Kanker van de galblaas

Van alle kwaadaardige neoplasmen van inwendige organen vormen galblaaskanker, extrahepatische leidingen en pancreas een speciale groep. Hun unificatie is te wijten aan lokalisatie in één anatomische zone, de uniformiteit van de functionele en structurele veranderingen die daardoor worden veroorzaakt, evenals de gelijkenis van pathogenetische mechanismen, klinische manifestaties, complicaties en behandelingsmethoden.

In de algemene structuur van oncologische pathologie komt galblaaskanker niet vaak voor en is niet meer dan 4-6%. In dit opzicht kennen veel artsen, en meer nog studenten, de details van detectie en behandeling niet.

Kanker van de galblaas bezet de 5e-6e plaats in de structuur van maligne neoplasmata van het maagdarmkanaal, de proportie in de structuur van alle kwaadaardige tumoren niet meer dan 0,6%.

Vaker komt de kanker van de galblaas voor bij vrouwen ouder dan 40 jaar op de achtergrond van cholelithiasis.

Maligne neoplasmata van extrahepatische leidingen en grote duodenale tepel zijn zeldzaam, maar vaker dan galblaaskanker. Ze zijn goed voor 7-8% van alle kwaadaardige tumoren van de periampulantzone en 1% van alle tumoren. Kanker van de galblaas kan in elk deel van de kanalen worden gelokaliseerd: van de poorten van de lever - de Klatskin-tumor (56,3% van de gevallen) tot het terminale gedeelte van het gemeenschappelijke kanaal (43,7% van de gevallen).

[1], [2], [3],

Wat veroorzaakt galblaaskanker?

De geleidelijke verslechtering van de ecologische situatie, het ontbreken van een rationeel voedingssysteem, de toename van de gevaren van huishoudens, waaronder roken en alcoholgebruik, dragen bij tot een gestage toename van het aantal patiënten in deze groep.

Wat is de oorzaak van galblaaskanker is nog onbekend. Momenteel is het moeilijk om de etiologische factor in elke patiënt te onderscheiden, dus bij het zoeken naar mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van het neoplastische proces, wordt rekening gehouden met die aandoeningen die het meest bijdragen aan de realisatie van het oncogen. Deze omvatten de volgende risicoparameters:

• ondubbelzinnige oordelen over de rol van voedingsproducten bij het ontstaan van neoplasma, met name het gebruik van dierlijke eiwitten en vlees, evenals het gehalte aan verzadigde en onverzadigde vetzuren;
• in het debat over de rol van alcohol bij de oorsprong van prostaatkanker zijn er compromisoordelen - de verantwoordelijkheid van alcohol voor de ontwikkeling van chronische pancreatitis, die predisponeert voor de ontwikkeling van de tumor;
• een grote groep schadelijke chemische en fysische factoren verhoogt het risico op het ontwikkelen van een tumor bij langdurige productie en contact met het huishouden;
• genetische aanleg - de aanwezigheid van kanker bij familieleden;
• parasitaire besmetting (opisthorchiasis, clonorchose), colitis ulcerosa.

Kankers van de galblaas en extrahepatische leidingen hebben de volgende predisponerende ziekten:

• de leidende factor in het begin van een dergelijke ziekte als galblaaskanker en tot op zekere hoogte de tumor van de extrahepatische leidingen is de reeds lang bestaande cholelithiasis. Blijkbaar zijn frequent mucosaal trauma en chronische ontsteking het trigger-mechanisme bij epitheliale dysplasie;
• primaire scleroserende cholangitis gecombineerd met neoplasma van de leidingen bij ongeveer 14% van de patiënten;
• adenomateuze poliepen, vooral die met een diameter groter dan 1 cm, zijn vaak kwaadaardig;
• chronische cholecystitis met complicatie van tyfus paratyfus-infectie kan een achtergrond zijn voor de ontwikkeling van deze ziekte;
• bepaalde betekenis wordt gehecht aan galcirrose, congenitale fibrose en polycystose van de lever bij het begin van de Klatskin-tumor.

De meest voorkomende histologische vormen zijn adenocarcinoom en scirrus.

Kanker van de galblaas: symptomen

Kanker van de galblaas heeft symptomen, vooral in de vroege stadia, die in het algemeen gekenmerkt worden door de afwezigheid van specifieke tekenen. Heel lang, in het bijzonder, behalve voor tekenen van achtergrondziekten, zijn er geen andere manifestaties. Ongeveer 10% van de patiënten ervaart het paraneoplastische syndroom van Tussaud - migrerende tromboflebitis.

