Polytraumapatiënten

Polytrauma in de Engelstalige literatuur - meervoudig trauma, polytrauma.

Gecombineerd trauma is een collectief concept dat de volgende soorten verwondingen omvat:

• multiple - schade meer dan twee organen in een enkele holte of meer dan twee anatomische en functionele eenheden (segmenten) bewegingsapparaat (bijvoorbeeld leverschade en zweren, fractuur van de femur en de onderarm),
• sochetannye - gelijktijdige beschadiging van twee of meer anatomische gebieden van de twee holten of schade aan inwendige organen en bewegingsapparaat (bijvoorbeeld milt en blaas, borstholte en fracturen ledematen beenderen, craniaal trauma en beschadiging van het bekken)
• gecombineerd - schade door traumatische factoren van verschillende aard (mechanisch, thermisch, straling), en hun aantal is onbeperkt (bijvoorbeeld een botfractuur en een verbranding van elk deel van het lichaam).

ICD-10 code

Het principe van meervoudige codering van verwondingen dient zo breed mogelijk Gecombineerde richting meerdere verwondingen gebruikt ten koste van detail de aard van de afzonderlijke beschadigingen of primaire statistische ontwikkeling, wanneer het handiger om een code op te slaan, in andere gevallen, zouden alle componenten van verwondingen apart gecodeerd worden

T00 Oppervlakkige verwondingen die meerdere delen van het lichaam raken

• T01 Open wonden die verschillende delen van het lichaam vastgrijpen
• T02 Breuken die verschillende delen van het lichaam vangen
• T03 Dislocaties, verstuikingen en verwondingen van het capsulair-ligamentische apparaat van de gewrichten, die verschillende delen van het lichaam grijpen
• T04 Brekend letsel, meerdere delen van het lichaam
• T05 Traumatische amputaties waarbij verschillende delen van het lichaam betrokken zijn
• T06 Andere verwondingen waarbij verschillende delen van het lichaam betrokken zijn, niet elders geclassificeerd
• T07 Meerdere verwondingen, niet gespecificeerd

Bij een gecombineerd letsel kan het nodig zijn om schade te coderen die door andere factoren wordt veroorzaakt:

• Т20-Т32 Thermische en chemische brandwonden
• T33-T35 Frostbites

Soms, enkele complicaties van polytrauma

• T79 Enkele vroege complicaties van verwondingen, niet elders geclassificeerd

Epidemiologie van polytrauma

Volgens de WHO sterven jaarlijks tot 3,5 miljoen mensen aan letsel. In economisch ontwikkelde landen, verwondingen bezetten de derde plaats in de lijst van doodsoorzaken in Rusland - de tweede in Rusland bij mannen jonger dan 45 jaar en vrouwen jonger dan 35 jaar van traumatische verwondingen - de belangrijkste oorzaak van de dood, met 70% van de gevallen - ernstige gecombineerde trauma. De slachtoffers met meerdere verwondingen goed voor 15-20% van het totale aantal patiënten met mechanische beschadigingen prevalentie polytraumapatiënten aan grote fluctuaties onderhevig en afhankelijk van de specifieke omstandigheden van een bepaald gebied (demografie, de kenmerken van de productie, het overwicht van de landelijke of stedelijke bevolking, en ga zo maar door. D.). Over het algemeen heeft de wereld echter een tendens opgemerkt om het aantal slachtoffers met meervoudige verwondingen te vergroten. De frequentie van polytrauma in het afgelopen decennium is met 15% toegenomen. De dodelijkheid daarmee is 16-60%, en in ernstige gevallen - 80-90%. Volgens Amerikaanse onderzoekers stierven in 1998 148.000 Amerikanen aan verschillende traumatische letsels en het sterftecijfer was 95 gevallen per 100 duizend van de bevolking. In het VK in 1996 waren er 3.740 sterfgevallen als gevolg van ernstige traumatische letsels, die neerkwamen op 90 gevallen per 100 duizend van de bevolking. In de Russische Federatie grootschalige epidemiologische studies zijn uitgevoerd, maar volgens sommige auteurs, het aantal doden per 100.000 polytraumapatiënten bevolking - 124-200 (dit laatste cijfer - voor grote steden). De geschatte kosten voor de behandeling van de acute fase van traumatisch letsel in de VS bedragen $ 16 miljard per jaar (de op een na duurste medische eenheid in de medische afdeling). De totale economische schade door letsel (gezien de dood en invaliditeit van de slachtoffers, gederfde inkomsten en belastingen, de kosten van medische zorg) in de VS bedraagt $ 160 miljard per jaar. Ongeveer 60% van de slachtoffers overleeft niet tot gekwalificeerde medische zorg en sterft zo snel mogelijk na letsel (ter plaatse). Bij gehospitaliseerde patiënten wordt de grootste mortaliteit genoteerd in de eerste 48 uur, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van groot bloedverlies, shock, schade aan vitale organen en ernstig hoofdletsel. Verder zijn de belangrijkste doodsoorzaken infectieuze complicaties, sepsis en PON. Ondanks de prestaties van de moderne geneeskunde is de mortaliteit van polytrauma op de intensive care-eenheden in de afgelopen 10-15 jaar niet afgenomen. 40% van de overlevenden blijft gehandicapt. In de meeste gevallen lijdt de valide bevolking op de leeftijd van 20-50 jaar, en het aantal mannen is ongeveer het dubbele van dat van vrouwen. Blessures bij kinderen worden in 1-5% van de gevallen geregistreerd. Pasgeborenen en baby's hebben meer kans om te lijden als passagiers bij verkeersongevallen, op oudere leeftijd - als fietsers en voetgangers. Het beoordelen van de schade veroorzaakt door polytraumapatiënten, dient te worden opgemerkt dat het aantal geleefde jaren, hij is beduidend hoger dan die van hart- en vaatziekten, kanker en infectieziekten gecombineerd.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken van polytrauma

