Craniocerebral letsel bij kinderen

Craniocerebraal trauma bij kinderen (TBI) - mechanische schade aan de schedel en intracraniële structuren (hersenen, bloedvaten, zenuwen, hersenvliezen).

[1], [2]

Epidemiologie van hoofdletsel bij kinderen

Het plaatsen van craniocerebrale trauma's op een van de eerste plaatsen van doodsoorzaken bij kinderen leidt vaak tot ernstige beperkingen met een uitgesproken neurologisch en mentaal tekort.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Oorzaken van craniocerebraal trauma bij kinderen

De belangrijkste oorzaken van craniocerebrale letsels bij kinderen:

• transportblessures (meestal weg)
• vallen van hoogte (voor een kind van jongs af aan kan de gevaarlijke hoogte 30-40 cm zijn),
• huiselijk letsel,
• nalatige of wrede behandeling van ouders,
• crimineel trauma (bij oudere kinderen).

De laatste twee redenen zijn de afgelopen jaren steeds belangrijker geworden.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Het mechanisme van ontwikkeling van hoofdletsel bij kinderen

In de pathogenese van TBI is het gebruikelijk om verschillende schadelijke mechanismen te onderscheiden:

• Schade mechanismen in geval van hoofdletsel.
• Het belangrijkste schadelijke mechanisme is de verwonding zelf.
• Secundaire schadelijke mechanismen - hypoxie of cerebrale ischemie, hypotensie en in mindere mate van hypertensie, hypoglykemie en hyperglykemie, hypernatriëmie en hyponatriëmie, hypocarbia en hypercapnie, hyperthermie, hersenoedeem.

De verscheidenheid van secundaire schadelijke factoren bepaalt de complexiteit van de therapie in deze pathologie.

Oedeem van de hersenen

Het belangrijkste syndroom bij de ontwikkeling van secundaire laesies is een toenemend cerebraal oedeem.

Oorzaken van cerebraal oedeem:

• overtreding van de regulatie van cerebrale vaten (vasogeen oedeem),
• daaropvolgende weefselischemie (cytotoxisch oedeem).

De gevolgen van een toenemend oedeem in de hersenen - een toename van ICP en een schending van weefselperfusie.

[19], [20], [21], [22]

Mechanismen van oedemen van de hersenen

Gezien de mechanismen van de ontwikkeling van oedemen in de hersenen, is het noodzakelijk om rekening te houden met de fysiologische kenmerken ervan.

Fysiologische eigenschappen hersenen grote zuurstofverbruik en hoge orgaandoorbloeding, craniale onvermogen om het volume te veranderen afhankelijk van het volume van de hersenen, autoregulatie MK, de invloed van temperatuur op de vitale functies van de hersenen, bloedreologie effect op zuurstofafgifte. Hoog zuurstofverbruik en hoge bloedsomloop van organen. De hersenen zijn een uiterst metabolisch actief orgaan met een grote hoeveelheid zuurstof tegen de achtergrond van een hoge bloedstroom van organen. De massa van de hersenen overschrijdt 2% van het lichaamsgewicht niet, terwijl het ongeveer 20% van de zuurstof van het hele lichaam gebruikt en tot 15% van de CB ontvangt. Bij kinderen is de hoeveelheid zuurstofverbruik door de hersenen 5 ml per 100 g hersenweefsel per minuut, veel hoger dan die van volwassenen (3-4 ml).

MK bij kinderen (met uitzondering van pasgeborenen en zuigelingen) overschrijdt ook MK bij volwassenen en is 65-95 ml per 100 g hersenweefsel per minuut, terwijl bij volwassenen het gemiddeld 50 ml is. Het onvermogen van de schedel om het volume te veranderen, afhankelijk van het volume van de hersenen. Deze omstandigheid kan een sterke toename van ICP veroorzaken met een toenemend volume van de hersenen, wat op zijn beurt weefselperfusie kan verergeren, vooral in de pericortieke gebieden.

