Hematopoietische stamceltransplantatie: procedure, prognose

Hematopoietische stamcel transplantatie (HSCT) - een zich snel ontwikkelende technologie die mogelijk kan leiden tot uitharding in hematologische maligniteiten (leukemie, lymfoom, myeloom) bereiken, en andere hematologische aandoeningen (bijvoorbeeld primaire immunodeficiëntie, aplastische anemie, myelodysplasie). De transplantatie van hematopoëtische stamcellen kan autoloog of allogeen zijn; het is mogelijk om stamcellen te gebruiken die zijn geïsoleerd uit perifeer of navelstrengbloed. Perifeer bloed als een bron van HSC wordt vaker gebruikt dan het beenmerg, vooral bij autologe hematopoietische stamceltransplantatie. Aangezien de stamcellen uit het perifere bloed gemakkelijker toe te wijzen, wordt het aantal neutrofielen en bloedplaatjes terugwinnen sneller. TSCC, afgeleid van navelstrengbloed, is alleen toegestaan bij kinderen, omdat de hoeveelheid HSC klein is.

Voor autologe transplantatie van hemopoietische stamcellen zijn er geen contra-indicaties. Contra-indicaties voor allogene stamceltransplantatie voor de ontvanger is de aanwezigheid van zijn ernstige ziekte of aandoening waarbij het niet mogelijk voor preoperatieve conditioning (chemie en radiotherapie gericht op de volledige onderdrukking van de eigen hematopoiese en werking van het immuunsysteem). De ideale donor is de HLA-identieke broer of zus, de kans is 25% van de broers en zussen van de ontvanger. SGR-transplantaties van volledig HLA-identieke niet-verwante donoren leveren resultaten op met een bijna effectieve werking. De kans op HLA-identiteit van twee willekeurig geselecteerde personen varieert in het bereik van 1: 1 000 000-3 000 000 (afhankelijk van de etniciteit van de ontvanger). De oplossing voor het probleem is het creëren van multimiljard internationale registers van niet-gerelateerde donorvrijwilligers. In 2009 waren er ongeveer 15 miljoen miljoen niet-gerelateerde donorvrijwilligers geregistreerd in de wereld, klaar om te doneren aan de TSCC. Het gebruik van gerelateerde HLA-incompatibele THSC's heeft geen significante voordelen ten opzichte van die welke geen verband houden met een vergelijkbaar niveau van incompatibiliteit. De technologie van het gebruik van de transplantatie van hematopoietische stamcellen die zijn geïsoleerd uit navelstrengbloed, wordt effectief gebruikt in de kinderoncummatologie.

[1], [2]

De procedure voor transplantatie van hematopoëtische stamcellen

Om beenmergstamcellen te extraheren, wordt 700-1500 ml (maximaal 15 ml / kg) beenmerg uit de posterieure top van het ilium van de donor afgezogen; tijdens het gebruik van lokale of algemene anesthesie. Om stamcellen te isoleren uit het perifere bloed van de donor toegediend recombinante groeifactoren (granulocyt-koloniestimulerende factor en granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor) voor het stimuleren van de proliferatie en mobilisatie van stamcellen, vervolgens normaal flebotomie na 4-6 dagen. Vervolgens worden fluorescerende cellen gesorteerd om stamcellen te identificeren en te isoleren.

Stamcellen worden geïnjecteerd gedurende 1 -2 uur via een centrale veneuze katheter met een grote diameter. Wanneer getransplanteerd bij bloed maligniteiten van hematopoietische stamcellen aan een ontvanger toegediende immunosuppressieve geneesmiddelen [bijvoorbeeld cyclofosfamide 60 mg / (kghden) intraveneus gedurende 2 dagen met een totale blootstelling van het gehele lichaam, busulfan 1 mg / kg oraal viermaal daags gedurende 4 dagen en cyclofosfamide zonder totale lichaamsbestraling] voor het induceren van remissie en onderdrukking van het immuunsysteem die niet gebeurd transplantaatafstoting. Dergelijke schakelingen worden gebruikt in allogene transplantatie van hematopoietische stamcellen, zelfs wanneer een bepaalde kwaadaardige ziekte niet getoond om de incidentie van afwijzing en terugval te verminderen; met autologe hematopoietische stamceltransplantatie dergelijke schakeling niet weergegeven. Non-myeloablatieve immunosuppressieve regime kan het risico van ziekte en sterfte te verminderen, en is nuttig bij oudere patiënten, patiënten met andere aandoeningen en gevoelig voor het effect van "graft-versus-tumor" (bijvoorbeeld multipel myeloom).

Na transplantatie, ontvangt de ontvanger koloniestimulerende factoren die de duur van post-transplantatie leukopenie, preventief Tijdens de voorbereidingen voor de bescherming tegen infecties, en allogene hematopoietische stamceltransplantatie verminderen - preventieve cursus immunosuppressiva tot 6 maanden (meestal methotrexaat en cyclosporine) voor het verhinderen van donor-T-lymfocytreactie met betrekking tot de MHC-moleculen van de ontvanger (ziekte "graft versus host" BTPH, graft versus host disease - GVHD) . Als de patiënt heeft geen koorts, bij het ontvangen van breedspectrum antibiotica zijn meestal onthouden. Engraftment komt gewoonlijk binnen 10-20 dagen post- transplantatie van hematopoietische stamcellen (voorheen bij transplantatie van stamcellen uit perifeer bloed) en wordt bepaald door het absolute aantal neutrofielen is dan 500 x 10 ⁶ / l.