De meest voorkomende oorzaak van gecombineerd trauma zijn auto- en spoorwegongevallen, vallen van hoogte, gewelddadige schade (met inbegrip van schot- en mijnexplosie-verwondingen, enz.). Volgens Duitse onderzoekers is polytrauma in 55% van de gevallen het gevolg van een ongeval, in 24% - industriële verwondingen en actieve rust, in 14% - val van hoogte. De meest complexe combinaties van letsels worden genoteerd na een ongeval (57%), waarbij borstletsel voorkomt in 45% van de gevallen, TBC in 39% en verwondingen in 69%. Belangrijk voor de voorspelling van CCT, thoracaal en abdominaal trauma (in het bijzonder met een bloeding in de pre-ziekenhuisfase). Schade aan de organen van de maag en bekkenbodem als onderdeel van polytrauma wordt in 25-35% van alle gevallen bereikt (en in 97% zijn ze gesloten). Vanwege de hoge incidentie van beschadiging van het zachte weefsel en bloedingen, is de letaliteit bij bekkenletsel 55% van de gevallen. Schade aan de wervelkolom als een onderdeel van polytrauma wordt in 15-30% van alle gevallen bereikt, in verband waarmee elke patiënt onbewust wordt verdacht van spinale trauma.

Het mechanisme van trauma heeft een significant effect op de prognose van de behandeling. Bij een botsing met een auto:

• in voetgangers 47% van de gevallen wordt voldaan met CCT, in 48% - verwondingen van de onderste ledematen, in 44% - trauma van de borst,
• bij fietsers in 50-90% van de gevallen - ledematenletsel en bij 45% - CCT (met het gebruik van beschermende helmen vermindert het aantal ernstige verwondingen aanzienlijk), is borsttrauma een zeldzaamheid.

In het geval van auto-ongelukken bepaalt het gebruik van riemen en andere veiligheidselementen de soorten verwondingen:

• Degenen die geen veiligheidsgordels dragen, worden gedomineerd door ernstige TBI (75% van de gevallen), terwijl degenen die ze gebruiken, meer kans hebben te lijden aan buiktrauma (83%) en wervelkolom.
• Bij laterale effecten zijn er vaak verwondingen aan de borst (80%), buik (60%), bekkenbodems (50%).
• Bij impacts achter de cervicale wervelkolom wordt vaker leed.

Het gebruik van moderne beveiligingssystemen vermindert aanzienlijk het aantal gevallen van ernstige verwondingen aan de buikholte, borst en wervelkolom.

Val van een hoogte kan een gevolg zijn van toeval of een poging tot zelfmoord. Bij onverwachte vallen vaker zware TBT en bij zelfmoorden: trauma's van de onderste ledematen.

[6], [7], [8]

Hoe ontstaat polytrauma?

Het mechanisme voor de ontwikkeling van een gecombineerd trauma hangt af van de aard en het type verwondingen. De belangrijkste componenten van pathogenese zijn acuut bloedverlies, shock, traumatische ziekte:

• het gelijktijdig optreden van meerdere foci van nociceptieve pathologische impulsen leidt tot desintegratie van compensatiemechanismen en verstoring van aanpassingsreacties,
• het gelijktijdig bestaan van verschillende bronnen van uitwendige en inwendige bloedingen maakt het moeilijk om het bloedvolume en de correctie ervan adequaat in te schatten,
• vroege posttraumatische endotoxicose, waargenomen met uitgebreide beschadiging van de weke delen.

Een van de belangrijkste kenmerken van de ontwikkeling van polytrauma is de wederzijdse last veroorzaakt door het grote aantal mechanische beschadigingen en het multifactoreffect. Tegelijkertijd verslechtert elke verwonding de ernst van de algemene pathologische situatie, gaat deze ernstiger en met een groter risico op complicaties, inclusief infecties, verder dan met geïsoleerd trauma.

CNS schade leidt tot een schending van de regelgeving en de coördinatie van neurohormonale processen drastisch vermindert de effectiviteit van compensatiemechanismen en verhoogt de kans op septische complicaties. Trauma aan de borst leidt onvermijdelijk tot verergering van de ademhalings- en bloedsuikerhypoxie. Beschadiging van de buikholte en retroperitoneale endotoxicosis vergezeld van een duidelijke en significante toename van het risico van infectie, wat vooral wordt veroorzaakt door strukturnofunktsionalnymi dit anatomisch gebied, hun deelname aan het metabolisme, functionele koppeling met de activiteit van de intestinale microflora. Musculoskeletale schade verhoogt het risico op secundaire schade aan zachte weefsels (het optreden van bloeden, necrose), versterkt pathologische impulsen uit elk van het beïnvloede gebied. Immobilisatie van de beschadigde delen van het lichaam wordt geassocieerd met langdurige fysieke inactiviteit van de patiënt die de symptomen van hypoxie, waardoor het risico van besmettelijke, trombembolicheskih, trofische en neurologische complicaties verhoogt verergert. Zo is de pathogenese van wederzijdse belastend gepresenteerd meerdere keren-noplanovyh mechanismen, maar voor de meesten van hen een veelzijdige en belangrijke schakel - hypoxie.

Symptomen van polytrauma

Het klinische beeld van gecombineerd trauma hangt af van de aard, combinatie en ernst van de componenten, een belangrijk element is de wederzijdse belasting. In de initiële (acute) is mogelijk discrepantie tussen zichtbare letsels en de ernst van de aandoening (mate van hemodynamische stoornissen resistent tegen therapie), waarin de arts aandacht tijdig onderkennen van polytrauma componenten vereist. In het begin van posleshokovom periode (na het stoppen van het bloeden en het stabiliseren van de systemische hemodynamica) een grote kans van voorkomen van ARDS hebben geleden, acute aandoeningen van systemisch metabolisme, coagulopatische complicaties, vet embolie, lever en nierfalen. Het onderscheidende kenmerk van de eerste week is dus de ontwikkeling van MES.