Cerebrale perfusiedruk (CPD) is rechtstreeks afhankelijk van ICP en wordt berekend aan de hand van de formule:

CPR = ADP - ICP, waarbij AD de gemiddelde BP is op het niveau van de Willis-cirkel

ICP is normaal bij kinderen van maximaal 10 mm Hg en is afhankelijk van het volume van de hoofdcomponenten van de schedelholte. Het hersenweefsel neemt tot 75% van het intracraniële volume op, de interstitiële vloeistof is ongeveer 10%, nog eens 7-12% is CSF en ongeveer 8% wordt ingenomen door het bloed dat zich in het cerebrale vaatbed bevindt. Volgens het Monro-Kelly concept zijn de genoemde componenten niet-samendrukbaar van aard, daarom leidt een verandering in het volume van een van deze componenten op een constant ICP-niveau tot compenserende veranderingen in het volume van de anderen.

De meest labiele componenten van de schedelholte zijn bloed en CSF, de dynamiek van hun herdistributie dient als de belangrijkste buffer voor ICP wanneer het volume en de elasticiteit van de hersenen veranderen.

Autoregulatie MK - een van de processen die de hoeveelheid bloed in de bloedvaten van de hersenen beperken. Dit proces handhaaft de constantheid van MC in de oscillaties van ADP bij volwassenen van 50 tot 150 mm. Hg. Art. Afname van ADP onder 50 mmHg is gevaarlijk door de ontwikkeling van hypoperfusie van hersenweefsels bij ischemie, en een overschrijding van 150 mmHg kan leiden tot oedema van de hersenen. Voor kinderen zijn de grenzen van autoregulatie onbekend, maar vermoedelijk zijn ze verhoudingsgewijs lager dan bij volwassenen. Het mechanisme van MC-autoregulatie is niet helemaal duidelijk tot het einde, maar het bestaat waarschijnlijk uit een metabole en een vasomotorische component. Het is bekend dat autoregulatie kan worden verstoord door hypoxie, ischemie, hypercarbia, hoofdtrauma, onder de invloed van sommige algemene anesthetica.

Factoren die van invloed zijn op het MK-gehalte van CO2 en pH in de bloedvaten van de hersenen, bloedoxygenatie, neurogene factoren. Het niveau van CO2 en pH in de vaten van de hersenen is een belangrijke factor die de grootte van MC bepaalt. De waarde van MC is lineair afhankelijk van paCO2 in het bereik van 20 tot 80 mm. Hg. Art. Een afname van pCOO2 met 1 mmHg vermindert de MC met 1-2 ml per 100 g hersenweefsel per minuut en daalt tot 20-40 mm. Hg. Art. Verlaagt MC twee keer. Korte termijn hyperventilatie, vergezeld van een significante hypocarbia (paCO2 <20 mm Hg), kan leiden tot ernstige cerebrale ischemie als gevolg van vasoconstrictie. Bij langdurige hyperventilatie (meer dan 6-8 uur) kan het MC normaliseren als gevolg van een geleidelijke correctie van de CSF-pH door het bicarbonaat te vertragen.

Oxygenatie van bloed (MC hangt er in mindere mate van af) Binnen het bereik van 60 tot 300 mm. Hg. Art. PaO2 heeft vrijwel geen effect op de hersenmodellering van de hersenen en alleen wanneer de pO2 minder wordt dan 50 mm Hg, is er sprake van een sterke toename van MC. Cerebrale vasodilatatie mechanisme tijdens hypoxie niet volledig vastgesteld, maar deze kan uit meerdere neurogene reacties veroorzaakt door perifere chemoreceptoren en naar rechtstreekse vaatverwijdende werking hypoxemisch lactaat acidose. De uitgesproken hyperoxie (pao> 300 mm Hg) leidt tot een gematigde afname van MC. Bij het ademen van 100% zuurstof bij een druk van 1 atm, daalt de MC met 12%.

Veel van de bovengenoemde mechanismen van MC-regulatie worden gerealiseerd door middel van stikstofmonoxide (NO) dat wordt afgegeven door de endotheelcellen van de cerebrale vaten. Stikstofmonoxide is een van de belangrijkste lokale bemiddelaars van de microcirculatory bedtoon. Het bepaalt de vasodilatatie veroorzaakt door hypercarbia, verhoogd metabolisme, het effect van vluchtige anesthetica en nitraten (nitroglycerine en natriumnitroprusside).

Neurogene factoren spelen ook een belangrijke rol in de regulatie van MC. Allereerst beïnvloeden ze de toon van grote bloedvaten in de hersenen. Adrenerge, cholinerge en serotonerge systemen beïnvloeden de MC op dezelfde manier als het systeem van vasoactieve peptiden. De functionele significantie van neurogene mechanismen in de regulatie van MC wordt aangetoond door studies van autoregulatie en ischemische hersenschade.

