Kenmerken van het management van patiënten met arteriële hypertensie in combinatie met diabetes mellitus

De onderlinge relatie tussen arteriële hypertensie (AH) en type 2 diabetes mellitus (DM2) is lange tijd vastgesteld op basis van de resultaten van grootschalige epidemiologische en populatiestudies. Het aantal patiënten met arteriële hypertensie in combinatie met diabetes mellitus type 2 is de afgelopen jaren gestaag toegenomen, waardoor het risico op het ontwikkelen van zowel macro- als microvasculaire complicaties, die hun prognose in toenemende mate verslechtert, toeneemt. Daarom is een multilaterale benadering om controversiële kwesties in de tactiek van het managen van patiënten met arteriële hypertensie en type 2 diabetes mellitus te beoordelen en manieren te vinden om ze op te lossen op basis van wetenschappelijk onderbouwde argumenten en feiten een echte klinische taak.

De associatie tussen arteriële hypertensie en type 2 diabetes is beschreven voor mannen en vrouwen in alle leeftijdsgroepen. Deze relatie is deels te wijten aan overgewicht en obesitas, die in beide staten overheersen. De prevalentie van arteriële hypertensie bij patiënten met type 2-diabetes was driemaal groter dan bij patiënten zonder diabetes. Deze combinatie kan het gevolg zijn van de interactie van factoren zoals insulineresistentie (IR), langdurige activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en het sympathische zenuwstelsel. De relatie tussen het verhoogde gehalte aan visceraal vetweefsel en de verstoorde adaptieve veranderingen in het hart en de nieren bij patiënten met MI werd cardiorenaal metabool syndroom genoemd.

[1], [2], [3], [4], [5]

De rol van insulineresistentie in de pathogenese van arteriële hypertensie en type 2 diabetes mellitus

Insuline is een anabool hormoon dat het gebruik van glucose in de lever, spieren en vetweefsel bevordert, evenals het behoud ervan in de vorm van glycogeen in de lever en spieren. Bovendien remt insuline de productie van glucose en lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid in de lever. Bij insulineresistentie is er een verslechtering van de signaalrespons op het effect van insuline in skeletspier-, lever- en vetweefsel. De opkomst van insulineresistentie wordt vergemakkelijkt door genetische aanleg, overgewicht (vooral centrale obesitas) en gebrek aan fysieke activiteit. Op zijn beurt leidt insulineresistentie, bij afwezigheid van een adequate respons van bèta-cellen, tot hyperglycemie, verhoogde vorming van uiteindelijke glycatieproducten, een toename van het gehalte aan vrije vetzuren en verslechtering van lipoproteïnen.

Deze veranderingen veroorzaken verhoogde expressie van adhesiemoleculen en een afname van de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide (NO) in endotheelcellen, evenals een toename van ontsteking, migratie en proliferatie van gladde spiercellen. Hoge niveaus van vrije vetzuren hebben ook een negatief effect, wat leidt tot verhoogde oxidatieve stress en verminderde biologische beschikbaarheid van NO in endotheelcellen, wat endotheel-afhankelijke vasorelaxatie vermindert en vasculaire stijfheid bevordert.

Insulineresistentie is ook geassocieerd met een verhoogde activering van RAAS en het sympathische zenuwstelsel. Verhoogde niveaus van angiotensine II en aldosteron dragen op hun beurt bij aan een verslechtering van de systemische metabole effecten van insuline, leidend tot de ontwikkeling van endotheliale disfunctie en verminderde myocardfunctie. Deze twee factoren, verminderde biologische beschikbaarheid van NO en activering van RAAS, veroorzaken natriumreabsorptie en vasculaire hermodellering, wat bijdraagt tot de ontwikkeling van hypertensie bij diabetes mellitus type 2. Bovendien verlaagt de accumulatie van geoxideerde lipoproteïnen met lage dichtheid (LDL) in de slagaderwand de arteriële elasticiteit en verhoogt de perifere vaatweerstand.