In de loop van de ziekte van deze groep worden verschillende doses genoteerd voor de periode van anale en icterische perioden. Vroege symptomen in de periode vóór het ei zijn volledig niet-specifiek. Patiënten kunnen klagen over epigastrische zwelling, een gevoel van zwaarte in het rechter hypochondrium, misselijkheid, ontlasting, algemene malaise, zwakte, gewichtsverlies. De duur van de pre-ei-periode is rechtstreeks afhankelijk van de lokalisatie van de pathologische focus en de nabijheid van de galkanalen. Dus, met neoplasmata van extrahepatische leidingen, een grote duodenale papilla, het hoofd van de pancreas, is deze periode veel korter dan wanneer de pathologische focus in het lichaam en de staart van de pancreas gelokaliseerd is.

Leidend, en in sommige gevallen, het eerste, maar niet het vroegste, is het symptomatische complex van mechanische geelzucht. Het komt voor door de ontkieming of compressie van het gemeenschappelijke kanaal en de overtreding van de uitstroom van gal naar de twaalfvingerige darm. De icterische periode wordt gekenmerkt door aanhoudende en intense mechanische geelzucht, een toename van de levergrootte (een symptoom van Courvoisier), het verschijnen van verkleurde uitwerpselen en donkerbruine urine.

Geelzucht waargenomen in tumoren van de extrahepatische kanalen in 90-100% van de gevallen, tumoren van het hoofd van de pancreas - 50-90% van de gevallen, de pathologie parapapillyarnoy duodenum zone - in 50% van de gevallen. Het gaat gepaard met een syndroom van endogene intoxicatie, leverfalen, onderdrukking van het stollingssysteem, een afname van de immunologische status, een metabole stoornis, ontsteking van de kanalen, enz.

Implantatiemetastase in neoplasmata van de biliopancreatoduodenale zone wordt niet vaak waargenomen en vindt plaats door contactoverdracht van tumorcellen langs het peritoneum met de ontwikkeling van carcinomatose en kankerascites.

Als gevolg van de generalisatie van het tumorproces komen de meeste patiënten bij de oncoloog in de gevorderde eindstadia en hebben ze geen echte kans op herstel.

[4], [5],

Hoe kan ik galblaaskanker herkennen?

De kanker van de galblaas is moeilijk te diagnosticeren. Dit komt doordat in de diagnostische polikliniek vaak fouten worden gemaakt en de meeste patiënten bij de oncoloog komen als de kans op herstel minimaal is.

Diagnostische en tactische fouten in het preklinische stadium worden vaak geassocieerd met een lage oncologische geletterdheid van eerste contactartsen, onvoldoende kennis hiervan met deze fatale pathologie, moeilijkheden bij differentiële diagnose en andere factoren.

Om kanker van de galblaas te diagnosticeren, zoals andere maligne neoplasmen, moet het complex en meertraps zijn. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de gegevens van de anamnese, de resultaten van objectief onderzoek, routinematig gebruik en hoogtechnologische instrumentele diagnostische methoden en noodzakelijkerwijs een morfologische verificatie van het pathologische proces te verkrijgen.

De kanker van de galblaas heeft de volgende diagnostische stappen:

1. primaire diagnostiek;
2. verificatie van het tumorproces;
3. definitie van enscenering;
4. kenmerken van de functionele capaciteiten van organen en systemen.

Primaire diagnose

Van groot belang in dit diagnostische stadium zijn de geschiedenisgegevens, die de aanwezigheid van risicofactoren, precancereuze ziekten aangeven. Het is noodzakelijk om de dynamiek van het verloop van het pathologische proces te bestuderen voorafgaand aan de opname van de patiënt in het ziekenhuis: de manifestaties van de geelzucht- en icterische periode, enz.

Laboratorium methoden

Onder de laboratoriummethoden wordt de definitie van tumormarkers veel gebruikt: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

De marker CA-19-9 is niet volledig specifiek, maar heeft een belangrijke prognostische betekenis. De marker is bijna altijd positief voor tumoren groter dan 3 cm, en het niveau stijgt als het tumorproces wordt verwaarloosd.

Bijna de helft van de patiënten met galblaaskanker heeft carcino-embryonaal CEA-antigeen, dat het mogelijk maakt om goedaardige neoplasmata te onderscheiden van kwaadaardige tumoren.