Invloed van temperatuur op de vitale activiteit van de hersenen

Het grote belang voor het verbruik van zuurstof door de hersenen is de temperatuur van de weefsels. Hypothermie veroorzaakt een significante afname van het metabolisme in de hersencellen en leidt tot een secundaire afname van MC. Reductie van de temperatuur van de hersenen met 1 ° C leidt tot een afname van het cerebrale zuurstofverbruik (O2-media) met 6-7%, en bij 18 ° C vormt het O2-massamedium niet meer dan 10% van de aanvankelijke normothermische waarden. Bij een temperatuur lager dan 20 ° C verdwijnt de elektrische activiteit van de hersenen en wordt een isoline geregistreerd op het EEG.

Hyperthermie heeft het tegenovergestelde effect op het hersenmetabolisme. Bij een temperatuur van 37 ° C tot 42 ° C is er sprake van een geleidelijke toename van MC- en O2-media, maar met een verdere toename ervan treedt een kritische afname van het gebruik van zuurstof door hersencellen op. Dit effect is geassocieerd met de mogelijke afbraak van eiwitten bij een temperatuur boven 42 ° C.

Invloed van de reologische eigenschappen van bloed op de zuurstoftoevoer

Levering van zuurstof aan cellen van de hersenen hangt niet alleen af van de grootte van MC, maar ook van de eigenschappen van bloed. Hematocriet is de belangrijkste factor die zowel de zuurstofcapaciteit van het bloed als de viscositeit ervan bepaalt. Bij bloedarmoede neemt de weerstand van de hersenvaten af, de MC neemt toe. Het positieve effect van het verlagen van de viscositeit van het bloed is het duidelijkst in gevallen van focale cerebrale ischemie, wanneer de beste zuurstofafgifte plaatsvindt bij een hematocrietwaarde van 30 tot 34%.

Klinische kenmerken van craniocerebraal trauma bij kinderen

Stoornissen te ontwikkelen bij patiënten in de acute periode van hersenletsel, waardoor vitale organen en systemen, wat leidt tot de luchtwegen en hart- en vaatziekten, indirect van invloed op de lever en de nieren, darmtransit, die sterk bemoeilijkt de behandeling.

Lichtgewicht TBI leidt vaak niet tot een verlies van bewustzijn. Wanneer hersenbeschadiging van matige en ernstige focale symptomen vaak uitgedrukt en wordt gedomineerd door het indrukken van bewustzijn en autonome stoornissen vaak waargenomen beginfase van verhoogde bloedtoevoer naar de hersenvaten, gevolgd door vasogeen oedeem hem. Diffuse axonale laesie komt bij kinderen veel vaker voor dan bij volwassenen.

In verband met de anatomische en fysiologische kenmerken van het organisme van het kind, zijn de processen die bij kinderen met CCI plaatsvinden aanzienlijk verschillend. Kinderen hebben meer kans op perioden van tijdelijk herstel van het bewustzijn na relatief kleine verwondingen, mogelijk een snelle verbetering van de toestand, daarnaast hebben ze een betere prognose dan kan worden aangenomen op basis van de initiële neurologische symptomen.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Classificatie van TBI

Er zijn verschillende principes voor de classificatie van craniocerebraal trauma, afhankelijk van de schade aan de schedel, de aard van hersenschade en de mate van ernst.

Classificatie van craniocerebraal trauma met betrekking tot schedelblessures:

• Gesloten CCT.
• Een open CTB is een combinatie van een schending van de integriteit van de huid, aponeurose en botten van de schedelboog.

Classificatie van TBI door de aard van hersenschade:

• Focale schade van de hersenen (hersenkneuzing, epidurale, subdurale en intracerebrale hematomen).
• Diffuse hersenbeschadiging (hersenschudding en diffuse axonale laesie).

Classificatie van CCT op ernst:

• BMS van milde mate (hersenschudding en lichte kneuzingen van de hersenen).
• CWT van gemiddelde graad (hersenkneuzing van gemiddelde graad).
• Ernstige TBT (cerebrale contusie in ernstige mate, diffuse axonale schade en compressie van de hersenen).

[29], [30], [31], [32]

Hoe herken je een traumatisch hersenletsel bij een kind?

