Acute pericarditis

Acute pericarditis is een acute ontsteking van de viscerale en pariëtale pericardiale vellen (beide met pericardiale effusie en zonder deze) van verschillende etiologieën. Acute pericarditis kan een onafhankelijke ziekte zijn of een manifestatie van systemische ziekte.

Code ICD-10

• 130. Acute pericarditis.

Een acute pericardiale effusie is inbegrepen.

• 130,0. Acute niet-specifieke idiopathische pericarditis.
• 130,1. Infectieuze pericarditis.
• 130,8. Andere vormen van acute pericarditis.
• 130,9. Acute pericarditis, niet gespecificeerd.

Epidemiologie van acute pericarditis

De incidentie van acute pericarditis is moeilijk te beoordelen, omdat in veel gevallen de ziekte niet wordt gediagnosticeerd. De incidentie van acute pericarditis bij gehospitaliseerde patiënten is ongeveer 0,1%. De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken van acute pericarditis

Ongeveer 90% van de gevallen van geïsoleerde acute pericarditis hebben een virale of onbekende etiologie. Idiopathische acute pericarditis wordt gediagnosticeerd als een specifieke etiologie niet is vastgesteld met een volledig afgerond standaardonderzoek. Er zijn geen klinische verschillen tussen idiopathische gevallen en virale pericarditis (waarschijnlijk zijn de meeste idiopathische gevallen virale infecties).

Typerend in het verleden zijn de oorzaken van acute pericarditis (tuberculose of bacteriële infectie) nu zeldzaam geworden. Bacteriële infecties veroorzaakt door acute purulente pericarditis feedforward longinfectie in indringende verwondingen van de thorax, subdiaphragmatic abces of door hematogene infectie met abcessen infarct of infectieuze endocarditis. Tuberculose moet worden overwogen in gevallen van acute pericarditis zonder snelle doorstroming, vooral bij groepen patiënten met een hoog risico op tuberculose.

Acute pericarditis kan optreden bij patiënten met een hartinfarct; meestal ontwikkelt het zich 1-3 dagen na transmuraal infarct (waarschijnlijk als gevolg van het effect van necrotisch myocard op het aangrenzende pericardium); de tweede vorm van acute pericarditis geassocieerd met myocardiaal infarct - syndroom van dressler - treedt meestal op in weken of maanden na een hartinfarct. Acute pericarditis kan zich ontwikkelen na traumatische hartbeschadiging, operaties aan het pericardium of na een hartinfarct. Het briefsyndroom, zoals het syndroom van Dressler, wordt verondersteld auto-immuun te zijn in de natuur en treedt op met tekenen van systemische ontsteking, waaronder koorts en polyserositis. De incidentie van pericarditis bij hartinfarcten is verminderd na reperfusiebehandeling.

Acute pericarditis wordt ook waargenomen bij patiënten met uremie die hemodialyse nodig hebben, met reumatische koorts, SLE, reumatoïde artritis en andere reumatische aandoeningen. Een hoge incidentie van acute pericarditis werd opgemerkt tijdens bestraling van de thorax en het mediastinum.

[6]

Pathogenese van acute pericarditis

Alle symptomen van ongecompliceerde acute pericarditis zijn het gevolg van ontsteking van het hartzakje. Verhoogde vasculaire permeabiliteit tijdens ontsteking leidt tot pericardvocht bloedfracties, fibrinogeen, dat is afgezet in de vorm van fibrine en vormt catarrale, fibrineuze en daarna (droog) pericarditis uitzweten. In brede betrokkenheid bij ontsteking van het pericardium afscheiding van vloeibare bloedfracties overschrijdt reabsorptie, wat resulteert in de vorming van peri- cardiale effusie (pericardiale effusie). Afhankelijk van de etiologie van acute pericarditis, kan effusie sereus, sereus-fibrineuze, hemorragische, etterige, bedorven zijn. Verplaatsing grote pericardiale effusie kan liter of meer bereikt (gewoonlijk in de pericardiale holte bevat 15-35 ml sereuze vloeistof). Snelle ophoping van zelfs een kleine hoeveelheid ervan kan leiden tot een toename van de druk in de pericardholte. De resulterende overtreding van het vullen van de juiste holtes van het hart leidt tot een compenserende toename van de systemische veneuze druk. Indien de druk in de pericardiale holte gelijk aan of hoger dan de druk van het rechter hart vulholte ontwikkelt cardiale tamponade de ineenstorting van het rechter atrium en ventrikel in diastole en een daling van de cardiac output en de systemische bloeddruk, ongeveer 15% van de patiënten met acute pericarditis, myocarditis gecombineerd.

Symptomen van acute pericarditis

De diagnose "acute pericarditis" wordt meestal gegeven aan patiënten met een karakteristieke triade:

• auscultatie van pericardiale wrijvingsruis;
• pijn op de borst;
• typische opeenvolgende veranderingen in het ECG.

Verder onderzoek is gericht op het beoordelen van de aanwezigheid van pericardiale effusie en hemodynamische stoornissen, evenals het bepalen van de oorzaak van de ziekte.

