Inflammatoire darmziekte bij kinderen

Inflammatoire darmziekten zijn een groep ziekten die gekenmerkt worden door een niet-specifieke immuunontsteking van de darmwand, oppervlakkig of transmuraal. De groep inflammatoire darmziekten omvat momenteel de volgende nosologieën:

• niet-specifieke colitis ulcerosa (UC);
• ziekte van Crohn;
• ongedifferentieerde colitis.

Lees ook: Inflammatoire darmziekte bij volwassenen

Niet-specifieke colitis ulcerosa is een chronische ziekte waarbij diffuse ontstekingen, gelokaliseerd in het slijmvlies (en minder vaak doordringend tot de submucosale laag), alleen de dikke darm in verschillende lengtes aantasten.

De ziekte van Crohn (intestinale granulomatose, terminale ileïtis) is een chronische, recidiverende ziekte die gekenmerkt wordt door transmurale granulomateuze ontsteking met segmentale laesies van verschillende delen van het maag-darmkanaal.

De epidemiologie, etiopathogenese en het klinische beeld van deze ziekten vertonen veel overeenkomsten, waardoor het moeilijk is om de diagnose in een vroeg stadium te bevestigen. In dergelijke gevallen is de formulering "ongedifferentieerde colitis" geldig, wat duidt op een chronische darmziekte met kenmerken die kenmerkend zijn voor zowel colitis ulcerosa als de ziekte van Crohn.

Tot de groep van niet-infectieuze enterocolitis behoren nog een aantal andere ziekten: eosinofiele colitis, microscopische colitis, lymfocytaire colitis, collageencolitis en enterocolitis bij systemische ziekten.

ICD-10-codes

In klas XI “Ziekten van het spijsverteringsstelsel” is blok K50-K52 “Niet-infectieuze enteritis en colitis” toegewezen, waarin verschillende soorten inflammatoire darmziekten zijn opgenomen.

• K50. Ziekte van Crohn (regionale enteritis).
• K50.0. Ziekte van Crohn van de dunne darm.
• K50.1. Ziekte van Crohn van de dikke darm.
• K50.8. Andere vormen van de ziekte van Crohn.
• K50.9. Ziekte van Crohn, niet gespecificeerd.
• K51. Colitis ulcerosa.
• K51.0. Ulceratieve (chronische) enterocolitis.
• K51.1. Ulceratieve (chronische) ileocolitis.
• K51.2. Ulceratieve (chronische) proctitis.
• K51.3. Ulceratieve (chronische) rectosigmoiditis.
• K51.4. Pseudopolyposis van het colon.
• K51.5. Mucosale proctocolitis.
• K51.8. Andere colitis ulcerosa.
• K51.9. Colitis ulcerosa, niet gespecificeerd.
• K52.9. Niet-infectieuze gastro-enteritis en colitis, niet gespecificeerd.

Epidemiologie

De prevalentie van niet-specifieke colitis ulcerosa bedraagt 30-240, die van de ziekte van Crohn 10-150 per 100.000 inwoners. Deze ziekten "worden steeds jonger". In Duitsland lijden ongeveer 200.000 mensen aan inflammatoire darmziekten, waarvan 60.000 kinderen en adolescenten; jaarlijks worden er ongeveer 800 nieuwe gevallen van inflammatoire darmziekten geregistreerd in de kindergeneeskunde.

De prevalentie van ernstige inflammatoire darmziekten is aanzienlijk toegenomen, vooral onder de stedelijke bevolking van geïndustrialiseerde landen. De incidentieverhouding tussen stad en platteland is 5:1, en vooral jongeren worden getroffen (de gemiddelde leeftijd van de getroffenen is 20-40 jaar), hoewel de ziekte op elke leeftijd kan beginnen. De incidentie van inflammatoire darmziekten bij kinderen is vrij hoog.

Incidentie van inflammatoire darmziekte bij kinderen en adolescenten in verschillende regio's van de wereld (per 100.000 kinderen per jaar)

Auteurs	Regio	Periode	De ziekte van Crohn	NYAK
Kugathasan el a!., 2003	VS, Wisconsin	2000-2001	4.6	2.4
Dumo C, 1999	Toronto, Canada	1991-1996	3.7	2.7
Sawczenko et al., 2003	Verenigd Koninkrijk	1998-1999	3.0	2,2
Barton JR et al. 1989 Armitage E. et al., 1999	Schotland	1981-1992	2.8	1.6
Cosgrove M. et al., 1996	Wales	1989-1993	3.1	0,7
Gottrand et al., 1991	Frankrijk. Pas-de-Calais	1984-1989	2.1	0,5
CMafsdottir EJ, 1991	Noord-Noorwegen	1984-1985	2,5	4.3
Langholz E. et al., 1997	Denemarken, Kopenhagen	1962-1987	0,2	2.6
Lindberg E. et al., 2000	Zweden	1993-1995	1.3	3.2

Er zijn tot op heden onvoldoende gegevens over de leeftijdsverdeling van patiënten bij de eerste manifestaties van inflammatoire darmziekten bij kinderen en adolescenten. Wel is vastgesteld dat bij bijna 40% van de patiënten de eerste symptomen van de ziekte optreden voordat ze 10 jaar oud zijn.