Diagnostisch algoritme

Volgens sommige rapporten ontwikkelt slechts 84% van alle hematomen binnen de volgende 12 uur na verwonding, en daarom wordt elke hersenschudding bij kinderen beschouwd als een indicatie voor verplichte ziekenhuisopname. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met andere aandoeningen die CZS-depressie veroorzaken.

[33], [34], [35], [36]

Fsexisch onderzoek

Bij het onderzoek van een patiënt met CCT, is het noodzakelijk om te beginnen met een nauwkeurige inspectie. Allereerst wordt de functie van externe ademhaling en de toestand van het cardiovasculaire systeem geëvalueerd. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de aanwezigheid van schaafwonden, blauwe plekken, tekenen van uitwendige of inwendige bloedingen en fracturen van de ribben, bekkenbodems en ledematen, de afvoer van drank en bloed uit de neus en oren, geur van de mond.

Diagnose van de ernst van TBI bestaat voornamelijk uit het beoordelen van de onderdrukking van het bewustzijn, neurologische symptomen en de mate van betrokkenheid bij het pathologische proces van vitale lichaamsfuncties.

Beoordeling van de mate van inhibitie van bewustzijn

Om de mate van onderdrukking van het bewustzijn te beoordelen, verdient het de voorkeur om de meest voorkomende Glasgow-comaschaal ter wereld te gebruiken. Het is gebaseerd op drie klinische criteria voor het openen van de ogen, verbale functies en de motorische reactie van de patiënt. Elk criterium wordt beoordeeld op een puntensysteem, de maximale score op de schaal is 15, het minimum is 3. Het heldere bewustzijn komt overeen met 15 punten, 14-10 punten komen overeen met de verdoving van verschillende graden, 8-10 met de vergelijking, minder dan 7 met de coma. De onvoorwaardelijke voordelen van deze schaal zijn de eenvoud en voldoende veelzijdigheid. Het grootste nadeel is dat het niet kan worden gebruikt bij geïntubeerde patiënten. Ondanks bepaalde beperkingen is de Glasgow-schaal zeer effectief voor het dynamisch beoordelen van het bewustzijnsniveau van de patiënt en heeft deze een hoge voorspellende waarde.

Bij jonge kinderen (jonger dan 3-4 jaar) kan, als gevolg van onvoldoende gevormde spraak, een aangepaste Glasgow-comaschaal worden gebruikt.

Gemodificeerde Glasgow Coma-schaal voor jonge kinderen

Reacties van de patiënt	Points
De ogen openen
Arbitrair	4
Op verzoek van	3
Voor pijn	2
Vermist	1
Motorische reacties
uitvoering van bewegingen op commando	6
beweging als reactie op pijnlijke irritatie (afstoting)	5
onttrekking van ledematen als reactie op pijnstimulatie	4
pathologische flexie als reactie op pijnlijke irritatie (decorticatie)	3
pathologische extensie in reactie op pijnlijke irritatie (decerebriation)	2
Spraakreactie
het kind lacht, richt zich op geluid, controleert objecten, is interactief	5
kind met huilen kan de interactiviteit van het defect verminderen	4
wanneer huilen kalmeert, maar niet voor lang, gekreun	3
kalmeert niet als huilen rusteloos is	2
Huilen en interactiviteit zijn afwezig	1

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44],

Evaluatie van de mate van laesie van de hersenstam

In het bijzonder worden de functies van de schedelzenuwen geëvalueerd door de aanwezigheid van anisocorie, de reactie van de pupil op licht, oculo-vestibulair (koudwaterproef) of oculocefale reflexen. De werkelijke aard van neurologische stoornissen kan alleen worden beoordeeld na herstel van vitale functies. De aanwezigheid van respiratoire en hemodynamische stoornissen getuigt van de mogelijke betrokkenheid van stamstructuren in het pathologische proces, dat wordt beschouwd als een indicatie voor het onmiddellijk uitvoeren van adequate intensieve therapie.

[45], [46], [47]

Laboratoriumonderzoek

Patiënten die in kritieke toestand, actief onderzoek gericht op het identificeren verwante aandoeningen van het lichaam onderzochte CBC (vaste uitzondering Bloed- hypoxie) en urine vast elektrolyt, zuur-base en bloedgassen, serum glucose, creatinine, bilirubine.