Anamnese en klachten van patiënten

De meeste patiënten met acute pericarditis (90%) ervaren pijn op de borst:

• de pijn is gelokaliseerd achter het borstbeen met verspreiding naar de nek, linkerschouder, armen, trapeziusspieren; kinderen ervaren epigastrische pijn;
• het begin van pijn kan plotseling zijn, dan wordt de pijn permanent (uren en dagen aanhoudend), vaak eentonig, kan acuut zijn, stomp, met branden of druk;
• De intensiteit van pijn kan variëren van mild tot ernstig;
• pijn neemt gewoonlijk toe met de inspiratie, liggend op de rug, tijdens het slikken, of wanneer het lichaam beweegt, daalt in een zittende positie direct of met een voorwaartse helling;
• in sommige gevallen kan pijn in het hart afwezig zijn, het wordt bijvoorbeeld vaak waargenomen bij pericarditis bij patiënten met reumatoïde artritis.

Bij het bestuderen van de anamnese van de ziekte bij patiënten, kan een verband worden gevonden tussen het optreden van pijn in het hart en infectie; in de prodromale periode kan koorts, zwakte, myalgie worden waargenomen. Informatie over tuberculose, auto-immuunziekten of tumorziekten in het verleden kan helpen bij de diagnose van specifieke oorzaken van acute pericarditis.

[7], [8], [9], [10], [11]

Klinische symptomen die verdachte pericardiale effusie mogelijk maken

Klachten van de patiënt.

• Het gevoel van compressie, ongemak in de borst.
• Hartkloppingen.
• Aanhoudende droge "blaffende" hoest, kortademigheid, heesheid van stem.
• Ichota, dysfagie.

Lichamelijk onderzoek.

• Cardiovasculair systeem
  • Uitbreiding van cardiale dofheid in alle richtingen, het veranderen van de grenzen van het hart bij veranderende posities (standvlak van dofheid in de tweede en derde intercostale ruimte wordt verkleind, en in het onderste verlengde), een ongewone sterkte van dofheid van het hart, het samenvallen van de zone van absolute stompzinnigheid van het hart met de relatieve traagheid van het gebied in de afdelingen .
  • De verplaatsing van de apicale impuls naar boven en naar beneden vanaf de ondergrens van de domheid van het hart (het teken van Jardin), de apicale impuls is verzwakt.
  • Zwelling van de cervicale aderen, een toename van de veneuze druk in het hart.
  • De hartgeluiden worden scherp verzwakt in de lagere linker delen van de saaiheid van het hart, maar zijn goed te horen vanuit de apicale impuls.
  • Bij een pericardiale wrijving, is het beter horen in rugligging eind inademing (Potena symptoom) of door het kantelen van de hoofd achterover (Gerks symptoom), met meer geluid effusie verdwijnen.
  • Tachycardie (kan afwezig zijn bij hypothyreoïdie of uremie).
  • Akrotsianoz. 
• Ademhalingssysteem
  • Teken van Edward - bot percussiegeluid onder de hoek van de linkse scapula door compressie van de linkerlong met pericardiale effusie, deze plaats wordt versterkt door stemtrilling, de ademhaling is verzwakt. Wanneer u naar voren kantelt, verdwijnt de saaiheid onder de scapula, maar verschijnen er kleine borrelende reeksen (het teken van de pen).
• Systeem van het spijsverteringsstelsel
  • De buik neemt niet deel aan de ademhaling (het winterteken) vanwege de beperking van de mobiliteit van het diafragma.
  • Kleine of langzaam ophopende pericardiale effusies kunnen asymptomatisch zijn. Grote effusies worden waargenomen bij niet meer dan 5% van de gevallen van acute pericarditis. Niet-herkende pericardiale effusie kan leiden tot een snelle, onverwachte verslechtering van de toestand en de dood van de patiënt van de harttamponnade.

[12], [13], [14]

Complicaties van acute pericarditis

• hart tamponade;
• terugvallen van acute pericarditis treden op bij 15-32% van de patiënten; vaker met auto-immuunpericarditis, kunnen sommige gevallen van terugval worden geassocieerd met reactivering van virale pericarditis of inadequate behandeling in de eerste episode van acute pericarditis. Recidieven komen vaker voor na behandeling met glucocorticoïden, pericardiotomie of pericardiale venstercreatie, minder vaak na behandeling met colchicine; recidieven kunnen meerdere jaren spontaan worden herhaald of wanneer het gebruik van ontstekingsremmende geneesmiddelen wordt gestaakt;
• chronische constructieve pericarditis in de uitkomst (minder dan 10%).

Idiopathische of virale acute pericarditis wordt zelden gecompliceerd door harttamponnade. Situaties met de dreiging van harttamponade onder matige of grote verse of stijgende effusie, etterende acute pericarditis, tuberculeuze acute pericarditis, pericardiale bloeden. Het grootste risico van progressie naar pericardeffusie bij patiënten met tamponade hebben onlangs ontstaan met grote pericardeffusie met tekenen van diastolische ineenstorting van de rechter hart. Hoewel klein (volgens transthoracale echocardiografie) effusies waarschijnlijkheid tamponade laag, kan het plotseling optreden bij snelle accumulatie van vocht, zoals hemopericardium, of in feite is er een groot maar ongewoon aangebrachte effusie, herkende met transthoracale echocardiografie, evenals sommige gevallen van een combinatie van een groot pleura en een kleine pericardiale effusie. Daarom is het noodzakelijk om verdachte tamponnade voor schendingen van de hemodynamica bij patiënten, ongeacht de hoeveelheid van pericardiale vloeistof. Harttamponnade kan abrupt abrupt optreden of lange tijd worden waargenomen. Klinische symptomen van cardiale tamponade afhankelijk van de mate van toename pericardiale druk: de zachte drukstijging (<10 mm Hg) tamponade vaak asymptomatisch, met name bij matige en sterke drukverhoging (> 15 en tot 20 mm Hg) optreedt een gevoel van ongemak in het hart en er is kortademigheid. Klinische en instrumentele diagnostiek van tamponades worden hieronder weergegeven. Als er een vermoeden is van harttamponnade, is een urgente echocardiografische studie geïndiceerd.

