Fulminante (kwaadaardige) hepatitis

Fulminante hepatitis - een bijzondere vorm van acute klinische hepatitis als gevolg van submassive of massieve hepatische necrose geïnduceerd door de veroorzaker, en gekenmerkt door een complexe biochemische en klinische symptomen zoals progressieve leverfalen.

Kwaadaardige HCV-infectie is beschreven door verschillende namen: acute necrose van de lever, giftige lever, massieve of submassive levernecrose hepatodystrophy, acute gele atrofie van de lever en enz. Alle bestaande titels kunnen niet volledig succesvol worden beschouwd, aangezien ze ofwel reflecteren morfologische veranderingen (levernecrose). , of helemaal niet de pathogenetische essentie van veranderingen in de lever (toxische dystrofie van de lever). In buitenlandse literatuur wordt de term "fulminante hepatitis", dat wil zeggen hepatitis met een fulminante loop, gebruikt om dergelijke vormen aan te duiden. In principe is deze terminologie is niet bezwaarlijk, maar de term "fulminant" of "bliksem" klinkt te fataal, vooral als je bedenkt dat de ziekte vaak eindigt herstel in de afgelopen jaren.

Niet clinici en termen zoals "hepatodystrophy", "leverfalen", "portal encefalopathie", "hepatische encefalopathie", "gepatargiya" gepatonekroz "et al voldoen.

Volgens de meeste artsen, bijvoorbeeld, virale hepatitis, vergezeld door massieve necrose of submassive lever en progressief leverfalen, behoren zogenaamde maligne, gezien de ernst van de klinische symptomen en hoge mortaliteit. Kwaadaardige vorm kan niet worden geïdentificeerd met een ernstige vorm van de ziekte. Deze twee kwalitatief verschillende staten - zowel in de klinische manifestaties (kwaadaardige vorm van waargenomen symptomen zijn afwezig in andere vormen van hepatitis) en morfologische (massieve, soms totaal levernecrose is alleen te vinden in kwaadaardige vorm). Aan de andere kant kan de kwaadaardige vorm niet worden geïdentificeerd met het concept van "leverfalen" of "hepatisch coma". De term "kwaadaardige vorm" dient om te verwijzen naar een afzonderlijke klinische vorm van virale hepatitis, terwijl het concept van "leverfalen" een schending van de leverfunctie weergeeft. Het wordt aanvaard om onderscheid te maken tussen leverinsufficiëntie van I, II, III graden, evenals gecompenseerde, subgecompenseerde en gedecompenseerde vormen van kwaadaardige hepatitis. In die gevallen waarin leverfalen samengaat met schade aan het CZS, is het gebruikelijk om te praten over een levercoma. Dientengevolge is het hepatische coma een uitermate ernstige manifestatie van leverinsufficiëntie, de laatste fase ervan.

Kwaadaardige vorm kan niet worden geïnterpreteerd als een complicatie van virale hepatitis. Still S.P. Botkin bracht de stelling naar voren dat acute gele atrofie past in het concept van "catarrale geelzucht" als de meest ernstige vorm, verenigd daarmee in etiologie en essentie. Volgens moderne ideeën, in elk, zelfs het gemakkelijkste geval van virale hepatitis, sterven cellen aan de lever, dat wil zeggen dat er "leveratrofie in het klein" is. Met het oog hierop moet de kwaadaardige vorm worden beschouwd als de meest ernstige vorm van virale hepatitis.

[1], [2], [3], [4],

Oorzaken van kwaadaardige hepatitis

Een van de factoren die kunnen leiden tot het ontwikkelingsproces in fulminante lever scheiden voornamelijk hepatotrope virussen - activatoren hepatitis A, B, C, D en E, met hun aandeel in het optreden van kwaadaardige hepatitis is 60-70%.

Herpes-virussen 1, 2, 4, 5 en 6 soorten kunnen worden geïsoleerd als veroorzakers van fulminante hepatitis.

Fulpminante hepatitis kan optreden met toxische leverschade als gevolg van vergiftiging met alcohol, schimmels, industrieel vergif en geneesmiddelen (antidepressiva, antituberculose, paracetamol, enz.). Sommige stofwisselingsziekten "zoals de ziekte van Wilson-Konovalov, steatohepatitis, worden in sommige gevallen de oorzaak van fulminante hepatitis. Opgemerkt moet worden dat, volgens verschillende auteurs, in 20-40% van de gevallen de etiologie van fulminaat hepatitis onrustig blijft.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pathomorphology

In termen van ernst en prevalentie kan levernecrose bij kwaadaardige vormen van hepatitis enorm of onderdanig zijn. Bij massale necrose verdwijnt bijna al het epitheel of blijft er een onbetekenende rand van cellen rond de periferie van de lobben achter. Bij onderdanige necrose worden de meeste hepatocyten vernietigd. Voornamelijk in het midden van de lobben.

Necrose van de lever kan acuut of subacuut zijn. Bij virale hepatitis wordt het gewoonlijk waargenomen op het hoogtepunt van klinische manifestaties, van de 5e tot de 14e dag van de ziekte. Minder vaak ontwikkelt zich massale necrose van de lever bij het begin van de ziekte, zelfs vóór de verschijning van geelzucht (bliksemsnelle vormen), of in de late periode - op de 3-4e week vanaf het begin van de ziekte (subacute vormen).

Toen pathoanatomisch onderzoek acute necrose van de lever aan het licht bracht, nam de massa bijna tweemaal af, een gerimpelde capsule van slappe consistentie; de lever lijkt te vervagen op de tafel, de stof scheurt gemakkelijk. Op een sectie worden uitgestrekte gebieden met okergele of donkerrode kleur bepaald door het weefsel met gal te impregneren en de bloedcirculatie te verstoren (onderstreepte muscat). Histologisch onderzoek onthult uitgestrekte velden van het verwoeste in slaap stroma met het behoud van slechts een kleine marge van het hepatische epitheel langs de periferie van de lobben; regeneratieve processen zijn afwezig of onbeduidend. Stroma en reticulo-endothelium ondergaan gewoonlijk geen necrose. Necrotische veranderingen zijn zo groot dat het medicijn lijkt op een beeld van volledige cadaverische autolyse van de lever.

Zo'n foto wordt meestal waargenomen in gevallen van dodelijke afloop op de 6e tot de 8e dag van de ziekte. In een later begin van de dood van de lever wordt eveneens verkleind en losse maar iets elastischer textuur, en wordt op de gesneden geschakeerde door afwisselende meerdere kleine wastafel rode en gele vybuhayushih verscheidene porties. Histologisch bepaald uitgestrekte velden van verschillende graden van prevalentie van dystrofische veranderingen in de lever parenchym met een geleidelijke afschaffing van de cellulaire puin, tot de volledige lediging van het parenchym.

In subacute levernecrose meestal plotnovata zonder lichaamsgewicht aanzienlijk verminderen. Microscopisch waargenomen heterogeniteit van morfologische veranderingen in verschillende gebieden daarvan door de geleidelijke ingrijping lobben in het necrotische proces: naast enorm en submassivnsh necrose in bepaalde melkklieren zichtbare actieve regeneratie overlevende hepatocyten met lokalisatie van regeneratieve cellen voorkeur ongeveer portal darmkanaal s, met proliferatie van bindweefsel en verminderde architectonische parenchym . De celregeneratie zones er een soort verstuiven obesitas hepatocyten met een toename in omvang en persistentie in het centrum van de kern. De processen in verschillende delen van de lever verlopen anders. De centrale, prigilyusnth bijzonder nabij de ontwikkeling grote vaten van aandoeningen van vóór de perifere delen van het orgel proces. Bovendien is de linker kwab van de lever meestal meer getroffen door de rechter. Als een acute levernecrose is uitgesteld voor een lange tijd (5-6 maanden of langer), dan is het beeld van postnecrotic cirrose.

In kwaadaardige vormen van hepatitis dystrofische veranderingen worden gedetecteerd, niet alleen in de lever, maar ook in de nieren, de milt, de hersenen en andere organen. Patiënten die stierven aan levercoma vertonen nier verschillende mate van ernst vet en eiwit dystrofie, totdat wijdverspreide necrose van de renale epitheel; in milt - spoelen en hyperplasie van reticulaire myelose pulp: in de hersenen - ernstige degeneratieve wijzigingen in zenuwcellen, gliacellen vaatwanden voorkeur gelokaliseerd in de cortex, subcorticale gebieden van de hersenstam en het cerebellum. In sommige gevallen is de histologische studie van de hersenen van kinderen die stierven aan levercoma, onthulde perivasculaire celinfiltraten rond de basale ganglia in de pia mater en subcorticale witte stof. Meestal zijn er stoornissen in de bloedsomloop, stasis, perivasculaire oedeem, ernstige degeneratieve veranderingen macroglia, wat leidt tot haar dood, en microglia. In sommige gevallen geregistreerd subacute degeneratie proliferatieve veranderingen in macroglia. De morfologische veranderingen in de hersenen meestal geassocieerd met toxische effecten ontwikkelen door de snelle desintegratie van het leverweefsel.

Waarom neemt individuele hepatitis een kwaadaardige weg in?

De vraag is erg ingewikkeld. Gezien het feit dat plotseling optredende hepatitis ontwikkelt zich bijna uitsluitend bij jonge kinderen, en heel vaak -. Preterme de leeftijd 2-6 maanden, kan worden aangenomen dat de bepalende factoren zijn ontoereikend immuunsysteem en bijzondere gevoeligheid van metabole processen die zich voordoen in low-gedifferentieerde leverparenchym

We moeten rekening houden met het feit dat in de leeftijd van 1 jaar worden genoteerd in het bijzonder de snelle groei van het kind en een toename van het gewicht van de lever, die op zijn beurt, is bepalend voor de intensiteit van de metabole processen, en daarmee hun verhoogde kwetsbaarheid.

Factoren die het verloop van virale hepatitis nadelig beïnvloeden, kunnen ook een hoge besmettelijkheid van het pathogeen zijn. Het is belangrijk om te benadrukken dat bij alle kinderen die stierven aan massale levernecrose hepatitis B of hepatitis B en D werden gediagnosticeerd; infectie in hen vond plaats met intraveneuze transfusie van plasma of bloed, soms meerdere, dat wil zeggen, de infectie was enorm.

Paradoxaal lijkt op het eerste gezicht de afwezigheid van HBsAg in het serum van kinderen met kwaadaardige vormen van hepatitis. Van de 36 patiënten die werden onderzocht met massieve levernecrose, werd HBsAg gedetecteerd bij 9 kinderen. En het antigeen bij deze patiënten werd alleen bepaald voor de eerste keer dat ze ziek werden; tijdens daaropvolgende onderzoeken in precomateuze en comateuze perioden werd niet langer vastgesteld. Deze gegevens kunnen worden verklaard door de totale vernietiging van het leverparenchym, dat dient als een morfologisch substraat voor virale replicatie.

Blijkbaar, met fulminante hepatitis als gevolg van slechte HBsAg synthese in hepatocyten en diepe beschadigd onvoldoende opname in het bloed in plaats van overmaat antigeen (zoals het geval is bij lichte en matige vormen) een overmaat van geschikte antilichamen (anti-NVe, anti-HBs en anti-HBV).

Zo hebben onze studies ons in staat gesteld ons begrip van de immunopathogenese van virale hepatitis te verdiepen. Ze lieten ons tot op zekere hoogte toe te geloven dat de hyperimmune aanval op de geïnfecteerde lever een rol speelt in de ontwikkeling van de kwaadaardige vorm van de ziekte. Er zijn ook gronden om het effect van het virus en zijn complexen met antilichamen als een bepalende factor te beschouwen bij de ontwikkeling van massieve levernecrose. In het intieme interactiemechanisme van het virus met hepatocyten zijn de geactiveerde processen van lipideperoxidatie en de werking van lysosomale hydrolasen van groot belang.

De door ons voorgestelde hypothese kan dienen als basis voor het construeren van pathogenetische therapie van ernstige vormen van virale hepatitis en om een startpunt te worden voor een verdere grondige studie van de pathogenese van de ziekte.

Hoe ontwikkelt zich kwaadaardige hepatitis?

De rol van hepatotrope virussen

De pathogenese van kwaadaardige vormen blijft moeilijk en wordt slecht begrepen. In de eerste plaats is het niet gemakkelijk om de vraag die in het hart van de lawine van ongecontroleerde instorting van de leverparenchym ligt te beantwoorden, wat is de rol van virussen en auto-agressie factoren, wat zijn de aandrijfmechanismen van cytolyse en autolyse.