Instrumenteel onderzoek

Voor CTB-diagnose worden röntgenfoto's van de schedel en cervicale wervelkolom, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen, neurosonografie, oogfundusonderzoek, lumbaalpunctie uitgevoerd.

Radiografie van de schedel en cervicale wervelkolom in twee projecties.

CT hersenen - de meest informatieve studie met TBI - maakt de aanwezigheid van hematomen in de schedelholte, laesies kneuzingen, mediale verplaatsing van hersenstructuren, kenmerken en groeistoornissen liquorodynamics ICP, alsook beschadiging van de botstructuren van de neurocranium onthullen.

Relatieve contra-indicaties voor nood CT:

• schok
• reanimatie

Als tijdens de eerste dag de ernst van de toestand van de patiënt toeneemt, is het noodzakelijk om de CT opnieuw uit te voeren vanwege het risico van een toename in primaire haarden van bloedingen of de vorming van vertraagde hematomen.

Neurosonografie is een vrij informatieve onderzoeksmethode voor het detecteren van de verplaatsing van de mediane structuren van de hersenen (bij afwezigheid van de mogelijkheid om CT uit te oefenen), vooral bij jonge kinderen.

MRI is een aanvulling op CT, waardoor visualisatie mogelijk is van subtiele hersenstructuurstoornissen die optreden bij diffuse axonale laesie.

Onderzoek naar de fundus is een belangrijke ondersteunende diagnostische methode. Niettemin kan het onderzoek van de fundus niet altijd de groei van ICP onthullen, omdat tekenen van oedeem van de tepel van de oogzenuw alleen aanwezig zijn bij 25-30% van de patiënten met een bewezen toename in ICP.

Punctuatiepunctie

Bij een ruimer gebruik van moderne diagnostische methoden, wordt het steeds minder gebruikt (ondanks hoge informativiteit), ook vanwege frequente complicaties van deze procedure bij patiënten met progressief oedeem van de hersenen.

• Indicaties - differentiële diagnose met meningitis (hoofdindicatie).
• Contra-indicaties zijn tekenen van wiggen en dislocatie van de hersenen.

Patiënten die in kritieke toestand, in aanvulling op de verplichte inspectie heeft uitgevoerd, gericht op het identificeren gerelateerde verwondingen echografie van de buik en de retroperitoneale, borst radiografie, bekken, en indien nodig de beenderen van de bovenste en onderste ledematen, opgenomen ECG TBI en diagnostische maatregelen.

Behandeling van traumatisch hersenletsel bij kinderen

Er zijn chirurgische en therapeutische behandelingsmethoden.

Chirurgische behandeling van TBI bij kinderen

Indicaties voor neurochirurgische interventie:

• compressie van de hersenen door epidurale, subdurale of intracraniële hematoom,
• depressieve fractuur van de botten van de schedelboog.

Een verplicht onderdeel van de pre-operatieve voorbereiding is de stabilisatie van de hemodynamiek.

Therapeutische behandeling van TBI bij kinderen

Alle therapeutische maatregelen kunnen in drie hoofdgroepen worden verdeeld.

Groepen therapeutische maatregelen:

• obschereanimatsionnye,
• specifiek,
• agressief (als de eerste twee ondoeltreffend zijn).

Het doel van de therapie is om oedeem van de hersenen te stoppen en de ICP te verminderen. Bij de behandeling van patiënten met TBI nodig is om de functies van de hersenen te controleren, om voldoende gasuitwisseling om een stabiele hemodynamische te houden die, metabole verminderen hersenen nodig heeft om de lichaamstemperatuur indicaties voor uitdroging, anticonvulsieve en anti-emetica, anesthetica voorgeschreven normaliseren, wordt nutritionele ondersteuning uitgevoerd.

Toezicht houden op de functies van de hersenen

Rationele therapie van hersenoedeem is onmogelijk zonder de functies te controleren. Met een afname van het bewustzijnsniveau onder 8 punten op de Glasgow-schaal, is de meting van ICP geïndiceerd met het oog op het controleren van intracraniale hypertensie en het berekenen van CPR. Net als bij volwassen patiënten mag ICP de 20 mm niet overschrijden. Hg. Art. Bij zuigelingen moet de CPD op 40 mm Hg worden gehouden, bij oudere kinderen tussen 50 en 65 mm Hg (afhankelijk van de leeftijd).