Mannen en vrouwen worden in gelijke mate getroffen. De prevalentie van inflammatoire darmziekten varieert aanzienlijk in verschillende regio's van de wereld. In de jaren 60-80 registreerden de meeste epidemiologische studies een gradiënt in de incidentie van inflammatoire darmziekten van noord naar zuid (met hogere percentages in noordelijke regio's). Sinds de jaren 90 is een geleidelijke afvlakking van de gradiënt en een verschuiving naar west-oost waargenomen. Volgens de materialen gepresenteerd op het 1e Internationale Congres over Inflammatoire Darmziekten (Madrid, 2000) wordt voorspeld dat er in de komende decennia een epidemie van inflammatoire darmziekten in Oost-Europa zal uitbreken. In de meeste landen wordt aspecifieke colitis ulcerosa meerdere malen vaker vastgesteld dan de ziekte van Crohn; de verhouding "CU/ziekte van Crohn" varieert van 2:1 tot 8-10:1. In Europa is een tendens tot een toename van de incidentie van de ziekte van Crohn waargenomen.

De prevalentie van niet-specifieke colitis ulcerosa is 22,3 en van de ziekte van Crohn 3,5 gevallen per 100.000 inwoners. De in Rusland geregistreerde indicatoren onderscheiden zich van andere landen door extreem negatieve trends, waaronder de prevalentie van ernstige vormen van inflammatoire darmziekten met een hoge mortaliteit (3 keer hoger dan in de meeste landen), late diagnose van ziekten (de diagnose van niet-specifieke colitis ulcerosa wordt slechts in 25% van de gevallen binnen het eerste jaar van de ziekte gesteld) en een groot aantal gecompliceerde vormen van inflammatoire darmziekten. Bij late diagnose ontwikkelen zich in 29% van de gevallen levensbedreigende complicaties. Wanneer de ziekte van Crohn binnen 3 jaar na de manifestatie wordt gediagnosticeerd, is de frequentie van complicaties 55%, bij latere diagnose heeft 100% van de gevallen een gecompliceerd beloop.

Screening

Screening op inflammatoire darmziekten bestaat uit regelmatige onderzoeken van personen met een familiegeschiedenis van inflammatoire darmziekten, beoordeling van markers van de ontstekingsreactie (witte bloedcellenaantal en witte bloedcellenaantal in perifeer bloed, C-reactief proteïne) en coprogrammaparameters (witte bloedcellen, rode bloedcellen en slijm).

Classificatie

Tot op heden heeft ons land geen algemeen erkende en goedgekeurde classificaties voor de ziekte van Crohn en aspecifieke colitis ulcerosa ontwikkeld; diverse klinieken hanteren particuliere aanpassingen van de gangbare classificaties. Tijdens het Wereldcongres van Gastroenterologen (Montreal, 2005) werden de internationale classificatie van de ziekte van Crohn, die de Weense classificatie verving, en de internationale classificatie van aspecifieke colitis ulcerosa aangenomen.

Internationale classificatie van de ziekte van Crohn (Montreal World Congress of Gastroenterology, 2005)

Criterium	Index	Uitleg
Leeftijd van manifestatie (leeftijd bij diagnose)	A1	Onder de 16 jaar
	A2	[Van 17 tot 40 jaar oud
	A3	Ouder dan 40 jaar
Lokalisatie	L1	Ileïtis
	L2	Colitis
	L3	Ileocolitis
	L4	Geïsoleerde laesie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal
Flow (gedrag)	B1	Niet-stenoïsch, niet-penetrerend (ontstekingsremmend)
	B2	Vernauwing
	VZ	Doordringend
	R	Perianale laesie

Internationale classificatie van colitis ulcerosa (Montreal World Congress of Gastroenterology, 2005)

Criterium	Index	Transcriptie	Uitleg
Prevalentie (omvang)	E1	Proctitis van de geelzucht	Laesie distaal van de rectosigmoïdale verbinding
	E2	Linkszijdige (distale) colitis ulcerosa	Laesie distaal van de milthoek
	EZ	Gedissemineerde colitis ulcerosa (pancolitis)	De gehele dikke darm is aangetast (ontsteking proximaal van de milthoek)
Ernst	DUS	Klinische remissie	Er zijn geen symptomen
	SI	Eenvoudig	Ontlasting 4 keer per dag of minder (met of zonder bloed); geen systemische symptomen; normale concentratie van acute fase-eiwitten
	S2	Middelzwaar	Meer dan 4 keer per dag ontlasting en minimale symptomen van systemische intoxicatie
	S3	Zwaar	Stoelgangfrequentie 6 keer per dag of meer met bloed; polsslag 90 slagen per minuut of meer; temperatuur 37,5 °C of meer; hemoglobine 105 g/l of minder; ESR 30 mm/u of meer