[15]

Klinische symptomen die wijzen op harttamponnade of de dreiging ervan bij acute pericarditis

Klachten van de patiënt:

• het verschijnen van pijnlijke aanvallen van ernstige zwakte met een zwakke frequente pols;
• de schijn van flauwvallen, duizeligheid, angst voor de dood;
• verhoogde dyspnoe (vanwege hypovolemie van de kleine cirkel van de bloedcirculatie).

Inspectiegegevens en fysieke onderzoeksmethoden:

Cardiovasculair systeem:

• zwelling van de cervicale aders (minder merkbaar bij patiënten met hypovolemie); hoge indices van centrale veneuze druk (200-300 mmW), met uitzondering van gevallen van tamponnade bij lage druk bij patiënten met hypovolemie; afname van veneuze druk op inspiratie blijft bestaan;
• arteriële hypotensie (kan afwezig zijn, vooral bij patiënten met eerder waargenomen arteriële hypertensie);
• De triade van Bek met pericardiale tamponade: arteriële hypotensie, verzwakking van harttonen, uitzetting van halsaderen;
• paradoxale puls: een verlaging van de systolische bloeddruk met meer dan 10 mm Hg. Wanneer geïnhaleerd;
• toenemende tachycardie;
• zwakke perifere puls, verzwakt door inspiratie;
• uitgesproken acrocyanosis. 

Ademhalingssysteem: 

• kortademigheid of snelle ademhaling bij afwezigheid van piepende ademhaling in de longen.

Systeem van het spijsverteringsstelsel:

• toename en pijn van de lever;
• uiterlijk van ascites.

Algemene inspectie:

• de positie van de patiënt zit met een voorwaartse helling en een voorhoofd op het kussen (Breitman's pose), een houding van een diepe boog;
• bleekheid van de huid, grijze cyanose, koude ledematen;
• er kan zwelling van het gezicht zijn, zwelling van de schouder en arm, meer links (compressie van een naamloze ader);
• groei van perifeer oedeem.

In de meest ernstige gevallen kunnen patiënten het bewustzijn verliezen en lijkt het klinische beeld, met uitzondering van een toename van de veneuze druk, op hypovolemische shock. Een onmerkbaar ontwikkelende harttamponade kan debuut maken met symptomen van complicaties die gepaard gaan met verminderde bloedcirculatie in de organen - nierfalen, shocklever, mesenterische ischemie. Harttamponnade bij een patiënt met koorts kan ten onrechte worden beschouwd als een septische shock.

[16], [17], [18], [19], [20]

De techniek om de paradoxale puls te bepalen

De manchet wordt geïnjecteerd tot een hogere druk dan de systolische druk. Met een langzame daling van de lucht luisterend intermitterend toon Korotkov. Vergeleken met de ademhaling cyclus set van de patiënt punt waarop de toon is te horen op de uitademing en verdwijnt bij inademing. Bij verdere afname van de druk in de manchet wordt een punt bereikt waarop de toon gedurende de hele ademhalingscyclus hoorbaar is. Het verschil in systolische druk tussen deze punten is meer dan 10 mm Hg. Wordt gedefinieerd als een positieve paradoxale puls. Voor snelle klinische oriëntatie, kan deze functie worden bestudeerd door eenvoudige palpatie van de radiale pols, die aanzienlijk vermindert of verdwijnt tijdens normale oppervlakkige ademhalingen. Paradoxale pols is niet pathognomonisch symptoom van harttamponade en kan ook in longembolie, sub-acute mitralisklepregurgitatie, rechter ventrikel infarct, bronchiale astma in acht worden genomen. Anderzijds, een paradoxale puls moeilijk te detecteren bij patiënten met cardiale tamponade ernstige shock kan ook afwezig zijn in cardiale tamponade bij patiënten met bijkomende pathologische veranderingen van het hart: aortaklepinsufficiëntie, atrium septum defect, hypertrofie of dilatatie van het linker ventrikel,

Instrumentele methoden voor diagnose van harttamponnade (Richtlijnen voor diagnose en behandeling van pericardiale ziekten van de Europese Vereniging voor Cardiologie, 2004)