Het vermogen van niet-farmacologische en farmacologische strategieën die gericht zijn op het verbeteren van secretie en metabole signalen van insuline, vermindert ook de endotheeldisfunctie en verlaagt het niveau van arteriële druk (BP).

Doelstellingen bij de behandeling van patiënten met arteriële hypertensie met type 2 diabetes mellitus

Op basis van de resultaten van een groot aantal studies met het oog op het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met type 2 diabetes in de aanbevelingen van het minimaliseren van de Amerikaanse diabetolo cal Association en de American Association of Clinical Endocrinologen streefwaarden van indicatoren opgesteld, waarin de belangrijkste factoren voor hart- en zijn risico. Daarom wordt aanbevolen dat het streefniveau van de bloeddruk lager is dan 130/80 mm Hg. Artikel cholesterol (LDL), LDL -. Minder dan 100 mg / dl, cholesterol van lipoproteïnen met hoge dichtheid (HDL) cholesterol - 40 mg / dL, triglyceriden - ten minste 150 mg / dl.

European Society of Cardiology en de Europese Vereniging voor de Studie van Diabetes aanbevelingen werden gepresenteerd "Pre-diabetes, diabetes en hart- en vaatziekten," waarin de aangewezen streefwaarden van indicatoren die de belangrijkste factoren van cardiovasculair risico. Het doelniveau van arteriële druk voor deze categorie patiënten werd als minder dan 130/80 mm Hg beschouwd. En in de aanwezigheid van chronisch nierfalen of proteïnurie (meer dan 1 g eiwit in 24 uur) - minder dan 125/75 mm Hg. Art. Voor patiënten met type 2 diabetes en hart- en vaatziekten in totaal cholesterolgehalte werd aangeraden om minder dan 4,5 mmol / l te handhaven, LDL - minder dan 1,8 mmol / l en HDL-C bij mannen - meer dan 1 mmol / l, female - meer dan 1,2 mmol / l, triglyceriden - minder dan 1,7 mmol / l, de verhouding van totaal cholesterol tot HDL-cholesterol is minder dan 3,0. Categorische weigering van roken werd aanbevolen. Over de mate van obesitas geselecteerd body mass index van minder dan 25 kg / m2 of een gewichtsverlies van 10% van de aanvankelijke lichaamsmassa per jaar tailleomtrek 80 cm Europese vrouwen en 94 cm in Europese mannen respectievelijk. Het doelniveau van geglycosyleerd hemoglobine HbAlc werd aanbevolen minder dan 6,5%, nuchtere plasmaglucose lager dan 6 mmol / l, postprandiale plasmaglucose lager dan 7,5 mmol / l.

De werkzaamheid van antihypertensiva bij patiënten met type 2 diabetes mellitus

Een van de eerste klinische studies informatie verstrekt over de optimale drempel en het doel AP op de benoeming van antihypertensiva bij patiënten met type 2-diabetes, was de studie Pretereax en Diamicron MR Controlled Evaluatie (ADVANCE), waarin werd aangetoond dat de daling van de diastolische AD (DBP) van 77 tot 74,8 mm Hg. Systolische bloeddruk (SBP) van 140,3 tot 134,7 mm Hg. Art. Het zorgt voor een aanzienlijke vermindering van het risico op totale mortaliteit met 14%, ernstige vasculaire gebeurtenissen - 9% van cardiovasculaire gebeurtenissen - met 14%, niercomplicaties - 21%. De resultaten van deze studie werd geconcludeerd dat een extra bloeddrukdaling met intensieve bloedglucosecontrole onafhankelijke positieve effecten bij combinatie aanzienlijk verminderen cardiovasculaire sterfte en verbetering van nierfunctie.