Met normalisatie van bcc en stabiele bloeddruk om veneuze uitstroom uit het hoofd van de patiënt te verbeteren, wordt aangeraden het hoofdeinde van het bed met 15-20 ° te verhogen.

Zorgen voor voldoende gasuitwisseling

Het onderhouden van een adequate gasuitwisseling voorkomt de schadelijke effecten van hypoxie en hypercarbia op de regulatie van MC. Het tonen van de ademhaling van een mengsel dat is verrijkt met zuurstof tot 40%, moet pO2 op een niveau van ten minste 90-100 mm worden gehouden. Hg. Art.

Wanneer onderdrukking van het bewustzijn, het optreden van bulbaire stoornissen, onafhankelijke ademhaling ontoereikend wordt. Als gevolg van een afname in de tonus van de tong en de farynx, ontwikkelt zich een obstructie van de bovenste luchtwegen. Bij patiënten met TBI kan zich snel externe ademnood ontwikkelen, wat het noodzakelijk maakt om te beslissen over de intubatie van de luchtpijp en de overgang naar mechanische ventilatie.

Indicaties voor overschakeling naar mechanische ventilatie:

• ademhalingsinsufficiëntie,
• onderdrukking van het bewustzijn (Glasgow coma score minder dan 12) Hoe eerder de overgang naar IVL, hoe minder uitgesproken het effect van ademhalingsstoornissen op MK.

Typen intubatie van de luchtpijp: nasotracheal, fibrooptic.

Nasotracheale intubatie vermijdt overextensie in de cervicale wervelkolom, die gevaarlijk is voor cervicaal rugletsel.

Contra-indicaties voor nasotracheale intubatie: schade aan de neus en neusbijholten

Fibro-optische intubatie is geïndiceerd voor schade aan de botten van de gezichtsschedel.

[48], [49],

Techniek van intubatie van de luchtpijp

Intubatie moet worden uitgevoerd onder algemene anesthesie met behulp van intraveneuze anesthetica van barbituraten of propofol. Deze medicijnen verminderen MK en ICP aanzienlijk, waardoor de behoefte aan zuurstof in de hersenen wordt verminderd. Echter, in geval van een tekort aan BCC, verminderen deze geneesmiddelen BP aanzienlijk, daarom moeten ze met voorzichtigheid worden toegediend, waarbij de dosis wordt getitreerd. Onmiddellijk voorafgaand aan de intubatie is het noodzakelijk om de patiënt vooraf te oxygeneren door gedurende ten minste 3 minuten 100% zuurstof in te ademen. Het hoge risico van aspiratie van maaginhoud vereist luchtwegafdichting van de patiënt door het opblazen van de manchet van de intubatiebuis.

Modi van mechanische ventilatie, hulpregimes, geforceerde ventilatie.

Extra ventilatiemodi

Bij ademhalingsondersteuning verdienen hulpventilatie-modi de voorkeur, in het bijzonder de modus voor gesynchroniseerde onderhoudsventilatie (BSMU), die bij kinderen met ernstige TBT een snelle synchronisatie met het apparaat mogelijk maakt. Dit regime is fysiologischer in relatie tot de biomechanica van de ademhaling en maakt het mogelijk om de gemiddelde intrathoracale druk significant te verminderen.

[50],

Geforceerde ventilatie van de longen

Deze vorm van ventilatie wordt aanbevolen voor diepe coma (het aantal punten op de Glasgow-schaal is minder dan 8), wanneer de gevoeligheid van het ademcentrum tot het niveau van koolstofdioxide in het bloed afneemt. Discoordination tussen adembeweging van de patiënt en het ademhalingsapparaat kan leiden tot een drastische toename van druk in de borst, en het optreden van waterslag in het bekken van de bovenste vena cava. Bij langdurige afwezigheid van synchronisatie kan veneuze uitstroom uit het hoofd worden verstoord, wat kan bijdragen aan een toename van ICP. Om dit fenomeen te voorkomen, is het noodzakelijk om de patiënt te kalmeren met geneesmiddelen van het benzodiazepine-type. Vermijd waar mogelijk het gebruik van spierverslappers, tot op zekere hoogte een ganglion-blokkerende werking en dus verlaging van de gemiddelde bloeddruk. Het gebruik van suxamethoniumjodide is zeer ongewenst vanwege het vermogen om ICP te verhogen en MC te verhogen. Onder de omstandigheden van de maag gevuld met die waargenomen bij bijna alle patiënten met TBI, indien nodig, het gebruik van spierverslappers middel van keuze beschouwd rocuronium ventilator dient in normoventilyatsii wijze worden uitgevoerd met behoud PaCO2 bij 36-40 mm. Hg. En paO2 is niet minder dan 150 mm. Hg. Art. En met een concentratie van zuurstof in het respiratoire mengsel van 40-50%. Hyperventilatie met geconserveerde perfusie van de hersenen kan leiden tot spasmen van cerebrale vaten in intacte zones met een toename van de ernst van ischemie. Bij het kiezen van de parameters van ventilatie moet een hoge piekdruk in de luchtwegen worden vermeden in combinatie met positieve druk aan het einde van de inspiratie van niet meer dan 3-5 cm water. Art.