Methode van onderzoek	Resultaten van de studie met harttamponnade
ECG	Kan normaal zijn of niet-specifieke veranderingen hebben (ST-T-uitsteeksel); elektrische verandering (variabiliteit van QRS-spanning, minder vaak van T-golf, veroorzaakt door overmatige cardiale mobiliteit), bradycardie (in de late fase); elektromechanische dissociatie (in de atonale fase)
X-thorax	Verhoogde hartschaduw met normaal longpatroon
EkhoKG	More "circulaire" pericardeffusie: late diastolische ineenstorting van de rechter atrium (de meest gevoelige tekenen waargenomen in 100% van de patiënten met harttamponnade), vroege diastolische ineenstorting van de voorste vrije wand van de rechter ventrikel; instorting van de rechterkamer, voortzetting van meer dan een derde van de diastole (het meest specifieke symptoom); instorten linker atriale wand eind diastole en systole vroege (bij ongeveer 25% van de patiënten met tamponade heeft een hoge specificiteit); een toename in de dikte van de wanden van de linkerventrikel in de diastole, pseudohypertrofie "; dipatazin lagere vena cava, een afname van de ineenstorting van de inferieure vena cava bij inspiratie (minder dan 50%); "Een slingerend hart"
DEkhoKG	Het versterken van de tricuspidestroom en mitrale stroomvermindering tijdens de inademing (met uitademing omgekeerd); Systemische aders reduceerden de systolische en diastolische flow bij uitademing en verhoogde terugstroom met atriale contractie
Kleur Doppler-echocardiografie	Aanzienlijke schommelingen van mitralis- en tricuspidalestroming geassocieerd met ademhaling
Hartkatheterisatie	Bevestiging van de diagnose en kwantitatieve beoordeling van hemodynamische stoornissen; rechter atriale druk verhoogd met 10-30 mm Hg (systolisch opgeslagen X-ineenstorting en afwezig of verminderd Y-diastolische drukdaling bocht in de rechter boezem en systemische veneuze druk); de druk in de pericardiale holte en met bijna gelijk aan de druk in het rechteratrium (beide onder verminderde druk zdoh) srednediastolicheskoe druk in het rechterventrikel verhoogd en gelijk aan de druk in het rechter atrium en de druk in de pericardiale holte (zonder "kleven van diastolische en plateaus"); diastolische pulmonale arteriële druk is licht verhoogd en kan bij een druk in het rechterventrikel zijn - pulmonale capillaire wiggedruk wordt eveneens verhoogd en nagenoeg gelijk aan de druk in de pericardiale holte en rechter atriumdruk: systolische bloeddruk in de linker ventrikel en de aorta kan normaal of verminderde Bevestiging dat aspiratie pericardiale effusie resulteert in een verbeterde hemodynamica Identificatie gelijktijdig hemodynamische stoornissen (linkerventrikelfalen, vernauwing, pulmonaire giperten Zia)
Angiografie van de rechter en linker ventrikels	Atriale collaps en kleine hyperactieve holtes van de ventrikels
Computertomografie	Verandering in de configuratie van de ventrikels en atria (atriale en ventriculaire collaps)

Voorbeeld van de formulering van de diagnose

Acute idiopathische pericarditis. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Differentiële diagnose van acute pericarditis

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met andere ziekten, die worden gekenmerkt door pijn achter het borstbeen. De eerste regel uit levensbedreigende oorzaken van pijn en het hart, zoals myocardinfarct, aorta dissectie, longembolie, angina. Plan differentiële diagnose omvat pleuritis of longziekte, spontane pneumothorax, herpes zoster, oesofagitis, oesofageale spasmen, slokdarm breuk, in sommige gevallen - acute gastritis en maagzweren, traumatische hernia diafragmatica, Tietze syndroom en bepaalde andere ziekten waarin er een pijn in de borst . Pericardiale mechanische storingen worden onderscheiden van het lawaai van de wrijving van de pleura, deze verdwijnt wanneer adempause, terwijl pericardiale wrijving bij apneu wordt gehandhaafd.

Wijzigingen elektrocardiogram in acute pericarditis lijken veranderingen in myocardinfarct, het syndroom van vroege repolarisatie en Brugada syndroom. Indien ST myocardinfarct gewelfd, met onderlinge veranderingen in het ST segment focale en diffuse niet zoals bij acute pericarditis (bij verhoging infarct pericarditis kan worden gelokaliseerd en ST segment); gekenmerkt door de vorming van pathologische Q en een afname in de spanning van de R-golf, negatieve T verschijnt vóór de normalisatie van ST, de PR-depressie is atypisch. Bij het syndroom van vroege repolarisatie wordt elevatie van het ST-segment waargenomen in minder leads. Er is geen inzinking van het PR-segment en de ST-T-fase verandert. In het Brugada-syndroom is de opkomst van het ST-segment beperkt tot de rechter thoracale leads (VI-VZ) tegen de achtergrond van veranderingen in het QRS-complex. Vergelijkbaar met de blokkade van het rechterbeen van de bundel.

Met pericardiale zwelling wordt differentiële diagnose uitgevoerd met effusies van niet-inflammatoire aard (met hartfalen, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie).

Klinische tekenen van harttamponade differentiëren met andere dringende omstandigheden die hypotensie, shock veroorzaken en verhoging van de systemische veneuze druk, inclusief cardiogene shock in het myocard ziekten, myocardinfarct van de rechter ventrikel, acute rechter hartfalen veroorzaakt door een longembolie, of om andere redenen. Het evalueren van de resultaten van echocardiografie bij patiënten met vermoede harttamponnade dient te worden bedacht dat de diastolische ineenstorting van de rechter atrium, kenmerkend voor harttamponade kan te wijten zijn en massale borstvliesuitstroming zijn.