Om deze vragen hebben we geprobeerd aan de hand van een uitgebreide studie van de persistentie van hepatotrope virussen te beantwoorden, de studie van lipideperoxidatie, activiteit van lysosomale hydrolasen, de vaststelling van specifieke antilichamen en auto-antilichamen tegen leverweefsel.

In lzolyatah de HBV, verkregen van patiënten met fulminante vorm van hepatitis B, significant vaker dan bij patiënten met benigne variant van de ziekte worden gedetecteerd door meerdere unieke mutaties in het RRE-CORE en kerngebieden van het P-gen, en in het polymerasegen. Bovendien, met een hoge frequentie met fulminante hepatitis B in het genoom van HBV, is er een schending van de synthese van het volledige gebied van p-e-82.

Er is bewijs van een overheersende detectie bij patiënten met fulminante hepatitis B van een mutante stam van HBVe-minus.

Bij het ontstaan van een kwaadaardige vorm bij acute virale hepatitis wordt, naast de mutante stammen van pathogenen, groot belang gehecht aan gemengde infectie. Bijvoorbeeld kunnen co-infectie met hepatitisvirussen B en D, en hepatitis D superinfekniya chronische HBV drager of chronische hepatitis hoge frequentie veroorzaakt de vorming van fulminante hepatitis vormen.

Zoals studies hebben aangetoond, met co-infectie met hepatitis B en D, werd de milde vorm van de ziekte geregistreerd in 14%, matig - in 18, ernstig - in 30 en kwaadaardig - in 52% van de patiënten.

Superinfectie van hepatitis D in chronische dragers van HBV-virus in fulminante vorm werd vastgesteld in 42% van de gevallen.

Naar verluidt hepatologen, fulminante hepatitis ontwikkelt zich voornamelijk bij hepatitis B & D, maar er sporadisch optreden van kwaadaardige vormen van communicatie en hepatitis C. Toch kom met fulminante hepatitis HCV-genoom gedetecteerd gelijktijdig met hepatitis B-virus

Enterale hepatitis A en E kunnen zich relatief zelden in de fulminante vorm ontwikkelen.

Met het hepatitis E-virus is een hoge incidentie van fulminante hepatitis bij zwangere vrouwen in endemische hepatitis-E-regio's, die 20-40% bereiken, geassocieerd.

Hepatitis A in termen van de mogelijke ontwikkeling van kwaadaardige vormen is het gevaarlijkst voor ouderen.

Het mechanisme van acute of subacute of submassive massieve hepatische necrose is een van de moeilijkste en minst begrepen hepatology. De meeste moderne uitstraling hepatologists massale levernecrose geassocieerd met cytolytische syndroom, waaronder wordt verstaan de verzameling van alle veranderingen in de levercellen als gevolg van histologische, biochemische en humorale stoornissen in de lever die zich voordoen in reactie op beschadiging van de levercellen agressieve factoren (preimushestvenno hepatotropische virussen).

In deze satchel wordt een poging gedaan om de pathogenese van levernecrose te presenteren op basis van de studie van lipideperoxidatie, de rol van lysosomale proteïnasen, immunologische status en auto-immuunprocessen.

Peroxide oxidatie van lipiden en cytolysis syndroom

Het is bekend dat het primaire en het vroegste teken van verschillende cellulaire letsels veranderingen in celmembranen zijn, en onder de oorzaken die deze stoornissen veroorzaken, is een van de eerste plaatsen peroxide-oxidatie van lipiden.

Oxidatie van peroxide vindt plaats in elke cel en in verschillende membraanstructuren. Dit proces is van een keten, vrije radicalen in pathologische omstandigheden. Onder fysiologische omstandigheden gebeurt dit niet, omdat er een volledig systeem is dat peroxidatie reguleert. Blijvend lage endogeen proces normaliter voornamelijk bepaald weefsel antioxidanten (tocoferol, glucocorticoïden, enz.), Bestaan van glugation peroxidase ontleedt lipide hydroperoxiden zonder de vorming van vrije radicalen cellen strikt geordende structuur. Echter, onder verschillende pathologische omstandigheden, wanneer het remmende effect van antioxidanten vermindert of varieert de structurele organisatie van cellen peroxidatie kunnen dramatisch versnellen, het verwerven van "explosieve" gevaarlijk.

Voor de studie van lipideperoxidatie werd een kinetische methode gebruikt om de chemiluminescentie van bloedserum te meten, dat wil zeggen een ultralaagachtige luminescentie geïnitieerd door ferro-ionen. Naar de mening van Yu.A. Vladimirov et al. (1969), deze emissie is het gevolg van de recombinatie van peroxideradicalen, en daarom karakteriseert de intensiteit ervan de snelheid van het proces van lipideperoxidatie. De laatste werd ook beoordeeld op basis van de hoeveelheid van het eindproduct, malon-dialdehyde (MDA). Het lipidespectrum van bloedserum werd onderzocht door dunnelaagchromatografie op een gefixeerde gel in Yu.A. Boryshkova et al. (1966); YE Veltisheva ssoavt. (1974). Deze techniek maakt het mogelijk om fosfolipiden, vrije cholesterol, mono-, di- en triglyceriden, cholesterolesters en NFA te identificeren. Met een eenvoudige toevoeging kunt u het niveau van totaal cholesterol en totale lipiden berekenen en ook de cholesterolveresteringsfactor afleiden.

Het bleek dat in de acute periode van virale hepatitis in het bloedserum het aantal significant verhoogde lipideperoxidatiesnelheden sterk toenam en superzwakke luminescentie van bloedserum toenam. De mate van ernst van de geopenbaarde stoornissen hangt rechtstreeks af van de ernst van de ziekte.

Hoge niveaus van lipideperoxidatie worden ook waargenomen tijdens de ontwikkeling van hepatodystrofie, in de periode van acute vermindering van levergrootte. Met de ontwikkeling van hepatisch coma vertonen deze indicatoren bij sommige patiënten een dalende trend. In de periode van hepatische coma diepe chemiluminescentie-intensiteit sterk afgenomen (met 3 keer vergeleken met die in precoma) en MDA inhoud na enige afname weer toe, naderen de waarden aangegeven in ernstige vorm beginnen levernecrose. Deze veranderingen in de terminale fase van levernecrose zijn blijkbaar verbonden met het volledige verval en de verwoesting van het parenchym van dit orgaan. De processen van lipideperoxidatie bij virale hepatitis versterken tegen de achtergrond van significante veranderingen in het lipidespectrum van bloedserum. In de acute fase van de ziekte in alle vormen verhoogt triglyceriden, fosfolipiden, NEFA, p-lipoproteïne, vrij cholesterol terwijl het verlagen cholesterolverestering rate.

De mate van expressie van deze aandoeningen, evenals de parameters van peroxidatie, is direct gerelateerd aan de ernst van de ziekte. Als de milde vorm van triglyceriden, fosfolipiden, mono- en diglitteridov, vrij cholesterol en totale lipiden verhoogd met 44-62%, daarna met matige en ernstige vormen - bij 70-135% ten opzichte van de norm. Sterker nog verhoogt het gehalte aan PEGC. Met een milde vorm overschrijdt hun hoeveelheid 4,3 maal de frequentie en in het geval van een ernstige vorm 4,3 keer. Een andere relatie kenmerkt de dynamiek van cholesterolesters; met een milde vorm ligt hun inhoud binnen de norm, met een ernstige - onder de norm van 40,2%. Het niveau van totaal cholesterol correleert niet met de ernst van de ziekte. In alle vormen neemt het met 16-21% toe, voornamelijk als gevolg van de groei van de vrije fractie, waarvan het gehalte in milde vorm 1,6 keer toeneemt, en in ernstige vorm - 2,2 keer tegen de norm. De veresteringscoëfficiënt van cholesterol neemt af naarmate de vorm van de ziekte zwaarder is.

Met de ontwikkeling van massale levernecrose sterk verlaagd gehalte aan beta-lipoproteïne cholesterol en triglyceriden terwijl een gematigde vermindering van de andere lipidefracties naast de fosfolipiden en PEZHK waarvan de inhoud bij de ontwikkeling van hepatische coma stijgt nog.

Bij vergelijking van de peroxidatie van lipiden uit het serum lipide spectrum in de loop van de ziekte aangeduid directe correlatie tussen de intensiteit van lipideperoxidatie, enerzijds, en NEFA gehalte aan mono- en diglyceriden, fosfolipiden, triglyceriden, - anderzijds wordt de netwerkprestatie van deze lipidefracties hoe hoger de intensiteit van het bloedserum en hoe hoger het MDA-gehalte.

Aan de factoren die de processen van lipideperoxidatie verbeteren, schrijven veel auteurs de verschijnselen van hypoxie toe.

Onder hypoxie treedt een gedeeltelijke verstoring van de membraanstructuur op, het gereduceerde ijzer hoopt zich op en er worden omstandigheden gecreëerd om lipideperoxidatie te verhogen.

Studies hebben de aanwezigheid van hypoxie aangetoond bij patiënten met virale hepatitis. De aard van hypoxie is niet definitief vastgesteld. Er wordt gesuggereerd dat de ontwikkeling van circulaire hypoxie met lokale stoornissen in de bloedsomloop in de lever en weefsel hypoxie geassocieerd is met een daling van de activiteit van oxidatie-reductie processen. MV Melk vestigde een directe relatie tussen de mate van intoxicatie en de ernst van hypoxie.

De verschijnselen van hypoxie, de accumulatie van ijzer, onverzadigde vetzuren en uitgesproken veranderingen in het lipidespectrum creëren de noodzakelijke voorwaarden voor het verbeteren van lipideperoxidatie bij virale hepatitis.

Niet minder belangrijk in de verbetering van lipideperoxidatie kan een schending zijn van antioxidantsystemen - de absorptiemiddelen van het proces. Onder fysiologische omstandigheden verminderen antioxidanten de intensiteit van lipideperoxidatie. Sommige onderzoekers associëren antioxiderende eigenschappen met bepaalde stoffen, bijvoorbeeld met tocoferol, steroïde hormonen. Anderen geloven dat de antioxiderende eigenschappen inherent zijn aan de som van lipidecomponenten, waarvan de wederzijdse invloed leidt tot een verandering in de antioxiderende eigenschappen.

Het is aangetoond dat stoffen die rijk zijn aan sulfhydryl (SH) -groepen het schadelijke effect van lipideperoxidatieproducten kunnen dempen. Dit mechanisme van neutralisatie van toxische peroxiden kan echter niet voorkomen bij virale hepatitis, omdat het gehalte aan sulfhydrylgroepen bij deze ziekte sterk wordt verminderd. Een bijzonder laag niveau van SH-groepen in het bloedserum wordt waargenomen met massale necrose van de lever met een dodelijke afloop. Dientengevolge zijn de versterking van lipideperoxidatie en ophoping van toxische peroxiden die schade aan celmembranen in virale hepatitis veroorzaken geassocieerd met een afname van de activiteit van antioxidantsystemen.

Zo, onze studies blijkt dat ernstige verstoringen in de vetstofwisseling in virale hepatitis, waarvan de essentie is het vergroten in het serum NEFA inhoud, mono-, di- en triglyceriden en vrije cholesterol, het verbeteren van lipideperoxidatie. Deze stoornissen zijn evenredig aan de ernst van het pathologische proces in de lever. Gemeend wordt dat als gevolg van penetratie van het virus in de epitheliale cellen van de lever en de daaropvolgende interactie met substraten cellen ontstaan keten radicaalreacties als initiatoren van lipideperoxidatie - essentiële component van celmembranen. De resulterende hydroxylgroepen veroorzaken het verschijnen van "gaten" in de hydrofobe barrière van het biologische membraan. Allereerst neemt de doorlaatbaarheid van membranen voor waterstof-, kalium-, natrium- en calciumionen toe. Cellen verliezen biologisch actieve stoffen, waaronder enzymen. Het biologische potentieel van de hepatocyte valt. Lysosomale proteïnasen worden geactiveerd, wat het laatste stadium van overlijden van het leverparenchym kan worden.

Lysosomale proteolytische enzymen en autolyse-syndroom

Lysosomen bevatten meer dan 60 hydrolytische enzymen (waaronder cathepsines A, B, D, C) die in staat zijn tot het splitsen van biologisch actieve verbindingen van alle belangrijke klassen en die op die manier de oorzaak zijn van celdood. Tegenwoordig domineert het idee van lysosomen echter als een "tas" die alles bevat wat nodig is voor het leven in de cel.

