Complicaties na transplantatie

Contra-indicaties voor transplantatie

Absolute contra-indicaties voor transplantatie zijn actieve infectie, neoplasma's (met uitzondering van hepatocellulair carcinoom, beperkt tot de lever) en zwangerschap. Relatieve contra-indicaties zijn: leeftijd ouder dan 65 jaar, ernstige functionele stoornissen en eetstoornissen (waaronder ernstige obesitas), HIV-infectie, multiple orgaanfalen, metabole stoornissen, een grote kans neprizhivleniya transplantatie. De beslissing over de mogelijkheid van transplantatie voor patiënten met relatieve contra-indicaties verschilt in verschillende medische centra; Bij HIV-geïnfecteerde patiënten die een transplantatie hebben ondergaan, is het gebruik van immunosuppressiva veilig en effectief.

[1], [2]

Afwijzing na transplantatie

Afwijzing van vaste organen kan fulminant, versneld, acuut of chronisch (laat) zijn. Deze soorten afstoten overlappen enigszins in de tijd, maar verschillen in het histologische beeld. De symptomatologie van afstoting varieert afhankelijk van het orgaan.

Fulminante afstoting begint binnen 48 uur na transplantatie en wordt veroorzaakt door reeds bestaande complementbindende antilichamen tegen transplantaatantigenen (pre-sensibilisatie). Nadat pre-transplantatie screening is vastgesteld, gebeurt deze afwijzing zelden (1%). Hyperostroïsche afstoting wordt gekenmerkt door trombose van kleine bloedvaten en een transplantatie-infarct. Geen enkele behandeling heeft effect, behalve verwijdering van de transplantatie.

Versnelde afstoting begint 3-5 dagen na transplantatie; de oorzaak is de aanwezigheid van reeds bestaande niet-complementbindende antilichamen tegen transplantaatantigenen. Versnelde afwijzing is ook een zeldzame gebeurtenis. Histopathologisch wordt het gekenmerkt door cellulaire infiltraten met of zonder vasculaire veranderingen. De behandeling bestaat uit het instellen van pulstherapie met hoge doses glucocorticoïden of, als er vasculaire veranderingen zijn, antilymfocytica. Gebruikte plasmaferese, die helpt bij het snel verwijderen van circulerende antilichamen.

Acute afstoting is de vernietiging van het transplantaat vanaf de zesde dag tot de derde maand na transplantatie en is het resultaat van een T-gemedieerde vertraagde overgevoeligheidsreactie op de histocompatibiliteits-antigenen van het allo-transplantaat. Deze complicatie is goed voor de helft van alle gevallen van afstoting die zich binnen 10 jaar voordoen. Acute afstoting wordt gekenmerkt door infiltratie van mononucleaire cellen met variërende ernst van bloeding, oedeem en necrose. Vasculaire integriteit wordt meestal gehandhaafd, ondanks het feit dat het primaire doelwit het endotheel van de bloedvaten is. Acute afstoting ondergaat vaak een omgekeerde ontwikkeling tegen een achtergrond van intensieve immunosuppressieve therapie (bijvoorbeeld pulstherapie met glucocorticoïden en ALG). Na opheffing van de afstotingsreactie significant beschadigde onderdelen worden vervangen door transplantaatoppervlakken van fibrose, transplantatie residuen normaal functioneert, immunosuppressiva dosis kan worden verlaagd tot laag, kan allograft overleven lang.

Chronische afstoting is transplantatie disfunctie, vaak zonder koorts, begint meestal maanden of jaren na transplantatie, maar soms zelfs enkele weken. De oorzaken kunnen zeer divers zijn en omvatten vroege door antilichamen gemedieerde afstoting, ischemie rond het transplantatiegebied, reperfusie-verwonding, geneesmiddeltoxiciteit, infecties, vasculaire aandoeningen (hypertensie, hyperlipidemie). Chronische afwijzing vormt de tweede helft van alle gevallen van afwijzing. Prolifererende neointima, bestaande uit gladde spiercellen en extracellulaire matrix (transplantatie atherosclerose), verstopt geleidelijk het lumen van het vat, wat leidt tot fragmentarische ischemie en fibrose van het transplantaat. Chronische afstoting verloopt geleidelijk, ondanks immunosuppressieve therapie; geen behandeling met bewezen effectiviteit bestaat niet.

Infectie

Immunosuppressiva, secundaire immuundeficiëntiecondities die gepaard gaan met orgaanschade en chirurgische ingrepen, maken patiënten vatbaarder voor infecties. Meer zelden zijn de getransplanteerde organen de bron van infectie (bijv. Cytomegalovirus).

Veel voorkomende symptomen zijn koorts, vaak zonder tekenen van lokalisatie van het proces. Koorts kan een symptoom zijn van acute afstoting, maar gaat meestal gepaard met tekenen van transplantaatstoornissen. Als deze tekens afwezig zijn, is de benadering hetzelfde als bij andere koortsen van onbekende oorsprong; Het tijdstip van aanvang van symptomen en objectieve tekenen na transplantatie zal helpen bij differentiële diagnose.

In de eerste maand na de transplantatie is de oorzaak van de meeste infecties de ziekenhuisflora en -schimmels, die andere chirurgische patiënten infecteerden (bijvoorbeeld Pseudomonas sp, die longontsteking, gram-positieve flora veroorzaakte, wonden ontstond). De grootste zorg op het gebied van vroege infecties veroorzaakt door de bacteriën die het transplantaat of vasculaire systeem kan infecteren op de site van hechtdraad, die leidt tot de ontwikkeling van mycotische aneurysma of divergentie naad.