De studie Lopende Telmisartan Alone en in combinatie met Ramipril Global Eindpunt trial (ONTARGET) bij patiënten met een hoog risico risico op myocardinfarct cardiovasculaire werd niet geassocieerd met SBP-niveau en veranderde niet onder de invloed van zijn variaties, terwijl het risico op een beroerte geleidelijk wordt verhoogd met een verhoging van het SBP-niveau en afgenomen met zijn afname. Bij patiënten met baseline SBP minder dan 130 mm Hg. Art. Cardiovasculaire mortaliteit nam toe met verdere afname van SBP. Daarom is het voordeel van het verminderen van de SBP onder 130 mm Hg bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire gebeurtenissen. Art. Bepaald door reductie van een beroerte, de incidentie van myocardinfarct onveranderd en cardiovasculaire mortaliteit verandert niet of verhogingen.

Nieuwe gegevens over het belang van de verschillende streefwaarden SAD voor patiënten met type 2 diabetes en hart- en vaatziekten werden verkregen in een klinische trial Actie om Cardiovasculair Risico in Diabetes Bloeddruk (ACCORD BP), waarin de geëvalueerde hypothese bepalen of vermindering kon SBP minder dan 120 mm Hg. Art. Zorgen voor een grotere vermindering van het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen dan een daling van SBP minder dan 140 mm Hg. Art. Bij patiënten met diabetes mellitus met een hoog risico op cardiovasculaire voorvallen. Echter, de beoordeling van de cardiovasculaire gebeurtenissen toonde geen significante verschillen tussen de groepen voor het primaire eindpunt (niet-fataal hartinfarct, beroerte, cardiovasculaire dood), maar ook om het risico van totale en cardiovasculaire mortaliteit te verlagen, elke coronaire events en de behoefte aan revascularisatie van chronische ontwikkeling hartfalen (CHF).

In de intensieve bloeddrukcontrolegroep was er een vermindering van het risico op alle beroertes en niet-fatale beroertes. Tegelijkertijd is de daling in SBP minder dan 120 mm Hg. Art. Ging gepaard met een significant hogere incidentie van bijwerkingen (hypotensieve reacties, bradycardie, hyperkaliëmie, episodes van verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogde macroalbuminurie). Dus met een afname van SBP tot 120 mm Hg. Art. En er zijn minder voordelen om het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen te verminderen en zelfs een neiging om het te verhogen (met uitzondering van beroertes).

In de International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) -studie is intensieve BP-controle geassocieerd met een toename van de mortaliteit in vergelijking met de gebruikelijke behandeling van patiënten met type 2-diabetes en ischemische hartziekten (CHD). Bij patiënten met SBP van 130-140 mm Hg. Art. Er was een afname van de incidentie van cardiovasculaire voorvallen in vergelijking met patiënten met SBP van meer dan 140 mm. Hg. Art. (12,6% tegen 19,8%). Met een daling van SBP minder dan 130 mm Hg. Art. Er was geen significante afname van het risico op cardiovasculaire voorvallen en met een langdurige daling nam het risico op totale mortaliteit toe. In dit geval is het SBP-niveau minder dan 115 mm Hg. Art. Gaat gepaard met een toename van het risico op algehele mortaliteit, zelfs met een kortetermijndaling.

Ondanks het feit dat er nieuwe gegevens over de significantie van verschillende bloeddrukniveaus werden verkregen in de gepresenteerde onderzoeken, bleef de kwestie van de herziening van aanbevelingen in termen van veranderende doel-BP-niveaus bij patiënten met type 2-diabetes open.

Alle moderne richtlijnen bevelen het beoogde niveau van de bloeddruk aan bij patiënten met type 2 diabetes van minder dan 130/80 mm Hg. Art. Studies ACCORD en ONTARGET hebben geen enkel voordeel aangetoond voor cardiovasculaire eindpunten van een bloeddrukdaling van minder dan 130/80 mm Hg. Art. Behalve de vermindering van de beroerte. In het INVEST-onderzoek is de afname van SBP minder dan 130 mm Hg. Art. Ging ook niet gepaard met een verbetering in cardiovasculaire uitkomsten in vergelijking met SBP minder dan 139 mm Hg. Art. Een analyse van deze studies toont aan dat het voordeel van het verlagen van de bloeddruk om het cardiovasculaire risico te verminderen verloren gaat met een afname van SBP van minder dan 130 mm Hg. Art. Bovendien is er een toename van cardiovasculaire gebeurtenissen met SBP van minder dan 120 mm Hg. Het zogenaamde effect van de J-curve. Bovendien was dit effect aanwezig in INVEST- en ONTARGET-onderzoeken met een afname in SBP van minder dan 130 mm Hg. Art. Bij patiënten ouder dan 50 jaar met verlengde AH en IHD.

