Invasieve aspergillose

Invasieve aspergillose (IA) wordt een steeds vaker voorkomende ziekte bij immuungecompromitteerde patiënten De frequentie van IA bij patiënten op de IC kan 1-5,2% bedragen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Wat veroorzaakt invasieve aspergillose?

Belangrijkste pathogenen invasieve aspergillose A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) en A niger (= 2-6%), andere (A. Terreus, A. Nidulans, etc.). Zeldzamere aspergillose Pathogenen gevoelig voor amfotericine B, voriconazol, itraconazol en caspofungine, zijn bestand tegen fluconazol. Bepaling van het type veroorzaker van invasieve aspergillose is van klinisch belang vanwege hun verschillende gevoeligheid voor antimycotica. Bijvoorbeeld, A. Fumigatus, A. Flavus en A. Niger gevoelig voor amfotericine B, kan A. Terreus en A. Nidulans resistent.

De belangrijkste risicofactor voor invasieve aspergillose bij patiënten op de IC is het gebruik van systemische steroïden. Beschrijft de ontwikkeling van IA bij ICU-patiënten met COPD, ARDS, acute Mo, wijdverspreid brandwonden, ernstige bacteriële infectie enz. Verder kan uitbraken van invasieve aspergillose gepaard gaan met een hoge concentratie van conidiën van Aspergillus spp lucht tijdens reparatie laesies data schimmels ventilatiesysteem ventilatoren, etc.

Infectie gebeurt meestal met inhalatie van conidiën Aspergillus spp met lucht, andere manieren van infectie (voedsel, traumatische implantatie van het pathogeen, met brandwonden, enz.) Zijn van minder belang. De overdracht van elke vorm van aspergillose van persoon op persoon komt niet voor.

Sterfte met IA bij patiënten op de ICU is 70-97%. De duur van de incubatieperiode is niet bepaald. Bij veel patiënten, vóór het optreden van klinische symptomen van invasieve aspergillose, wordt de oppervlaktekolonisatie van Aspergillus spp van het ademhalingskanaal en de bijbehorende sinussen van de neus bepaald.

Primaire longziekte is gedefinieerd in 80-90% van de patiënten voor invasieve aspergillose, sinus paranasale sinussen - in 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, kunnen doordringen in de vaten en trombose veroorzaken, leidt tot frequente (15-40%) hematogene verspreiding met lesies van verschillende organen zoals de hersenen (-3-30%), huid en onderhuids weefsel, bot, schildklier, lever, nieren, etc.

Symptomen van invasieve aspergillose

De klinische symptomen van invasieve aspergillose bij patiënten op de IC zijn niet-specifiek. Vuurvast voor antibiotica Koorts wordt alleen bij de helft van de patiënten opgemerkt, typische verschijnselen van angio-invasie, bijvoorbeeld bloedspuwing of "pleurale" pijn in de borst, zijn zelfs zeldzamer. Daarom wordt de ziekte meestal laat gediagnosticeerd, vaak posthuum.

Vroege klinische tekenen van mycotische rhinosinusitis (verhoogde lichaamstemperatuur, eenzijdige pijn in de aangedane paranasale sinus, het verschijnen van een donkere afscheiding uit de neus) zijn niet-specifiek, ze worden vaak verward met bacteriële infecties. Snelle progressie van het proces leidt tot het verschijnen van pijn in de ogen, visusstoornissen, conjunctivitis en oedeem van de oogleden, de vernietiging van het harde en zachte gehemelte met het verschijnen van zwarte korstjes. Hematogene verspreiding vindt zeer snel plaats en alle organen en weefsels kunnen worden beïnvloed (meestal de hersenen, huid en onderhuids weefsel, botten, darmen, enz.). Aspergillose van het CZS komt meestal voor als gevolg van hematogene verspreiding, evenals de verspreiding van de infectie vanuit de paranasale sinus of baan. De belangrijkste varianten van cerebrale aspergillose zijn abces en bloeding in de hersubstantie, meningitis ontwikkelt zich zelden. Klinische manifestaties (hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken, focale neurologische symptomen en verminderd bewustzijn) zijn niet-specifiek.