Intracellulaire proteolyse speelt een belangrijke rol in de reacties van immuniteit, synthese en desintegratie van fysiologisch actieve stoffen. Er wordt bijvoorbeeld aangetoond dat zure hydrolasen deelnemen aan de vorming van isovormen van bepaalde enzymen, evenals aan hormonale stoffen van eiwitaard (thyroxine, insuline, enz.). De reacties die optreden in lysosomen onder fysiologische omstandigheden kunnen worden gekarakteriseerd als beperkte autolyse, die een integraal onderdeel is van het continue proces van celvernieuwing. Er zijn veel gegevens verkregen over de rol van lysosomen en lysosomale enzymen bij het versnellen van de processen van vervelling en lysis van functioneel ongeschikte cellen. De energie en het plastic materiaal dat tegelijkertijd wordt vrijgegeven, wordt gebruikt bij de constructie van nieuwe celstructuren. Zo maken de lysosomen "de weg vrij" voor intracellulaire regeneratie, waardoor de cel wordt bevrijd van de vervalproducten. Structurele isolatie van zure hydrolasen in lysosomen is van groot biologisch belang, omdat het fysiologische bescherming biedt van intracellulaire eiwitten tegen het destructieve effect van hun eigen enzymen. Een aanvullende bescherming is de aanwezigheid in de cel van remmers van proteolyse. Momenteel zijn remmers van cathepsine B, C, D en andere proteolytische enzymen bekend.

Een grote rol kan gespeeld worden door de pH van het medium, de concentratie van calcium- en natriumionen. Lysosomale hydrolasen bijzonder gemakkelijk geactiveerd door pH-wijziging aan zure kant, aangezien in een zuur milieu, niet alleen geactiveerd hydrolase, maar bevordert de denaturatie en eiwitsubstraten, waardoor hun splitsen enzymen lysosomen vergemakkelijken. Bijzonder belangrijk voor de activering van lysosomale hydrolasen is de toestand van lysosomale membranen. Met verhoogde permeabiliteit van de laatstgenoemde of in het geval van hun breuk, is het bijzonder gemakkelijk om de enzymen in contact te brengen met substraten. In dit geval kunnen zure hydrolasen diffunderen in het cytoplasma en hydrolytisch verval van cellen veroorzaken. Er kan worden aangenomen dat vergelijkbare omstandigheden worden gecreëerd bij virale hepatitis, vooral in gevallen die gepaard gaan met massale necrose van de lever

Studies hebben een aantal zeer belangrijke veranderingen in het systeem en antiproteoliticheskoy proteolytische activiteit van bloedserum bij virale hepatitis bij kinderen geopenbaard. De essentie van deze veranderingen is dat de acute fase van de ziekte gekenmerkt regelmatige toename van zure RNAse, leucine aminopeptidase, cathepsine D, C, en in mindere mate - cathepsine B. In dit geval is de activiteit van de remmer - a2-macroglobuline - uitgesproken neiging detecteert verminderen.

De bekende verschuivingen zijn meer uitgesproken in ernstige vormen van de ziekte dan in de longen. Door verlaging van de klinische verschijnselen van een leverziekte en herstellen van de functionele capaciteit van de activiteit van lysosomale enzymen afneemt activiteit als a2-macroglobuline toeneemt, nadert de normale waarden tijdens de herstelperiode, maar alleen in milde vorm van de ziekte.

Een toename in de activiteit van lysosomale enzymen duidt op een sterke toename van de permeabiliteit van lysosomemembranen - de "opslagplaatsen" van proteolytische enzymen. Er worden omstandigheden gecreëerd voor de destructieve werking van enzymen op het parenchym van de lever die door het virus wordt aangetast. In gevallen optreedt zonder massieve necrose, de destructieve werking van lysosomale hydrolasen beperkt geconserveerde organisatie structurele cellen en blijkbaar ontberen optimale omgevingsomstandigheden (pH, concentratie van K +, Ca2 +, Na2 +, enz.), En het remmende effect van het remmen systemen .

Wanneer de omvangrijke en submassive necrose vanwege diepe degeneratieve processen in de lever parenchym bijzonder sterk verminderde synthese inhibitor van lysosomale proteasen - a2-macroglobuline en zijn aangegeven verschuiving van de pH naar de zure kant, zijn er optimale omstandigheden voor activering en afgifte van lysosomale hydrolasen zure vacuolen. De laatste fase van hun werking kan autolyse van het leverparenchym zijn.

In het begin van een periode necrobiose "living cell" - "dode cellen" autoliticheekih verwerkt intensivering optreedt als gevolg eiwitenzymen verhogen "aangevallen", en als gevolg van verhogen van de activiteit van proteolytische enzymen. Op een dieper necrobiose (vooral in de periode "dode cellen" - "necrotische cel") proteolytische enzymactiviteit afneemt vanwege hun verval verder drastisch verminderd mogelijke blootstelling aan proteasen eiwitten, zoals bij coagulatie eiwitten en kunnen stabiele produceren , matig oplosbare verbindingen. Het is duidelijk dat er bij virale hepatitis complexe interacties zijn tussen de processen van necrobiosis, coagulatie en proteolyse. Necrobiosis en proteolyse in cellen lijken zich gelijktijdig te ontwikkelen en versterken elkaar. In dit geval proteolytische enzymen waarschijnlijk de fysische en chemische toestand van celstructuren veranderen, waardoor de degeneratie en dit op zijn beurt verhoogt proteolyse. Een gesloten krut wordt gecreëerd - de hepatocyt wordt een 'slachtoffer' van zijn eigen proteolytische systemen.

Belangrijke conclusies volgen uit de analyse van de resultaten van de bepaling van de activiteit van trypsine-achtige proteïnasen van bloed,

Met virale hepatitis in een acute periode van de ziekte is de activiteit van trypsine-achtige proteïnasen lager dan normaal, en in het geval van ernstige ziekte is het helemaal niet bepaald. Verminderde activiteit van trypsine-achtige proteasen kunnen met name worden verklaard door een sterke toename van het gehalte van de inhibitor serum - 1-antitrypsine, waarvan de activiteit bij milde vormen boven de norm van 0,5-2 keer, terwijl zware - 2-3.

Naarmate de klinische manifestaties van virale hepatitis verdwenen en de functionele levermonsters genormaliseerd werden, nam de activiteit van de trypsine-achtige eiwitremmer af, terwijl de activiteit van serum-proteolytische enzymen toeneemt, en de norm benadert. Volledige normalisatie van trypsine-achtige proteïnasen vindt plaats op de 15-20e dag van de ziekte, ongeacht de ernst, en hun remmer - op de 25-30ste dag van de ziekte en alleen in milde vormen.

Bij patiënten met fulminante hepatitis in de precomateuze en vooral comateuze periode, begint de activiteit van trypsine-achtige proteïnasen dramatisch te stijgen, terwijl de remmeractiviteit snel afneemt.

Verhoogde activiteit van a1-antitrypsine met een gunstig verloop van virale hepatitis, we meestal beschouwen als een defensieve reactie gericht op de onderdrukking van de activiteit van trypsine-achtige proteases -. Trypsine, kallikreïne, plasmine, etc. Deze positie wordt bevestigd door de lage serumproteasen in milde, matige en ernstige vormen niet vergezeld necrose van de lever.

Een ander beeld wordt gezien bij patiënten met massale levernecrose, de ontwikkeling van hepatische coma en daaropvolgende dood. In deze gevallen wordt een scherpe daling van de activiteit van de remmer samen met ten minste een sterke toename van trypsine-achtige protease activiteiten van bloed creëert optimale omstandigheden voor de pathologische werking. Het is bekend dat verhoging van de activiteit van trypsine-achtige proteasen leidt tot verhoogde vorming van precursor - bioactieve stoffen kininen (bradykinine, kalidina) die de vasculaire permeabiliteit scherp stijgen lagere bloeddruk en urineproductie veroorzaken pijnsyndroom, verstikking en hartkloppingen. Er is alle reden om te geloven dat in de pathogenese van hepatische coma, in het bijzonder in het ontstaan van hemorragische syndroom bij virale hepatitis kinins, geactiveerd door proteolytische enzymen van het bloed, een belangrijke rol spelen. Dus door het verhogen van het lysosomale membraan permeabiliteit in acute virale hepatitis serum drastisch verhoogt de activiteit van zure proteasen weefsel - RNAse. Leucine-aminopeptidase (LAP), cathepsine B en C. In een gunstig verloop van de virale hepatitis vernietigende werking van proteïnasen beperkt geconserveerde structurele organisatie van hepatocyten voldoende product en 1-antitrypsine en a2-macroglobuline, en eventueel een gebrek aan optimale omgevingsomstandigheden (pH, ionconcentratie en et al.).

Wanneer een kwaadaardige wijze vanwege de diepe destructieve processen in het parenchym van de lever, stoornissen van de organisatie subcellulaire structuren, scherpe daling van proteolyse remmers optimale omstandigheden voor de afgifte van lysosomale hydrolasen zure vacuolen en de schadelijke gevolgen daarvan eiwitsubstraten in hepatocyten. Dit is in zekere mate bij tot pH verschuiving naar de zure kant, de accumulatie van natrium- en calciumionen in hepatocyten. Lysosomale hydrolasen eindfase van werking bij patiënten met fulminante hepatitis wordt autolyse hepatische parenchym met de instorting van zijn eigen eiwitten in eenvoudiger stoffen - aminozuren en peptiden. Klinisch manifesteert een afname in grootte de lever en de massa van de lever parenchym, de snelle toename van intoxicatie symptomen, de ontwikkeling van de lever coma. Het verminderen van de activiteit van lysosomale enzymen naar nul na een sterke verkleining van de lever in een periode van diepe levercoma verwijst naar de volledige vernietiging van het lysosomale apparaat hepatocyt gevolgd door beëindiging van de functionele activiteit.

Dit is de belangrijkste pathogenetische betekenis van lysosomale hydrolasen bij virale hepatitis vergezeld door massieve of onderdanige levernecrose.

De rol van cellulaire immuniteit in de pathogenese van massieve levernecrose

Van cellulaire immuunresponsen is bekend dat ze essentieel zijn voor het bepalen van de aard van het beloop van virale hepatitis. Er wordt gesuggereerd dat het resulterende virus vernietiging van levercellen en aanpassing van laatstgenoemde over de synthese van virale eiwitten met een auto-immuunreactie tegen levercellen, het ziekteproces ontwikkelt als het vertraagde type hypersensitiviteit met een overwicht van de cellulaire auto-immuunreacties. De essentie van de laatste ligt in het feit dat, als gevolg van de interactie van het virus en hepatocyten, door virus geïnduceerde antigenen op het oppervlak van de laatste verschijnen; T-cellen die deze nieuwe determinanten herkennen vernietigen geïnfecteerde hepatocyten. Het virus komt vrij uit de cellen en infecteert op zijn beurt andere hepatocyten. Dientengevolge worden de hepatische cellen vrijgegeven uit het virus ten koste van hun eigen dood. Bovendien, als gevolg van stimulatie van T-cellen beschadigde hepatocyten geactiveerde B-cellen reageren op de hepatocyten oppervlakteantigenen zoals specifiek voor de lever lipoproteïne. Er is een synthese van antilichamen tegen dit macrolipoproteïne, die wordt beschouwd als een normale component van membranen van intacte hepatocyten. Deze antilichamen, die de lever bereiken, binden aan het oppervlak van de hepatocyten. Aangezien het meest waarschijnlijke mechanisme dat tot necrose leidt complementbinding is, wordt ook de activering van K-cellen verondersteld. Volgens dit concept is het ziekteproces bij ernstige vormen van virale hepatitis veroorzaakt niet zozeer replicatie en cytotoxische effect van het virus, maar een reactie van immuuncellen antigene determinanten.

HM Wexler et al. De cytotoxische functie van lymfocyten op het model van regenererende hepatocyten van een gekweekte explantatie van biopsielevensweefsel van patiënten met hepatitis B werd bestudeerd (1973). De studies maakten het mogelijk om het duidelijke cytotoxische effect van lymfocyten op levercellen te detecteren bij 55% van de patiënten met acute virale hepatitis en bij 67% van de patiënten met cirrose. Samen met dit stimuleerden bloedserum, rijk aan HBsAg en gezuiverd HBsAg-preparaat de proliferatie van cellen van biopsie weefselkweken van de lever en galkanalen.