Moderne gegevens suggereren dat de streefwaarden voor de bloeddruk 130/80 mm Hg zijn. Art. Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 zijn deze redelijk en haalbaar in de klinische praktijk. Deze bloeddrukniveaus helpen de ontwikkeling van een beroerte te verminderen, een ernstige en frequente complicatie bij patiënten met type 2 diabetes mellitus. Er moet echter voorzichtigheid betracht worden bij de behandeling van oudere patiënten met IHD. In deze groep was de daling in SBP tot 120 mm Hg. Kan een toename van de sterfte veroorzaken. Daarom dienen de streefwaarden voor de bloeddruk te worden geïndividualiseerd bij patiënten met type 2 diabetes mellitus.

Voor de controle van de bloeddruk bij patiënten met type 2 diabetes eerstelijnsgeneesmiddelen raden het gebruik van remmers van angiotensine omzettend enzym (ACE) en angiotensine II-antagonisten (ARA), waarbij de mogelijkheid om zowel macro- en microvasculaire complicaties geeft. Bovendien, het gebruik van ACE-remmers naast andere geneesmiddeltherapie vermindert het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met type 2 diabetes en stabiele atherosclerose.

Eerdere studies hebben gesuggereerd dat thiazidediuretica de gevoeligheid voor insuline verminderen. Bijvoorbeeld, in een studie Studie trandolapril / Verapamil en IR (STAR) onderzochten de hypothese dat een vaste combinatie van verapamil en trandolapril superieure combinatie van losartan en hydrochloorthiazide in hun effect op glucosetolerantie bij hypertensieve patiënten met een verminderde glucosetolerantie. Er wordt aangetoond dat bij patiënten met verslechterde glucosetolerantie, een normale nierfunctie, hypertensie en het gebruik van een vaste combinatie van verapamil en trandolapril het risico op nieuwe gevallen van diabetes in vergelijking met losartan en hydrochloorthiazide. Dit geeft aan het nadelige effect van diuretica op de insuline secretie en / of gevoeligheid. Bovendien zijn deze gegevens zijn consistent met observaties dat RAAS blokkers verbeteren insulinesecretie en gevoeligheid en / of insulineresistentie en kan gedeeltelijk aantal negatieve metabolische effecten van thiazidediuretica voorkomen.

Volgens de huidige aanbevelingen, als het niveau van de bloeddruk hoger blijft dan 150/90 mm Hg op de achtergrond van het gebruik van de ACE-remmer of APA, Een tweede medicijn, bij voorkeur een thiazidediureticum, moet worden toegevoegd vanwege zijn cardioprotectieve eigenschappen. Echter, de recente studieresultaten Het vermijden van cardiovasculaire aandoeningen bij combinatietherapie bij patiënten Living With systolische hypertensie (ACCOMPLISH) zijn aanwijzingen dat calciumantagonisten, in het bijzonder amlodipine, kan ook het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen. In deze studie werd de behandeling vergeleken met een combinatie van ACEI plus amlodipine met een behandeling met ACEI plus hydrochloorthiazide bij patiënten met hoog-risico arteriële hypertensie, van wie de helft type 2 diabetes mellitus had. Als een resultaat werd aangetoond dat de combinatie met amlodipine effectiever was dan de combinatie met hydrochloorthiazide bij het verminderen van fatale en niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen.

