Reumatoïde artritis: behandeling

Behandeling van reumatoïde artritis wordt uitgevoerd door een reumatoloog, aangezien de functionele toestand van patiënten onder medisch toezicht beter is, en het gebruik van moderne methoden voor farmacotherapie van reumatoïde artritis speciale kennis vereist. Het is noodzakelijk om patiënten te informeren over de aard van de ziekte, de bijwerkingen van de gebruikte medicijnen. Als de symptomen optreden, moet de patiënt onmiddellijk stoppen met het innemen van de medicatie en een arts raadplegen.

Bij het kiezen van een behandeling, is het noodzakelijk om rekening te houden met de risicofactoren van een ongunstige prognose en de duur van de periode tussen het begin van de symptomen en het begin van de BPVP-toediening.

Tot de factoren van een ongunstige prognose, die een meer actieve behandeling vereisen, behoren het volgende:

• Seroposigivnost in de RF- en anti-TsTSL-antilichamen bij het debuut van de ziekte.
• Hoge ontstekingsactiviteit.
• Betrokkenheid bij het pathologische proces van veel gewrichten.
• Ontwikkeling van extra-articulaire manifestaties.
• Verhoogde ESR en CRP.
• Detectie van bepaalde allelen van HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detectie van erosie in de gewrichten bij het debuut van de ziekte.
• Jonge of ouderdom van het begin van de ziekte.
• Slechte sociaaleconomische omstandigheden van het leven.

Als de duur van de ziekte langer dan 6 maanden is, moet de behandeling actiever zijn. Als risicofactoren voor een ongunstige prognose worden vastgesteld, overweeg dan om methotrexaat (een initiële dosis van 7,5 mg / week) in te nemen met een snelle (gedurende ongeveer 3 maanden) dosisverhoging tot 20-25 mg / week.

De effectiviteit van de behandeling van reumatoïde artritis werden geëvalueerd met behulp van gestandaardiseerde codes, zoals de criteria voor het verbeteren van het American College of Rheumatology, dynamiek DAS28-index (om de 3 maanden. Aanbevelingen van de Europese Antirheumatic League) vermogen van functionele patiënt (HAQ) (elke 6 maanden), de progressie van gewrichtsschade volgens Radiografie met behulp van de methoden van Sharp of Larsen (elk jaar).

Momenteel wordt de behandeling van reumatoïde artritis als effectief beschouwd, waardoor klinische verbetering niet minder dan het niveau van ACR70 of remissie kan worden bereikt.

Om de verbetering te beoordelen volgens de criteria van het American College of Rheumatologists, moet het volgende worden overwogen.

Het aantal pijnlijke gewrichten (de ernst van synovitis wordt bepaald door het aantal pijnlijke en het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten te tellen).

• Het aantal gezwollen gewrichten (de ernst van synovitis wordt bepaald door het aantal pijnlijke en het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten te tellen).
• Algemene activiteit (volgens de arts).
• Algemene activiteit (volgens de patiënt) (de patiënt evalueert de activiteit op een visuele analoge schaal met extreme punten: "volledige afwezigheid van activiteit" en "maximaal mogelijke activiteit"),
• Pijn in de gewrichten.
• De invaliditeitsindex (HAQ).
• Verandering in ESR, niveau van CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 wijzen op een verbetering van 20, 50 en 70% in ten minste vijf van de zeven indicatoren (de verbetering van de eerste twee wordt als verplicht beschouwd).

Kenmerken van remissie bij reumatoïde artritis

Volgens de criteria van het American College of Rheumatology (klinische remissie: behoud van vijf van de volgende zes symptomen gedurende ten minste 2 maanden).

• Ochtendstijfheid minder dan 15 minuten.
• Er is geen ongesteldheid.
• Er is geen pijn in de gewrichten.
• Er is geen pijn in de gewrichten bij het verplaatsen.
• Er is geen zwelling van de gewrichten.
• ESR minder dan 50 mm / uur bij vrouwen en <20 mm / uur bij mannen.

Volgens de criteria van de European Antirheumatic League.

• De waarde van de DAS28-index is minder dan 2,6.

Volgens de FDA-criteria.

• Klinische remissie op de criteria van het American College of Rheumatology en het gebrek aan progressie van gewrichtsschade door radiologische gronden (Larsen index of Sharpe) voor 6 maanden zonder ontvangst DMARD (remissie).
• Klinische remissie volgens de criteria van het American College of Rheumatology en het gebrek aan progressie van gewrichtsschade voor radiologische tekenen (op de index Larsen of Sharp) gedurende 6 maanden tijdens de behandeling met DMARD's (volledige klinische remissie).
• Verbeter het niveau van ACR70 gedurende ten minste 6 opeenvolgende maanden (klinisch effect).
• inflammatoire Activiteit correleert gewoonlijk met de ontwikkeling van gewrichtsschade, maar sommige patiënten tegen behandeling met conventionele DMARDs erosieve progressie werkwijze waargenomen in de gewrichten en lage ontstekingsactiviteit, en zelfs in de periode van klinische remissie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicaties voor hospitalisatie

Patiënten worden opgenomen in de reumatologie afdeling in de volgende gevallen.