De volgende fase van traumatische ziekte wordt gekenmerkt door een verhoogd risico op infectieuze complicaties. Er is een mogelijke lokalisatie van wondinfectie, pneumonie, abcessen in de buikholte en retroperitoneale ruimte. In de rol van pathogenen kunnen fungeren als endogene en nosocomiale micro-organismen. Er is een grote waarschijnlijkheid van generalisatie van het infectieuze proces - de ontwikkeling van sepsis. Het hoge risico op infectieuze complicaties bij polytrauma is te wijten aan secundaire immunodeficiëntie.

In de periode van herstel (meestal langdurig) overheerst asthenie, en een geleidelijke correctie van systemische stoornissen en functionele stoornissen vindt plaats in het werk van interne organen.

Er zijn de volgende kenmerken van de gecombineerde blessure:

• objectieve problemen bij het diagnosticeren van schade,
• wederzijdse belasting,
• een combinatie van letsels die het uitvoeren van diagnostische en therapeutische maatregelen uitsluiten of belemmeren,
• hoge frequentie van ernstige complicaties (shock, ODN, artritis, coma, coagulopathie, vet en trombo-embolie, etc.)

Er zijn vroege en late complicaties van trauma.

Complicaties van de vroege periode (eerste 48 uur):

• bloedverlies, hemodynamische stoornissen, shock,
• dikke embolie,
• coagulopathy
• verminderd bewustzijn,
• OPN,
• ademnood,
• trombose van diepe aderen en PE,
• onderkoeling.

Complicaties van de late periode:

• infectieus (inclusief nosocomiaal) en sepsis,
• neurologische en trofische stoornissen,
• PON.

Binnenlandse onderzoekers combineren de vroege en late manifestaties van polytrauma met het concept van 'traumatische ziekte'. Traumatische ziekte is een pathologisch proces veroorzaakt door ernstig mechanisch trauma, en de verandering van de leidende pathogenese factoren veroorzaakt een regelmatige opeenvolging van perioden van het klinische beloop.

Perioden van traumatische ziekte (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• shock en andere acute aandoeningen - 12-48 uur,
• PON - 3-7 dagen,
• infectieuze complicaties of een bijzonder risico van hun optreden - 2 weken - 1 maand of langer,
• vertraagde reconvalescentie (neurologische en trofische aandoeningen) - van enkele weken tot enkele maanden.

Classificatie van polytrauma

Over de verspreiding van traumatische letsels:

• geïsoleerd trauma - de opkomst van een geïsoleerde traumatische focus in één anatomisch gebied (segment),
• meerdere - meer dan twee traumatische foci in één anatomisch gebied (segment) of binnen één systeem,
• gecombineerd - het ontstaan van meer dan twee traumatische foci (geïsoleerd of meervoudig) in verschillende anatomische gebieden (segmenten) of schade aan meer dan twee systemen of holtes, of holtes en systeem,
• gecombineerd - het resultaat van meer dan twee fysieke factoren.

Over de ernst van traumatische letsels (Rozhinsky MM, 1982):

• trauma is niet levensbedreigend - alle varianten van mechanische schade zonder duidelijke schendingen van de activiteit van het lichaam en onmiddellijk gevaar voor het leven van het slachtoffer,
• levensbedreigend - anatomische schade aan vitale organen en regelgevende systemen, chirurgisch verwijderbaar met tijdige levering van gekwalificeerde of gespecialiseerde zorg,
• dodelijk - vernietiging van vitale organen en regelgevende systemen, niet operatief verwijderbaar, zelfs met tijdige gekwalificeerde zorg.

De lokalisatie van traumatisch letsel hoofd, nek, borst, buik, bekken, wervelkolom, bovenste en onderste ledematen, retroperitoneale ruimte.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnose van polytrauma

Door de patiënt te ondervragen, kunt u klachten en het mechanisme van letsel verhelderen, wat het zoeken en onderzoeken van diagnostiek aanzienlijk vergemakkelijkt. Vaak is de geschiedenis van de anamnese moeilijk vanwege een schending van het bewustzijn van het slachtoffer. Vóór het onderzoek moet het slachtoffer volledig worden uitgekleed. Let op algemene uiterlijk van de patiënt, verkleuring van de huid en slijmvliezen, de puls meer gelokaliseerde wonden, schaafwonden, blauwe plekken, de positie van de getroffen (gestimuleerd, passieve en actieve), waardoor ongeveer schade op te sporen. Percussie en auscultatie methoden onderzoeken de thorax, palperen de buik. Inspecteer de mondholte, verwijder slijm, bloed, braaksel, verwijderbare prothesen, fixeer de zinkende tong. Kijk bij het onderzoek van de borstkas naar de mate van haar uitwijking, bepaal of er sprake is van afwijking of zwelling van delen, lucht in de wond zuigen, zwelling van de cervicale aderen. De toename van de doofheid van harttonen, onthuld tijdens auscultatie, kan een teken zijn van beschadiging en tamponade van het hart.

Voor een objectieve beoordeling van de toestand van het slachtoffer, de ernst van de schade en de prognose, worden coma schalen Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS gebruikt.

De meeste van de gebeurtenissen die in de figuur worden getoond, worden tegelijkertijd uitgevoerd.

Bij patiënten in stabiele toestand wordt CT van de schedel en hersenen uitgevoerd vóór het onderzoek van de buikholte.

Als patiënten in een onstabiele toestand (er focale neurologische symptomen, volgens de ultrageluid en peritoneale lavage - vrij vocht in de buikholte) infusietherapie niet veilig bloeddruk parameters behouden de CT-scan van het hoofd van een laparotomie.