Bijgevolg worden calciumantagonisten beschouwd als geneesmiddelen met meer voorkeur dan diuretica en bètablokkers vanwege hun neutrale effect op glucoseniveau en insulinegevoeligheid.

Bij het voorschrijven van bètablokkers moet carvedilol prioriteit krijgen in verband met het gunstige effect ervan op het metabolisme van koolhydraten en lipiden. De voordelen van een aantal geneesmiddelen (atenolol, bisoprolol, carvedilol) bij patiënten met type 2 diabetes mellitus met IHD en CHF na een hartinfarct werden aangetoond.

Het gebruik van lipideverlagende en hypoglycemische therapie bij patiënten met artritis in combinatie met diabetes mellitus type 2

Het belang bij het terugdringen van hart- en vaatziekten en sterfte bij patiënten met type 2 diabetes en hart- en vaatziekten zijn de statines, start van de therapie, die niet afhankelijk is van het oorspronkelijke niveau van LDL-cholesterol en streefwaarde voor hun doel - minder dan 1, 8-2,0 mmol / l. Om hypertriglyceridemie te corrigeren, wordt aanbevolen de dosis statines te verhogen of te combineren met fibraten of verlengde vormen van nicotinezuur.

Onlangs zijn gegevens verkregen over het vermogen van fenofibraat om het risico op zowel macro- als microvasculaire complicaties bij patiënten met type 2 diabetes te verminderen, vooral bij het voorkomen van progressie van retinopathie. De voordelen van fenofibraat waren meer uitgesproken bij patiënten met type 2 diabetes mellitus met gemengde dyslipidemie met een verhoging van triglycerideniveaus en een laag niveau van HDL-cholesterol.

Het cardiovasculaire risico van antiplatelet medicijnen bij patiënten met type 2 diabetes worden toegediend in een dosering van acetylsalicylzuur te verminderen is 75-162 mg per dag voor zowel de secundaire en de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, en aan zijn overgevoelig Gebruik clopidogrel in een dosis van 75 mg per dag of een combinatie hiervan na de ischemische gebeurtenissen.

Momenteel is de haalbaarheid bestudeerd van het tweemaal nemen van acetylsalicylzuur per dag in een enkele dosis bij patiënten met type 2-diabetes met een hoog risico. De gegevens geven het voordeel bestemming acetylsalicylzuur 100 mg tweemaal daags bij het verminderen van hardnekkige cel reactiviteit in vergelijking met enkele toediening van het geneesmiddel in een dosis van 100 mg per dag.

De hoge incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met type 2 diabetes in verband met hart- en vaatziekten, ondanks het gebruik van middelen tegen trombose, kan worden geassocieerd met een meer uitgesproken bloedplaatjes reactiviteit bij deze patiënten, die de zoektocht naar nieuwe middelen tegen bloedplaatjes maakt.

Een meta-analyse van studies ACCORD, ADVANCE, VADT en UKPDS toonde aan dat intensieve glykemische controle van patiënten met type 2 diabetes niet gepaard gaat met een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen, en zorgt voor een aanzienlijke vermindering van het risico van een myocardinfarct. De belangrijkste risicofactor voor totale mortaliteit en cardiovasculaire voorvallen bij patiënten met type 2-diabetes was de ontwikkeling van hypoglycemie, in plaats van de mate waarin indicatoren voor glykemische controle werden bereikt.

Een ander effect op het cardiovasculaire risico werd onthuld bij patiënten met type 2 diabetes mellitus van verschillende orale hypoglycemische geneesmiddelen. Een geneesmiddel met meer voorkeur voor de behandeling van patiënten met type 2 diabetes mellitus in combinatie met cardiovasculaire aandoeningen is metformine, waardoor het risico op een hartinfarct aanzienlijk wordt verminderd. Bijzondere aandacht is recent besteed aan de mogelijkheid om metformine te gebruiken bij patiënten met diabetes mellitus met verschillende manifestaties van atherotrombose. Gegevens werden verkregen over de verlaging van de mortaliteit bij patiënten met type 2 diabetes en atherotrombose in de voorgeschiedenis onder invloed van metformine, wat kan worden beschouwd als een middel voor secundaire preventie.