• Om de diagnose te verduidelijken en de prognose te schatten.
• Voor de selectie van BPVP aan het begin en gedurende de loop van de ziekte.
• Met een exacerbatie van RA.
• Met de ontwikkeling van ernstige systemische manifestaties van RA.
• Als er een intercurrente ziekte, septische artritis of andere ernstige complicaties van de ziekte of medicamenteuze behandeling is.

Wat zijn de doelstellingen voor de behandeling van reumatoïde artritis?

• Onderdrukking van symptomen van artritis en extra-articulaire manifestaties.
• Voorkomen van vernietiging, disfunctie en gewrichtsmisvorming.
• Conservering (verbetering) van de kwaliteit van leven van patiënten.
• Realisatie van remissie van de ziekte.
• Vermindering van het risico op comorbide ziekten.
• Verhoging van de levensverwachting (op bevolkingsniveau).

Niet-medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis

De basis van de behandeling van reumatoïde artritis is een multidisciplinaire aanpak gebaseerd op het gebruik van niet-farmacologische en farmacologische methoden, trekt specialisten uit andere medische specialties (orthopedisch, fysiotherapeuten, cardiologen, neurologen, psychologen en andere.).

Bij afwezigheid van ernstige misvormingen van de gewrichten blijven patiënten werken, maar deze zijn gecontra-indiceerd bij aanzienlijke fysieke activiteiten. Patiënten moeten factoren vermijden die mogelijk tot een verergering van de ziekte kunnen leiden (intercurrente infecties, stress, enz.). Het wordt aanbevolen om te stoppen met roken en de inname van alcohol te beperken.

Het handhaven van een ideaal lichaamsgewicht helpt de belasting van de gewrichten te verminderen en het risico op overlijden en de ontwikkeling van osteoporose te verminderen. Om dit te doen, moet u een uitgebalanceerd dieet volgen, inclusief voedingsmiddelen rijk aan meervoudig onverzadigde vetzuren (visolie, olijfolie), fruit en groenten. Het gebruik van deze producten vermindert mogelijk de intensiteit van ontstekingen.

Belangrijke programma's zijn de training van patiënten (veranderen van het stereotype motorische activiteit). LFK, speciale oefeningen (1-2 keer per week), gericht op het versterken van de spierkracht, fysiotherapeutische methoden (met matige activiteit van de RA). Orthopedische methoden zijn gericht op het voorkomen en corrigeren van typische gewrichtsmisvormingen en instabiliteit van de cervicale wervelkolom.

Sanatoriumbehandeling van reumatoïde artritis wordt alleen aanbevolen voor patiënten met minimale RA-activiteit of in remissie.

Gedurende de gehele periode van de ziekte is actieve preventie en behandeling van bijkomende ziekten, in het bijzonder cardiovasculaire pathologie, noodzakelijk.

Er moet vooral worden benadrukt dat niet-medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis een middelmatig en kortdurend effect heeft. Het effect op de progressie van de ziekte is niet bewezen. De beschreven maatregelen verhogen de effectiviteit van symptomatische therapie en helpen bij het corrigeren van permanente gewrichtsmisvormingen.

Medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis

De laatste decennia werden gekenmerkt door aanzienlijke vooruitgang in het ontcijferen van de pathogenetische mechanismen van de ontwikkeling van de RA. Het is geen toeval dat deze ziekte wordt beschouwd als een soort model van chronische ontstekingsziekte van de mens. De studie van RA verwerft een algemene medische waarde, omdat het voorwaarden stelt voor het verbeteren van de farmacotherapie van vele andere menselijke ziekten (atherosclerose, type 2 diabetes, osteoporose), waarvan de ontwikkeling ook gepaard gaat met chronische ontsteking.

Een fundamenteel nieuwe richting in de medische behandeling van reumatoïde artritis was de vorming van het concept van een "window of opportunity". De kans is een periode in het debuut van de ziekte, wanneer de behandeling met BPD het maximale ontstekingsremmende en antidestructieve effect heeft en de prognose verbetert.

Er werd vastgesteld dat patiënten die DMAP vroeg begonnen te ontvangen, geen verhoogde kans op vroegtijdig overlijden zagen in tegenstelling tot RA-patiënten die geen BGIV kregen. De prognose bij patiënten met ernstige RA behandeld met DMARD bij het begin van de ziekte is hetzelfde als bij patiënten met een gunstigere variant van het verloop van de ziekte. Het is opmerkelijk dat behandeling met DMAP en in het bijzonder met TNF-a-remmers de mortaliteit door cardiovasculaire oorzaken aanzienlijk vermindert. Evenals het remmen van de ontwikkeling van osteoporose, wat leidt tot breuken van de botten van het skelet.