Voorafgaand aan het beoordelen van de neurologische status, proberen de slachtoffers geen kalmerende middelen voor te schrijven. Als de patiënt ademhalingsstoornissen en / of verminderd bewustzijn heeft, is het noodzakelijk om te zorgen voor een betrouwbare luchtweg doorgankelijkheid en constante monitoring van oxygenatie van het bloed.

Om de juiste therapeutische tactieken en de volgorde van chirurgische ingrepen te selecteren, is het noodzakelijk om zo snel mogelijk de dominante laesies te bepalen (die op dit moment de ernst van de toestand van het slachtoffer bepalen). Het is vermeldenswaard dat na verloop van tijd de leidende plaats kan gaan naar verschillende verwondingen. De behandeling van polytrauma wordt conditioneel onderverdeeld in drie perioden van reanimatie, behandeling en revalidatie.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentele verkenningen

Dringende studies

• peritoneale lavage
• CT van de schedel en hersenen,
• radiografie (borst, bekken), indien nodig - CT,
• Echografie van de pleurale en pleurale gaatjes, nieren

Afhankelijk van de ernst van de aandoening en de lijst met noodzakelijke diagnostische procedures, zijn alle slachtoffers voorwaardelijk onderverdeeld in drie klassen:

1. Origin - ernstige, levensbedreigende letsels er wordt uitgesproken neurologische, ademhalings- en hemodynamische stoornissen Diagnostische procedures borst X-ray, echografie van de buik, echocardiografie (indien nodig). Parallel uitgevoerde reanimatie en medische handelingen intubatie VI A (tot ernstig hoofdletsel, ademhalingsstoornissen) en een punctie thoracostomie (met massieve pleurale effusie), chirurgische bloeden stoppen.
2. De tweede is ernstige schade, maar tegen een achtergrond van massale infusietherapie is de toestand van de slachtoffers relatief stabiel. Het onderzoek van patiënten is gericht op het vinden en elimineren van mogelijk levensbedreigende complicaties van echografie van de buikorganen, thoraxradiografie in vier posities, angiografie (met verdere embolisatie van de bron van bloedingen), CT van de hersenen.
3. De derde - slachtoffers in een stabiele toestand. Om snel en nauwkeurig schade te diagnosticeren en verdere tactieken te bepalen, worden dergelijke patiënten aanbevolen om CT van het hele lichaam uit te voeren.

Laboratoriumonderzoek

Alle noodzakelijke laboratoriumtests zijn onderverdeeld in verschillende groepen:

Beschikbaar binnen 24 uur, het resultaat is binnen een uur klaar

• bepaling van de hematocriet- en hemoglobineconcentratie, differentiële telling van het aantal leukocyten,
• de bepaling in het bloed van de glucoseconcentratie, Na +, K chloriden, ureumstikstof en creatinine,
• definitie van indicatoren van hemostase en coagulogram - PTI, protrombinetijd of INR, APTT, fibrinogeenconcentratie en aantal bloedplaatjes,
• algemene analyse van urine.

Beschikbaar binnen 24 uur, het resultaat is binnen 30 minuten klaar en bij patiënten met ernstige verstoringen van oxygenatie en ventilatie worden ze onmiddellijk uitgevoerd:

• gasanalyse van arterieel en veneus bloed (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), zuur-base balans

Dagelijks beschikbaar:

• microbiologische bepaling van de ziekteverwekker en de gevoeligheid voor antibiotica,
• bepalen van biochemische parameters (CK, LDH uit fracties a-amylase serum-ALT, ACT, bilirubine en fracties daarvan, de activiteit alkalische fosfatase, y-glutamyl, enzovoort),
• controle van de concentratie van geneesmiddelen (hartglycosiden, antibiotica, enz.) in lichaamsvloeistoffen (bij voorkeur).

Wanneer een patiënt een ziekenhuis binnengaat, moet hij de bloedgroep en Rh-factor bepalen, tests uitvoeren voor door bloed overgedragen infecties (HIV, hepatitis, syfilis).

In bepaalde stadia van diagnose en behandeling van de slachtoffers, kan het nuttig zijn om de concentratie van myoglobine, vrij hemoglobine en procalcitonine te bestuderen.

Controle

Constante observaties

• controle van de hartslag en hartslag,
• pulsoxymetrie (S 02),
• concentratie van CO2 in het mengsel van uitgeademde gassen (voor patiënten met IVL),
• invasieve meting van arteriële en centrale veneuze druk (met instabiele toestand van het slachtoffer),
• meting van centrale temperatuur,
• invasieve meting van centrale hemodynamica door verschillende methoden (thermodilutie, transpulmonale thermodilutie - met onstabiele hemodynamiek, schok, ARDS).

Regelmatig waargenomen observaties

• bloeddrukmeting door een manchet,
• meting van CB,
• bepaling van het lichaamsgewicht,
• ECG (voor patiënten ouder dan 21 jaar).

Invasieve technieken (perifere arteriële catheterisatie, het rechter hart) toont slachtoffers instabiele hemodynamica (resistent tegen behandeling), longoedeem (vochttherapie op de achtergrond), alsook patiënten die behoefte hebben controle arteriële oxygenatie. Katheterisatie van het rechter hart wordt ook aanbevolen voor mensen met OPL / ARDS die respiratoire ondersteuning nodig hebben.

Het is noodzakelijk om de intensive care unit uit te rusten

• Apparatuur voor ademhalingsondersteuning.
• Kits voor reanimatie (inclusief de Ambo-tas en gezichtsmaskers in verschillende maten en vormen) worden gebruikt om patiënten over te brengen naar mechanische ventilatie.
• Endotracheale en tracheostomiebuizen van verschillende grootte met manchetten van lage druk en niet-manicure (voor kinderen).
• Apparatuur voor het opzuigen van de inhoud van de mondholte en de luchtwegen met een set wegwerpbare hygiënekatheters.
• Katheters en apparatuur voor permanente veneuze toegang (centraal en perifeer).
• Kits voor het uitvoeren van thoracocentesis, drainage van pleurale holtes, tracheostomie.
• Speciale bedden.
• De bestuurder van een hartritme (de apparatuur voor EKS).
• Apparatuur voor het opwarmen van het slachtoffer en het regelen van de temperatuur in de kamer.
• Indien nodig - apparatuur voor vervangende nierbehandeling en extracorporale ontgifting.