Op basis van de resultaten van deze onderzoeken, hepatologists begon de belangrijkste, zo niet doorslaggevende factor geloven in de ontwikkeling van massale necrose van de lever activiteit en mmunokompetentnyh cellen om immunogene epitopen van het virus. Dientengevolge kan virale hepatitis, inclusief de ernstige vormen ervan, worden beschouwd als een immunologische ziekte veroorzaakt door de reactie van immunocompetente cellen. Er moet worden verondersteld dat bij patiënten met massieve necrose van de lever in hepatocyten vooral actieve virusdeeltjes met de volledige waarde overheersen. Volgens dit standpunt is het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van levernecrose immuuncytolyse, die de dood van de parenchymmassa van de lever veroorzaakt. Aangezien de borden sensibilisatie voor lever lipoproteïne in de meeste patiënten met hepatitis, een mechanisme van sensibilisatie voor membranen van de levercellen antigeen werd gezien als een belangrijke auto-immuun proces dat voor alle soorten ziekten, en vooral, wordt het een oorzaak van langdurige leverschade.

Ondanks deze gegevens zijn veel hepatologen echter terughoudend in het interpreteren van de verkregen resultaten met betrekking tot cytotoxiciteit. Het feit is dat het fenomeen van cytotoxiciteit van lymfocyten een universeel wijdverspreid proces is en niet moet worden beschouwd als een leidende schakel in de pathogenese van de ziekte. We moeten ook rekening houden met het feit dat bij dode patiënten met een fulminante loop van massale necrose van de lever bij de dissectie en in het morfologische onderzoek massale lymfatische infiltratie niet kan worden gedetecteerd; Tegelijkertijd worden vaste velden van necrotisch hepatisch epitheel onthuld zonder het fenomeen van resorptie en lymfomonocytische agressie.

De resultaten toonden aan dat in de acute fase van hepatitis B wordt gedetecteerd als een bloed-HBs oppervlakteantigeen en e-antigeen, in verband met de binnenste omhulling van het virus. De circulatie van het E-antigeen is van korte duur (gedurende de eerste 2 weken van de ziekte) en later van antilichamen - anti-HBE. In het algemeen werden de componenten van het e-systeem, dat wil zeggen HBeAg en anti-HBe, gevonden in 33,3% van het onderzochte. Circulatie van HBsAg in het bloed was langer (gemiddeld 31 dagen); terwijl titers HBsAg bij patiënten met matige tot ernstige vorm hoger waren dan bij patiënten met een milde vorm. Antilichamen tegen HBsAg werden niet gedetecteerd. Bij kwaadaardige variant van hepatitis B in de onderzochte e-systeem in het begin van de ziekte meerderheid was het verschijnen in het bloed met NVeAg en HBsAg, maar als precoma en coma virus antigenen in bloed niet meer wordt gedetecteerd. Op de achtergrond van circulerende virale componenten in de dynamiek van hepatitis waargenomen veranderingen in de kwantitatieve verhoudingen van subpopulaties van lymfocyten. Dus de eerste en tweede decennium van de ziekte, d.w.z. Ter hoogte van de ziekte, het niveau van E-ROC voor alle vormen van de ziekte aanzienlijk gereduceerd procenten, aangezien de absolute waarde van wilgen. In het vierde decennium met milde tot matige vormen van het aantal E-ROCK toe tot de normale waarde, ernstige ziekte ROCK-E-gehalte in deze periode nog niet normaal is, vormt 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). Het gehalte aan B-cellen neemt in het midden van hepatitis alleen significant toe in milde vormen en fluctueert binnen normale grenzen voor matige tot ernstige vormen. Begin herstelperiode van patiënten met ernstig B celinhoud toeneemt tot 525,4 ± 98,9 cellen / mm ³ vs. 383,9 + 33,2 cellen / mm ³ ter hoogte van de ziekte (p <0,05 in algemeen, de dynamiek van het gehalte aan B-cellen gekenmerkt door het cyclische verloop van de ziekte bij kleine variaties ten opzichte van de dynamiek bij gezonde kinderen. Het gehalte van lymfocyten zonder T-receptor en B-cellen (null-cellen), de hoogte van hepatitis boven de norm meer dan 2 tijden voor alle vormen van de ziekte. In de periode van vroege revalidatie blijft het niveau van cellen nul significant hoger met milde en ernstige vormen van de ziekte.

Het gehalte aan T-lymfocyten, die een regulerende rol spelen in de relatie van T-T-cellen, T- en B-cellen (TM- en TG-cellen), hangt niet erg af van de ernst van de ziekte. Kenmerkend was een afname van het aantal TM-cellen in lichte en middelzware vormen, gemiddeld 1,5 maal tegen de norm, die 22,7 + 3,1% was (norm 36,8 ± 1,2%). De TG-celfractie blijft onveranderd tijdens de ziekte: het niveau ter hoogte van de ziekte is 10,8 ± 1,8% (norm 10,7 + 0,8%).

De respons van lymfocyten op de universele mitogene stimulator van PHA bij patiënten met een acuut cyclisch verloop van hepatitis B blijft vrijwel normaal; het aantal volwassen T-lymfocyten is 57,2 ± 3,6% bij de piek van de ziekte bij een norm van 62,0 ± 2%.

De specifieke reactiviteit van T-cellen tot HBsAg-stimulatie neemt toe met herstel: de incidentie van positieve RTML-resultaten neemt toe van 42% in de eerste twee weken van de ziekte tot 60% in de 4e week. De gemiddelde waarde van de migratie-index is 0,75 ± 0,05 (norm 0,99 + 0,03). Als gevolg hiervan wordt bij 86% van de patiënten specifieke sensitisatie voor het oppervlakte-antigeen van hepatitis B gedetecteerd. Bij vervolgonderzoek op de 3e-9e maand na acute hepatitis B, remt de migratie van leukocyten tijdens in vitro stimulatie van HBsAg bij de helft van de herstellende patiënten.

In vergelijking met goedaardige vormen van de ziekte van kwaadaardige vormen van celgemedieerde en humorale immuniteit bij patiënten een aantal onderscheidende kenmerken. Dus het gehalte aan E-ROCK. Heel weinig precoma. Gekenmerkt door een gestage afname van de duur van coma bijna 2 keer lager dan de norm, terwijl het aantal B-cellen in 2 keer hoger dan normaal. De kwantitatieve inhoud van subpopulaties van actieve E-ROCK en ROK stabiel E verschilt weinig in de dynamiek van de ziekte en vergeleken met de hoeveelheid bij gezonde patiënten. Parallel een verlaging van T-cel-aantal nulcellen factor 3 toe tegen de standaard. Bij kwaadaardige hepatitis in een periode van massieve hepatische necrose en vooral levercoma gaf volledige onvermogen lymfocyt blastentransformatie onder invloed van fytohemagglutinine, Staphylococcus endotoxine en HBsAg hun functionele beperkingen, kan worden geconcludeerd dat het virale hepatitis, met name in kwaadaardige vorm, heeft een ruwe beschadiging lymfocyten.

De gepresenteerde gegevens getuigen van significante stoornissen in de cel link van immuniteit bij patiënten met virale hepatitis gepaard met massale necrose van de lever. De aard van de geopenbaarde schendingen blijft onduidelijk. Zij kunnen een tekort van cellulaire immuniteit bij patiënten met maligne vormen van virale hepatitis duiden, maar waarschijnlijker dat deze wijzigingen overblijven na de vernietiging van immune cellen van perifeer bloed toxische metabolieten. Daarbij rijst de vraag: hoe degeneratieve gemodificeerde lymfocyten met abnormale membranen zijn niet in staat om transformatie en migratie blast met een dergelijke scherpe daling van de hoeveelheid een verwoestende effect op de lever parenchym, totdat de volledige necrose en lysis. Dat is de reden waarom de hypothese van auto-immuun agressie met immunocompetente cellen verder diepgaand onderzoek vereist.

De rol van auto-antilichamen in de pathogenese van levernecrose bij virale hepatitis

Moderne ideeën over de auto-immune aard van leverschade zijn gebaseerd op de zeer frequente detectie van antilichamen tegen het lichaam bij virale hepatitis. Veel auteurs geloven dat auto-antilichamen vaker worden aangetroffen in ernstige vormen van de ziekte.

De eenvoudige detectie van anti-orgaan antilichamen die in het bloed circuleren, bepaalt echter nog niet hun werkelijke rol in de pathogenese van de ziekte. Veelbelovender in dit opzicht zijn de methoden om immunomorfologische veranderingen rechtstreeks in het leverweefsel te bestuderen. In een van de eerste werken over immunopathochemisch onderzoek van leverweefsel bij hepatitis, werden fluorescerende met kleurstof gelabelde antilichamen tegen humaan y-globuline gebruikt. Er werd aangetoond dat met acute virale hepatitis in het leverweefsel, y-globuline-bevattende cellen constant worden gevonden, voornamelijk gelegen in de poortaanleggingen en sinusoïden in de lobben. Volgens F, Paronetto (1970), zijn cellen die y-globulines synthetiseren niet gerelateerd aan het virus; hun aantal hangt samen met de mate van vernietiging van het hepatische weefsel. De resultaten van deze onderzoeken werden grotendeels bevestigd door recente studies met gemerkte monovalente sera die antilichamen tegen IgA, IgG, IgM bevatten.

Om de rol autoaggression ontwikkeling massale levernecrose bij kinderen vast te stellen uitgevoerd histochemische en immunofluorescentie studies stof doden 12 kinderen lever met symptomen van een leveraandoening coma (van deze, 8 had een massale levernecrose, in 2 - submassive necrose, in 2 - subacute actieve reus cholestatische hepatitis ). Naast de algemeen aanvaarde methoden van morfologisch en histochemisch onderzoek, werd een directe versie van de Koons-methode gebruikt.

Humorale immuniteitsfactoren (immunoglobulinen en auto-antilichamen) werden bestudeerd bij 153 patiënten met virale hepatitis. Ernstige vorm van de ziekte was in 12, matig - in 48, mild - in 80; 13 kinderen werden getroffen door virale hepatitis met een gewiste of bloedarmoede-vrije vorm.

De bepaling van circulerende anti-orgaanantistoffen werd herhaaldelijk uitgevoerd in de loop van de ziekte. In dezelfde serums werden de IgA- en IgM-niveaus onderzocht.

Orgaantilichamen tegen de lever en gladde darmspieren werden bepaald in de PGA-reactie, volgens Boyden, het gehalte aan immunoglobulinen - door de methode van eenvoudige radiale diffusie in agar. De statistische verwerking van de resultaten werd uitgevoerd met behulp van een meerkanaals systeem voor enkele en meerdere serologische reacties, rekening houdend met de negatieve resultaten.

De statistische behandelingsmethode die door ons wordt gebruikt, is gebaseerd op de logaritmisch normale verdeling van antilichaamtiters; De serienummers van de verdunningen in de rij buizen worden verdeeld volgens de normale wet. Een gemiddelde over de serie werd uitgevoerd na het vaststellen van de positie van de buis met de evaluatie van de reactie van 2+ in elke rij en rekening houdend met de negatieve resultaten, waardoor al het materiaal aan de behandeling deelnam.

De betrouwbaarheid van het verschil tussen de hoogte van antilichaamtiters in verschillende patiëntengroepen werd berekend met de Student's test. De correlatie tussen de titers van antitumorantilichamen en het gehalte aan immunoglobulinen in wei werd op een computer bepaald door het standaardprogramma.

De resultaten van de onderzoeken toonden aan dat bij gezonde mensen antistof-antilichamen in een titer van 1:16 en hoger zelden worden gevonden; In 2 van de 20 onderzoeken werden antilichamen tegen leverweefsel gedetecteerd, in 2 - op nierweefsel en in 1 - op gladde spieren van de darm. Van de patiënten met virale hepatitis antilichamen tegen leverweefsel in een diagnostische titer (1:16) en hoger gevonden in 101 (66%) van de 153 examinees nierweefsel - in 13 (21,7%) 60 en darm gladde spier - in 39 (26,4%) van de 144 onderzocht. Antilichamen tegen leverweefsel bij patiënten met matige en milde vorm van de ziekte hebben gezien bij ongeveer dezelfde frequentie (36 uit 48 en 52 80, respectievelijk) bij patiënten met ernstige - significant minder vaak (in 4 van de 12).

Bij cyclische doorstroming van virale hepatitis vertoonde de curve van titers van pro-hepatische antilichamen in lichte en matige vormen van de ziekte een duidelijke toename in de periode van klinische en biochemische manifestaties van de ziekte. De curve van titers van antilichamen met gladde spieren herhaalde de vorige curve, maar op een lager niveau. De figuur laat zien dat bij toenemende ernst van de ziekte de titers van orgaanantilichamen significant afnemen, waarbij de laagste antilichaamtiters in ernstige vorm van virale hepatitis waren. Bij patiënten met maligne vorm waren de titers van antilichamen tegen leverweefsel met name laag en werden geen auto-antilichamen gedetecteerd in de periode van diep hepatisch coma.