De volgende groepen geneesmiddelen worden gebruikt om reumatoïde artritis te behandelen.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selectief.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Synthetische preparaten.
• Biologische preparaten.

De basis van de behandeling wordt beschouwd als medicamenteuze therapie BDVP. Behandeling van reumatoïde artritis moet zo vroeg mogelijk worden gestart, bij voorkeur binnen de eerste 3 maanden na het begin van de ziekte. De therapie moet zo actief en flexibel mogelijk zijn, met een verandering in het behandelingsregime, indien nodig, afhankelijk van de dynamiek van klinische symptomen en laboratoriumtekenen van ontsteking. Bij het kiezen van een BPO moeten risicofactoren worden overwogen.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen hebben een direct ontstekingsremmend effect.

Het voorschrijven van NSAID's bij RA is om de symptomen van de ziekte te verlichten (pijn, stijfheid, zwelling van de gewrichten). NSAID's hebben geen invloed op de ontstekingsactiviteit, kunnen het verloop van de ziekte en de progressie van gewrichtsvernietiging niet beïnvloeden. Desalniettemin worden NSAID's beschouwd als het belangrijkste middel voor symptomatische behandeling van RA en een eerstelijnsmiddel indien toegediend in combinatie met BPVP.

Behandeling van reumatoïde artritis NSAID's moeten noodzakelijkerwijs worden gecombineerd met de benoeming van BPVP, omdat de ontwikkeling van remissie tegen de achtergrond van monotherapie met NSAID's vaak aanzienlijk lager is dan wanneer ze met een BPA wordt behandeld.

Glkjokortïkoïdı

Het gebruik van HA in lage doses (prednisolon <10 mg / dag) kan de klinische manifestaties van RA die gepaard gaan met ontsteking van de gewrichten effectief controleren. Vroege behandeling van reumatoïde artritis glucocorticosteroïde (in combinatie met DMARD's) een meer uitgesproken klinische effect (volgens de criteria van het American College of Rheumatology) en kom leidt tot de ontwikkeling van stabiele remissie dan monotherapie BGІVP. HA kan mogelijk het effect van DPOI verhogen op het vertragen van de progressie van gewrichtsvernietiging in vroege RA. In dit geval blijft het HA-effect behouden nadat de ontvangst is voltooid.

Bij reumatoïde artritis mogen glucocorticosteroïden niet als monotherapie worden gebruikt. Ze moeten in combinatie met DMAP worden gebruikt. Bij afwezigheid van specifieke indicaties mag de dosis van een glucocorticosteroïde niet hoger zijn dan 10 mg / dag (in termen van prednisolon).

Bij het benoemen van HA in RA moet er rekening mee worden gehouden dat hun toediening leidt tot de ontwikkeling van een groot aantal bijwerkingen. Bijwerkingen worden vaker waargenomen bij onvoldoende gebruik van geneesmiddelen (langdurig gebruik van hoge doses). Houd er rekening mee dat sommige bijwerkingen (bijvoorbeeld ernstige laesies van het maagdarmkanaal, schuim en andere organen) minder vaak voorkomen dan bij de behandeling van NSAID's en NSAID's. Daarnaast zijn er effectieve preventiemaatregelen ontwikkeld om bepaalde ongewenste effecten (bijv. Glucocorticoïde osteoporose) te voorkomen.

Indicaties voor de benoeming van lage doses HA.

• Onderdrukking van ontsteking van de gewrichten vóór het begin van de werking van de BPVP ("brug" -therapie).
• Onderdrukking van gewrichtsontsteking met exacerbatie van de ziekte of ontwikkeling van complicaties bij de behandeling van BPS.
• Ineffectiviteit van NSAID's en DMARD.
• Contra-indicaties voor de benoeming van NSAID's (bijvoorbeeld bij ouderen met een "ulceratieve" anamnese en / of verminderde functies).
• Het bereiken van remissie in sommige varianten van RA (bijvoorbeeld met seronegatieve RA bij ouderen, die doet denken aan reumatische polyalgie).

Gemiddelde en hoge doses HA oraal (15 mg per dag en meer gebruikelijk 30-40 mg N per dag in termen van prednisolon) wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige systemische manifestaties van RA (exsudatieve serositis, hemolytische anemie, cutane vasculitis, koorts, enz.), Alsmede speciale vormen van de ziekte (Felty syndroom, het syndroom van Still bij volwassenen). De duur van de behandeling wordt bepaald door de tijd die nodig is om de symptomen te onderdrukken. De loop is gewoonlijk 4-6 weken, waarna de dosis geleidelijk wordt verlaagd en overgeschakeld op behandeling met lage doses HA.