De bloedtest bepaalt anemie, leukopenie, versnelde ESR, verhoogde lipase en amylase, alkalische fosfatase, trypsineremmers.

Instrumentele diagnostiek

Deze groep van diagnostische methoden is verdeeld in niet-invasieve en invasieve. De eerste omvatten röntgen- en ultrageluid, computertomografie en diagnostiek met behulp van nucleaire magnetische resonantie. Invasieve methoden omvatten verschillende soorten endoscopische diagnostiek, laparoscopie en morfologische diagnostiek.

Röntgendiagnostiek omvat:

• Röntgenfoto van de maag en de twaalfvingerige darm. Met deze routinemethode kunnen verschillende misvormingen van de organen worden gedetecteerd, vanwege de compressie of ontkieming van hun neoplasma en de schending van de motiliteit van de twaalfvingerige darm;
• ontspanning duodenografie maakt het mogelijk om darmvervormingen, de verplaatsing ervan, de uitzetting van het "hoefijzer" te detecteren;
• Irrigoscopie maakt in sommige gevallen de vorming van compressie of ontkieming van de transversale colon mogelijk.

Geregeld glimlachen maken maakt het mogelijk om een cholelithiasis af te wijzen en om een kanker van een cholebloed te vestigen. In de studie is het mogelijk om een toename in de grootte van de klier en zijn kop te detecteren, de wazigheid van de contouren, de conditie van het parenchym van de klier en de aanwezigheid van heterogene echostructuren. Symptomen van hepatische hypertensie kunnen worden gedefinieerd: vergroting van intra- en extrahepatische leidingen.

Computertomografie is nauwkeuriger en stabieler dan echografie, het onthult de toestand van de galblaas in de hepatobiliaire zone, waardoor het stadium van de ziekte correct kan worden bepaald. Bij 90% van de patiënten wordt een indirect teken vastgesteld - de uitzetting van de kanalen met mechanische geelzucht.

De methode van nucleaire magnetische resonantie en positronemissietomografie (PET) is nog steeds moeilijk voor praktische instellingen, maar ze kunnen kleine galblaaskanker detecteren, lokale invasie van bloedvaten, en differentiële diagnostiek uitvoeren.

Om neoplasmata van extrahepatische leidingen te diagnosticeren, worden momenteel hightech en informatieve röntgen-endoscopische en röntgenstralen chirurgische technieken gebruikt:

• retrograde endoscopische cholangiopancoscopie en cholangiopancreatografie kunnen visueel de kanker van de galblaas en de lokalisatie ervan bepalen. Het belangrijkste voordeel van de methode is de mogelijkheid van morfologische verificatie van het neoplasma van de grote duodenale tepel en extrahepatische leidingen;
• percutane transhepatische cholangiografie (CHCHHG) niet alleen diagnostische maar ook therapeutische activiteit: stelt het niveau en de mate van occlusie van de leidingen en de afvoer elimineert hypertensie, verlicht ontstekingsoedeem in het tumorgebied vernauwing;
• endoscopische echografie maakt een nauwkeurige actuele diagnose van de tumor en de toestand van regionale lymfeklieren mogelijk.

Kanker van de galblaas is moeilijk morfologisch te bevestigen en is in sommige gevallen een onoplosbare taak in de pre-operatieve fase.

Met de introductie van hightechtechnieken is het nu mogelijk geworden om materiaal te verkrijgen voor morfologisch onderzoek door percutane biopsie van de pancreas en lymfeklieren onder controle van trans-abdominale en endoscopische echografie. Retrograde endoscopische cholangiopancoscopie maakt biopsie van neoplasma van extrahepatische kanalen mogelijk.

Deze methoden worden nog niet algemeen gebruikt in het algemene medische netwerk en worden gebruikt in gespecialiseerde ziekenhuizen.

Definitie van de etappe

De taken van deze fase van diagnose, evenals met andere tumorlokalisaties, zijn om de lokale verspreiding van het pathologische proces en de aanwezigheid van metastasen in verre organen te identificeren.

Om het eerste probleem praktisch gebruik, informatief en verwerkingsmethoden, zoals eenvoudige en endoscopische echografie, röntgenstralen berekende tomografie, waardoor een ruimtelijk beeld te verkrijgen, de relatie met de omringende weefsels, de grote bloedvaten en zenuwen stammen lossen; ze geven informatie over de toestand van regionale lymfeklieren en maken gerichte punctiebiopsie mogelijk.