Indicaties voor hospitalisatie

Alle slachtoffers met verdenking van polytrauma voor onderzoek en behandeling worden opgenomen in een ziekenhuis met de mogelijkheid om gespecialiseerde zorg te verlenen. Het is noodzakelijk om vast te houden aan de logische strategie van ziekenhuisopname, waardoor uiteindelijk het meest snelle herstel van het slachtoffer met het minste aantal complicaties mogelijk is, en niet triviaal om de patiënt naar de dichtstbijzijnde medische instelling te brengen. Bij de meerderheid van de slachtoffers met een gecombineerd trauma wordt de aandoening aanvankelijk beoordeeld als ernstig of uiterst moeilijk, dus worden ze opgenomen in het ziekenhuis op de ICU. Wanneer chirurgische interventie vereist is, wordt intensieve therapie gebruikt als pre-operatieve voorbereiding, het doel is om vitale functies te behouden en een minimale voorbereiding van de patiënt op een operatie. Afhankelijk van de aard van de schade, moeten patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen of worden overgebracht naar gespecialiseerde ziekenhuizen - letsel aan het ruggenmerg, brandwonden, microchirurgie, vergiftigingen, psychiatrische problemen.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Behandeling van slachtoffers met ernstig gecombineerd trauma vereist de betrokkenheid van specialisten van verschillende profielen. Alleen door gezamenlijke inspanningen van de intensive care artsen, chirurgen uit verschillende specialisaties, trauma, radiologen, neurologen en andere specialisten, kunnen we hopen op een gunstige uitkomst. Een succesvolle behandeling van dergelijke patiënten vereist consistentie en continuïteit in de acties van medisch personeel in alle stadia van de zorg. Een noodzakelijke voorwaarde om de beste resultaten van de behandeling van polytraumapatiënten verkrijgen - opgeleid medisch en verplegend personeel, zowel in het ziekenhuis en pre-ziekenhuis hulp, effectieve coördinatie van hospitalisatie van het slachtoffer naar een ziekenhuis, waar de gespecialiseerde hulp onmiddellijk zal worden verstrekt. De meeste patiënten met polytrauma na het hoofdgerecht hebben langdurige rehabilitatie- en revalidatiebehandeling nodig waarbij artsen betrokken zijn bij relevante specialismen.

Behandeling van polytrauma

De doelen van de behandeling zijn een intensieve therapie van slachtoffers met een gecombineerd trauma - een systeem van medische maatregelen gericht op het voorkomen en corrigeren van schendingen van levensbedreigende functies, zorgen voor normale reacties van het lichaam op schade en het bereiken van duurzame schadevergoeding.

Beginselen van eerste hulp:

• zorgen voor openheid van de luchtwegen en strakheid van de borstkas (met zijn penetrerende wonden, open pneumothorax),
• tijdelijke stopzetting van uitwendige bloedingen, prioritaire evacuatie van slachtoffers met tekenen van voortdurende inwendige bloedingen,
• zorgen voor adequate vasculaire toegang en vroege start van infusietherapie,
• anesthesie,
• immobilisatie van breuken en uitgebreide schade door transportbanden,
• zorgvuldig vervoer van het slachtoffer voor de verstrekking van gespecialiseerde medische zorg.

Algemene principes van behandeling van slachtoffers met polytrauma

• het snelste herstel en behoud van adequate weefselperfusie en gasuitwisseling,
• als algemene reanimatiemaatregelen vereist zijn, dan worden ze uitgevoerd volgens het ABC-algoritme (luchtwegen, ademhaling, circulatie - luchtwegdoorlaatbaarheid, kunstmatige beademing en indirecte hartmassage),
• voldoende anesthesie,
• onderhoud van hemostase (inclusief chirurgische en farmacologische methoden), correctie van coagulopathieën,
• adequate voorziening van energie en plastic behoeften van het lichaam,
• bewaken van de conditie van de patiënt en verhoogde alertheid met betrekking tot de mogelijke ontwikkeling van complicaties.

Therapie van stoornissen in de bloedsomloop

• Het is noodzakelijk om constant de toestand van het slachtoffer te controleren.
• Slachtoffers komen vaak met hypothermie en vasoconstrictie, wat de tijdige herkenning van hypovolemie en perifere circulatiestoornissen kan maskeren en belemmeren.
• De eerste fase van hemodynamische ondersteuning is de introductie van infusieoplossingen voor het snel herstellen van adequate perfusie. Isotone kristalloïde en isoncotische colloïdale oplossingen hebben dezelfde klinische werkzaamheid. Om de hemodynamiek te behouden (na het herstel van de volemische status), is soms de introductie van vasoactieve en / of cardiotonische geneesmiddelen geïndiceerd.
• Monitoring van zuurstoftransport maakt het mogelijk de ontwikkeling van meervoudige orgaandisfunctie eerder te detecteren dan de klinische manifestaties (ze worden 3-7 dagen na trauma waargenomen).
• Met de groei van metabole acidose is het noodzakelijk om de geschiktheid van de intensieve therapie die wordt uitgevoerd te controleren, om latente bloeding of necrose van zachte weefsels, OCH en myocardiale schade, artritis uit te sluiten.

Correctie van luchtwegaandoeningen

Alle slachtoffers worden immobilisatie van de nek getoond totdat de breuken en instabiliteit van de halswervels zijn uitgesloten. Ten eerste sluiten ze nektrauma uit bij patiënten zonder bewustzijn. Voor dit doel wordt een röntgenonderzoek uitgevoerd, het slachtoffer wordt onderzocht door een neuroloog of een neurochirurg.

