Inflammatoire darmaandoening bij volwassenen

Inflammatoire darmziekte omvattende Crohn en colitis ulcerosa, zijn terugkerende ziekten met remissies perioden en wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van het maagdarmkanaal van verschillende gedeelten, die leiden tot diarree en buikpijn.

Ontsteking is het resultaat van een celgemedieerde immuunrespons in het slijmvlies van het maagdarmkanaal. De exacte etiologie is onbekend; sommige studies suggereren dat normale darmflora een immuunrespons opwekt bij patiënten met een multifactoriële genetische aanleg (mogelijk een schending van de epitheliale barrière en immuunafweer van het slijmvlies). Er zijn geen specifieke, milieu-, voedings- of infectieuze oorzaken vastgesteld. De immuunrespons omvat de afgifte van inflammatoire mediatoren, waaronder cytokinen, interleukinen en tumornecrosefactor (TNF).

Hoewel de symptomen van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa vergelijkbaar zijn, kunnen ze in de meeste gevallen worden gedifferentieerd. Ongeveer 10% van de gevallen van colitis worden als niet-specifiek beschouwd. De term "colitis" is alleen van toepassing op ontstekingsziekten van de dikke darm (bijvoorbeeld ulceratieve, granulomateuze, ischemische, straling, infectieuze). De term "spastische (slijmerige) colitis" wordt soms verkeerd gebruikt, omdat het niet verwijst naar inflammatoire, maar naar functionele darmziekten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie van inflammatoire darmaandoeningen

Inflammatoire darmziekte treft mensen van alle leeftijden, maar komt meestal tot uiting op 30-jarige leeftijd met een piekincidentie van 14 tot 24 jaar. Colitis ulcerosa kan een tweede, maar kleinere incidentie tussen 50 en 70 jaar hebben; deze latere piekincidentie kan echter enkele gevallen van ischemische colitis omvatten.

Inflammatoire darmaandoeningen bij volwassenen komen het meest voor bij mensen van Noord-Europese en Angelsaksische oorsprong en meerdere keren vaker bij Joden. De incidentie van inflammatoire darmaandoeningen is lager in Midden- en Zuid-Europa en zelfs lager in Zuid-Amerika, Azië en Afrika. De incidentie neemt echter toe bij zwarten en Iberiërs die in Noord-Amerika wonen. Beide geslachten worden gelijk beïnvloed. Bij familieleden van de eerste generatie patiënten met inflammatoire darmaandoeningen neemt het risico op ziekte 4 tot 20 keer toe; het absolute ziekterisico kan meer dan 7% zijn. Familiegeschiedenis is veel hoger met de ziekte van Crohn dan met colitis ulcerosa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Wat veroorzaakt inflammatoire darmaandoeningen bij volwassenen?

Een specifieke genmutatie werd geïdentificeerd die het hoge risico op de ziekte van Crohn bepaalt (maar niet op colitis ulcerosa).

Roken kan bijdragen aan de ontwikkeling of verergering van de ziekte van Crohn, maar vermindert het risico op colitis ulcerosa. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen inflammatoire darmaandoeningen verergeren.

Symptomen van inflammatoire darmaandoeningen

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa beïnvloeden, naast de darm, en andere organen. De meeste extra-intestinale manifestaties zijn meer kenmerkend voor NK en colitis colitis dan voor de ziekte van Crohn, beperkt tot de dunne darm. Extra intestinale symptomen van inflammatoire darmaandoeningen zijn onderverdeeld in drie categorieën:

1. Verstoringen, die gewoonlijk parallel optreden (dwz toenemen en afnemen), exacerbaties van inflammatoire darmaandoeningen. Deze omvatten perifere artritis, episcleritis, afteuze stomatitis, erythema nodosum en pyoderma gangrenosum. Artritis heeft meestal een migrerende, voorbijgaande aard met grote gewrichten. Een of meer van dergelijke gelijktijdige aandoeningen ontwikkelen zich bij meer dan een derde van de patiënten in het ziekenhuis die zijn gehospitaliseerd met inflammatoire darmaandoeningen.
2. Verstoringen, die waarschijnlijk het gevolg zijn van inflammatoire darmaandoeningen, maar verschijnen ongeacht de periodes van exacerbaties van inflammatoire darmaandoeningen. Deze omvatten spondylitis ankylopoetica, sacro-iliitis, uveïtis en primair scleroserende cholangitis. Spondylitis ankylopoetica komt vaker voor bij patiënten met inflammatoire darmaandoeningen en HLA-B27-antigeen. De meerderheid van de patiënten met dwarslaesie en iliacale sacrale regio vertonen tekenen van uveïtis en omgekeerd. Primaire scleroserende cholangitis is een risicofactor voor galwegkanker, die zelfs 20 jaar na colectomie kan voorkomen. Leveraandoeningen (bijv. Vette hepatosis, auto-immune hepatitis, perichalangitis, cirrose) werden bij 3-5% van de patiënten waargenomen, hoewel kleine veranderingen in functionele hepatische tests meer typisch zijn. Sommige van deze aandoeningen (bijv. Primaire scleroserende cholangitis) kunnen voorafgaan aan inflammatoire darmaandoeningen, en als ze worden gediagnosticeerd, moet een beoordeling worden gemaakt van de mogelijkheid om inflammatoire darmziekten te manifesteren.
3. Overtredingen die het gevolg zijn van destructieve veranderingen in de darm zijn. Ze ontwikkelen voornamelijk in de ziekte van de dunne darm ernstige ziekte van Crohn. Malabsorptie kan het resultaat van uitgebreid resectie van het ileum en de oorzaak tekort aan vitamine B zijn ₁₂ en mineralen, als gevolg bloedarmoede, hypocalcemie, hypomagnesemie, stollingsstoornissen, botontkalking bij kinderen - om groeiachterstand en ontwikkeling. Andere stoornissen omvatten nierstenen vanwege overmatige absorptie van oxalaat, ureter en hydronefrose als gevolg van compressie van de ureter, darmziekte cholelithiasis bijgevolg verminderde reabsorptie van galzouten in het ileum en amyloïdose als gevolg van lange stromende etterige ontstekingsproces.

In alle drie de groepen kan trombo-embolische ziekte ontstaan als gevolg van de invloed van verschillende factoren.

Behandeling van inflammatoire darmaandoeningen

Verschillende klassen van medicijnen zijn effectief bij de behandeling van inflammatoire darmaandoeningen. Details over hun keuze en gebruik worden besproken voor elke ziekte.

5-aminosalicylzuur

(5-ASA, mesalamine). 5-ASA blokkeert de productie van prostaglandinen en leukotriënen Ook andere gunstige effecten op de inflammatoire cascade. Omdat 5-ASA alleen actief in de darmlumen en snel geabsorbeerd in de proximale dunne darm, moet hiermee rekening worden gehouden met de voorwaarden voor vertraagde maken bij orale toediening. Sulfasalazine, de oorspronkelijke geneesmiddel in deze klasse, vertraagde absorptie van een complex van 5-ASA met sulfagruppoy sulfapyridine. Het complex wordt gesplitst door bacteriële flora in de terminale ileum en colon, bevrijdende 5-ASA. Sulfagruppa echter veroorzaakt veel bijwerkingen (bv., Misselijkheid, dyspepsie, hoofdpijn) geeft foliumzuur absorptie en soms veroorzaakt ernstige bijwerkingen (bv., Hemolytische anemie, agranulocytose en en, zelden, hepatitis of pneumonitis).