Wanneer het niveau van immunoglobulinen in het bloedserum gelijktijdig werd onderzocht, werden de volgende resultaten verkregen.

Bij ernstige vormen van de ziekte op een hoogte klinische uitingen waargenomen matige verhoging (1,5-1,8 maal ten opzichte van de norm) concentratie van immunoglobulinen van alle klassen, de IgM-gehalte van 1,72 ± 0,15 g / l "- 13, 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. In de periode van vroeg herstel was een afname van het IgM-niveau statistisch significant. Een verhoogde concentratie van IgA en IgG bleef bestaan.

Bij patiënten met maligne vorm in de periode van diep hepatisch coma, nam het immunoglobulinegehalte de neiging af te nemen en bedroeg het 1,58 versus 2,25 g / l in de precomatoseperiode.

De resultaten van de correlatieanalyse van de titers van anti-hepatitis-antilichamen en immunoglobulinen lieten een hoge correlatie tussen hepatische antilichamen en IgM vaststellen (correlatiecoëfficiënten 0,9 en 0,8).

Aangezien auto-antilichamen worden gedetecteerd in virale hepatitis (anti- weefsel, antilichamen tegen celcomponenten, reumatoïde factor, enz.), Kan de totale pool van immunoglobulinen antilichamen vormen tegen de weefsels en cellen van de gastheer. Het is ook bekend dat tijdens acute virale hepatitis opgewekte antilichamen tegen gladde spier IgM antilichamen, het is echter mogelijk dat een lagere IgM bij patiënten met hepatitis B vanwege de geringe inhoud van serumantilichamen protivoorgannyh. Bij patiënten met maligne vorm, waarbij auto-antilichamen niet werden gedetecteerd of werden gedetecteerd in lage titers, nam het gehalte af met de ontwikkeling van diep hepatisch coma.

Aldus bevestigen de gegevens van de onderzoeken de mogelijkheid van auto-immuunreacties bij virale hepatitis bij kinderen. De betrokkenheid van auto-antilichamen bij de pathogenese van levernecrose wordt indirect bevestigd door een afname van de titer van circulerende auto-antilichamen in meer ernstige vormen van de ziekte, vooral bij patiënten met maligne vorm. Blijkbaar correleert de diepte van leverbeschadiging bij virale hepatitis met de mate van antilichaamfixatie op het orgel. Hogere tijgers van antilichamen tegen hepatische en gladde spieren in milde vormen van virale hepatitis kunnen een lage mate van fixatie weerspiegelen.

Studies uitgevoerd met behulp van de methode van fluorescerende antilichamen duiden ook op de opname van de lever in virale hepatitis in het immunopathologische proces. Bij alle patiënten die stierven aan massale en submaxieve levernecrose, werd het immunoglobuline-celgehalte gedetecteerd in de lever, milt en lymfeklieren. Deze cellen bevonden zich zowel afzonderlijk of in groepen over de overlevende hepatocyten en in levercellen verwoest door de centrale en yn germediarnoy zones dolyut kenmerk dat cellen die IgA, IgG en IgM waren ongeveer gelijk. Groepen van lichtgevende hepatocyten met immunoglobulinen gefixeerd op hun oppervlak werden ook geïdentificeerd.

Uit literatuur aangeeft dat de lever na de geboorte onder normale omstandigheden niet betrokken is bij immunogenesis en geen plasmacellen bevatten en niet geproduceerde immunoglobulinen worden overwogen dat wanneer een kwaadaardige vorm van de lever bij de immunopathologische proces en specifieke luminescentie groepen hepatocyten vermoedelijk door de vorming van antigeen-antilichaamcomplexen. Het is bekend dat complement of bepaalde delen tijdens fixatie van het antigeen-antilichaamcomplex veroorzaakt een reeks pathologische processen die bijdragen tot necrose (intravasculaire bloedstolling, aggregatie van leukocyten in strijd met de integriteit van de membranen en de daaropvolgende afgifte van hydrolytische enzymen lysosomen, histamine et al.) Niet uitgesloten is ook de mogelijkheid van directe invloed op beschadiging van antilichamen op hepatocyten vastgesteld.

Dus een grondige studie van immunologische processen bij patiënten met virale hepatitis suggereert dat Wegens meerdere antigenen verkregen door autolytische afbraak protivoorgannye antilichamen accumuleren in het bloed serum van patiënten die waarschijnlijk IgM. Aangezien antilichaamtiter protivoorgannyh afneemt met de groei van ernst van de ziekte en leverslices behandeld monovalent anti-IgM-, IgA- en Ig-fluorescerende sera gedetecteerd antigeen- antilichaamcomplexen, kunnen we aannemen dat de virale hepatitis de fixatie autoantilichamen in leverweefsel. Bijzonder intensief deze werkwijze plaats bij ernstige vormen van de ziekte. Vaste autoantigela kunnen het ziekteproces verdiepen in de lever. Dit waarschijnlijk orgel en manifesteert rol van antilichamen bij de pathogenese van levernecrose bij virale hepatitis.

Hypothese van de pathogenese van massieve levernecrose bij virale hepatitis

De resultaten van een complex onderzoek van de processen van lipideperoxidatie, marker, lysosomale hydrolasen in combinatie met hun remmers, immuunstatus en auto-immuunverschuivingen stellen ons in staat om de pathogenese van levernecrose op de volgende manier te presenteren.

Hepatitisvirussen gevolg tropisme de epitheliale cellen van de lever binnendringen hepatocyten, waarbij de interactie met biologische macromoleculen (eventueel met membraancomponenten van het endoplasmatisch reticulum, kunnen deelnemen aan ontgiftingsprocessen analogie met andere beschadigende middelen, zoals werd aangetoond met betrekking tot de tetrachloride koolstof, worden vrije radicalen gevormd die werken als initiators peroxidatie van de celmembraan lipiden. Een sterke toename van de tuimelaar oxidatie of lipiden leidt tot veranderingen in de structurele organisatie van de lipide bestanddelen van de membranen vanwege de vorming gidroperekicnyh groepen, die kennelijk een "gaten" in de hydrofobe barrière van biologische membranen en, waardoor hun permeabiliteit veroorzaakt. Het wordt mogelijk de beweging van biologisch werkzame stoffen door de concentratiegradiënt. Omdat de enzymconcentratie in de cellen tientallen of zelfs gebogen duizend maal groter dan in de extracellulaire ruimte, verhogingen van serum enzymactiviteit van een cytoplasmatisch, mit hondrialnoy en andere lysosomale lokalisatie, die indirect geeft de afname van de concentratie van de intracellulaire structuren en dus tot verminderde bio-energetische behandeling chemische transformaties. Substitutie van intracellulair kalium natrium- en calciumionen versterkt afbraak van oxidatieve fosforylering en bevordert intracellulaire acidose (ophoping van H-ionen).

De gewijzigde reactiemedium hepatocyten en verstoring van de organisatiestructuur subcellulaire membranen tot activering en uitgang lysosomale hydrolasen vacuolen acid (PHK-ase, DNA-ase en cathepsinen al.). Dit draagt bij tot op zekere hoogte, en het verlagen van de activiteit van proteïnase inhibitors - a2-macroglobuline en a1-antitrypsine. De werking van proteolytische enzymen leidt uiteindelijk tot de desintegratie van de hepatische cellen met de afgifte van eiwitcomponenten. Ze kunnen fungeren als autoantigenen en met hepatotrope virussen stimuleren van de vorming van specifieke antilichamen protivopechenochnyh staat aanval op de leverparenchym. Dit kan het laatste stadium zijn in het optreden van onomkeerbare veranderingen in het leverparenchym. Het probleem van sensibilisatie van T- en B-lymfocyten en hun deelname aan de pathogenese van massieve levernecrose vereist nader onderzoek.

De producten van lipideperoxidatie, die, zoals nu bewezen, de permeabiliteit van celmembranen controleren, activeren het pathologische proces. De resultaten van de onderzoeken toonden een sterke toename in de processen van peroxidatie vanaf de eerste dagen van de ziekte tot virale hepatitis.

Een hypothese over de rol van lipideperoxidatie en celdood werd naar voren gebracht en onderbouwd door Yu. A. Vladimirov en A.I. Archakov (1972). Volgens deze hypothese, onder omstandigheden voldoende zuurstoftoevoer elk type weefselschade op een bepaald moment gaat radicaalketen oxidatie van lipiden en het beschadigt de cel als gevolg van de ernstige verstoring van de permeabiliteit van celmembranen en inactivatie van essentiële enzymen en processen. Onder de gevolgen van overmatige vorming van lipideperoxiden, volgens de auteurs, belangrijk kan de accumulatie van Ca2 + in de cel, vroege ontkoppeling van oxidatieve fosforylering en activering van lysosomale hydrolasen zijn.

Studies hebben aangetoond dat bij virale hepatitis een sterke toename van de activiteit van zure hydrolasen wordt waargenomen en dat de beweging van elektrolyten langs de concentratiegradiënt regelmatig wordt opgemerkt.

In de voorgestelde hypothese van de pathogenese van levernecrose als een directe doodsoorzaak van hepatocyten in de vroege stadia van de ziekte, werken geïsoleerde reacties van oxidatieve fosforylering. Deze werkwijze omvat de deelname van lysosomale hydrolasen en is waarschijnlijk in de beginfase beperkt met het autolytische verval van individuele hepatocyten en de afgifte van antigene complexen. In de toekomst wordt het proces echter een lawine. Er zijn verschillende redenen voor dit mechanisme voor de ontwikkeling van het proces.

Ten eerste heeft oxidatie van peroxide van lipiden van nature een kettinglawine karakter, zodat op het hoogtepunt van de ziekte een voldoende hoeveelheid toxische peroxideproducten accumuleert. Ze veroorzaken de polymerisatie van eiwitten, vernietigen de sulfhydrylgroepen van enzymen, verstoren de structurele organisatie van celmembranen, wat uiteindelijk leidt tot totale dissociatie van oxidatieve fosforylering. Ten tweede is op het hoogtepunt van de ziekte de activiteit van lysosomale hydrolasen bijzonder hoog: hun pathologische effect wordt vergemakkelijkt door een volledige structurele desorganisatie van de cel en een scherpe daling in de activiteit van proteolyse-remmers. En tenslotte hopen zich in het bloed tot deze periode voldoende hoge titers van anti-hepatische antilichamen op, die het parenchym van de lever beschadigen.

Het ontstaan van een massale levernecrose voorafgaat aan de intensieve productie van het virus, zoals blijkt uit de aanwezigheid van HBsAg en HBeAg in het bloed in de vroegste stadia van de ontwikkeling van kwaadaardige vormen van hepatitis. Tegelijkertijd voortdurend afnemend aantal T-lymfocyten in de schijnbare toename van het gehalte aan B-cellen en waargenomen in de bloedstroom uitwerpen van hoge concentraties immunoglobulines, vooral IgM. Deze gegevens correleren goed met de gegevens die veel patiënten met kwaadaardige verloop van hepatitis B is dan anti-HBG-IgM, terwijl met een gunstig verloop van de ziekte anti-HBe in de acute periode zijn zeer zelden gevonden.

Ontoereikend en transiëntdetectie HBV antigenen in het bloed in fulminante hepatitis is moeilijk om de plotselinge beëindiging van hun producten uit te leggen; Waarschijnlijk worden ze geproduceerd in overvloed, maar zijn in het bloed en de lever geblokkeerd door een overmaat aan antilichamen, zoals aangegeven door de detectie van de complexen van HBsAg-anti- HBs de bloeddruppel humorale titers van auto-antilichamen en immunoglobuline fixatie op hepatocyten gestorven Massief levernecrose. Kan worden aangenomen dat als gevolg van massieve aantasting infekta (meestal patiënten die transfusie van bloed en bloedbestanddelen) in het lichaam is er een zeer sterke immuunrespons van het type IgM-reactie, die weinig wordt beïnvloed door de invloed van T-cellen en leidt tot verstopping van virus in behoud situ, en bijgevolg tot de dood van de geïnfecteerde cel. Aangezien er een grote invasie van het virus optreedt en massale vernietiging van epitheliale weefsel als gevolg getoond in schema mechanismen.

Valgetal van T-cellen, vooral bij patiënten in een coma en parese functionele mogelijkheden van lymfocyten (rozetvorming toast RBTL en RTML geen herverdeling subpotgulyatsiyah T-lymfocyten en verhoogde permeabiliteit van lymfocyten membranen raken bijverschijnselen als gevolg van de toxische effecten op immunocompetente metabolieten cellen en radicalen van onvolledige uitwisseling.