Indicatie voor stopzetting van mechanische ventilatie:

• verlichting van hersenoedeem,
• eliminatie van bulbaire aandoeningen,
• herstel van het bewustzijn (tot 12 punten op de comaschaal van Glasgow).

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57],

Het handhaven van stabiele hemodynamica

De belangrijkste aanwijzingen voor het onderhoud van hemodynamica:

• infusietherapie,
• inotrope ondersteuning, de benoeming van vasopressoren (indien nodig).

Infuustherapie

Traditioneel werd bij CCT aanbevolen de hoeveelheid infusietherapie te beperken. Op basis van de noodzaak om een voldoende reanimatie te handhaven en dus een hoge gemiddelde BP, zijn dergelijke aanbevelingen in strijd met de klinische praktijk. Arteriële hypertensie, die optreedt bij patiënten met CCT, is te wijten aan tal van compenserende factoren. Verlaging van de bloeddruk wordt beschouwd als een uiterst ongunstig prognostisch teken, in de regel wordt het veroorzaakt door ernstige verstoring van het vasomotorisch centrum en het tekort van BCC.

Om een adequate BCC te behouden, moet de infusietherapie worden uitgevoerd in een hoeveelheid die dicht bij de fysiologische behoeften van het kind ligt, rekening houdend met alle fysiologische en niet-fysiologische verliezen.

De kwalitatieve samenstelling van preparaten voor infusietherapie omvat de volgende vereisten:

• behoud van plasma-osmolaliteit in het bereik van 290-320 mOsm / kg,
• behoud van het normale gehalte aan elektrolyten in het bloedplasma (de doelconcentratie van natrium is niet lager dan 145 mmol / l),
• behoud van normoglycemie.

De oplossingen die het meest aanvaardbaar zijn onder deze omstandigheden zijn iso-osmolair en, indien nodig, kunnen hyperosmolaire oplossingen van kristalloïden ook worden gebruikt. Vermijd hypo-osmolaire oplossingen (Ringer's oplossing en 5% glucose-oplossing). Aangezien hypertensie vaak voorkomt in vroege TBI, worden tijdens de eerste infusiefase geen glucoseoplossingen gebruikt.

De frequentie van sterfgevallen en de ernst van neurologische gevolgen van TBI zijn direct gerelateerd aan hoge bloedglucosewaarden als gevolg van hyperosmolariteit. Hyperglycemie moet worden gecorrigeerd door intraveneuze toediening van insulinepreparaten, om de afname van osmolaliteit in het plasma te voorkomen, wordt aanbevolen om hypertone NaCl-oplossingen te injecteren. Infusie van natriumbevattende oplossingen moet worden uitgevoerd onder controle van de serumconcentratie, aangezien verhoging van de concentratie boven 160 mmol / l gepaard gaat met de ontwikkeling van subarachnoïde bloedingen en demyelinisatie van zenuwvezels. Correctie van hoge osmolaliteit door verhoogde natriumgehaltes wordt niet aanbevolen, omdat dit kan leiden tot de verplaatsing van vloeistof van de intravasculaire ruimte naar de tussenruimten van de hersenen.

In omstandigheden van gestoorde GEB is het onderhoud van bcc met behulp van colloïdale oplossingen mogelijk niet geïndiceerd vanwege het vaak waargenomen "terugslageffect". Overtreding van de integriteit van BBB kan met CT met contrast worden gedetecteerd. Met de dreiging van de penetratie van dextranmoleculen in de interstitiële weefsels van de hersenen, kan de introductie van colloïden om de hemodynamica te stabiliseren de voorkeur hebben door inotrope therapie.