Diagnose van invasieve aspergillose

De diagnose van invasieve aspergillose is vaak moeilijk. Klinische symptomen van de ziekte zijn niet-specifiek, radiologisch - zijn niet specifiek genoeg, het verkrijgen van een materiaal voor microbiologische bevestiging van de diagnose is vaak moeilijk vanwege de ernst van de conditie van patiënten en een hoog risico op ernstige bloedingen. Met CT van de longen wordt het halo-symptoom opgemerkt bij minder dan een kwart van de patiënten op de ICU, ongeveer de helft van de patiënten wordt gediagnosticeerd met foci van vernietiging en holte in de longen, maar de specificiteit van deze kenmerken is klein. Zelfs met verspreide invasieve aspergillose is het zeer zeldzaam om een pathogeen uit te scheiden bij het zaaien van bloed.

Methoden voor diagnose:

• CT of radiografie van de longen, neusbijholten, 
• met neurologische symptomen - CT of MRI van de hersenen (of andere organen bij het opsporen van symptomen van disseminatie), 
• de bepaling van Aspergillus-antigeen (galactomannan) in serum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronchoscopie, BAL, biopsieslaesies, 
• microscopie en zaaien van BAL-vloeistof, sputum, gescheiden van de neus, biopsiemateriaal.

De diagnose is in het identificeren van risicofactoren, radiologische tekenen van invasieve pulmonale schimmelinfecties in combinatie met detectie van Aspergillus antigeen (galactomannan) in het bloedserum of Aspergillus spp microscopie, histologisch onderzoek en / of oogstmateriaal van laesies, sputum, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Behandeling van invasieve aspergillose

Behandeling van invasieve aspergillose omvat antifungale therapie, eliminatie of vermindering van de ernst van risicofactoren, chirurgische verwijdering van aangetaste weefsels.

Het voorkeursgeneesmiddel voriconazol intraveneus 6 mg / kg elke 12 uur op de eerste dag, vervolgens intraveneus 4 mg / kg elke 12 uur oraal 200 mg / dag (lichaamsgewicht <40 kg) of 400 mg / dag (lichaamsgewicht> 40 kg) ).

Alternatieve voorbereidingen:

• caspofungine op 70 mg op de eerste dag, daarna 50 mg / dag, 
• Amfotericine B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomale amfotericine B met 3-5 mg / (kilogram).

Combinatietherapie van caspofungine in combinatie met voriconazol of lipide-amfotericine B.

Antifungale therapie wordt voortgezet tot het verdwijnen van klinische symptomen van de ziekte, de uitroeiing van het pathogeen uit de focus van infectie, het arresteren of stabiliseren van de radiologische tekenen, evenals het einde van de periode van neutropenie. De gemiddelde duur van de behandeling om de patiënt te stabiliseren is 20 dagen, waardoor een volledige remissie wordt bereikt - 60 dagen. Meestal duurt de antischimmeltherapie minstens 3 maanden. Bij patiënten met persisterende immunosuppressie is echter een langere behandeling noodzakelijk.

Eliminatie of vermindering van de ernst van risicofactoren wordt bereikt door succesvolle behandeling van de onderliggende ziekte, annulering of verlaging van de dosis steroïden of immunosuppressoren.

Chirurgische behandeling

De belangrijkste indicatie voor lobectomie of resectie van het aangetaste gebied van de long is een hoog risico op pulmonaire hemorragie (ernstige bloedspuwing, locatie van laesies nabij grote bloedvaten). Bij aspergillose van het CZS neemt de verwijdering of afvoer van de laesie de overlevingskans van de patiënt aanzienlijk toe. Bovendien kan het verkrijgen van een materiaal van een laesie op de periferie helpen om een diagnose te stellen, vooral wanneer andere diagnostische maatregelen niet effectief zijn.