Voor de diagnose van concomitante myocarditis bij patiënten met acute pericarditis zijn de volgende symptomen belangrijk:

• onverklaarbare zwakte en vermoeidheid tijdens inspanning, hartkloppingen,
• aritmieën, in het bijzonder ventriculaire aritmieën;
• echocardiografische tekenen van myocarddisfunctie;
• Hoogte van het ST-segment bij het begin van de ziekte;
• verhoogde niveau van troponin I voor meer dan 2 weken, CK en myoglobine.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Diagnose van acute pericarditis

Het pathognomonische teken van acute pericarditis is de pericardiale wrijvingsruis, die wordt vastgesteld bij 85% van de patiënten met deze ziekte:

• geluid krabben, schrapen, zoals de huid tegen de huid wrijven;
• Typische geluiden (meer dan 50% van de gevallen) kent drie fasen:
  • 1 ste fase - presystolisch geruis voorafgaand aan I-toon, dat optreedt tijdens atriale systole;
  • 2 e fase - systolisch geruis tussen I en II toon, dat optreedt in de systole van de ventrikels en samenvalt met de piek van de puls op de halsslagaders;
  • 3e fase - vroeg diastolisch geruis na II-toon (meestal de zwakste), weerspiegelt de snelle vulling van de ventrikels in de vroege diastole;
• met tachycardie, atriale fibrillatie, of bij het begin van de ziekte, kan de ruis een tweefasen systolisch-diastolisch of monofasisch systolisch zijn;
• geluid wordt beter gehoord over de linkeronderrand van het borstbeen binnen de grenzen van absolute domheid van het hart en wordt nergens uitgevoerd;
• geluid is variabel in de tijd, wordt zwakker gehoord aan het begin van de ziekte. Om het niet te missen, is herhaaldelijk auscultatie nodig;
• kan blijven bestaan, zelfs met het uiterlijk van pericardiale effusie.

Vaak hebben patiënten een subfebrile temperatuur; maar koorts boven 38 C met rillingen is ongebruikelijk en kan duiden op de waarschijnlijkheid van purulente bacteriële acute pericarditis. In overeenstemming met de etiologie kunnen er andere tekenen zijn van een algemene of systemische ziekte. Het ritme van het hart met acuut pericard is meestal correct, maar vaak is er een tachycardie. Ademhaling kan oppervlakkig zijn vanwege pijn; kortademigheid is mogelijk.

In aanwezigheid van pericardiale effusie ontstaan symptomen als gevolg van een toename van het volume van de pericardiale zak, een overtreding van de veneuze fles en een afname van de cardiale output.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Instrumentele en laboratoriumdiagnostiek van acute pericarditis

Veranderingen ECG - het derde klassieke diagnostische teken van acute pericarditis (komt voor bij 90% van de patiënten). Typische ECG-veranderingen doorlopen consistent 4 stadia.

• In de vroege fase van acute pericarditis typische ST elevatie met positieve T-golven van alle leidingen, behalve leidt AVR en VI en PR segment afwijking in een richting tegengesteld aan de tand R. In sommige gevallen is het PR segment depressie waargenomen in de afwezigheid van ST elevatie.
• Een paar dagen later keren het ST-segment en vervolgens de PR terug naar de contourlijn
• Tanden T werden progressief afgeplat en omgekeerd in de meeste leads.
• Het ECG keert meestal na 2 weken terug naar zijn oorspronkelijke staat.
• Bij patiënten met uremische pericarditis kunnen typische ECG-veranderingen ontbreken. Met pericardiale effusie zijn lage ECG-spanning en sinustachycardie kenmerkend.

Transthoracic echocardiogram is de standaard voor niet-invasieve diagnose van pericardiale effusie. Het moet worden gedaan door alle patiënten met acute pericarditis of met een vermoedelijke ziekte. Wanneer echocardiografie bij patiënten met acute pericarditis pericardiale effusie kunnen worden gedetecteerd ehosvobodnoe gekenmerkt wordt de ruimte tussen de pariëtale en viscerale pericardium. Kleine effusies worden weergegeven door een echovrije ruimte van minder dan 5 mm en zijn zichtbaar op de achterkant van het hart. Bij middelmatige effusies is de dikte van de echovrije ruimte 5-10 mm. Grote effusies hebben een dikte van meer dan 1 cm en omgeven het hart volledig. De aanwezigheid van effusie bevestigt de diagnose van acute pericarditis, maar bij de meeste patiënten met droge acute pericarditis is het echocardiogram normaal. Echocardiografie kunt u hemodynamische verstoringen als gevolg van de ontwikkeling van harttamponade, karakteriseren, waardoor het belang van effusie te stellen, evenals functie van de hartspier, wat belangrijk is voor de diagnose van gelijktijdige myocarditis beoordelen. Transesofageale echocardiografie is nuttig voor het karakteriseren van lokale effusies, pericardiale verdikking en pericardiale tumorlaesies.

Chest X-ray werd uitgevoerd om de schaduw van het hart, de longen veranderingen en uitzonderingen op het mediastinum, die een specifieke etiologie van pericarditis kan aangeven te evalueren. Na droging acute pericarditis hartschaduw is significant veranderd .. Wanneer pericardiale effusie (250 ml) verhoging en een verandering van hartschaduw configuratie ( "shadow jar" sferische vorm met een scherpe effusie grote, driehoekige vorm met de lange bestaande effusies), verzwakkingsketen rimpeling schaduwen van het hart.