Tot slot moet worden benadrukt dat de bovenstaande hypothese van de pathogenese van ernstige vormen van de ziekte kan worden uitgebreid tot gevallen van virale hepatitis met een gunstig verloop, blijf alleen voorzien dat alle schakels in de pathogenese aldus gerealiseerde een kwalitatief ander niveau. In tegenstelling kwaadaardige vorm, met een gunstig verloop van de virale hepatitis lipideperoxidatie geamplificeerd is niet zo belangrijk: activering van de zure hydrolasen leidt slechts tot beperkte autolyse met irrelevante antigeen complex afgifte dus zonder grote autoaggression. Dat wil zeggen, alle schakels in de pathogenese bij een gunstig resultaat zijn uitgevoerd in het kader van de lopende structurele organisatie van de lever parenchym en de toereikendheid van de systemen voor de bescherming uitgevoerd en dit proces niet zo'n destructieve kracht, zoals in fulminante hepatitis.

Symptomen van maligne hepatitis

Klinische symptomen van een kwaadaardige vorm van hepatitis hangen af van de prevalentie van massieve levernecrose, de snelheid van hun ontwikkeling, het stadium van het pathologische proces. De initiële periode van ziekte of precursors periode tijde van massale levernecrose (die gewoonlijk overeenkomt met een toestand precoma), en de periode van snel progressieve leverdecompensatie functies klinisch gemanifesteerd coma en coma I II onderscheiden.

De ziekte begint vaak scherp - de lichaamstemperatuur stijgt tot 38-39 ° C, er is lethargie, adynamie, soms slaperigheid, gevolgd door perioden van angst of motorische opwinding. Dyspeptische aandoeningen worden uitgedrukt: misselijkheid, braken (vaak herhaald), soms diarree. Echter, niet al deze symptomen verschijnen op de eerste dag van de ziekte. Van de patiënten die we observeerden, was het acute begin bijna 70%, herhaald braken werd gehalveerd, angst met aanvallen van slaperigheid - bij 40%, diarree - bij 15% van de patiënten. In sommige gevallen waren de symptomen van intoxicatie aanvankelijk afwezig en het begin van geelzucht werd beschouwd als het begin van de ziekte. De duur van de pre-geelzucht periode met maligne vorm is klein: tot 3 dagen - in 50%, tot 5 dagen - bij 75% van de patiënten.

Met het verschijnen van geelzucht verslechtert de toestand van patiënten snel: de symptomen van intoxicatie nemen toe, braken wordt frequent en met een vermenging van bloed. Geelzucht gaat gepaard met een snel voortschrijdend hemorragisch syndroom, de omvang van de lever neemt af en er verschijnen symptomen van cardiovasculaire insufficiëntie.

Neuropsychiatrische stoornissen. Het belangrijkste en het vroegste klinische teken van het ontwikkelen van kwaadaardige vormen bij jonge kinderen is psychomotorische agitatie, waarbij er een scherpe bezorgdheid is, niet-onderbroken gehuil, geschreeuw. Aanvallen duren uren, meestal 's nachts. Het kind snelt, vraagt naar zijn handen, zoekt naar de moeders borst, probeert te zuigen met hebzucht, maar meteen met een kreet weigert zijn borst, klopt, draait zijn hoofd. De oorzaak van deze opwinding is waarschijnlijk de nederlaag van de subcorticale centra, die zich manifesteerden in de vroege stadia van de ziekte door de ontremming van de subcorticale en basale ganglia. Als de ontwikkeling en verdieping van leverfalen en de ontwikkeling van de lever coma, ontwikkelt zich een remmingsproces, uitspreiden naar de subcorticale knooppunten, de hersenstam en de hersenschors.

De frequentie van klinische symptomen in verschillende perioden van de kwaadaardige vorm van virale hepatitis (%)

Klinisch symptoom	Periode
	Begin van de ziekte	Coma	Coma
Laksheid	100	100	100
Aantasting van de eetlust, Anshexia	42.2	100	100
Herhaald of herhaald braken	44.4	66.6	97.7
Braken met een mengsel van bloed	17.7	66.6	86.6
Zorgen	64.4	86.6	95.5
Inversie van slaap	26.6	42.2	64.4
Yelping	26.6	44.4	66.6
Convulsive syndroom	22.22	53.3	84.6
Verhoogde lichaamstemperatuur	48.8	31.3	46.6
Tachycardie	45.4	81.5	85.2
Toxische ademhaling	13 3	55.5	86.6
Hemorragische uitbarstingen	40	62.2	66.6
Verpulverende weefsels	17.7	33.3	41.5
Opgezette buik	26.6	64.4	91.5
Ascites	-	4.4	8.8
Levergeur	-	28.8	40.0
Symptoom van lege hypochondrium	-	6.8	60.4
Anurie	-	_	31.1
Grond	-	-	15.5
Longoedeem	-	-	13.5

Bij oudere kinderen en volwassenen, een van de symptomen die wijzen op betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, moet men de instabiliteit van de psyche, prikkelbaarheid, desoriëntatie in tijd en ruimte opmerken. Oudere kinderen kunnen klagen over vlagen van verlangen, geheugen dips, handschrift stoornis. Verdere progressie van deze symptomen kan gepaard gaan met acute psychose en delirious state met motorische opwinding, delirium, hallucinaties. In het laatste stadium van de ziekte worden excitatie en convulsies waargenomen.

Volgens het onderzoek, de kinderen van de eerste maanden van het leven, veranderingen in het centrale zenuwstelsel, gekenmerkt door het optreden van symptomen zoals angst, geschreeuw, slaperigheid, beven kin, tonisch-clonische aanvallen, en in gevorderde gevallen otmechatis afname van peesreflexen, een verminderd bewustzijn en vaak - de opkomst van verschillende pathologische reflexen (proboscis, Babinsky-symptoom, clonus stop).

Karakteristiek voor de kwaadaardige vorm bij volwassenen van de "klapperende tremor", die veel auteurs hechten aan het cruciale voor de diagnose van naderend levercoma, bij jonge kinderen wordt niet waargenomen. Ze hebben meestal onvrijwillig chaotisch trillen van de vingers, minder vaak borstels. Veel van deze symptomen, die duiden op de nederlaag van het centrale zenuwstelsel, verschijnen zelfs nog voor het verschijnen van de precomatale toestand, maar meestal en het meest volledig in de comateuze periode.

Braken is een kenmerkend teken van een kwaadaardige vorm van hepatitis. Als bij virale vormen van virale hepatitis braaksel optreedt in de pre-zheltushnom-periode, dan wordt het bij patiënten met een kwaadaardige vorm herhaald gedurende de ziekte. Bij jonge kinderen komen er daarnaast frequente regurgitaties voor. Bij het begin van de ziekte treedt braken meestal op na inname van voedsel, water of medicijnen en verschijnt vervolgens spontaan, vaak in de kleur van de koffiedik. Het bijmengen van bloed in braakselmassa's wordt alleen waargenomen bij patiënten met een maligne vorm. Dit symptoom geeft het optreden van ernstige stoornissen in het bloedstollingssysteem aan. Een mengsel van bloed kan aanvankelijk onbeduidend zijn, een donkerbruine kleur wordt alleen opgemerkt in individuele delen van het braken, dus dit belangrijke symptoom wordt soms niet geregistreerd. Bij overvloedige maag- en darmbloedingen, die meestal voorkomen op het hoogtepunt van klinische manifestaties van kwaadaardige vorm, worden braakselvlekken intenser en krijgen een donkerbruine kleur. Verschijnen ook donkere teerachtige ontlasting. Van de kinderen die we waarnamen, werd herhaaldelijk braken opgemerkt, braken met een mengsel van bloed - in 77%, teerachtige ontlasting (melena) - in 15%.

Daarnaast waren er nasale bloedingen, kleine bloedingen en zelfs ecchymosen op de huid van de nek, romp, minder vaak op de ledematen.

Er kunnen bloedingen zijn in het slijmvlies van de orofaryngeale holte en baarmoederbloedingen. In het hart van hemorragisch syndroom ligt een scherpe schending van de synthese in de lever van stollingsfactoren en toxische schade aan bloedvaten. Groot belang wordt gehecht aan de coagulopathie van consumptie (intravasculaire coagulatie), uitgaande van de achtergrond van verhoogde activiteit van procoagulatie. Er wordt aangenomen dat het proces van coagulopathie hoofdzakelijk wordt uitgevoerd door tromboplastine vrijgemaakt uit necrotische hepatocyten en mogelijk door de werking van het virus op endotheelcellen en trombocyten.

Hemorragische syndroom kan worden beschouwd als een typisch teken van een kwaadaardige vorm van hepatitis B. Volgens het onderzoek, hemorragische uitslag op de huid en zichtbare slijmvliezen waren aanwezig in 66,6% van de patiënten en bleken in alle gevallen aan de wettelijke uitkomst van de morfologische studie van bloeding in de interne organen: vaak - onder de pleura, in het epicardium, de stof van de hersenen, longen, lever, maag en darmen, op zijn minst - in de nier, milt, thymus, en soms in de bijnieren, de alvleesklier, de hartspier en het mesenterium.

Leverlucht (foetor perzik) kan ook worden beschouwd als een pathognomonisch teken van een kwaadaardige vorm van de ziekte. Meestal lijkt het op de geur van verse rauwe lever. Het is het beste om te vangen wanneer de patiënt ademt, maar ongeveer dezelfde geur als urine, braaksel, besmet wasgoed. Aangenomen wordt dat dit teken het gevolg is van een overtreding van methioninemetabolisme, waardoor methylmercaptan dat zich opstapelt in het bloed een karakteristieke geur afgeeft. Het verschijnen van een geur duidt bijna altijd op ernstige leverbeschadiging, maar het gebeurt niet in alle gevallen van kwaadaardige vormen van hepatitis. Dit symptoom wordt alleen bij een derde van de patiënten waargenomen.

Koorts komt meestal voor in de terminale periode van kwaadaardige vormen, maar verschijnt soms op het moment van acute vermindering van de levergrootte, waardoor we kunnen nadenken over de relatie tussen een stijging van de lichaamstemperatuur en de desintegratie van het leverparenchym. Bij onze patiënten met een kwaadaardige ziekte werd in 46,6% van de gevallen koorts vastgesteld. De lichaamstemperatuur bereikte 40 ° C en hoger. In de terminale periode was de koorts persistent en reageerde niet op antipyretische middelen. We kunnen aannemen dat de hyperthermie bij deze patiënten het gevolg was van ernstige schade aan het diencefale gebied met een schending van de functie van het thermoregulatorisch centrum.

Bij sommige patiënten kan de ziekte optreden bij een normale lichaamstemperatuur. Soms wordt het verschijnen van koorts geassocieerd met de gelaagdheid van een voortwoekerende ziekte - acute ademhalingsziekte, longontsteking, enz.

Door zijn aard heeft koorts in kwaadaardige vorm geen specifieke kenmerken. Meestal stijgt de lichaamstemperatuur geleidelijk of stapsgewijs. Er zijn gevallen waarin het snel tot hoge waarden stijgt.

Pijnsyndroom kan worden toegeschreven aan de vroege tekenen van het ontwikkelen van kwaadaardige ziekten. Volwassenen klagen gewoonlijk over doffe, pijnlijke pijn in het rechter hypochondrium. Soms zijn er scherpe pijnen die in sommige gevallen kunnen wijzen op een aanval van cholelithiasis of acute appendicitis. Het verschijnen van pijn bij jonge kinderen is in de eerste plaats een bewijs van acute angst en periodiek geschreeuw, wanneer geprobeerd wordt de lever te palperen is er motorangst en neemt de roep toe.

De oorzaken van pijn, hoogstwaarschijnlijk, zijn necrose en autolytisch verval van het leverparenchym. Minder belangrijk is blijkbaar de nederlaag van het galkanaal, de capsule en de pancreas.

Acute vermindering van de levergrootte is een van de meest kenmerkende tekenen van een zich ontwikkelende kwaadaardige vorm. Bij de overledenen blijkt een afname in het gewicht van het orgel 1,5-2 of zelfs 3 keer te zijn. Het is belangrijk om aandacht te besteden aan de snelheid van vermindering van levergrootte en de consistentie ervan. In de vroegste stadia van de ontwikkeling van de ziekte wordt de lever nog steeds meestal vergroot, maar deze wordt minder dicht, zelfs in deeg, in consistentie. Verder begint een snelle afname van de lever en de snelheid ervan weerspiegelt de dynamiek van de ontwikkeling van massale necrose van het leverparenchym, zijn verval en autolyse. In gevallen ostroprotekayuschih kwaadaardige vorm van levergrootte gewoonlijk vrij snel verminderd, letterlijk binnen 12-24 uur, met holle donder tijdens de ziekte - geleidelijk schokkerig, wordt elke volgende verlaging van het lichaam gepaard met toegenomen symptomen van intoxicatie. Soms is de leverafwijking bij acute ziekte niet zo snel - binnen 2-3 dagen; in sommige gevallen met blikseminslag is het onmogelijk om dit proces te detecteren, omdat de afmetingen van de lever al bij de opname klein zijn (de rand ervan is voelbaar in de ribboog en heeft een testische consistentie). Vermindering van de levergrootte wordt meestal opgemerkt in gevallen van levercoma bij chronische hepatitis. Met deze omstandigheid moet rekening worden gehouden bij de diagnose van kwaadaardige vormen.