Routinematig gebruik van HA in RA wordt niet aanbevolen. Geneesmiddelen voorschrijven of een groep hiervan moet een reumatoloog zijn.

Pulstherapie van HA wordt gebruikt bij patiënten met ernstige systemische manifestaties van RA. Met deze methode kunt u snel (binnen 24 uur) bereiken, maar op korte termijn een ontsteking van de gewrichten onderdrukken.

Aangezien het positieve effect van de pulstherapie van HA op de progressie van gewrichtsvernietiging en prognose niet is bewezen, wordt het gebruik ervan (zonder speciale indicaties) niet aanbevolen.

Lokale (intra-articulaire) toediening van HA in combinatie met het gebruik van BPOI onderdrukt effectief de ontsteking van de gewrichten bij het begin van de ziekte of tijdens exacerbatie van het proces, maar heeft geen invloed op de progressie van gewrichtsvernietiging. Bij het uitvoeren van een lokale therapie moeten algemene aanbevelingen in acht worden genomen.

Biologische therapie

Patiënten met aanhoudende en (of) met erosieve artritis behandeling van reumatoïde artritis DMARDs moet zo vroeg mogelijk worden gestart (binnen 3 maanden na het begin van de symptomen), zelfs als ze niet formeel voldoen aan diagnostische criteria voor RA (ongedifferentieerde artritis). Vroege schommelingen in de behandeling van BPO verbeteren de conditie van de patiënt en vertragen de progressie van gewrichtsvernietiging. Later vermindert de benoeming van BPO (na 3-6 maanden vanaf het begin van de ziekte) de effectiviteit van ionotherapie. Hoe langer de duur van de ziekte, hoe lager de werkzaamheid van DMARD. Wanneer ongedifferentieerde artritis afspraak methotrexaat vermindert de kans op transformatie van de ziekte bij RA betrouwbare, vooral bij patiënten bij wie bloed anti-CCP-antilichamen.

Tegen de achtergrond van de behandeling is het noodzakelijk om de dynamiek van ziekteactiviteit (DAS-index) minimaal eenmaal per 3 maanden zorgvuldig te evalueren. Een juiste selectie van de BPOA, afhankelijk van de activiteit van de ziekte, verbetert de effectiviteit van de behandeling bij vroege RA aanzienlijk.

De inname van DMB moet worden voortgezet, zelfs met een afname van de activiteit van de ziekte en het bereiken van remissie, aangezien het stoppen van het medicijn vaak leidt tot een verergering en progressie van destructieve veranderingen in de gewrichten. Wanneer de remissie is bereikt, is het mogelijk om de DPOI-dosis te verlagen als er geen sprake is van exacerbatie.

De belangrijkste geneesmiddelen (eerstelijnsgeneesmiddelen) voor de behandeling van reumatoïde artritis wordt geacht methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine. Andere DMARDs (azathioprine, cyclosporine, penicillamine, tsikpofosfamid, chlorambucil) wordt zelden gebruikt, voornamelijk als gevolg van ongunstige effekton en het ontbreken van betrouwbare gegevens over hun impact op de progressie van gewrichtsschade. Potentiële indicaties voor hun benoeming worden beschouwd als ineffectiviteit van andere BPVP of contra-indicaties voor hun benoeming.

De werkzaamheid en toxiciteit van DMARD kunnen door andere geneesmiddelen worden beïnvloed. Deze interacties moeten tijdens de behandeling in aanmerking worden genomen.

Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die BPAI gebruiken, moeten anticonceptie gebruiken en zorgvuldig een zwangerschap plannen, omdat deze geneesmiddelen met uiterste voorzichtigheid moeten worden gebruikt tijdens de zwangerschap en borstvoeding.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Gecombineerde behandeling van reumatoïde artritis BPVP

Pas drie basisbehandelingen toe.

• Monotherapie met de daaropvolgende benoeming van een of meer DMAP (gedurende 8-12 weken) met behoud van de activiteit van het proces (step-up).
• Combinatietherapie met de daaropvolgende overdracht naar monotherapie (na 3-12 maanden) met de onderdrukking van de activiteit van het proces (step-down).
• Combinatietherapie voor de gehele periode van de ziekte.
• Het belangrijkste medicijn in de combinatietherapie is methotrexaat.