Bloedonderzoek in het laboratorium (algemene analyse, biochemische analyse):

• patiënten met acute pericarditis hebben meestal tekenen van systemische ontsteking, waaronder leukocytose, een toename van de ESR en een toename in het niveau van C-reactief proteïne;
• een enigszins verhoogd niveau van troponine I wordt waargenomen bij 27-50% van de patiënten met virale of idiopathische pericarditis zonder andere tekenen van hartschade. Het niveau van troponine genormaliseerd binnen 1-2 weken, een langere toename duidt op een myopericarditis, die de prognose verergert; een toename in het niveau van CK bij acute pericarditis wordt minder vaak waargenomen;
• Het creatinine- en ureumplasma namen sterk toe met uremische acute pericarditis;
• test op HIV-infectie.

Aanvullende onderzoeken met acute pericarditis

Aanvullende laboratoriumbloedonderzoeken volgens klinische indicaties:

• bacteriologisch onderzoek (zaaien) van bloed bij vermoedelijke etterige acute pericarditis;
• antistreptolysin-O-titer voor vermoedelijke reumatische koorts (bij jonge patiënten);
• reumafactor, antinucleaire antilichamen, antilichamen tegen DNA, vooral als de ziekte langdurig of ernstig is met systemische manifestaties;
• evaluatie van de functie van de styloïde klier bij patiënten met een grote pericardiale effusie (vermoedelijke hypothyreoïdie):
• Speciale studies over cardiotropische virussen worden in de regel niet getoond, omdat hun resultaten de tactiek van de behandeling niet veranderen.

Oefening van tuberculinatie, sputumonderzoek voor mycobacterium tuberculosis, als de ziekte meer voortduurt dan een pedeli.

Pericardiocentese in harttamponade of vermoede purulent, tuberculose of tumor exudatieve acute pericarditis. Klinische en diagnostische effectiviteit routinematige drainage grote pericardiale effusie (meer dan 20 mm in diastole ingediend echocardiografie onbewezen. Punctie van het pericardium niet getoond, als de diagnose kan worden vastgesteld zonder deze studie, of het exudaat onder typische virale of idiopatische acute pericarditis geresorbeerd gevolg ontstekingsremmende pericardiocentese behandeling indiceerd bij vermoedelijke aortadissectie, met ongecorrigeerde coagulopathie, antistollingsbehandeling (als u van plan bent te vergelijken met peri ardiotseptezu patiënten die anticoagulantia continu binnen moet INR <1,5), trombocytopenie verlagen minder dan 50x10 ⁹ / L.

Analyse pericardiale vloeistof moet bevatten studie van de cellulaire samenstelling (leukocyten, tumorcellen), eiwitten, lactaatdehydrogenase, adenosine deaminase (marker van celgemedieerde immuunrespons tegen Mycobacterium tuberculosis, waaronder activatie van T-lymfocyten en macrofagen), zaaien, direct onderzoek en PCR diagnostische voor Mycobacterium tuberculosis, speciale studies pericardvocht overeenkomstig klinische gegevens (tumormarkers verdenking maligniteit PCR diagnose voor cardiotrope conclusie virussen Wordt vermoed pas virale pericarditis, "zuivel" type effusie onderzocht voor triglyceriden).

Computertomografie, kunnen MRI detecteren kleine en gelokaliseerde pericardiale effusies die kunnen worden gemist door echocardiografie om de samenstelling van de pericardiale vloeistof te karakteriseren en kunnen bruikbaar zijn bij de tegenstrijdige resultaten van andere beeldvormende studies.

Als de tot expressie gebrachte klinische activiteit 3 weken aanhoudt. Na het begin van de behandeling of de terugkeer van de harttamponade na een pericardiopentemie met een onstabiele etiologische diagnose, bevelen sommige auteurs pericardioscopie, pericardiale biopsie met histologisch en bacteriologisch onderzoek aan.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

In acute idiopathische gevallen wordt de patiënt toegediend door een cardioloog of therapeut.

In specifieke gevallen ingewikkeld of acute pericarditis (tuberculose, etterende, uremisch, tumor) vereist een multidisciplinaire aanpak, met inbegrip van advisering en hartchirurg specialisten (besmettelijke ziekte, phthisiatrician, nefrologie, endocrinologie, oncologie).

Behandeling van acute pericarditis

Bij idiopathische en virale pericarditis is de behandeling gericht op het verminderen van ontsteking van het pericardium en verlichting van pijn. In specifieke gevallen van acute pericarditis van bekende etiologie is etiotropische behandeling mogelijk; Als pericarditis een manifestatie is van een systemische ziekte, wordt de behandeling van deze ziekte uitgevoerd.

Indicaties voor hospitalisatie

De meeste patiënten met acute virale of idiopatische pericarditis (70-85%) kan worden behandeld als poliklinische patiënten, omdat het algemeen goedaardige ziekte met symptomen aanhouden voor ongeveer 2 weken en een goede respons op NSAID's. Als er een kleine of gemiddelde uitstraling is, lost het binnen enkele weken op. Een tweede onderzoek is niet nodig als de symptomen niet worden hervat of als er geen verslechtering optreedt.

Om de indicaties voor hospitalisatie te bepalen, is het noodzakelijk om de aanwezigheid van hemodynamische instabiliteit en de veiligheid van poliklinische behandeling te beoordelen. De belangrijkste indicaties voor intramurale behandeling zijn indicatoren voor een slechte prognose:

• koorts boven 38 ° C;
• subacute loop van de ziekte;
• immunosuppressie;
• verbinding van acute pericarditis met trauma;
• acute pericarditis bij een patiënt die orale anticoagulantia gebruikt;
• mioperikardit;
• grote pericardiale effusie;
• onvoldoende effect van NSAID-behandeling.