Een omkeerbare afname van het sperma van het aantal zaadcellen en hun mobiliteit wordt waargenomen bij 80% van de mannen. Bij gebruik van sulfasalazine moet worden ingenomen met voedsel, aanvankelijk met een lage dosering (bijv., 0,5 g oraal 2 maal daags) en geleidelijk verhogen van de dosis gedurende enkele dagen tot 1-2 g 2-3 keer per dag. Patiënten moeten daarnaast dagelijks een orale foliumzuuroplossing van 1 mg nemen en elke 6-12 maanden een algemene bloedtest en levertesten controleren.

Modernere preparaten die bestaan uit een complex van 5-ASA met andere voertuigen zijn ook effectief, maar hebben minder nadelige effecten. Olsalazine (dimeer 5-ASA) en balsalazine (5-ASA geconjugeerd aan de inactieve component) worden gedigereerd met bacteriële azo-reductase (zoals sulfasalazine). Deze geneesmiddelen worden voornamelijk in de dikke darm geactiveerd en zijn minder effectief in de laesies van de proximale delen van de dunne darm. Dosering van olsalazine is 500-1500 mg 2 maal daags en balsalazine - 2,25 g driemaal daags. Olsalazine veroorzaakt soms diarree, vooral bij patiënten met pancolitis. Dit probleem wordt tot een minimum beperkt door een geleidelijke verhoging van de dosis en de inname van het geneesmiddel met voedsel.

Andere vormen van 5-ASA omvatten coatings voor vertraagde geneesmiddelafgifte. Asacol (gebruikelijke dosering van 800-1200 mg driemaal daags) 5-ASA bekleed met een acrylpolymeer, waarvan de pH vertraagt de uitvoer oplosbaarheid van het geneesmiddel aan het distale ileum en colon. Pentase (1 g 4 keer per dag) is een 5-ASA ingekapseld in ethylcellulose microgranules, en slechts 35% van het medicijn komt vrij in de dunne darm. Secundaire acute interstitiële nefritis ontwikkelt zich zelden vanwege het gebruik van mesalamine; periodieke controle van de nierfunctie is wenselijk, omdat in de meeste gevallen de aandoeningen reversibel zijn met de tijdige detectie van complicaties.

Wanneer proctitis en de linkerhelft van het colon verslaan mogelijk om 5-ASA in de vorm van zetpillen (500 mg 2-3 maal daags) of in de vorm van klysma (4 g bedtijd of 2 maal per dag). Rectale toediening van het geneesmiddel is effectief in het acute verloop van de ziekte en langdurig gebruik en kan geschikt zijn in combinatie met orale toediening van 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glucocorticoïden zijn geïndiceerd in de acute gevallen van de meeste vormen van inflammatoire darmaandoeningen als 5-ASA-preparaten niet voldoende zijn, maar ze zijn niet bedoeld voor onderhoudsbehandeling. In ernstige gevallen gebruikt intraveneus hydrocortison 300 mg / dag of methylprednisolon 60-80 mg / dag continu infuus of in verdeelde doses; bij een gemiddelde ernst kan oraal prednisolon of prednisolon 40-60 mg eenmaal daags worden gebruikt. Inflammatoire therapie darmziekte wordt voortgezet totdat de symptomen (gewoonlijk 7-28 dagen) en de dosis wordt geleidelijk verminderd van 5 tot 10 mg per week tot 20 mg eenmaal per dag 1, gevolgd door reductie met 2,5 tot 5 mg per week onderhoudsbehandeling met de bedoeling van 5-ASA of immunomodulatoren. Nadelige effecten van kortdurende behandeling met glucocorticoïden in hoge doses onder hyperglycemie, hoge bloeddruk, slapeloosheid, verhoogde activiteit en acute episoden van psychotische stoornissen.

Enema's met hydrocortison of irrigatie kunnen worden gebruikt voor proctitis en laesie van de linkerflank van de dikke darm; In de vorm van een klysma wordt 100 mg van het medicijn 1-2 keer per dag geïnjecteerd in 60 ml van een isotonische oplossing. Deze samenstelling moet zo lang mogelijk in de darmen worden bewaard; instillatie voor het slapen gaan wanneer de positie van de patiënt aan de linkerkant met de heupen naar de maag wordt gebracht, verlengt de vertragingstijd van de oplossing en vergroot het invloedsgebied. In geval van effectiviteit dient de dagelijkse behandeling gedurende ongeveer 2-4 weken te worden voortgezet, vervolgens om de andere dag gedurende 1-2 weken, gevolgd door een geleidelijke annulering gedurende meer dan 1-2 weken.