De situatie met het effect van verschillende sulfanylureumpreparaten op het risico van het ontwikkelen van cardiovasculaire voorvallen bij patiënten met diabetes type 2, bleef controversieel. Voor patiënten met type 2 diabetes mellitus is een middel dat de voorkeur heeft uit deze groep glimepiride, en bij de ontwikkeling van MI kunnen alleen gliclazide en metformine-min de geneesmiddelen bij uitstek zijn.

Het probleem van de therapietrouw bij patiënten met arteriële hypertensie en diabetes mellitus type 2

Momenteel is een ernstig probleem bij het verminderen van de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen en overlijden bij patiënten met type 2 diabetes een lage toewijding aan aanbevelingen en onvoldoende monitoring van doelen. De noodzaak voor correctie van de bloeddruk, evenals indicatoren voor het metabolisme van lipiden en koolhydraten, wordt beschouwd als de belangrijkste richting voor het verminderen van het cardiovasculaire risico voor patiënten met type 2 diabetes mellitus.

Volgens een aantal studies is de therapietrouw bij hypoglycemische geneesmiddelen bij patiënten met type 2 diabetes mellitus 67 tot 85% en voor antihypertensiva - van 30 tot 90%. Het probleem is om te zorgen voor een langdurige inname van statines.

Een succesvolle implementatie van aanbevelingen voor het verminderen van het cardiovasculaire risico hangt af van de beoordeling door een arts van de relevante risicofactoren, de impact hiervan en de vorming van patiënten. Ondanks het feit dat de meeste eerstelijnsartsen het concept van preventieve cardiovasculaire effecten ondersteunen, is de toepassing van bewezen kennis in de klinische praktijk onbevredigend.

Bij correct voorgeschreven behandeling voldoen patiënten niet altijd aan de voorgeschreven afspraken. Veel patiënten maken onbedoelde fouten bij het nemen van medicatie als gevolg van vergeetachtigheid; Opzettelijke niet-naleving van de aanbeveling is echter een groot probleem, vooral bij degenen die een langdurige behandeling nodig hebben. De oorzaken van de orders opzettelijke niet-naleving van de arts zijn de complexiteit van de drug regime, het aantal geneesmiddelen (vooral bij ouderen), heeft betrekking op de mogelijke bijwerkingen en het vermeende gebrek aan effectiviteit (in de afwezigheid van fysiek bewijs van therapeutisch effect). Daarnaast spelen ook andere factoren, zoals het gebrek aan begrip van de patiënt over de aard en de ernst van zijn ziekte en een verkeerd begrip van de instructies van de arts, een rol.

Het probleem wordt verder bemoeilijkt door de onderschatting door de arts van het gebrek aan betrokkenheid van de patiënt. Bij het starten van een behandeling bij een patiënt of het controleren van de effectiviteit van de therapie, moeten artsen altijd aandacht besteden aan de slechte therapietrouw van de patiënt en proberen deze te verbeteren. Dit laatste kan worden bereikt door patiënten bij de dialoog te betrekken en de noodzaak van behandeling te bespreken, met name hun specifiek regime en door het regime aan te passen aan de individuele kenmerken van de patiënt en zijn levensstijl.

Zo is in de afgelopen jaren is er een toename in de prevalentie van de combinatie van hypertensie met type 2 diabetes, wordt gekenmerkt door een slechte prognose in termen van macro- en microvasculaire complicaties, de totale en cardiovasculaire mortaliteit. De tactiek van de patiënten met arteriële hypertensie en diabetes type 2 belangrijkste voorwaarde is geïndividualiseerde benadering als de keuze van antihypertensiva en het selecteren van hypolipidemische en antidiabetica, wanneer verplichte gebruik van niet-medicamenteuze interventies, dat alleen op een hoge activiteit en een arts kan worden bereikt, en de patiënt zelf.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012