Als de patiënt beademd wordt, moet u, voordat u hem stopt, zorgen voor de stabiliteit van de hemodynamiek, de bevredigende toestand van de gasuitwisselingsparameters, de eliminatie van metabole acidose, voldoende opwarming van het slachtoffer. Als de toestand van de patiënt onstabiel is, moet de overdracht naar onafhankelijke ademhaling worden uitgesteld.

Als de patiënt onafhankelijk ademt, moet zuurstof worden toegediend om voldoende arteriële oxygenatie te behouden. Met behulp van niet-beklemmende maar effectieve anesthesie wordt een voldoende diepe ademhaling bereikt, wat atelectase van de longen voorkomt en de ontwikkeling van een secundaire infectie voorkomt.

Bij het voorspellen van een langdurige beademing wordt de vroege vorming van een tracheostomie getoond.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfusietherapie

Adequaat transport van zuurstof is mogelijk bij een hemoglobineconcentratie van meer dan 70-90 g / l. Bij patiënten met chronische aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, uitgesproken metabole acidose, lage CB en partiële zuurstofdruk in gemengd veneus bloed, is het echter noodzakelijk om een hogere waarde te handhaven - 90-100 g / l.

In geval van herhaling van bloeding of ontwikkeling van coagulopathie is een voorraad erytrocytenmassa vereist, vergeleken met groeps- en rhesusafhankelijkheid.

Indicatie voor de benoeming van FFP - massaal bloedverlies (verlies van bcc gedurende een dag of de helft ervan gedurende 3 uur) en coagulopathie (trombinetijd of APTT meer dan 1,5 keer langer dan normaal). De aanbevolen startdosis FFP is 10-15 ml / kg lichaamsgewicht van de patiënt.

Het is noodzakelijk om een aantal trombocyten van meer dan 50x10 ⁹ / l te behouden en voor patiënten met massale bloedingen of ernstige TBT, meer dan 100x10 ⁹ / L. Het aanvankelijke volume van donorbloedplaatjes is 4-8 doses of 1 dosis tromboconcentraat.

Indicatie voor het gebruik van stollingsfactor VIII (cryoprecipitaat) - een verlaging van de concentratie van fibrinogeen van minder dan 1 g / l. De aanvangsdosis is 50 mg / kg.

Op de intensive care voor ernstige bloedingen met gesloten verwondingen wordt het gebruik van de VII-factor voor bloedcoagulatie aanbevolen. De begindosis van het medicijn is 200 μg / kg en dan na 1 en 3 uur - 100 μg / kg.

Anesthesie

Adequate anesthesie is noodzakelijk om de ontwikkeling van hemodynamische instabiliteit te voorkomen en de respiratoire thoraxexcursie te verhogen (vooral bij patiënten met thoracale, abdominale en ruggengraatletsel).

Lokale anesthesie (bij afwezigheid van contra-indicaties in de vorm van lokale infectie en coagulopathie), evenals de methoden van analgesie die door de patiënt worden gecontroleerd, dragen bij aan een betere verlichting van het pijnsyndroom.

Opioïden worden gebruikt in een acute periode van trauma NSAID's zijn effectiever voor het arresteren van pijnsyndroom met botbeschadiging. Ze kunnen echter de oorzaak zijn van coagulopathie, stresszweren van het slijmvlies van de maag en darmen, verminderde nierfunctie.

Bij het bepalen van de indicaties voor anesthesie moet eraan worden herinnerd dat angst, opwinding van het slachtoffer kan worden veroorzaakt door andere oorzaken (hersenbeschadiging, infectie, enz.) Dan door pijn.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Stroomvoorziening

Vroege toediening van voedingsondersteuning (onmiddellijk na de normalisatie van de centrale hemodynamiek en weefselperfusie) leidt tot een significante vermindering van het aantal postoperatieve complicaties.

U kunt volledige parenterale of enterale voeding gebruiken, evenals hun combinaties. Terwijl het slachtoffer zich in een ernstige toestand bevindt, bedraagt de dagelijkse energetische waarde van voedsel ten minste 25-30 kcal / kg. Bij een volledig enteraal dieet moet de patiënt zo snel mogelijk worden overgedragen.

[31], [32], [33], [34]

Besmettelijke complicaties

De ontwikkeling van infectieuze complicaties hangt grotendeels af van de locatie van de verwonding en de aard van de verwonding (open of gesloten, of er sprake is van contaminatie van de wond). Chirurgische behandeling, tetanusprofylaxe, antibioticumtherapie (van een enkele afspraak tot behandeling gedurende meerdere weken) kan nodig zijn.

Intraveneuze katheters die zijn geïnstalleerd tijdens urgente en reanimatiemaatregelen (soms zonder aseptische omstandigheden te observeren) moeten worden vervangen.

Patiënten met polytrauma hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van secundaire infecties (in het bijzonder luchtweginfecties en wondoppervlakken geassocieerd met katheterisatie van grote bloedvaten, buikholte en retroperitoneale ruimte). Voor hun tijdige diagnose regelmatig (elke 3 dagen) bacteriologisch onderzoek van lichaamsvloeistoffen (bloed, urine, tracheobronchiale aspiraten, afscheiding uit de drains) moeten worden uitgevoerd, alsmede de eventuele foci van infectie te controleren.

Perifere letsels en complicaties

Wanneer verwondingen aan ledematen de zenuwen en spieren vaak beschadigen, trombose van bloedvaten, overtreding van de bloedtoevoer, wat uiteindelijk kan leiden tot de ontwikkeling van compressiesyndroom en rhabdomyolyse. Met betrekking tot de ontwikkeling van deze complicaties is verhoogde alertheid nodig om zo snel mogelijk corrigerende operaties uit te voeren.