Geelzucht in het voorkomen van een kwaadaardige vorm van de ziekte neemt snel toe en bereikt een maximum in de comateuze periode. Kwaadaardige vormen komen echter ook voor bij relatief slecht uitgedrukt icterisme. Meestal gebeurt dit met het razendsnelle verloop van de ziekte, wanneer massale necrose optreedt in de allereerste, pre-geelzuchtige periode van de ziekte, maar soms kan milde geelzucht optreden in subacute en kwaadaardige vormen. Bij dergelijke patiënten wordt echter aan het begin van de ziekte geelzucht duidelijk uitgesproken, waarna vóór het begin van de coma begint af te nemen en in de comateuze periode mogelijk al zwak is. In zeldzame gevallen, met kwaadaardige vormen, kan ook de terugkerende aard van geelzucht worden opgemerkt.

Bij het beoordelen van geelzucht als een indicator van de ernst, moet worden benadrukt dat bij kinderen in het eerste levensjaar het gemiddelde bilirubine-gehalte in het bloed in kwaadaardige vormen significant lager is dan bij oudere kinderen met vergelijkbare vormen van de ziekte. Volgens onze gegevens was deze indicator bij jonge kinderen dus op het hoogtepunt van de kwaadaardige vorm binnen de limieten van 137-222 μmol / l, terwijl bij oudere kinderen deze met dezelfde vormen hoger was dan 250 μmol / l.

Veranderingen in het cardiovasculaire systeem worden waargenomen bij alle patiënten met een kwaadaardige ziekte. Meestal worden ze gekenmerkt door het optreden van tachycardie en een afname van de arteriële druk - minder vaak systolisch, vaker diastolisch. In een coma kan de cardiovasculaire activiteit afnemen door het soort collaps. Op het hoogtepunt van klinische manifestaties, is er soms een storing in het ritme van de pols in de vorm van extrasystole in combinatie met tachycardie. Er wordt aangenomen dat het voortijdige voorkomen van II-toon als gevolg van versneld legen van het hart ("kloppende specht") typisch is voor kwaadaardige vormen. Dit verschijnsel lijkt het gevolg te zijn van grove schendingen van het contractiele proces in de hartspier.

Met de progressie van de kwaadaardige vorm in het terminale stadium, gaan veranderingen in het cardiovasculaire systeem vaak gepaard met cardiopulmonaal falen, zoals blijkt uit de groeiende bleekheid, cyanose, longoedeem.

Veranderingen in het cardiovasculaire systeem bij patiënten met maligne vormen aan de ene kant kunnen worden verklaard door extracardiaal effect in verband met. Nederlaag van het centrale zenuwstelsel (middelste en langwerpige hersenen), evenals het autonome zenuwstelsel; en aan de andere kant, de ontwikkeling van hepatocardiaal syndroom bij leverinsufficiëntie als gevolg van metabole stoornissen in het myocardium (energiedynamische falen van het hart veroorzaakt door een schending van de uitwisseling van ATP).

Ongeacht het mechanisme van cardiovasculaire schade in de praktijk, is het echter belangrijk om te weten dat het optreden van tachycardie bij virale hepatitis een prognostisch ongunstig teken is.

Elektrocardiografische veranderingen in kwaadaardige vorm worden uitgedrukt in afvlakking en verlaging van de T-golf, verlenging van de QT geïntegreerd en vaak in het weglaten van het ST-interval.

Pathologische veranderingen in het hart worden gekenmerkt door dilatatie van de holtes en grove dystrofische processen in het myocardium.

Veranderingen in de zijkant van de ademhalingsorganen bij patiënten met een kwaadaardige vorm bestaan uit het optreden van dyspneu (giftige luidruchtige ademhaling); Naarmate de coma verdiept, wordt de ademhaling intermitterend, zoals Kussmaul of Cheyne-Stokes. In de terminale fase kan de ademhaling sterk worden verminderd. Verschijnt en snel vordert longoedeem. Bij dergelijke patiënten wordt geluisterd naar een groot aantal verschillend vochtige, vochtige riffs, een schuimige vloeistof wordt uit de mond en neus geloosd, soms met een mengsel van bloed (hemorrhagisch pulmonaal oedeem).

Voor diagnostiek is het vooral belangrijk dat veranderingen aan de zijde van de ademhalingsorganen bij patiënten met een kwaadaardige vorm in de vorm van toxische dyspnoe vaak verschijnen in de vroegste stadia van de ontwikkeling van levernecrose.

Veranderingen in de nieren worden waargenomen bij alle patiënten met maligne vorm. De dagelijkse hoeveelheid uitgescheiden urine wordt al aanzienlijk verlaagd in de vroege stadia van de ziekte, hetgeen van diagnostisch belang is. Soms kan met progressie van het proces anurie optreden. In deze gevallen heeft de ziekte in de regel een slechte prognose. En omgekeerd, een toename van diurese, vooral polyurie, kan worden beschouwd als een gunstig prognostisch teken, een eigenaardige crisis, waarna geleidelijk herstel begint.

Samen met een afname in diurese kan maligne vorm gepaard gaan met een matige toename van het gehalte aan reststikstof met een gelijktijdige afname van inuline en creatinine, de progressie van hyponatriëmie en hypokaliëmie. Verminderde nier plasmotok en, in het bijzonder, glomerulaire filtratie. Deze veranderingen kunnen worden geïnterpreteerd als een hepatorenaal syndroom. Van groot belang voor de schending van de functionele toestand van de nieren is hormonale regulatie, in het bijzonder het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Volgens het onderzoek zijn bij patiënten met maligne vorm de synthese, splitsing en inactivatie van bepaalde hormonen ernstig verstoord.

Van de zijkant van de bijnierschors wordt een uitgesproken promineralocorticoïde oriëntatie met tekenen van hyperaldosteronisme opgemerkt. De accumulatie in het bloed van aldosteron leidt tot een vertraging van natrium en kalium, wat resulteert in een toename van de reabsorptie van water in de nieren, waardoor het in het lichaam wordt vastgehouden. Klinisch wordt dit gemanifesteerd door de pastositeit van de weefsels en zelfs ascites. Echter, oedemateus-ascitesyndroom, we observeerden alleen in het subacute verloop van de kwaadaardige vorm. In gevallen met een acuut verloop van de ziekte was de nierdisfunctie ook uitgesproken, maar het oedemateus-ascitisch syndroom trad niet op.

Er moet worden aangenomen dat schendingen van de nierfunctie bij patiënten met maligne vormen te wijten zijn aan vele factoren. Onder hen, een belangrijke plaats behoort tot de morfologische veranderingen in het parenchym nochek, die blijkbaar veroorzaakt beide met immunologische reacties geïnitieerd door een virus, en toxische effecten van vele producten van verstoorde stofwisseling. Belangrijke en functionele (meestal extrarenale) aandoeningen die samenhangen met de accumulatie in het bloed van aldosteron en antidiuretisch hormoon van de hypofyse. Een belangrijke rol wordt gespeeld door metabole acidose en verstoringen van water-elektrolytenevenwicht, evenals snel voortschrijdende hypoproteïnemie.

Aldus patiënten met kwaadaardige vorm van klinische symptomen constantst - roeren herhaald braken gemengd met bloed, tachycardie, giftige adem, opgeblazen gevoel, gekenmerkt hemorragisch syndroom, koorts en reductie van diurese belang te benadrukken dat symptomen zoals braken Type koffiedik, slaap inversie, krampachtige syndroom, hyperthermie, tachycardie, giftige adem geur lever, lever verkleinen zijn alleen waargenomen in kwaadaardige vormen van de ziekte. Het volgen van deze symptomen of gelijktijdig met hen komt de black-out van het bewustzijn met een kenmerkend klinisch beeld van het hepatische coma.

Diagnose van kwaadaardige hepatitis

Voor de vroege diagnose van maligne vorm, zijn de snelheid van geelzucht-opbouw en het serumniveau van bilirubine belangrijk. Bij kwaadaardige vormen neemt het gehalte aan bilirubine in het bloed zeer snel toe en bereikt het zijn maximale waarden al op de 3-5e dag na het ontstaan van geelzucht. Van bijzonder belang is de snelle toename in serumgehalten van niet-geconjugeerd bilirubine. Daardoor is de verhouding van vrije bilirubine het gehalte aan geconjugeerde fractie benadert eenheid, en soms meer dan één, maar bij patiënten met ernstige zonder de ontwikkeling van een massale levernecrose, dit cijfer is altijd kleiner dan één. De grootte ervan is echter alleen van prognostische waarde in gevallen van hoog gehalte aan totaal bilirubine in het bloedserum; en de ernst van het klinische beeld moet in aanmerking worden genomen.

Voor kwaadaardiger vormen kenmerkend bilirubine-enzymatische dissociatie - met hoge niveaus van serum bilirubine is er een afname van cytoplasmatische activiteit mitochondriale, lysosomale enzymen en andere. Dit proces gaat gepaard met het verval van hepatische parenchym en derhalve bepalen van de activiteit van enzymen met verschillende subkletochnoylokalizatsiey kan worden ingesteld niet alleen de locatie van de primaire structuur van hepatocyten letsel, maar ook de stap waarbij de cellen functiestoornissen onomkeerbaar.

Volgens studies, de activiteit van alle cytoplasma, mitochondriale en lysosomale enzymen is het hoogst in het begin van de kwaadaardige vormen van de ziekte in de toekomst, met de groei van toxische symptomen en vermindering van de omvang van de lever, hun activiteiten snel af. De dynamiek activiteit vallen significant verschillend in de groepen van enzymen, die de status van de verschillende subcellulaire structuren. De essentie van dit verschil is dat de activiteit van lysosomale enzymen in mindering gebracht op levergrootte bijzonder snel daalt in een periode van diepe hepatisch coma algemeen niet gedetecteerd, terwijl de activiteit van mitochondriale en cytoplasmatische enzymen langzaam af en zelfs onmiddellijk vóór het serum van overlijden vastgesteld verhoogde activiteit van deze enzymen. Onze gegevens suggereren dat de dood van levercellen in kwaadaardige vormen, optreedt als gevolg van de uitputting van lysosomale enzym systemen, en later volledig ongeorganiseerd mitochondriale enzym-systeem, de langste bewaarde functionele capaciteit van de cytoplasmatische matrix.

Hoogst informatieve en lipidogram-indexen. Bij patiënten met maligne vorm is het gehalte aan bèta-lipoproteïnen, triglyceriden, vrije en estergebonden cholesterol sterk verminderd. De veresteringsratio van cholesterol neemt af. Vooral belangrijk beta lipoptroteidy waarvan de inhoud begint al dalen in de zeer vroege stadia van een massale levernecrose, wanneer klinische manifestaties en de normale biochemische parameters nog niet de bijzondere ernst van de leverziekte te geven.

Een hulpwaarde voor de diagnose van een kwaadaardige vorm van hepatitis kan veranderingen in het perifere bloed hebben. Bij maligne vormen die zich reeds in een vroeg stadium bevinden, is er vaak sprake van een matige anemie met een microcytisch karakter, de precieze neiging tot afname van de hoeveelheid hemoglobine en trombocyten wordt opgespoord. Van de zijde van witte bloedcellen wordt vaker leukocytose opgemerkt, meer uitgesproken in de periode van precomatosis; gekenmerkt door neutrofilie met een stab-shift (soms tot jonge vormen en myelocyten), lymfopenie en eosinopenie; ESR wordt in de regel beperkt.

Voor de vroege diagnose van kwaadaardige vormen is het ook belangrijk om in de vrije circulatie van antilichamen tegen het oppervlakteantigeen - anti-HBs te detecteren. Volgens het onderzoek werden anti-HB's vaak al in de vroege stadia van maligne vormen gedetecteerd, terwijl ze bij goedaardige aandoeningen niet eerder werden gedetecteerd dan 2-3 maanden na het begin van hepatitis.