[17], [18]

Biologische preparaten

Ondanks het feit dat de standaard DMARD behandeling in de meest effectieve en verdraagbare dosis van een zeer vroege periode van de ziekte de directe (milde symptomen) kan verbeteren en verre (verminderen van het risico van arbeidsongeschiktheid) prognose voor veel patiënten, de behandeling van RA resultaten zijn over het algemeen onbevredigend. Behandeling van reumatoïde artritis met standaard BPVP heeft bepaalde beperkingen en nadelen. Deze omvatten de moeilijkheid van de prognose DMARD effectiviteit en toxiciteit, de zeldzaamheid van de ziekte remissie (zelfs in een vroeg toewijzing van de behandeling), de ontwikkeling van een exacerbatie na stopzetting van de geneesmiddelen. Tegen de achtergrond van de behandeling van goedaardige prostaathyperplasie kan de vernietiging van de gewrichten vorderen, ondanks de vermindering van de ontstekingsactiviteit van de ziekte en zelfs de ontwikkeling van remissie. Deze geneesmiddelen veroorzaken vaak bijwerkingen die het gebruik van deze geneesmiddelen beperken in doses die nodig zijn om een blijvend klinisch effect te bereiken.

Dit is een serieuze stimulans voor het verbeteren van de aanpak van farmacotherapie bij de RA. Nieuwe methoden moeten gebaseerd zijn op kennis over de fundamentele mechanismen van ontwikkeling van reumatoïdeontsteking en moderne medische technologieën. De belangrijkste verwezenlijking van Reumatologie afgelopen decennium vinden adoptie in de klinische praktijk groep van geneesmiddelen verenigd algemene term biologische agentia ( «Biopreparations»), of meer specifiek, biologische wijzigende van de immuunrespons. In tegenstelling tot traditionele DMARDs en SC, die worden gekenmerkt door niet-specifieke anti-inflammatoire en (of) immuposupressivnye effecten van biologische agentia hebben een selectief effect op de humorale en cellulaire componenten van de inflammatoire cascade.

Momenteel worden 3 geregistreerde geneesmiddelen die behoren tot de klasse van biologische agentia met succes gebruikt. Dit zijn remmers van TNF-a (infliximab, adalimumab) en een remmer van B-celactivering (rituximab). Ze worden gekenmerkt door de gunstige eigenschappen inherent DMARD (onderdrukking van inflammatoire activiteit, remming van gewrichtsschade de mogelijke inductie van remissie), maar het effect treedt in het algemeen veel sneller (binnen 4 weken, soms onmiddellijk na infusie) en significant meer uitgesproken in inclusief met betrekking tot de remming van gezamenlijke vernietiging.

De belangrijkste indicaties voor het toekennen van TNF-alfa-remmers (infliksimabn en adalimumab) onverbindendheid (conserveren ontstekingsactiviteit) of intolerant methotrexaat (en leflunomide) op de meest effectieve en getolereerde dosis. Er zijn echter gegevens die een verdere bevestiging vereisen van de effectiviteit van combinatietherapie met infliximab en leflunomide bij patiënten met onvoldoende leflunomide-ionotherapie. Er zij op gewezen dat hoewel combinatietherapie met methotrexaat en remmers van TNF-a high performance (in vergelijking met standaard DMARDs), meer dan 30% van de patiënten deze behandeling niet werkt, en slechts 50% van de gevallen kan volledige of gedeeltelijke remissie . Na voltooiing van de kuur hebben patiënten met RA bovendien een exacerbatie. Al deze tezamen met het feit dat het aanbrengen van TNF-alfa-remmers ernstige bijwerkingen (toevoeging tuberculose, opportunistische infecties en andere ziekten) kan bevorderen, vormde de basis voor het gebruik van rituximab bij de behandeling van RA.

De behandeling van reumatoïde artritis hangt in zekere mate af van de duur en het stadium van de ziekte, hoewel de doelen en algemene principes van de therapie niet significant verschillen.

In het vroege stadium van de ziekte (de eerste 3-6 maanden na het begin van symptomen van artritis), worden erosies en gewrichten niet gedetecteerd (bij de meeste patiënten) en de kans op het ontwikkelen van klinische remissie is hoog. Vaak detecteren patiënten geen voldoende aantal RA-criteria en de ziekte is geclassificeerd als ongedifferentieerde artritis. Er moet worden benadrukt dat bij patiënten met ongedifferentieerde artritis een hoge frequentie (13-55%) van de ontwikkeling van spontane remissies wordt waargenomen (het verdwijnen van symptomen zonder behandeling). In dit geval is de ontwikkeling van spontane remissie geassocieerd met het ontbreken van anti-CCP-antilichamen. Tegelijkertijd worden spontane remissies zelden waargenomen bij patiënten met een betrouwbare vroege RA (in 10% van de gevallen), terwijl deze groep patiënten ook geen anti-CCP-antilichamen vertoont. Zoals reeds opgemerkt, vermindert de aanstelling van methotrexaat aan patiënten met anti-CCP-positieve ongedifferentieerde artritis het risico van de transformatie ervan tot een betrouwbare RA aanzienlijk. Er is informatie dat bij patiënten (vroege RA, wanneer markers van ongunstige prognose worden geïdentificeerd, de behandeling moet worden gestart met de benoeming van een gecombineerde therapie met methotrexaat en inflixmann.