Er zijn redelijke best practices in het kort in het ziekenhuis opgenomen patiënten met acute pericarditis alle aan de risicofactoren, gevolgd door 24-48 uur kwijting voor de ambulante behandeling van die patiënten die geen risicofactoren en de pijn snel voorbij aan het begin van NSAID's te beoordelen. Noodopname en behandeling op de intensive care afdeling is noodzakelijk voor pericardiale zwelling met harttamponade. Ziekenhuisopname is ook verplicht als aanvullende invasieve studies nodig zijn om de etiologie van de ziekte vast te stellen.

Niet-medicamenteuze behandeling van acute pericarditis

Patiënten met acute pericarditis vertonen een beperking van fysieke activiteit.

Medicamenteuze behandeling van acute pericarditis

De steunpilaar van de behandeling van acute pericarditis - NSAID's - leidt tot een stopzetting van de pijn op de borst in 85-90% van de patiënten met idiopathische of virale acute pericarditis binnen een paar dagen. Volgens de aanbevelingen van de European Society of Cardiology (2004), bij voorkeur het gebruik van ibuprofen (minder bijwerkingen en er is geen nadelig effect op de coronaire bloedstroom) in een dosis van 300-800 mg om de 6-8 uur gedurende enkele dagen of weken tot het verdwijnen van pijn en effusie. Een geprefereerde NSAID als acetylsalicylzuur (aspirine), 2-4 g / dag voor de behandeling van patiënten met pericarditis na myocardiaal infarct (aangezien er experimenteel bewijs dat NSAID infarct littekenvorming kan veroorzaken). Effectief voor pijnverlichting bij het begin van de ziekte kan parenterale toediening van ketorolac (NSAID met uitgesproken analgetische effect) tot 30 mg om de 6 uur. Soms heftige pijn vereist extra gebruik van verdovende analgetica. Er is ook een aanbeveling betreffende de benoeming in dergelijke gevallen een korte cursus van prednisolon orale behandeling in een dosis van 60-80 mg / dag voor 2 dagen met de geleidelijke volledige afschaffing tijdens de week. Toe te voegen aan de Efficiency NSAID statine (rosuvastatine 10 mg / dag) voor een snellere afname van de ontsteking, gemarkeerd in geïsoleerde studies, moet nog worden bevestigd en verdere evaluatie. Wanneer NSAIDs worden vastgesteld voor het beschermen van de slijmvliezen van het maagdarmkanaal (meestal gebruikt reducerende maagzuurafscheiding remmers H + K + -ATPase}). NSAID's niet helpen voorkomen dat het poi Hell hart, vernauwing van pericardeffusie of terugval later.

Een recent gepubliceerde gerandomiseerde trial van COPE (Colchicine voor Acute Pericarditis, 2005) levert een groter raden routinematig gebruik van colchicine bij de behandeling van acute pericarditis. Patiënten met recidiverende acute pericarditis en voortgezet gedurende 14 dagen op de eerste dag van pijn doen 2,1 mg colchicine en vervolgens bij 0-5-1 mg / dag in twee doses (minstens 3 maanden), alleen of in combinatie met NSAID. Deze behandeling wordt goed verdragen, vermindert de kans op harttamponnade en de uitkomst bij constrictieve pericarditis, het meest effectief voor het voorkomen van herhaling van acute pericarditis.

Acute pericarditis reageert meestal goed op de behandeling met glucocorticoïden, maar er zijn aanwijzingen dat patiënten die ze in het begin van de ziekte nam, vaak terugvalt van acute pericarditis (vermoedelijk als gevolg van de experimentele bevestiging van de kans op acute virale infectie). Volgens een gerandomiseerde studie van COPE, het gebruik van glucocorticoïden is een onafhankelijke risicofactor voor herhaling van acute pericarditis, zodat de applicatie kan alleen worden overwogen wanneer de weerstand van de patiënten met een slechte algemene conditie voor NSAID's en colchicine bij patiënten met auto of acute pericarditis. Voorafgaand aan de benoeming van glucocorticoïden is een grondig onderzoek nodig om de etiologie van acute pericarditis te verduidelijken. Applied orale prednisolon in een dosis van 1-1,5 mg / kg per dag gedurende ten minste één maand, gevolgd door een langzame afname van de dosis voor het annuleren. Om glucocorticoïden te annuleren volgt binnen 3 maanden, dan benoemt colchicine of ibuprofen. Er is bewijs dat de autoreactieve acute pericarditis is effectief en niet gepaard gaat met een verhoogd risico op terugval vnutriperikardialnoe introductie van glucocorticoïden, maar dit beperkt de invasieve karakter van de methode.