Budesonide is een glucocorticoïde met een hoog (> 90%) metabolisme in de lever tijdens de eerste cyclus; Aldus kan orale toediening een significant effect op GI-ziekte hebben, maar een minimaal onderdrukkend effect op de bijnieren. Orale toediening van budesonide heeft minder nadelige effecten dan prednisolon, maar het is minder effectief en wordt meestal gebruikt in minder ernstige gevallen van de ziekte. De dosering is 9 mg eenmaal daags. Het gebruik ervan is ook buiten de VS beschikbaar, evenals het klysma. Net als andere glucocorticoïden wordt budesonide niet aanbevolen voor langdurig gebruik.

Immunomodulerende geneesmiddelen

Azathioprine en zijn metaboliet 6-mercaptopurine remmen de functie van T-cellen. Ze zijn effectief voor langdurig gebruik en kunnen de behoefte aan glucocorticoïden verminderen en gedurende vele jaren remissie behouden. Om een klinisch effect te bereiken, is het vaak noodzakelijk om deze medicijnen 1-3 maanden te gebruiken, dus glucocorticoïden kunnen niet gedurende minstens 2 maanden worden uitgesloten van de behandeling. Azathioprine gebruikelijke dosering van 2,5-3,0 mg / kg oraal eenmaal daags 1 en 6-mercaptopurine 1,5-2,5 mg / kg oraal 1 keer per dag, maar de dosis kan individueel variëren van zavismosti metabolisme. Tekenen van beenmergdepressie moeten regelmatig worden gecontroleerd door het tellen van leukocyten (elke twee weken in de eerste maand, daarna elke 1-2 maanden). Pancreatitis of hoge koorts wordt waargenomen bij ongeveer 3-5% van de patiënten; elk van deze is een absolute contra-indicatie voor herhaald gebruik. Hepatotoxiciteit ontwikkelt zich zeldzamer en kan worden gecontroleerd door biochemische bloedonderzoeken elke 6-12 maanden.

Bij sommige patiënten kunnen gevoelig zijn voor glucocorticoïden succesvol gebruik van methotrexaat toegediend oraal, intramusculair of subcutaan in een dosis van 15-25 mg, en zelfs bij patiënten die gevoelig zijn azathioprine en 6-mercaptopurine waren. Kenmerkende misselijkheid, braken en asymptomatische veranderingen in functionele levertesten. Orale toediening van folaat 1 mg eenmaal daags kan enkele van de bijwerkingen verminderen. Het gebruik van alcohol, obesitas en diabetes zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van hepatotoxiciteit. Patiënten met deze risicofactoren moeten een leverbiopsie uitvoeren na een volledige dosis van 1,5 g.

Cyclosporine, dat de activering van lymfocyten blokkeert, kan effectief zijn bij patiënten met ernstige colitis ulcerosa, ongevoelig voor glucocorticoïden en die colectomie vereisen. Het gebruik ervan is absoluut aangewezen bij patiënten met de ziekte van Crohn en niet-behandelbare fistels of pyodermie.

De aanvangsdosis is eenmaal daags 4 mg / kg intraveneus; met de effectiviteit van de patiënten overgezet op een orale inname van 6-8 mg / kg 1 maal per dag en daarna snel overgezet op azathioprine of 6-mercaptopurine. Tal van bijwerkingen (bijv. Renale toxiciteit, epileptische aanvallen, opportunistische infecties) zijn een contra-indicatie voor langdurig gebruik van het geneesmiddel (> 6 maanden). Over het algemeen wordt aan patiënten geen behandeling met ciclosporine aangeboden als er geen reden is om een veiligere behandelmethode te vermijden dan colectomie. Wanneer het geneesmiddel wordt gebruikt, moeten de bloedspiegels tussen 200 en 400 ng / ml worden gehouden en dus worden beschouwd als een profylaxe van Pneumocystis jiroveci (voorheen P. Carinii). Tacrolimus, een immunosuppressivum dat wordt gebruikt in de transplantologie, is even effectief als cyclosporine.