[12], [13], [14], [15], [16],

Behandeling van kwaadaardige vormen van virale hepatitis en levercoma

Patiënten met fulminante hepatitis en levercoma moeten worden behandeld op de intensive care-afdeling van de kliniek voor besmettelijke ziekten of in een gespecialiseerd hepatologisch centrum.

In het dieet van patiënten is het eiwitgehalte aanzienlijk beperkt - tot 0,5 g / kg per dag, gevolgd door een toename als de toestand verbetert tot 1,5 g / kg. Met de ontwikkeling van het hepatische coma worden eiwitten en vetten volledig uitgesloten van het dieet. Nadat de patiënt de comateuze toestand heeft verlaten, wordt het eiwitgehalte in de voeding geleidelijk verhoogd tot 20 g, en verder tot 40-50 g, voornamelijk als gevolg van zuivelproducten. De energetische waarde van een dagelijks dieet is 900-1200 kcal. Fruit- en groentesappen, bouillon van wilde roos, gelei, gelei, honing, slijmvliezen, weggeveegde kwark, romige ongezouten boter worden aanbevolen. Voer de patiënt om de 2 uur; voedsel wordt in een geraspte soort gegeven.

Dag die voorziet in de energiebehoeften van het lichaam voor coma is parenterale toediening van 10% glucose-oplossing. Terwijl de slikhandeling wordt gehandhaafd, wordt aan de patiënt 20-40% glucose-oplossing, fruit en groentesappen voor drinken voorgeschreven.

Voor enterale voeding worden formuleringen gebruikt die arginine, purinenucleotiden en omega-3-vetzuren bevatten. Enterale voeding draagt bij aan het behoud van de beschermende barrière van het darmslijmvlies, wat de translocatie van pathogene microben naar het vaatbed voorkomt.

Decontaminatie van de darm wordt uitgevoerd. Hiertoe patiënten hoge klisma's, maagspoeling en herhaalde enteraal toegediende antibiotica :. Semisynthetisch penicillines, aminoglycosides, metronidazool enz darm decontaminatie fulminante hepatitis patiënten vermindert de incidentie van complicaties infekggionnyh tot 20%.

Er is geen etiotrope therapie voor fulminante virale hepatitis. Het gebruik van recombinante interferon-alfa-preparaten in de shibu-immunopathogenese van acute onderdanige en massieve levernecrose is niet effectief.

Ontgifting komt in de eerste plaats voor bij de behandeling van patiënten met hepatische encefalopathie en coma. In dit geval wordt parenterale toediening van oplossingen met een lage concentratie van glucose en polyionische kristalloïde oplossingen gecombineerd. Effectieve combinaties van hemodesie, glucose-oplossing en polyionische kristalloïde oplossingen. Gezien de opkomende onder een scherpe massieve necrose van lever microcirculatie stoornissen voorwaarden te scheppen voor de ontwikkeling van de "sludge" erythrocyten daarop trombose en verspreide verbeteren autolyse bij behandeling van patiënten met hepatisch coma worden toegevoegd door een oplossing van laagmoleculaire dskstrana - reopodiglyukina. Volgens AA Mikhaylenko en V.I. Pokrovsky (1997), opgenomen in het programma van de behandeling van patiënten met hepatisch coma bijgedragen reopodiglyukina uitgangssignaal van coma 4 van 5 patiënten werden behandeld, vergeleken met 3 of 14, heeft het medicijn niet ontvangen.

Het gevecht met hersenoedeem wordt uitgevoerd door intraveneuze injectie van 20% mannitol-oplossing - de benoeming tot patiënten met levercoma verhoogde het aantal overlevende patiënten van 5,9 naar 47,1%.

Rekening houdend met water-electrogrolith-stoornissen bij fulminante insufficiëntie, is het noodzakelijk om het kaliumniveau te regelen en hypokaliëmie te corrigeren.

Men moet niet vergeten dat de infusie bij patiënten met een kwaadaardige vorm van hepatitis uitgevoerd onder strikte controle van de diurese moeten plaatsvinden, aangezien overmatige inbrengen van vloeistof wordt een van de oorzaken van cerebrale oedeem, die optreedt als een defect komatogennoy lever.

In verband met de val van de ontgiftingsfunctie van de lever, moet dit worden gecompenseerd met medicijnen. Een van hen is de binnenlandse drug reamberin. Dit IV-infusiemedicijn is een gebalanceerde isotone, ontgiftende infusieoplossing op basis van barnsteenzuur. Het heeft antihypoxische en antioxiderende effecten. Reamberin activeert het antioxidantensysteem van enzymen en remt de processen van lipideperoxidatie in ischemische organen, wat zorgt voor een membraanstabiliserend effect op cellen van de hersenen, lever en nieren; daarnaast heeft het een matig diuretisch effect.

Een van de discutabele momenten van intensieve therapie voor comateuze aandoeningen is het gebruik van glucocorticoïden. Sinds de publicatie van het werk van H Ducci en k. Catz in 1952, werd de benoeming van glucocorticoïden bij comatogene leverinsufficiëntie verplicht. Veel onderzoekers merken een hoog risico op bijwerkingen van glucocorticoïden - de stimulatie van eiwitkatabolisme met de groei van azotemie, de ontwikkeling van septische complicaties en gastro-intestinale ulcera.

K. Mayer (2000) is van mening dat glucocorticoïden in fulminante hepatitis gecontraïndiceerd zijn.

Volgens de klinische observaties bij pediatrische patiënten met glucocorticoïden kwaadaardige vorm van virale hepatitis, in het bijzonder voorafgaand aan de ontwikkeling van de coma, het geeft een positief resultaat en draagt bij aan de overleving van patiënten. Het is raadzaam om een korte (7-10 dagen) kuur met hormonale therapie uit te voeren, waarbij de maximale dosis glucocorticoïden gedurende 1 tot 2 dagen wordt voorgeschreven, gevolgd door een significante verlaging van de dosis van het geneesmiddel gedurende 4-7 dagen.

Gezien de pathogenetische rol van proteolytische enzymen in de ontwikkeling van fulminante hepatitis autolyse tijdens therapie bij maligne vormen van virale hepatitis proteolyse omvatten remmers: aprotinine (trasilol, gordoks, contrycal) in het doseringsregime, leeftijd past.

Een van de methoden voor de behandeling van levercoma is anesthesie van het centrale zenuwstelsel, gebaseerd op het gebruik van natriumoxybutyraat. Dit medicijn verwijdert niet alleen psychomotorische agitatie, maar vertraagt ook de snelheid van progressie van het coma. In het hart van de anesthesiebescherming van het centrale zenuwstelsel, is het waarschijnlijk dat een verdoving de vicieuze cirkel van pathologische impulsen van het centrum naar de periferie doorbreekt, die zich ontwikkelt met comatogene leverinsufficiëntie.

In comateuze toestanden wordt de hemostase gecorrigeerd met heparine, fibrinogeen, aminocapronzuur en transfusie van vers bevroren plasma. Het mechanisme van therapeutische werking van plasma wordt geassocieerd met ontgiftingseffect, correctie van deficiëntie van plasma-eiwitten, hetgeen bijdraagt aan het verschaffen van transport, oncotische functie van bloed en normalisatie van metabole processen. U kunt ook geconcentreerde oplossingen van albumine en eiwit gebruiken (een complex van alle eiwitfracties van plasma). Door hun hemodynamische effect overschrijden ze het natieve plasma, wat hun gebruik bij voorkeur verdient bij de correctie van hemodynamische stoornissen, hersenoedeem, longoedeem.

Extracorporale methoden voor ontgifting, zoals dialyse en sorberende hemoperfusie (hemosorptie), werden gebruikt om patiënten met fulminante leverinsufficiëntie te behandelen. Deze methoden verminderen de manifestatie van encefalopathie bij chronische leveraandoeningen aanzienlijk, maar ze zijn niet effectief bij patiënten met fulminante hepatitis.

Toepassing van grote volumes plasmaferese onder vervanging van 1 liter / uur plasma gedurende 3 dagen verbetert hemodynamische parameters en cerebrale bloedstroom vermindert symptomen van encefalopathie, serum bilirubine en normaliseren protrombinetijd bij patiënten met fulminant leverfalen. Er is echter geen vermindering van sterfte.

Kunstmatige lever met kwaadaardige hepatitis

Als kunstmatige lever worden humane hepatoblastomacellen en varkenshepatocyten gebruikt. Het plasma of bloed van een patiënt met fulminante leverinsufficiëntie wordt door een netwerk van dunne, permeabele capillaire buizen geleid die in een kamer met een kweek van hepatocyten zijn geplaatst. Het doel van het gebruik van een kunstlever is om voorwaarden te scheppen voor het herstellen van de functies van de lever van de patiënt of deze te vervangen bij het voorbereiden van een donororgeltransplantatie.

Het gebruik van kunstmatige lever is onlangs gestart en veel technische aspecten en parameters moeten worden uitgewerkt. Er is gemeld dat bij gebruik van een systeem met varkens-hepatocyten bij patiënten met fulminante leverinsufficiëntie, er een daling is van de intracraniale druk en het stadium van encefalopathie.

Er moet worden vastgesteld of een kunstmatige lever kan worden gebruikt om de leverfunctie van de patiënt te herstellen of dat het slechts een palliatieve methode is die tijd zal bieden om een levertransplantatie voor te bereiden en uit te voeren.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Levertransplantatie met fulminante hepatitis

Levertransplantatie wordt uitgevoerd bij patiënten met fulminante hepatitis met zich ontwikkelend coma dat niet reageerde op een therapeutische behandeling. Het doel van transplantatie is tijdelijke vervanging van de leverfuncties van de patiënt voor de periode van orgaanregeneratie en regeneratie.

De eerste levertransplantatie werd uitgevoerd door T. Starzl in 1963. Momenteel wordt levertransplantatie regelmatig uitgevoerd in veel medische gespecialiseerde centra in het buitenland en in ons land.

Praktisch in alle gevallen hebben we het over orthotope transplantatie, dat wil zeggen donorlevertransplantatie naar de plaats van de verre lever van de ontvanger.

Heterotope levertransplantatie, waarbij de donorlever in de linker ileale fossa wordt geplaatst als een extra orgaan, wordt momenteel alleen in sommige centra gebruikt voor de behandeling van fulminant leverfalen.

Ontwikkelde indicaties voor levertransplantatie, contra-indicaties, criteria voor de urgentie van de operatie, de criteria voor het selecteren van donoren voor het innemen van de lever. Nadat de levertransplantatie is voltooid, gaat de patiënt naar de afdeling chirurgische transplantatie, waar het gemiddelde verblijf in de ongecompliceerde postoperatieve periode 3 weken is. Na ontslag van de chirurgische afdeling gaat de patiënt over op een poliklinische observatie van de hepatologietherapeut.

De basis van de therapie in de posttransplantatieperiode is adequate immunosuppressie, die afstoting van de getransplanteerde lever voorkomt.

Volgens S.V. Gaultier et al. (2007), meer dan 200 van dergelijke operaties werden uitgevoerd sinds de eerste levertransplantatie in Rusland (14 februari 1990), waaronder 123 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 17 jaar. Verschillende levertransplantaties werden met spoed uitgevoerd bij patiënten met fulminante virale hepatitis. De auteurs noteren een hoge overlevingskans van patiënten na levertransplantatie en bereikten 96,8%.

Benadrukt moet worden dat levertransplantatie een technisch complexe uitgebreide chirurgische ingreep is, wat de enige echte mogelijkheid is om het leven van een patiënt te redden met fulminante leverinsufficiëntie in afwezigheid van de reactie van een patiënt op therapeutische maatregelen.

Het gebruik van hepatoprotectieve preparaten die fosfolipiden bevatten, lijkt veelbelovend in de complexe behandeling van patiënten met maligne virale hepatitis. Het is noodzakelijk dat deze geneesmiddelen een hoge biologische beschikbaarheid hebben, dat wil zeggen dat ze zijn bereid op basis van nanotechnologie. Een voorbeeld van een dergelijk medicijn is nanofosfolip, gemaakt in het laboratorium van nanodrugs van het Research Institute of Biomedical Chemistry. VN Orekhovich. In een nanofosfolip zijn fosfolipidenmoleculen in zeer kleine korrels van 20 nm groot, terwijl alle bestaande analogen van het preparaat (bijvoorbeeld essentials) bestaan uit deeltjes met macrodelen die verschillende ordes van grootte groter zijn. Het kan als pathogenetisch verantwoord worden beschouwd de benoeming van een nanofosfolip als een "membraanlijm" voor het versterken van celmembranen en het voorkomen van endotoxemie op cellulair niveau bij fulminante hepatitis.