Kenmerken van de behandeling van acute pericarditis in de aanwezigheid van pericardiale effusie zonder de dreiging van tamponade:

• specifieke behandeling van pericardiale effusie is afhankelijk van etiologie;
• met idiopathische of virale acute pericarditis, in de regel een effectieve ontstekingsremmende behandeling;
• toont de beperking van fysieke activiteit;
• het is noodzakelijk om uitdroging te voorkomen (verkeerde toediening van diuretica kan leiden tot de ontwikkeling van een harttamponnade met "lage veneuze druk");
• moet het gebruik van bèta-adrenoblokkers vermijden die de compensatoire activering van het sympathische systeem onderdrukken, en andere geneesmiddelen die de hartslag verlagen;
• als de patiënt eerder anticoagulantia ontving, is het raadzaam om deze tijdelijk te annuleren of de indirecte anticoagulantia te vervangen door heparines,

[45], [46], [47], [48], [49]

Tactiek van de behandeling met pericardiale zwelling met harttamponnade

• nood pericardiocentese of pericardiale drainage (verwijderen van zelfs een kleine hoeveelheid vocht leidt tot een significante verlichting van symptomen en verbetering van de hemodynamiek;
• verwijderen van alle effusie normaliseert de bloeddruk in de pericardiale holte, de diastolische druk in de atria, ventrikels, de bloeddruk en het hartminuutvolume, als de patiënt niet gelijktijdig vernauwing van het pericardium of andere hartziekten). Pericardiocentese is gecontra-indiceerd bij harttamponnade als gevolg van aortadissectie;
• aanvullen intravasculaire volume als voorbereiding voor de afvoer van pericardium (kleine hoeveelheid zout of colloïdale oplossingen - 300-500 ml - kunnen verbeteren hemodynamiek, vooral bij hypovolemie, vasopressoren dobutamine in een dosis van 5-20 mg / kg per minuut dopamine minder effectief);
• afwezigheid van ventilatie bij positieve druk - dit vermindert veneuze terugkeer en cardiale output en kan een plotselinge daling van de bloeddruk veroorzaken;
• bewaking van de hemodynamiek.

Echocardiografische tekenen van diastolische ineenstorting van de juiste kamers van het hart bij afwezigheid van klinische symptomen van tamponade zijn geen verplichte basis voor nood pericardiocentese. Zulke patiënten vereisen zorgvuldige klinische observatie, omdat zelfs een lichte verdere toename van effusie een harttamponnade kan veroorzaken. Bij sommige patiënten kunnen echocardiografische tekenen van compressie van de juiste divisies enkele dagen overgaan en peri-cardiocentese kan worden vermeden.

Chirurgische behandeling van acute pericarditis

Pericardiocentesis is geïndiceerd in de volgende gevallen.

• hart tamponade;
• vermoedelijke etterende of neoplastische pericarditis;
• zeer grote klinische manifestaties zweten, resistent tegen medicamenteuze behandeling gedurende de week.

Als het pericardium door een permanente katheter wordt afgevoerd (meerdere dagen), vermindert het het risico van herhaalde tampons wanneer de vloeistof zich ophoopt. Geopereerde pericardiale voorkeur bij purulente pericarditis, recidiverende effusie en pericardiale biopsie noodzakelijk, in een klein aantal patiënten met acute pericarditis frequente en ernstige terugvallen ondanks medicatie chirurgische perikardektomiya nodig.

Geschatte voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid

In ongecompliceerde idiopathische acute pericardiale periode van arbeidsongeschiktheid is ongeveer 2-4 weken.

[50], [51], [52]

Verder management

Na acute acute pericarditis moeten patiënten worden gecontroleerd door een cardioloog met het oog op een tijdige diagnose van het recidief of de bevestiging van constrictieve pericarditis.

Behandeling en preventie van recidieven van acute pericarditis

Behandeling met medicijnen - de resultaten van een gerandomiseerde studie CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) aangetoond dat de effectiviteit van de behandeling met colchicine voor maximaal 6 maanden in combinatie met aspirine; traditioneel gebruikt en andere NSAID's of prednisolon binnen; bij uitvallen van een dergelijke behandeling, met frequente terugvallen, immuunpathologische vormen kunnen effectief gebruik van cyclofosfamide en azathioprine (50-100 mg / dag) of in peri- cardiale toedienen triamcinolon (300 mg / m ³ ).

Pericardectomie of pericardiaal venster worden alleen getoond met frequente en klinisch tot expressie gebrachte recidieven, resistent tegen medicamenteuze behandeling. Vóór pericardectomie zouden patiënten gedurende enkele weken geen glucocorticoïden mogen krijgen.

Informatie voor patiënten

Patiënten moeten worden geïnformeerd over de klinische tekenen van achteruitgang van acute pericarditis en tamponade bedreiging (verhoogde kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie), wanneer ze verschijnen, onmiddellijk medische hulp te zoeken als gevolg van de mogelijke noodzaak van dringende behandeling. Patiënten die eerder acute pericarditis had ondergaan, moeten worden geïnformeerd over de mogelijkheid van terugkeer van de ziekte en de symptomen (pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen), wanneer ze verschijnen, die u nodig heeft om toegang te krijgen tot een arts en follow-up onderzoek.

Hoe acute pericarditis te voorkomen?

Preventie van acute pericarditis wordt niet uitgevoerd.

Prognose voor acute pericarditis

Het resultaat van acute pericarditis, kan effusie resorptie bij stihanii ontsteking zelden - organisatie pericardiale effusie verklevingen vormen, gedeeltelijke of volledige vernietiging van de pericardiale ruimte. Een klein aantal patiënten die deze ziekte hebben ondergaan, kan in de toekomst constrictieve pericarditis ontwikkelen. Dodelijkheid is afhankelijk van de oorzaak. Idiopathische en virale pericarditis hebben een zelfbeperkt gunstig beloop zonder complicaties bij bijna 90% van de patiënten. Purulent, tuberculeuze pericarditis en tumor hebben meer ernstig: tuberculeuze pericarditis sterfgevallen gemeld bij 17-40% van de gevallen, onbehandelde etterende pericarditis mortaliteit 100% bereikt.