Schade: algemene informatie

Een juiste behandeling van traumatische wonden bevordert een versnelde genezing, minimaliseert het risico op infectieuze complicaties en optimaliseert het cosmetische resultaat.

[1]

Fysiologie van blessures

Het genezingsproces begint onmiddellijk nadat de wond is verwond met bloedstolling en de leukocytenfunctie begint; neutrofielen en monocyten verwijderen vreemde stoffen (inclusief niet-levensvatbare weefsels) en bacteriën. Monocyten stimuleren ook fibroblastreplicatie en revascularisatie. Fibroblasten leggen collageen, meestal beginnend 48 uur na het letsel en bereiken een maximum op de 7e dag. Accumulatie van collageen is in wezen voltooid aan het einde van de eerste maand, maar de sterkte van collageenvezels is langzamer, omdat het nodig is om dwarsverbindingen tussen de vezels te vormen. De treksterkte van de postoperatieve cicatrix tegen de derde week is slechts 20%, 60% tegen de 4e maand en de maximale reikwijdte tegen het einde van het jaar; de kracht van het litteken zal nooit hetzelfde zijn als vóór het letsel.

Kort na de verwonding migreren de epitheelcellen van de randen van de wond naar het midden ervan. Na chirurgische behandeling van de wond (primaire genezing), creëren epitheliale cellen een effectieve beschermende barrière voor water en bacteriën in de eerste 24-48 uur na trauma en vormen ze een normale epidermis gedurende 5 dagen. Bij wonden die geen chirurgische behandeling hebben ondergaan (genezing door secundaire spanning), vertraagt de epithelisatie in verhouding tot de grootte van het defect.

In de huid zijn er statische krachten gevormd door de natuurlijke elasticiteit van de huid zelf en de onderliggende spieren. Omdat het littekenweefsel zwakker is dan de omringende intacte huid, strekken deze krachten het litteken uit, wat soms cosmetisch onacceptabel wordt, zelfs nadat de wond extern voldoende is gehecht. Verlenging van het litteken is met name waarschijnlijk als de trekkrachten loodrecht op de randen van de wond staan. Deze neiging (het bepalen van de sterkte van het litteken) is met name gemakkelijk waar te nemen bij een nieuwe wond: gapende randen van de wond bij een loodrechte spanning en dienovereenkomstig een goede aanpassing in de parallelle richting van krachten.

Tijdens de eerste 8 weken na de blessure heeft het litteken een rode kleur. Na een geleidelijke hermodellering van het collageen wordt het litteken verkort en witachtig.

Bij sommige patiënten wordt ondanks alles een hypertrofisch lelijk litteken gevormd, dat uitsteekt boven de omliggende huid. Een keloïde is een hypertrofisch litteken dat zich uitstrekt voorbij de randen van de oorspronkelijke wond.

De belangrijkste factoren die het genezingsproces negatief beïnvloeden, zijn weefselischemie, infectie of een combinatie hiervan. Hun voorkomen kan om verschillende redenen worden veroorzaakt. Doorbloedingsstoornissen in een aantal ziekten (bijvoorbeeld diabetes, arteriële insufficiëntie), de aard van het letsel (bijvoorbeeld pletten syndroom, beschadiging van de microcirculatie) en factoren aangetroffen in wonden correctie, zoals te strak naden en eventueel de toepassing van vasoconstrictieve geneesmiddelen met lokale anesthetica. Het risico op aandoeningen van de bloedsomloop in de onderste ledematen is meestal hoger. Hematoom in de wond, de aanwezigheid van vreemde lichamen (zoals hechtdraad), late start van de behandeling (meer dan 6 uur voor de onderste ledematen, meer 12-18ch gezicht en hoofdhuid) en substantiële microbiële besmetting vatbaar maken voor bacteriële proliferatie. De gekneusde wonden zijn in de regel grotendeels vervuild door micro-organismen.

Inspectie

De clinicus is in de eerste plaats verplicht om de ernstigste laesies te identificeren en te stabiliseren voordat hij zich concentreert op huidlaesies, ondanks de soms vreselijke vorm. Actief bloeden uit de wond moet worden gestopt voordat het onderzoek wordt voortgezet. Het is beter om dit te doen door direct op de ontluchtingszone te drukken, en indien mogelijk een hogere positie te geven; klemmen van bloedvaten met instrumenten moet worden vermeden vanwege de dreiging van compressie van aangrenzende zenuwen.

Vervolgens wordt de wond geïnspecteerd op schade aan aangrenzende structuren, waaronder zenuwen, pezen, bloedvaten en botten, evenals vreemde lichamen of penetratie in de lichaamsholten (bijvoorbeeld buik- en borstholten). Het niet identificeren van deze complicaties is de meest ernstige fout bij de behandeling van wonden.