Een verlengde fase wordt meestal waargenomen bij een ziekteduur van meer dan 12 maanden. Het is typisch in de meeste gevallen van een typisch klinisch beeld van RA, de geleidelijke ontwikkeling van een erosief proces in de gewrichten en de progressie van functionele stoornissen.

De overgrote meerderheid van de patiënten heeft continue behandeling van reumatoïde artritis nodig met effectieve doses BPVP, zelfs bij lage ziekteactiviteit. Het gebeurt vaak dat het nodig is om de BPS te veranderen, een gecombineerde behandeling van reumatoïde artritis voor te schrijven, inclusief het gebruik van biologische middelen. Om exacerbaties te voorkomen, kunt u NSAID's, HA opnieuw instellen voor systemisch en lokaal gebruik.

Late stadia manifestaties worden meestal waargenomen met een ziekteduur van meer dan 5 jaar (soms minder). Voor laat stadium RA wordt gekenmerkt door aanzienlijke vernietiging van fijne (radiografisch stadium III-IV) en grote gewrichten met ernstige aantasting van hun functie in E, de ontwikkeling van complicaties (tunnelsyndroom, aseptische necrose van bot, secundaire amyloïdose). Tegelijkertijd kan de ontstekingsactiviteit afnemen. In verband met de stabiele vervorming van de gewrichten neemt de mechanische pijn, de rol van orthese en orthopedische methoden in de behandeling van RA in dit stadium toe. Patiënten moeten regelmatig worden onderzocht om complicaties van de ziekte actief te detecteren (in het bijzonder secundaire amyloïdose).

Resistent zijn tegen behandeling is het raadzaam om te overwegen de patiënt te behandelen ten minste twee standaard DMARDs aan de maximaal aanbevolen doses (MTX 15-20 mg / week. Sulfasalazine van 2r / d, leflunomide 20 mg / dag) ineffectief waren (het ontbreken van 20 en 50% verbetering volgens de criteria van het American College of Rheumatology). Inefficiëntie kan primair en secundair zijn (optreedt na een periode van bevredigende reactie op therapie of met een herhaald voorschrijven van het geneesmiddel). De weerstand gebruik van lage doseringen van HA combinatietherapie met standaard DMARD en biologische agentia overwinnen en in geval van storing of contra-indicaties voor het beoogde gebruik DMARD tweede rij te identificeren.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Behandeling van Felty syndroom

Om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen ontwikkelde Felty syndroom speciale criteria.

Criteria voor een goede effectiviteit van de behandeling.

• Toename van het aantal granulocyten tot 2000 / mm3 en meer.
• Vermindering van de incidentie van infectieuze complicaties met ten minste 50%.
• Vermindering van de incidentie van huidzweren met ten minste 50%.

De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van Felty syndroom zijn parenterale goudzouten, met ineffectiviteit van methotrexaat (leflunomide en cyclosporine). De tactieken van hun toepassing zijn dezelfde als bij andere vormen van RA. Monotherapie GK (meer dan 30 mg / dag) leidt slechts tot een tijdelijke correctie van granulocytopenie, die terugkeert na een verlaging van de dosis van het geneesmiddel en een verhoogd risico op het ontwikkelen van infectieuze complicaties. Aan patiënten met agranulocytose wordt een puls-therapie van HA volgens het gebruikelijke schema voorgeschreven. Er zijn gegevens verkregen over de snelle normalisatie van granulocyteniveaus tegen granulocyten-macrofagale of granulocytenkolonie-stimulerende factoren. Hun toediening gaat echter gepaard met bijwerkingen (leukocytoclastische vasculitis, anemie, trombocytopenie, botpijn) en exacerbatie van RA. Om het risico van bijwerkingen te verminderen raden de behandeling met lage doses granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor (3 mg / kg per dag) in combinatie met een korte behandeling met HA (prednisolon in een dosis van 0,3-0,5 mg / kg). In ernstige neutropenie (minder dan 0,2 x 109 / l) behandeling van granulocyt macrofaag kolonie stimulerende factor wordt uitgevoerd gedurende een lange tijd in een minimale effectieve dosis er neutrofielen> 1000 / mm3 handhaven uitgevoerd.

Hoewel splenectomie leidt tot snelle (binnen een paar uur) correctie van hematologische afwijkingen, wordt het op dit moment aanbevolen om alleen te worden uitgevoerd bij patiënten die resistent zijn tegen standaardtherapie. Dit is te wijten aan het feit dat een kwart van de patiënten herhaling van granulocytopenie waarneemt en dat 26-60% van de patiënten recidiverende infectieuze complicaties heeft.