Inotrope ondersteuning

De begindosis dopamine is 5-6 μg / (kghmin), adrenaline - 0.06-0.1 μg / (kghmin), norepinephrine - 0.1-0.3 μg / (kghmine). Aangezien deze geneesmiddelen kunnen helpen de diurese te verhogen, kan een overeenkomstige verhoging van het volume van de infusietherapie nodig zijn.

Uitdrogingstherapie

Bij de benoeming van osmotische en lisdiuretica met CCT worden momenteel meer voorzichtigheid betracht. Een vereiste voor de introductie van lisdiuretica is de correctie van elektrolytenstoornissen. Mannitol wordt aanbevolen te worden voorgeschreven in de vroege stadia van de behandeling (binnen 20-30 minuten wordt een dosis van 0,5 g per 1 kg lichaamsgewicht toegediend). Een overdosis mannitol kan leiden tot een verhoging van de plasmaosmolaliteit boven 320 mOsm / l met de dreiging van mogelijke complicaties.

[58], [59], [60]

Anticonvulsieve en anti-emetische therapie

Indien nodig, dient anticonvulsieve en anti-emetische therapie te worden gebruikt om een toename van de intrathoracale druk te voorkomen met een afname van de reanimatie.

[61], [62], [63], [64], [65]

Anesthesie

Bij TBT is het voorschrijven van analgetica niet nodig, omdat hersenweefsel geen pijnreceptoren bevat. Wanneer polytrauma-analgesie met narcotische analgetica moet worden uitgevoerd in omstandigheden van extra of geforceerde beademing terwijl de hemodynamische stabiliteit wordt gegarandeerd. Verminderde metabole behoeften van de hersenen. Om de metabole behoeften van de hersenen in de fase van het oedeem te verminderen, is het redelijk om een diepe medicatie-sedatie te handhaven, bij voorkeur benzodiazepines. Barbituur coma, dat zorgt voor de maximale vermindering van het zuurstofverbruik door de hersenen, kan gepaard gaan met een ongunstige neiging om de hemodynamiek te destabiliseren. Bovendien is langdurig gebruik van barbituraten gevaarlijk door de ontwikkeling van water-elektrolytenstoornissen, leidt tot parese van het maagdarmkanaal, versterkt enzymen in de lever, maakt het moeilijk om de neurologische toestand in dynamica te beoordelen.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Normalisatie van de lichaamstemperatuur

De introductie van antipyretica is geïndiceerd bij een lichaamstemperatuur van minstens 38,0 ° C in combinatie met lokale hypothermie van het hoofd en de nek.

Glyukokortikoidы

De benoeming van glucocorticoïden bij de behandeling van hersenoedeem met TBI is gecontraïndiceerd. Vast staat dat hun doel bij de behandeling van CCT de 14-daagse dodelijkheid verhoogt.

Antibiotica therapie

Bij kinderen met open TBI, evenals met als doel het voorkomen van etterig-septische complicaties, wordt het aanbevolen om antibiotische therapie uit te voeren, rekening houdend met de gevoeligheid van de meest waarschijnlijke, inclusief ziekenhuis, bacteriestammen.

[74], [75], [76], [77], [78]

Voedingsondersteuning

Het verplichte onderdeel van de intensive care bij kinderen met ernstig hoofdletsel In dit verband is na de herstel van de hemodynamische parameters de introductie van volledige parenterale voeding geïndiceerd. In de toekomst, als de functies van het maagdarmkanaal worden hersteld, wordt de belangrijkste plaats in het voorzien in de behoefte van het lichaam aan energie en voedingsstoffen ingenomen door de sondevoeding van de sonde. Vroege verstrekking van patiënten met TBT-voeding vermindert aanzienlijk de incidentie van septische complicaties, verkort de duur van het verblijf op de intensive care en de duur van de ziekenhuisopname.

Tot op heden zijn er geen voltooide gerandomiseerde onderzoeken die de werkzaamheid van calciumantagonisten en magnesiumsulfaat bij de behandeling van hersenoedeem bij kinderen bevestigen. Antioxidant-therapie is een veelbelovende en pathogenetisch verantwoorde methode voor de behandeling van TBI, maar het is ook niet goed begrepen.