De oorzaken van inflammatoire darmziekten zijn nog niet volledig onderzocht. Volgens moderne concepten zijn inflammatoire darmziekten multifactoriële ziekten, waarvan de pathogenese genetische aanleg, immuunregulatiestoornissen en een auto-immuuncomponent kan omvatten. De pathologie is gebaseerd op schade aan immuunmechanismen, maar de antigenen die deze veranderingen veroorzaken, zijn nog niet geïdentificeerd. is nog niet volledig onderzocht. Volgens moderne concepten zijn inflammatoire darmziekten multifactoriële ziekten, waarvan de pathogenese genetische aanleg, immuunregulatiestoornissen en een auto-immuuncomponent kan omvatten. De pathologie is gebaseerd op schade aan immuunmechanismen, maar de antigenen die deze veranderingen veroorzaken, zijn nog niet geïdentificeerd. Bacteriële antigenen en hun toxines, autoantigenen, kunnen de rol van dergelijke agentia opeisen. Secundaire effectormechanismen leiden tot een verstoring van de immuunrespons van het lichaam op antigene stimulatie en de ontwikkeling van niet-specifieke immuunontsteking in de darmwand of het slijmvlies.

De klinische symptomen van inflammatoire darmziekten kunnen worden onderverdeeld in verschillende hoofdsyndromen:

• darmsyndroom;
• extraintestinaal veranderingensyndroom;
• endotoxemiesyndroom;
• stofwisselingsstoornis syndroom.

De diagnose van inflammatoire darmziekten bij kinderen is gebaseerd op klinische, laboratorium-, röntgen-, endoscopische en histologische tekenen. De bestudeerde laboratoriumparameters zijn noodzakelijk voor zowel het beoordelen van de ernst van het onderliggende proces als voor de differentiële diagnose. Bloedonderzoek kan bloedarmoede aantonen als gevolg van ijzer- en foliumzuurdeficiëntie, trombocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en acutefase-eiwitniveaus. Bij langdurige ziekte leiden eiwitverlies en malabsorptie tot hypoalbuminemie en tekorten aan vitaminen, elektrolyten en micro-elementen.

De behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen is vergelijkbaar met die bij volwassenen en moet voldoen aan de moderne principes van evidence-based medicine. De tactieken voor de behandeling van inflammatoire darmziekten verschillen alleen van die bij volwassenen wat betreft de individuele doses en enkele andere beperkingen. Tot op heden zijn er relatief weinig gecontroleerde studies gepubliceerd, waardoor de strategie voor de behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen gebaseerd is op de resultaten die zijn verkregen bij de behandeling van volwassenen. De doseringen worden berekend op basis van het lichaamsgewicht, met uitzondering van methotrexaat, waarvan de dosis wordt berekend op basis van het lichaamsoppervlak. De maximale dosis komt overeen met de aanbevolen dosis voor volwassenen.

Behandelingsdoelen

Het bereiken van remissie, het in overeenstemming brengen van de fysieke en neuropsychische ontwikkeling met de leeftijdsnormen, het voorkomen van ongewenste bijwerkingen en complicaties.

Medicamenteuze behandeling

Geneesmiddelen kunnen zowel als monotherapie als in verschillende combinaties worden gebruikt, afhankelijk van de individuele behoeften. Het is aangetoond dat gelijktijdige toediening van systemische glucocorticosteroïden en 5-aminosalicylzuur (5-ASA) of salazosulfapyridinepreparaten geen specifieke voordelen heeft ten opzichte van monotherapie met glucocorticosteroïden.

Voorspelling

De prognose voor de meeste vormen van inflammatoire darmziekten is ongunstig, vooral als er complicaties optreden (bij niet-specifieke colitis ulcerosa: toxische verwijding of perforatie van de dikke darm, darmbloedingen, sepsis, trombose en trombo-embolie, dikkedarmkanker; bij de ziekte van Crohn: stenose en stricturen, fistels, abcessen, sepsis, trombose en trombo-embolie, dikkedarmkanker).

Preventie

De oorzaken van inflammatoire darmziekten zijn nog onbekend en daarom zijn er geen specifieke preventieve maatregelen ontwikkeld. Preventieve maatregelen zijn gericht op het bevorderen van een gezonde levensstijl, het bestrijden van slechte gewoonten, het voorkomen van stress en het introduceren van een evenwichtige voeding met voldoende vezels en essentiële stoffen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]