Opportunistische infecties komen 1-6 maanden na transplantatie voor (zie de referentie voor behandeling). Infecties kunnen bacterieel (bijv listeriose, nocardiosis), virale zijn (vanwege infectie met cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, varicella zoster, hepatitisvirus B en C) schimmel (aspergillose, cryptococcose, infectie Pneumocystis carinii) of parasitaire (strongyloidiasis, toxoplasmose trypanosomiasis, leishmaniasis).

Het risico op infectie na 6 maanden is bij ongeveer 80% van de patiënten teruggebracht tot het algemene populatieniveau. Ongeveer 10% van de patiënten complicaties vroege infecties zoals virale infecties enten uitgezaaide infecties (cytomegalovirus retinitis, colitis) of virus-geïnduceerde tumoren (hepatitis en hepatocellulair carcinoom, humaan papillomavirus, basaalcelcarcinoom). De overige patiënten ontwikkelen chronische afstoting, die hoge doses immunosuppressiva vereist (van 5 tot 10%), en het risico op het ontwikkelen van opportunistische infecties is constant hoog.

Na transplantatie ontvangen de meeste patiënten antibiotica om het risico op infectie te verminderen. De keuze van het geneesmiddel hangt af van het individuele risico en het type van transplantatie; het behandelingsschema omvat trimethoprim-sulfamethoxazol 80/400 mg oraal eenmaal per dag gedurende 4-12 maanden om infectie van Pneumocystis jiroveci of urineweginfecties bij patiënten met niertransplantatie te voorkomen. Patiënten met neutropenie worden voorgeschreven chinolon-antibiotica (levofloxacine 500 mg oraal of intraveneus eenmaal daags) om infectie met Gram-negatieve flora te voorkomen. De benoeming van geïnactiveerde vaccins in de posttransplantatieperiode is veilig; het risico van het voorschrijven van levend verzwakte vaccins moet worden vergeleken met het potentiële voordeel van het gebruik ervan, vooral bij patiënten die lage doses immunosuppressiva krijgen.

Nierinsufficiëntie

De glomerulaire filtratiesnelheid wordt verlaagd van 30 tot 50% tijdens de eerste 6 maanden na orgaantransplantatie bij 15-20% van de patiënten. Meestal ontwikkelen ze ook hypertensie. Deze stoornissen zijn het meest typerend voor ontvangers van darmtransplantaten (21%) en zijn het minst kenmerkend voor hart- en longtransplantatie (7%). De nefrotoxische en diabetische effecten van calcineurineremmers, evenals een beroerte van de nier rondom de graft-site, pre-transplantatie nierfalen of hepatitis C, het gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen, dragen onmiskenbaar bij. Na initiële reductie stabiliseert of verlaagt de glomerulaire filtratiesnelheid gewoonlijk langzamer; Het risico op overlijden is echter verviervoudigd als er geen niertransplantatie plaatsvindt. Nierfalen na transplantatie kan worden voorkomen door vroege stopzetting van calcineurineremmers, maar een veilige minimumdosis is onbekend.

Oncologische ziekten

Langdurige immunosuppressie hogere frequentie van tumoren veroorzaakt door virussen, in het bijzonder squameuze (squameuze) en basale celcarcinoom, lymfoproliferatieve ziekte (vooral B-cel non-Hodgkin lymfoom), anogenitale (inclusief baarmoederhals) kanker, Kaposi's sarcoom. De behandeling is hetzelfde als bij patiënten die geen transplantatie hebben ondergaan; voor laagwaardige tumor verminderd of geschorst immunosuppressieve therapie is gewoonlijk niet nodig, maar agressieve tumoren of lymfomen wordt aanbevolen. Op dit moment onderzoeken we de mogelijkheid van transfusie gedeeltelijk HLA-relevant cytotoxische T-lymfocyten als een mogelijke behandeling voor sommige vormen van lymfoproliferatieve ziekte. Dergelijke patiënten worden aanbevolen biopsie van het beenmerg.

Andere complicaties van transplantatie

Immunosuppressiva (vooral corticosteroïden en remmers van calcineurine) verhogen botresorptie en het risico van osteoporose bij patiënten die een soortgelijk risico voor transplantatie (bijvoorbeeld door minder lichaamsbeweging, gebruik van tabak en alcohol, of een reeds bestaande nierdysfunctie). Hoewel hun doel en niet routine, kan een rol spelen bij het voorkomen van deze complicaties een vitamine D, bisfosfonaten of andere botafbraakremmende drugs spelen.

Het probleem bij kinderen is verstoring van de groei, voornamelijk als gevolg van langdurige behandeling met glucocorticoïden. Deze complicatie kan worden gecontroleerd door een geleidelijke verlaging van de dosis glucocorticoïden tot een minimumniveau dat afstoting van het transplantaat niet toelaat.

Systemische atherosclerose kan een gevolg zijn van hyperlipidemie door het gebruik van remmers van calcineurine en glucocorticoïden; het manifesteert zich meestal meer dan 15 jaar na een niertransplantatie.

Graft-versus-host-ziekte (GVHD-graft versus host-ziekte) treedt op wanneer de activiteit van donor-T-lymfocyten gericht is tegen de eigen antigenen van de ontvanger. BTPX beïnvloedt voornamelijk de hematopoietische stamcellen van de ontvanger, maar kan ook de lever en de transplantatie van de dunne darm van de ontvanger beïnvloeden