Distale gewaarwording distaal van de wond duidt een mogelijke zenuwbeschadiging aan; De waarschijnlijkheid neemt toe met de aanwezigheid van huidlaesies langs de belangrijkste zenuwstammen. Tijdens het onderzoek moeten de gevoeligheid en de motorische functie worden gecontroleerd. De definitie van een tweepuntsdrempel is nuttig voor schade aan de hand en vingers; de arts raakt de huid op twee punten aan, bijvoorbeeld met behulp van een geplaatste klem, waarbij de afstand tussen de punten geleidelijk wordt verkleind en de minimale afstand wordt bepaald die de patiënt kan onderscheiden, zonder naar de plaats van de schade te kijken. De norm varieert afhankelijk van de individuele kenmerken van de patiënt en de locatie op de hand; de beste controle zal een identieke zone op het intacte ledemaat zijn.

Elke blessure langs de pees geeft aanleiding om te geloven dat het beschadigd is. Volledige ruptuur leidt vaak tot de vervorming alleen (bijvoorbeeld bungelende stop bij breuk van de calcaneus pees normale buigverlies bij beschadiging flexor vingers), strijdig met spierbalans tussen de spieren antagonisten. Met gedeeltelijke schade aan de pees, zal er geen vervorming in rust zijn; Het kan zich alleen manifesteren door pijn of verzwakking van functies met een laadtest, of het zal worden gevonden tijdens de revisie van de wond. Bleking van de huid, daling van de hartfrequentie en mogelijk vertragen van de capillaire vulling van distale laesies (alle vergeleken met de niet-beschadigde kant) geven de waarschijnlijkheid van ernstige schade aan vasculaire structuren.

Soms is botbeschadiging mogelijk, vooral met penetrerend trauma (bijvoorbeeld meswond, beet), evenals in gebieden waar het zich dicht bij de huid bevindt. Als het mechanisme van letsel of wondlokalisatie tot twijfel leidt, wordt een overzichtsfoto genomen om een fractuur uit te sluiten.

Afhankelijk van het mechanisme van verwonding in de wond, kunnen er vreemde lichamen zijn, als een glas gewond is, is er waarschijnlijk zeer veel puin in de wond, wanneer de wond wordt verwond met een scherp metaal, is de aanwezigheid van de deeltjes daarentegen zeldzaam; risico van verwonding door andere objecten daartussenin. Negeer de klachten van de patiënt over het gevoel van een vreemd lichaam niet, deze symptomen zijn vrij specifiek, hoewel niet erg gevoelig. Het visualiseren van onderzoeksmethoden wordt aanbevolen voor alle verwondingen die gepaard gaan met glas, evenals voor andere vreemde lichamen, als het mechanisme van letsel aanleiding geeft om ze te vermoeden, en het is onmogelijk om de wond om een of andere reden tot de volledige diepte te onderzoeken. In het geval van glas of anorganische materialen (stenen, metaalfragmenten), wordt een overzichtsröntgendiffractiepatroon uitgevoerd; glasfragmenten van minder dan 1 mm kunnen worden gezien. Organische materialen (bijvoorbeeld houtsnippers, plastic) worden zelden gedetecteerd op röntgenfoto's (hoewel de contouren van grote objecten kunnen worden gezien door de verplaatsing van omliggende normale weefsels door hen). Andere methoden worden gebruikt, waaronder elektro-radiografie, echografie, CT en MRI. Geen van deze methoden heeft een gevoeligheid van 100%, maar CT heeft de beste correlatie tussen nauwkeurigheid en bruikbaarheid. In alle gevallen is een hoge alertheid en grondig onderzoek van alle wonden geschikt.

De penetratie van de wond in de buik- of borstholte moet worden overwogen voor alle wonden, waarvan de onderkant niet beschikbaar is voor inspectie en als ze zich in de projectie van deze holtes bevinden. In geen geval kunt u proberen de diepte van de wond te bepalen met een sonde blind - de sonde wordt niet betrouwbaar gediagnosticeerd en kan extra trauma veroorzaken. Een patiënt met een vermoedelijk penetrerend borstletsel moet eerst radiografie uitvoeren en dit na 6 uur follow-up herhalen. Elke, zelfs langzaam ontwikkelende pneumothorax gedurende deze tijd zal zichtbaar worden. Bij patiënten met wonden in het abdominale gebied vergemakkelijkt lokale anesthesie het onderzoek van de wond (de wond kan indien nodig horizontaal worden verbreed). Patiënten met wonden die de fascia binnendringen, worden in het ziekenhuis opgenomen voor dynamische observatie en behandeling; in sommige gevallen, detecteer hemoperitoneum CT.