Radiografie van de longen, echografie en CT van longen en lever, radioisotoopdiagnostiek zijn van groot belang bij de herkenning van metastasen op afstand. Scintigrafie van de botten van het skelet in aanwezigheid van indicaties stelt ons in staat om de aanwezigheid van intraosteale metastasen veel eerder vast te stellen dan de radiografie.

[6], [7], [8], [9], [10]

Bepaling van de functionele capaciteiten van organen en systemen

Onder invloed van de ontwikkeling van maligne neoplasma in het lichaam van de patiënt zijn er verschillende schendingen van compensatiemechanismen, functionele vermogens van de basislevensondersteunende systemen, immunologische status. De taak van deze fase is om deze stoornissen te identificeren en te corrigeren, met name mechanische geelzucht.

Als resultaat van het onderzoek wordt een gedetailleerde diagnose vastgesteld met de kenmerken van de primaire tumor en de prevalentie van het tumorproces.

[11], [12]

Hoe wordt galblaaskanker behandeld?

De behandeling van patiënten met galblaaskanker is een complex meerstaps en hightech proces. De behandeling wordt uitgevoerd voor de volgende doeleinden:

• wanneer radicale behandeling wordt verschaft, indien mogelijk, volledige verwijdering van het neoplasma en bestaande satellietmicrofagen, de preventie van metastasen en terugvallen;
• het doel van palliatieve en symptomatische behandeling is de eliminatie van dergelijke formidabele complicaties van de tumor als mechanische geelzucht, cholangitis; verbetering van kwaliteit en levensverwachting.

De keuze voor een methode voor de behandeling van de pancreatoduodenale zone wordt aanzienlijk beïnvloed door verschillende factoren:

• Klinisch-biologische en morfologische kenmerken van het neoplasma;
• tumorlokalisatie in dit of dat orgaan en mate van zijn maligniteit;
• mate van tumorgevoeligheid voor verschillende soorten behandeling;
• ernst van de toestand van de patiënt, veroorzaakt door complicaties van de ziekte en storingen in het homeostase-systeem, enz.

Bij het opstellen van een behandelplan voor een patiënt met neoplasma van de bi-pancreatoduodenale zone, moeten de volgende regels strikt worden nageleefd:

• Aan het einde van de diagnostische fase moet de definitieve beslissing over medische tactieken worden genomen door een consult, bestaande uit een oncoloog, een radioloog en een chemotherapeut;
• de behandeling moet vaak uit meerdere fasen en uit meerdere componenten bestaan;
• high-tech behandeling met het gebruik van moderne technieken moet worden uitgevoerd op basis van een gespecialiseerde medische instelling;
• het gebruik van agressieve en stressvolle methoden bij de behandeling dicteert de noodzaak om een belangrijk probleem op te lossen: de behandeling moet niet ernstiger zijn dan de ziekte en de kwaliteit van leven verbeteren.

De keuze van de optimale en individuele behandelingsoptie is buitengewoon moeilijk, omdat een groot percentage van de patiënten het ziekenhuis betreedt in de geavanceerde metastatische fase.

Aan de basis van de behandeling van patiënten met pancreas- en ductale tumoren, zoals bij andere tumoren, is er een gecombineerd, consistent gebruik van lokale, locoregionale en systemische blootstellingsmethoden.

Een zeker optimisme bij het verbeteren van de resultaten van de behandeling van patiënten met deze complexe en soms fatale pathologie wordt veroorzaakt door het gebruik van hightechmethoden:

• percutane transhepatische X-ray endotracheale drainage (CHSRBD);
• een techniek van intra-current contactradiotherapie met Ir-191 filamenten.

De belangrijkste methode om patiënten in deze groep te behandelen blijft chirurgisch in verschillende varianten: van palliatieve, voornamelijk gericht op galuitscheiding, tot geavanceerde gecombineerde operaties.

Ondanks de hoge sterftecijfers, evenals de onbevredigende langetermijnresultaten, heeft palliatieve galexcretie het recht om te bestaan in de ernstige toestand van de patiënt en als de eerste fase vóór radicale chirurgische interventie.

Voor tumoren van het hoofd van de pancreas, de grote duodenale tepel en de terminale sectie van de choledochus, omvatten palliatieve interventies verschillende biliodigestieve anastomosen. Toepassingen en werkwijzen "bloodless zhelcheotvedeniya" percutane transhepatische recanalization hepaticocholedochus met endobiliary prothese of stent, een buitenste of uitwendige-inwendige drainage buizen.