Het uitvoeren van bloedtransfusie wordt niet aanbevolen, behalve in gevallen van zeer ernstige bloedarmoede die gepaard gaat met cardiovasculair risico. De werkzaamheid van epoëtine beta (erytropoëtine) is niet bewezen. Het wordt aanbevolen om alleen voor chirurgische ingrepen te worden gebruikt (indien nodig).

Behandeling van amyloïdose

Er zijn gegevens over de klinische werkzaamheid van cyclofosfamide, chloorambucil, HA en met name infliximab.

Behandeling van infectieuze complicaties

RA wordt gekenmerkt door een verhoogd risico op het ontwikkelen van infectieuze complicaties met lokalisatie in de botten, gewrichten, ademhalingswegen en zachte weefsels. Bovendien kunnen veel geneesmiddelen die worden gebruikt om de ziekte te behandelen (NSAID's, DMB's en met name HA) het risico op het ontwikkelen van infectieuze complicaties verhogen. Dit dicteert de noodzaak voor een zorgvuldige bewaking en actieve vroege behandeling van infectieuze complicaties.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van infecties bij RA zijn:

• ouderdom;
• extra-articulaire manifestaties;
• leukopenie;
• comorbide ziekten, waaronder chronische longziekten en diabetes mellitus;
• GC-behandeling.

Patiënten met RA zijn erg vatbaar voor de ontwikkeling van septische artritis. De eigenaardigheden van septische artritis bij RA omvatten de beschadiging van verschillende gewrichten en het typische beloop bij patiënten die glucocorticosteroïden gebruiken.

Behandeling van cardiovasculaire complicaties bij patiënten met RA (inclusief ongedifferentieerde artritis) hoger risico op hart- en vaatziekten (acuut myocardiaal infarct, beroerte) en moeten daarom worden gescreend voor de risicobeoordeling van optreden van de ziekte.

Behandeling van osteoporose

Osteoporose is een frequente complicatie van RA. Osteoporose kan worden geassocieerd met zowel de ontstekingsactiviteit van de ziekte zelf als de schending van lichamelijke activiteit, en met de behandeling, in de eerste plaats GC. Preventie van osteoporose moet worden uitgevoerd in de volgende categorieën patiënten:

• HA ontvangen;
• met niet-traumatische fracturen van de botten van het skelet in de anamnese;
• ouder dan 65 jaar.

Bij patiënten met risicofactoren voor de ontwikkeling van osteoporose en het krijgen van HA is jaarlijks een IPC-definitie vereist.

De belangrijkste geneesmiddelen voor de preventie en behandeling van osteoporose, waaronder glucocorticoïd, zijn bisfosfonaten. Met intolerantie voor bisfosfonaten kan strontiumranelag worden gebruikt. Calcitonine (200 ME / d) toont uitgedrukt pijn bij wervelcompressiefracturen Alle patiënten krijgen een combinatie van calciumpreparaten (1,5 mg / dag) en cholecalciferol (vitamine D) (800 IU / dag).

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis wordt beschouwd als de belangrijkste methode voor correctie van functionele stoornissen in het late stadium van de ziekte. Toepassing in het vroege stadium van de RA in de overgrote meerderheid van de gevallen is onpraktisch vanwege de brede mogelijkheden van medicamenteuze behandeling. In de gevorderde fase van de ziekte wordt de behoefte aan chirurgische behandeling individueel bepaald bij het vaststellen van de indicaties.

Indicaties voor gebruik

• Zenuwcompressie door synovitis of tenosynovitis.
• Dreigende of volledige breuk van de pees.
• Atlanto-axiale subluxatie, vergezeld van het verschijnen van neurologische symptomen.
• Vervormingen die het moeilijk maken om eenvoudige dagelijkse activiteiten uit te voeren.
• Zware ankylose of dislocatie van de onderkaak.
• De opkomst van bursitis, die de werkcapaciteit van de patiënt verstoort, evenals reumatische knobbeltjes, die de neiging hebben om te ulcereren.

Relatieve indicaties voor een operatie.

• Bestand tegen synovitis met medicijnen, tenosynovitis of bursitis.
• Uitdrukkelijke pijn in de gewrichten.
• Aanzienlijke beperking van beweging in het gewricht.
• Ernstige deformiteit van de gewrichten.

Endoprothetiek - de belangrijkste behandelmethode voor misvormingen van de heup- en kniegewrichten, evenals de vingergewrichten van de hand. Breng ook een synovectomie aan (recentelijk uitgevoerd voornamelijk in kleine gewrichten) en tenosynovectomie. Arthroscopische synoviëctomie komt steeds vaker voor, maar langetermijnresultaten zijn nog niet bestudeerd. Voer botresecties, arthroplastiek uit (hoofdzakelijk gebruikt op de gewrichtenstabel) Artrodesis kan een voorkeursmethode zijn voor ernstige misvormingen van de eerste metatarsophalangeale en polsgewrichten van de enkel.

