een gelokaliseerde vorm overheersen huidveranderingen de overhand met een uitgesproken vernietiging van de gezichtstissues.

De belangrijkste klinische symptomen zijn onder meer de ziekte van Wegener, colitis necrotische veranderingen van de bovenste luchtwegen (necrotiserende rhinitis, laryngitis, sinusitis), de luchtpijp en bronchus, long en nieren.

Lange tijd werd aangenomen dat met Wegener's granulomatosis pathologische veranderingen vanuit het hart zeldzaam genoeg zijn en ze hebben geen invloed op de prognose. Dit is te wijten aan het lage of asymptomatische verloop van hartaandoeningen, waardoor Wegener's granulomatose wordt gekenmerkt door het asymptomatische verloop van de kransslagader; beschreven gevallen van de ontwikkeling van pijnloos hartinfarct. Er wordt echter aangetoond dat de laesie van de kransslagaders voorkomt bij 50% van de patiënten (ingediende reeks autopsies). Een meer typisch resultaat van coronaire hartziekte kan een diliatieve cardiomyopathie (DCM) zijn. Af en toe worden granulomateuze myocarditis, valvulaire defecten en pericarditis genoteerd, wat kan worden verklaard door de betrokkenheid van kleine aderkleppen en pericardium. AH wordt opgemerkt bij patiënten met een gegeneraliseerde variant van de ziekte wanneer ze betrokken zijn bij het pathologische proces van de nieren.

De huid is bij ongeveer 50% van de patiënten opnieuw bij het proces betrokken. Er zijn uitgebreide ulceratieve necrotische laesies van het centrale deel van het gezicht als een gevolg van de verspreiding van het proces uit de neusholte; ulcereuze laesies van het mondslijmvlies; petechiae, ecchymosen, eritemato-papulaire, nodulaire necrotische elementen colitis necrotische laesies Type pyoderma gangrenosum op de romp en ledematen distale delen: vooral in de latere stadia van het proces kan polymorfe huiduitslag. De vooruitzichten zijn ongunstig. De ontwikkeling tegen de achtergrond van immunosuppressieve therapie van de ziekte van gegeneraliseerde tumor in de vorm van kwaadaardige histiocytose wordt beschreven.

Eenzelfde huidletsels, maar meestal zonder hemorragische component kan worden waargenomen in de zogenaamde granulomateuze limfomatoide anders granulomatosis pulmonale laesies Wegener ongewijzigd van de bovenste luchtwegen en mogelijk nieren, verhoogd risico op lymfoom. Aanwezigheid van atypische lymfocyten in polymorfe infiltraten.

Classificatie van Wegener-granulomatose

Afhankelijk van het klinische beeld onderscheid gemaakt wordt tussen gelokaliseerde (geïsoleerd laesie van de bovenste luchtwegen, ogen), beperkt (zonder systemische manifestaties van glomerulonefritis) en gegeneraliseerde vormen. In 1976 werd hij bood ELK-classificatie (DE Remee R. Et al.), Volgens hetwelk uitzenden "incomplete" (geïsoleerd letsel van de bovenste luchtwegen of de longen) en "totaal" (verlies van twee of drie lichamen: E - de KNO-organen , L - longen, K - nieren) varianten.

[11], [12], [13], [14]

Diagnose van Wegener-granulomatose

De laboratoriumgegevens bevatten geen Wegener-specifieke granulomatose.

• Klinisch bloedonderzoek (normochrome anemie van lichte graad, neutrofiele leukocytose, trombocytose, verhoogde ESR).
• Biochemische bloedtest (verhoging van het niveau van C-reactief proteïne, wat correleert met de mate van ziekteactiviteit).
• Immunologisch onderzoek (detectie van ANCA in serum).

Om de morfologische diagnose van de ziekte van Wegener patiënten bevestigen toont biopsie slijmvlies van de bovenste luchtwegen, longen (open of transbrochiale) weefsels, periorbitaal weefsels, in zeldzame gevallen - nier biopsie.

Voor de diagnose van Wegener-granulomatose, de volgende classificatiecriteria voorgesteld door R. Leavitt et al. (1990):

• ontsteking van de neus en mond (zweren in de mond, etterachtig of spotten van de neus);
• detectie op het röntgenbeeld van lichte knobbeltjes, infiltraten of holten;
• microhematurie (> 5 erytrocyten in het gezichtsveld) of accumulatie van erytrocyten in urinesediment;
• biopsie - granulomateuze ontsteking in de wand van de slagaders of in de perivasculaire en extravasculaire ruimte.

De aanwezigheid van twee of meer criteria stelt ons in staat om "Wegener's granulomatosis" (gevoeligheid - 88%, specificiteit - 92%) te diagnosticeren.

[15]

Behandeling van Wegener-granulomatose

Monotherapie met glucocorticoïden met granulomatose Wegener wordt niet gebruikt. Gecombineerd gebruik van glucocorticoïden en cyclofosfamide binnen wordt aanbevolen. Behandeling met cyclofosfamide moet gedurende ten minste 1 jaar na remissie worden uitgevoerd, wat gepaard gaat met de noodzaak om bijwerkingen (pulmonaire infectieuze complicaties en blaaskanker) te controleren. Methotrexaat, mycofenolaatmofetil kan worden gebruikt bij patiënten zonder snel progressieve nefritis en ernstige longschade [met cyclofosfamide (cyclofosfamide) intolerantie, om remissie te behouden]. In ernstige gevallen wordt pulstherapie voorgeschreven met cyclofosfamide en glucocorticoïden, plasmaferese.

Voor het onderhoud van remissie met de ziekte van Wegener en beperkte vormen in de vroege fase van de ziekte, en de preventie van infectieuze complicaties lengte voorgeschreven co-trimoxazol (trimethoprim + sulfametokeazol).

Prognose van Wegener-granulomatose

Bij afwezigheid van therapie is de gemiddelde overlevingskans van patiënten 5 maanden. Behandeling met alleen glucocorticoïden verhoogt de levensverwachting tot 12 maanden. Bij het benoemen van combinaties van glucocorticoïden en cyclofosfamide, evenals in het verloop van plasmaferese, is de frequentie van exacerbaties niet hoger dan 39%, letaliteit - 21% en de vijfjaarsoverleving - 70%.

Anamnese

De ziekte werd in de vroege jaren 30 in een afzonderlijke nosologische vorm F Wegener geïsoleerd. XX in 1954. G. Godman en W. Churg stelden een diagnostische triade van de ziekte voor (pulmonale en systemische vasculitis, nefritis, necrotiserende granulomatose van het ademhalingssysteem).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]