Ter voorkoming van neurologische en trofische stoornissen (decubitus, trofische zweren) gebruiken speciale technieken en apparatuur (met name speciale anti-decubitus matrassen en bedden die volledige kinetische therapie mogelijk maken).

Preventie van ernstige complicaties

Om de ontwikkeling van diepe veneuze trombose te voorkomen, benoemt u geneesmiddelen heparine. Het gebruik ervan is vooral belangrijk na orthopedische operaties aan de onderste ledematen, het bekken en ook bij langdurige immobilisatie. Opgemerkt moet worden dat de toediening van kleine doses heparines met laag molecuulgewicht geassocieerd is met minder hemorragische complicaties dan behandeling met niet-gefractioneerde geneesmiddelen.

Voor de preventie van stresszweren in het maagdarmkanaal zijn de remmers van de protonpomp het meest effectief.

Preventie van nosocomiale infectie

Regelmatige controle van patiënten is noodzakelijk voor de tijdige opsporing en correctie van mogelijke late complicaties (pancreatitis, cholecystitis nekalkulezny, PON), die de uitvoering van de herhaalde laparotomie, echografie, CT nodig.

Medicamenteuze behandeling van polytrauma

Stadium van reanimatie

Als intubatie wordt gevormd om de centrale veneuze katheterisatie kan de adrenaline, atropine en lidocaïne endotracheaal worden toegediend, verhogen van de dosis van 2-2,5 maal in vergelijking met de gewenste intraveneuze toediening.

Het is zeer raadzaam om zoutoplossingen te gebruiken om bcc aan te vullen. Het gebruik van glucoseoplossingen zonder controle van glycemie is ongewenst vanwege de nadelige effecten van hyperglycemie op het centrale zenuwstelsel.

Adrenaline voor reanimatie wordt toegediend beginnend met een standaard dosis van 1 mg elke 3-5 minuten, als het niet effectief is, worden de doses verhoogd.

Natriumbicarbonaat wordt toegediend met hyperkaliëmie, metabole acidose, verlengde circulatoire arrestatie. In het laatste geval is het gebruik van het medicijn echter alleen mogelijk met intubatie van de luchtpijp.

Dobutamine is geïndiceerd bij patiënten met een lage CB en / of lage verzadiging van gemengd veneus bloed, maar met een adequate verandering in bloeddruk als reactie op de infusievracht. Het medicijn kan een verlaging van de bloeddruk veroorzaken, tachyaritmieën. Bij patiënten met tekenen van verslechtering van de bloeddoorstroming van organen, kan de benoeming van dobutamine de perfusieprestaties verbeteren door de CB te vergroten. Echter, het routinematige gebruik van het geneesmiddel om centrale hemodynamica op het supranormale niveau [hartindex groter dan 4,5 l / (min. ² )] te behouden, gaat niet gepaard met een significante verbetering in klinische uitkomsten.

Dopamine (dopamine) en norepinephrine verhogen effectief de bloeddruk. Alvorens ze te gebruiken, is het noodzakelijk om te zorgen voor een adequate aanvulling van de BCC. Dopamine verhoogt CB, maar het gebruik ervan is in sommige gevallen beperkt vanwege de ontwikkeling van tachycardie. Norepinephrine wordt gebruikt als een effectief vasopressor-medicijn.

Gebruik geen lage doses dopamine om de nierfunctie te behouden.

Phenylephrine (mezaton) is een alternatief geneesmiddel voor het verhogen van de bloeddruk, vooral bij patiënten die vatbaar zijn voor tachyaritmieën.

Het gebruik van adrenaline is gerechtvaardigd bij patiënten met refractaire hypotensie. Wanneer het wordt gebruikt, worden echter vaak bijwerkingen vastgesteld (het kan bijvoorbeeld de mesenteriale bloedstroom verminderen, de ontwikkeling van persistente hyperglycemie teweegbrengen).

Om een adequate waarde voor gemiddelde BP en CB te behouden, is gelijktijdige afzonderlijke toediening van vasopressor (noradrenaline, fenylefrine) en inotrope geneesmiddelen (dobutamine) mogelijk.

Niet-medicamenteuze behandeling van polytrauma

Indicaties voor onmiddellijke intubatie van de luchtpijp:

• Obstructie van de luchtwegen, inclusief met matige ernst en ernstige schade aan de weke delen van het gezicht, botten van de gezichtsschedel, verbranding van de luchtwegen.
• Gipoventilyatsiya.
• Ernstige hypoxemie met O2-inademing.
• Onderdrukking van het bewustzijn (Glasgow Coma Scale is minder dan 8 punten).
• Hartfalen.
• Ernstige hemorragische shock.

Aanbevelingen voor een spoedige intubatie van de luchtpijp

• De belangrijkste methode is orotracheale intubatie door een directe laryngoscoop.
  • Als de patiënt de spierspanning behoudt (u kunt de onderkaak niet nemen), gebruik dan farmacologische middelen om de volgende doelen te bereiken:
    • neuromusculaire blokkade,
    • sedatie (indien nodig),
    • behoud van een veilig niveau van hemodynamiek,
    • preventie van intracraniële hypertensie,
    • waarschuwing voor braken.

Het verhogen van de veiligheid en effectiviteit van de procedure is afhankelijk van:

• uit de ervaring van een dokter,
• pulsoxymetriebewaking,
• de cervicale wervelkolom in een neutrale (horizontale) positie houden,
• druk op het schildkraakbeen (Seliks receptie),
• bewaking van CO2-niveau.

Conicotomie is geïndiceerd als de stembanden niet zichtbaar zijn wanneer de laryngoscopie of de orofarynx gevuld is met grote hoeveelheden bloed of braaksel.

Larynxmasker - een alternatief voor conicotomie met onvoldoende ervaring met de implementatie.