Ernstige vroege (<100 dagen) complicaties omvatten verminderde engraftment, afstoting en acute GVHD. Verminderde engraftment en afstoting komen voor bij minder dan 5% van de patiënten en manifesteren zich door aanhoudende pancytopenie of een onomkeerbare afname van het aantal bloedcellen. De behandeling wordt enkele weken uitgevoerd door glucocorticoïden.

Acute GVHD wordt genoteerd bij ontvangers voor allogene transplantatie van hematopoëtische stamcellen, bij 40% van de patiënten die cellen kregen van onverenigbare broers en zussen en bij 80% van niet-verwante donoren. In deze toestand worden koorts, uitslag, hepatitis met hyperbilirubinemie, braken, diarree, buikpijn (met mogelijke ontwikkeling van darmobstructie) en gewichtsverlies opgemerkt. Risicofactoren omvatten HLA- en seksuele incompatibiliteit; niet-gerelateerde donor; de oudere leeftijd van de ontvanger, donor of beide; eerdere sensibilisatie van de donor; ontoereikende preventie van GVHD. De diagnose ligt voor de hand bij het verzamelen van een anamnese en een objectief onderzoek; behandeling bestaat uit de benoeming van methylprednisolon 2 mg / kg intraveneus eenmaal daags, oplopend tot 10 mg / kg bij gebrek aan verbetering binnen 5 dagen.

Ernstige late complicaties omvatten chronische GVHD en terugval van de ziekte. Chronische BTPH onafhankelijk van acute BTPH optreden ontwikkelen vertonen die na het oplossen van acute BTPH. Chronische BTPH begint gewoonlijk na 4-7 maanden na de transplantatie van hematopoietische stamcellen (periode kan variëren van 2 maanden tot 2 jaar). Chronische BTPH waargenomen bij ontvangers ondergaan allogene hematopoietische stamcel transplantatie in 35-50% van de ontvangers ontvangstcellen van HLA-gematched siblings, 60-70% - van niet-verwante donoren. De ziekte tast voornamelijk de huid (bijvoorbeeld lichenoïde huiduitslag, scleroderma) en mucosale (bijvoorbeeld keratoconjunctivitis sicca, periodontitis, oraal-genitaal lichenoïde reactie) en het maag-darmkanaal en de lever. Het belangrijkste kenmerk is immunodeficiëntie; Ze kunnen ook de ontwikkeling van bronchiolitis obliterans, zoals die die zich ontwikkelen in longtransplantatie. Uiteindelijk sterven 20 tot 40% van de patiënten aan GVHD; Het sterftecijfer is hoger voor ernstigere reacties. Behandeling is niet nodig voor ziekten van de huid en slijmvliezen; In meer ernstige aandoeningen is de behandeling vergelijkbaar met die voor acute GVHD. Met behulp van monoklonale antilichamen of mechanische scheiding bereiken depletie van T-lymfocyten bij allogene transplantatie donor, verminderen van de frequentie en ernst BTPH, maar vermindert ook het effect van "graft-versus-tumor" die celproliferatie kunnen verbeteren, de ingroei te verbeteren en het optreden van terugval van ziekte te verminderen. De herhalingsfrequentie bij gebruik van allogene HSC hierboven voor deze reden en vanwege het feit dat ze kunnen worden getransplanteerd circulerende tumorcellen. Ex vivo studies tumorcellen geïsoleerd vóór autologe transplantatie.

Bij patiënten zonder chronische GVHD kan de aanstelling van alle immunosuppressiva worden gestopt 6 maanden na de transplantatie van hematopoietische stamcellen; late complicaties bij deze groep patiënten zijn dus zeldzaam.

Prognose van hematopoietische stamceltransplantatie

De prognose varieert afhankelijk van de indicaties en de procedure die wordt uitgevoerd. Kortom, het terugkeren van de ziekte optreedt in 40-75% van de ontvangers met autologe hematopoietische stamceltransplantatie en bij 10-40% van de ontvangers van allogene transplantatie. Het succespercentage (zonder beenmerg van maligne cellen) 30-40% bij patiënten met recidiverende lymfoom gevoelig voor chemotherapie en 20-50% bij patiënten met acute leukemie in remissie; vergeleken met het gebruik van alleen chemotherapie, verhoogt hematopoietische stamceltransplantatie de overleving bij patiënten met multipel myeloom. De indicator voor een succesvolle behandeling is lager bij patiënten met een meer gevorderde ziekte of met reactieve solide kanker (bijvoorbeeld borstkanker, tumoren uit kiemende cellen). Het aantal recidieven neemt af bij patiënten met GVHD, maar over het algemeen neemt het sterftecijfer toe als de GVHD ernstig is. Intensieve drugs BTPH effectieve preventie, behandeling op basis van de kwalitatieve en cyclosporine onderhoudstherapie (bijvoorbeeld antibiotica, profylaxe van infectie door het herpesvirus en cytomegalovirus) toename op lange termijn overleving na transplantatie van hematopoietische stamcellen zonder ziekte herhaling.