Anticytokine-preparaten

Infliximab, CDP571, CDP870 en adalimumab zijn anti-TNF-antilichamen. Natalizumab is een antilichaam tegen het molecuul van leukocytenadhesie. Deze stoffen kunnen effectief zijn bij de ziekte van Crohn, maar hun werkzaamheid met YaK is onbekend.

Infixixab wordt toegediend in een afzonderlijke intraveneuze infusie in een dosis van 5 mg / kg gedurende 2 uur. Sommige artsen beginnen de behandeling met de parallelle toewijzing van 6-mercaptopurine, met behulp van infliximab als onderhoudsmedicijn, totdat de werkzaamheid van het primaire geneesmiddel de hoogste activiteit bereikt. Een gelijkmatige afname van de dosis glucocorticoïden kan na 2 weken beginnen. Indien nodig kunnen herhaalde injecties van infliximab om de 8 weken worden herhaald. Nadelige effecten zijn vertraagde overgevoeligheidsreacties, hoofdpijn en misselijkheid. Verschillende patiënten stierven aan sepsis na gebruik van infliximab, dus een gegeneraliseerde bacteriële infectie is een contra-indicatie voor het gebruik van het medicijn. Bovendien, tegen de achtergrond van het gebruik van dit geneesmiddel gereactiveerde tuberculose; daarom is het voor het voorschrijven van het medicijn noodzakelijk om een tuberculinatie-test uit te voeren met PPD en röntgenfoto van de thorax.

Thalidomide vermindert de productie van aTNF en interleukine 12 en remt tot op zekere hoogte angiogenese. Het medicijn kan effectief zijn bij de ziekte van Crohn, maar teratogeniteit en andere schadelijke effecten (bijv. Huiduitslag, hypertensie, neurotoxiciteit) beperken het gebruik tot nu toe alleen door wetenschappelijk onderzoek. De effectiviteit van andere anticytokinen, antineutrine-antilichamen en groeifactoren wordt bestudeerd.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotica en probiotica

Antibiotica zijn effectief bij de ziekte van Crohn, maar het gebruik ervan is beperkt bij colitis ulcerosa. Metronidazol in een dosis van 500-750 mg oraal 3 maal per dag gedurende 4-8 weken, keert manifestaties van de ziekte op een gemiddeld ernstniveau om en is tamelijk effectief bij de ontwikkeling van fistels. Negatieve effecten (met name neurotoxiciteit) kunnen echter het volledige verloop van de behandeling verstoren. Ciprofloxacine in een dosis van 500-750 mg oraal 2 keer per dag is minder toxisch. Sommige deskundigen adviseren het gecombineerde gebruik van metronidazol en ciprofloxacine.

Verschillende niet-pathogene micro-organismen (bv., Commensal Escherichia coli, Lactobacillus species, Saccharomyces) dagelijks gebruikt als probiotica en kan effectief voorkomen ontstekingssyndroom ileo-anale reservoir (pouchitis syndroom), maar toch moet duidelijk worden gedefinieerd en de andere van hun rol bij de behandeling van .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Substitutietherapie

De meeste patiënten en hun gezinnen maken zich zorgen over het dieet en de gevolgen van stress. Hoewel er geïsoleerde meldingen zijn van het klinische effect van bepaalde diëten, waaronder een met een ernstige beperking van koolhydraten, hebben controlestudies geen werkzaamheid getoond. Het elimineren van stressvolle overbelasting kan effectief zijn.