Chirurgische behandeling van polytrauma

Het grootste probleem met polytrauma is de keuze van de optimale tijd en het optimale volume van chirurgische ingrepen.

Bij patiënten die een chirurgische stop van het bloeden nodig hebben, moet het interval tussen het moment van letsel en de operatie zo kort mogelijk zijn. Slachtoffers in een staat van hemorragische shock met een gevestigde bron van bloedingen (ondanks de succesvolle eerste reanimatie) worden onmiddellijk geopereerd voor de laatste chirurgische stop. Slachtoffers in een staat van hemorragische shock met een niet-geïdentificeerde bron van bloedingen worden onmiddellijk extra onderzocht (inclusief echografie, CT en laboratoriummethoden).

Bewerkingen uitgevoerd met polytrauma zijn onderverdeeld in:

• dringende eerste regel - dringend, gericht op het elimineren van de directe bedreiging van het leven,
• dringende tweede regel - ontworpen om de dreiging van de ontwikkeling van levensbedreigende complicaties weg te nemen,
• Dringende derde fase - Zorg voor de preventie van complicaties in alle stadia van traumatische ziekte en vergroot de kans op een goed functioneel resultaat.

Voer in meer afgelegen termen reconstructieve en herstelgerichte operaties uit en interventies voor het ontwikkelen van complicaties.

Wanneer patiënten in een uiterst moeilijke toestand worden behandeld, wordt aanbevolen de tactieken van "schadebeheersing" aan te houden. Het belangrijkste postulaat van deze benadering is de implementatie van chirurgische ingrepen in een minimale hoeveelheid (korte tijd en minste trauma) en alleen om de onmiddellijke bedreiging van het leven van de patiënt te elimineren (bijv. Stoppen met bloeden). In dergelijke situaties kan de operatie worden opgeschort voor reanimatie en na correctie van grove schendingen van homeostase wordt hervat. De meest voorkomende indicaties voor het gebruik van "damage control" -tactieken zijn:

• de noodzaak om het einde van de operatie te versnellen bij patiënten met massaal bloedverlies, coagulopathie en hypothermie,
• bronnen van bloeding die niet onderhevig zijn aan eliminatie in één fase (bijvoorbeeld meerdere leverbreuken, pancreas met bloedtoevoer naar de buikholte),
• gebrek aan de mogelijkheid om een operatiewond op de traditionele manier te naaien.

Indicatie voor dringende operaties - aanhoudende externe of interne bloedingen, externe mechanische ademhalingsstoornissen, schade aan vitale inwendige organen, die condities die anti-shock maatregelen vereisen. Na hun voltooiing gaan ze door met complexe intensieve therapie tot relatieve stabilisatie van de fundamentele vitale parameters.

Periode van relatief stabiele toestand na het verlaten van het slachtoffer schok gebruikt om noodoperaties uit te voeren tweede wachtrij. Werking betreffende de verwijdering syndroom van wederzijdse belastend (zijn ontwikkeling is direct afhankelijk van de timing van een volledige chirurgische hulpmiddelen) zijn bijzonder belangrijk (indien niet voldaan tijdens bedrijf van de eerste trap) vroegtijdige uitschakeling van schendingen van de belangrijkste bloedstroom in de ledematen, de stabilisatie van letsels van het bewegingsapparaat, waardoor het risico van complicaties bij schade interne organen.

Fractuur van bekkenbodems met een schending van de integriteit van de bekkenring moet worden geïmmobiliseerd. Voor hemostase wordt angiografische embolisatie, chirurgische arrestatie, inclusief tamponatie, gebruikt.

Hypodinamie is een van de belangrijke pathogenetische mechanismen van het syndroom van wederzijdse belasting. Voor de vroege eliminatie ervan, wordt chirurgische immobilisatie van meerdere fracturen van ledematen met behulp van lichtgewicht stangfixatie-inrichtingen van extra focus fixatie gebruikt. Als u de toestand van het slachtoffer (geen complicaties, zoals hemorrhagische shock) mogelijk te maken, is het gebruik van de vroege (binnen 48 uur) chirurgische reductie en fixatie van het bot schade leidt tot een aanzienlijke vermindering van het aantal complicaties en vermindert het risico van overlijden.

Voorspelling van polytrauma

Van de meer dan 50 classificaties die worden voorgesteld voor het kwantificeren van de ernst van traumatische letsels en de prognose van de ziekte, zijn er maar een paar wijdverspreid. De belangrijkste vereisten voor scoresystemen zijn hoge voorspellende waarde en gemak bij toepassing:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - evaluatie schaal schade tijdens trauma's), ISS {Injury Severity Score - grondige evaluatie van het letsel), RTS (Revised Trauma Score - fysiologische beoordeling van de ernst van het letsel) speciaal ontworpen om de mate van ernst van de verwonding en de prognose voor het leven te beoordelen.
• APACHE II (Acute fysiologie en chronische Health Evaluatie - grootschalige evaluatie van acute en chronische functionele veranderingen), SAPS (vereenvoudigd Acute Physiology Score - vereenvoudigde evaluatie schaal acute functionele veranderingen) worden gebruikt voor objectieve beoordeling van de ernst en de uitkomst van de ziekte prognose de meeste patiënten op de intensive care (APACHE II Niet gebruiken om de toestand van slachtoffers met brandwonden te beoordelen).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) laten een dynamische beoordeling toe van de ernst van orgaanstoornissen, evalueren en voorspellen de resultaten van de behandeling.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) wordt gebruikt om de ernst van een verminderd bewustzijn en de prognose van de ziekte te beoordelen bij patiënten met hersenschade.

Momenteel is de internationale standaard voor het beoordelen van de toestand van slachtoffers met polytrauma het TRISS-systeem, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt en het mechanisme van het resulterende trauma (het bestaat uit de ISS- en RTS-schalen).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]