Wat moet een patiënt weten over de behandeling van reumatoïde artritis?

Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte. De lengte wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van eroderende artritis en systemische schade aan inwendige organen. Symptomen zijn meestal persistent en nemen progressief toe bij afwezigheid van behandeling.

Medische therapie wordt beschouwd als de belangrijkste methode voor RA-behandeling. Dit is de enige manier om de ontwikkeling van het ontstekingsproces te vertragen en de mobiliteit in de gewrichten te behouden. Andere behandelingsmethoden: fysiotherapie, voeding, oefentherapie hebben een aanvullende waarde en zijn niet in staat een significant effect op het beloop van de ziekte te hebben.

De kern van RA-behandeling is het gebruik van DMAP. Ze omvatten een groot aantal geneesmiddelen die verschillen in chemische structuur en farmacologische eigenschappen, zoals methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine, enz. Ze zijn verenigd door het vermogen om ontsteking en (of) pathologische activatie van het immuunsysteem in meerdere of mindere mate en via verschillende mechanismen te onderdrukken. De nieuwe methode voor het behandelen van RA is het gebruik van zogenaamde biologische agentia. Biologische agentia (niet te verwarren met biologisch actieve additieven) zijn eiwitmoleculen die selectief individuele stoffen of groepen cellen beïnvloeden die betrokken zijn bij het proces van chronische ontsteking. Tot de biologische preparaten behoren infliximab, rituximab, adalimumab.

De behandeling van reumatoïde artritis begint meestal met de benoeming van methotrexaat of leflunomide. Biologische agentia (infliximab, adalimumab en rituximab) worden in de regel aan deze geneesmiddelen toegevoegd met onvoldoende efficiëntie op het gebied van ionotherapie. Een snel ontstekingsremmend effect kan een HA veroorzaken. NSAID's zijn een belangrijk onderdeel van RA-behandeling, omdat ze gewrichtspijn en stijfheid kunnen verminderen. De meest gebruikte diclofenac, nimesulide, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Reumatoïde artritis medicamenteuze behandeling kan zeer goede resultaten opleveren, maar vereist zorgvuldige monitoring. De controle moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde reumatoloog en de patiënt zelf. De patiënt moet de dokter minstens eenmaal per 3 maanden aan het begin van de behandeling bezoeken. Naast het onderzoek worden bloedonderzoeken voorgeschreven en wordt jaarlijks een röntgenonderzoek van de gewrichten uitgevoerd om het verloop van de ziekte te beoordelen. Er moet rekening worden gehouden met de beperkingen van de behandeling met methotrexaat en leflunomidetherapie

Geschatte voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid

Tijdelijke invaliditeit kan optreden bij RA met matige en hoge activiteit en blijft bestaan gedurende de periode van ontwikkeling van klinisch effect van medicamenteuze behandeling. Patiënten verliezen hun vermogen om te werken en gaan naar een handicap vanwege een schending van de gewrichtsfunctie tijdens de eerste 5 jaar van de ziekte in 50% van de gevallen. Als de duur van de ziekte meer dan 15 jaar is, wordt 80% van de patiënten door groepen I en II als gehandicapt erkend.

Vroegtijdige actieve behandeling van reumatoïde artritis, inclusief het gebruik van biologische agentia, kan de tijd van tijdelijke invaliditeit en het aantal gehandicapte patiënten aanzienlijk verkorten.

[25], [26], [27],

Vooruitzicht

En het einde van XX eeuw. Gemiddeld verloor ongeveer de helft van de patiënten hun vermogen om te werken gedurende de eerste 10 jaar, tegen het jaar 15 van de ziekte, ongeveer 80% van de patiënten was gehandicapt geworden in de groepen I en II. Bij RA-patiënten werd een afname van de levensverwachting vergeleken met de algemene populatie gedurende 5-10 jaar waargenomen. De meest voorkomende doodsoorzaken waren hart- en vaatziekten (beroerte, acuut myocardinfarct), het optreden van die wordt geassocieerd met intensieve ontwikkeling van atherosclerose en een neiging tot trombose als gevolg van chronische immuun ontsteking. Vaak waargenomen letale uitkomsten als gevolg van secundaire amyloïdose. Concomitante infecties (longontsteking, ettering van zachte weefsels, enz.).

Modern actieve behandeling, vooral in het vroege stadium van reumatoïde artritis, kan de resultaten van retentie van de werkcapaciteit aanzienlijk verbeteren, klinische remissie bereiken bij 40-50% van de patiënten, de verwachte levensverwachting naar het bevolkingsniveau brengen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]