Chirurgische ingreep moet altijd worden voorafgegaan door een ontgiftingstherapie, en in ernstige leverfalen toepassing van de werkwijzen van extracorporale ontgifting: hemodialyse en lymphosorption, intravasculaire UV- en laserbestraling bloed, en anderen.

Bij neoplasmata van de proximale choledocha (Klatskin) wordt het volume van de ingreep als radicaal beschouwd: resectie van hepatitis choledochus met resectie van een vierkante fractie of hemihepatectomie. Dergelijke operaties worden alleen uitgevoerd in gespecialiseerde afdelingen door hooggekwalificeerde chirurgen. Ze geven echter nog geen bemoedigende resultaten: het percentage postoperatieve complicaties is hoog (tot 56%) en het overlevingspercentage na vijf jaar bereikt amper 17%.

In tumoren van de grote duodenale tepel en proximale choledocha, wordt een pancreasoduodenale resectie met behulp van radiotherapie als een radicale methode beschouwd.

Er zijn nog steeds geschillen over de effectiviteit van radiotherapie en chemotherapie bij de complexe behandeling van neoplasma's van deze lokalisatie. Veel oncologen beschouwen chemotherapie niet als effectief.

Vanuit praktische posities worden verschillende stralingsbronnen gebruikt: remote gamma-therapie, bremsstrahlung, snelle elektronen.

Bestraling wordt gebruikt vóór de operatie (zeer zelden), intraoperatief en na de operatie.

Intraoperatieve bestraling wordt uitgevoerd met een dosis van 20-25 Gy en als een onderdeel van een complexe behandeling kan het worden gecombineerd met externe bestraling, wat de resultaten van lokale ziektebestrijding verbetert: mediane overleving is 12 maanden.

Als bestralingscomponent in de postoperatieve periode worden de volgende geavanceerde technologieën gebruikt voor tumoren van extrahepatische leidingen:

• Intraluminale bestralingstherapie van strictricties van de gemeenschappelijke kanaal- en anastomosezones na resectie van hepatitis choledocha;
• intra-flow contact bestralingstherapie met Ir-191 filamenten.

Dergelijke behandelingsmethoden van patiënten met lokaal gevorderde kanker, uitgevoerd met het gebruik van hoge totale focale stralingsdoses, zijn een effectieve therapeutische maatregel die leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten en een verlenging van de duur ervan.

Wetenschappers voeren studies uit over de resultaten van het gebruik van neoadjuvante en adjuvante chemotherapie bij de behandeling van neoplasmata van de pancreatoduodenale zone, maar tot nu toe zijn ze niet overtuigend.

Gebruik oude geteste geneesmiddelen, zoals fluorouracil, doxorubicine, ifosfamide, nitroso-ureum.

Er worden pogingen ondernomen om geneesmiddelen toe te voegen aan de tumorfocus met behulp van ferromagneten (microcapsules) in een gecontroleerd magnetisch veld en het gebruik van monoklonale antilichamen in de complexe behandeling van tumoren van deze lokalisatie.

Wat is de prognose van galblaaskanker?

Kanker van de galblaas heeft een extreem ongunstige prognose en is voornamelijk te wijten aan het verwaarlozen van het tumorproces al bij de eerste verwijzing van de patiënt naar de oncoloog.

Chirurgische behandeling is slechts 5-10% van een radicaal, in 50% van de patiënten met galblaas kanker terugkeert, en in 90-95% van de patiënten die pancreatoduodenectomie ontwikkelen metastasen op afstand binnen het eerste jaar. Patiënten sterven het vaakst aan snel groeiende tumorintoxicatie, cachexie, mechanische geelzucht en andere ernstige complicaties.

Zelfs het gebruik van gecombineerde en gecompliceerde behandeling verbetert de resultaten op de lange termijn enigszins: een vijfjaarsoverleving van patiënten op galblaaskanker is ongeveer 5%, de meeste patiënten overlijden 1,0-1,5 jaar na de operatie. Zelfs na een radicale operatie, leeft slechts 10% van de patiënten 5 jaar.

Verbetering van de resultaten van de behandeling van deze complexe pathologie is voornamelijk te wijten aan de ontwikkeling van methoden voor vroege diagnose en componenten van complexe high-tech behandeling.