Gestosis: oorzaken en pathogenese

Oorzaken

Oorzaken van gestosis

De oorzaken van de ontwikkeling van gestosis zijn afhankelijk van vele factoren, zijn complex en zijn niet volledig bestudeerd. Ondanks talrijke studies is er nog steeds geen consensus in de wereld over de oorzaken van gestosis. Ongetwijfeld heeft de ziekte direct te maken met zwangerschap, aangezien het beëindigen van de ziekte vóór de ontwikkeling van ernstige complicaties altijd bijdraagt aan herstel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pathogenese

Pathogenese van gestosis

Veel factoren zijn betrokken bij het ontstaan van gestosis, maar het activerende mechanisme van deze ziekte is nog onbekend.

Gestosis is een ziekte geassocieerd met implantatie van het foetale ei, en het is bewezen dat de basis van de ziekte in de vroege stadia van de zwangerschap wordt gelegd.

Vanwege de immunologische en genetische kenmerken bij zwangere vrouwen ten tijde van de implantatie waargenomen remming van trofoblast migratie en geen verandering van de spierlaag in de spiraalvormige arteriën behoud van de morfologie nonpregnant dat ze vatbaar spasme, verminderde bloedtoevoer en intervilleuze hypoxie.

Hypoxie die zich ontwikkelt in de weefsels van de baarmoeder-placenta complex, waardoor endotheliale schade in schending van zijn tromborezistentnosti en vasoactieve eigenschappen, de vrijlating van mediators (endotheline, serotonine, tromboxaan), die een belangrijke rol in de regulering van hemostase en vasculaire tonus te spelen. Een reden waarom endotheliale disfunctie veroorzaken onvoldoende afgifte van endotheliale relaxerende factor, aangeduid met stikstofoxide, de meest krachtige dilatator gesynthetiseerd door endotheelcellen, waarvan het niveau in gestosis sterk verminderd. Gelijktijdig met deze wijzigingen hebben plaatsgevonden schending synthese en onbalans prostanoiden maternale en foetale oorsprong (prostaglandines klassen E en F, prostacycline, tromboxaan et al.), Die voorzien in dynamisch evenwicht in homeostase evenals waardoor de noodzakelijke veranderingen bij vrouwen tijdens de zwangerschap.

Onvoldoende productie van prostacycline en prostaglandine E of F overproductie van prostaglandinen en tromboxaan leidt tot vasoconstrictie en algemene toename van de totale perifere vasculaire weerstand (SVR), een afname in cardiale output, verminderde renale bloedstroom en glomerulaire filtratie microcirculatie verstoringen in de placenta.

Stollingsneiging optreden als gevolg van de aanwezigheid van genetische veranderingen bij vrouwen aantal bloedstollingsfactoren: weerstand tegen proteïne C, congenitale antitrombinetekort en proteïne S, en andere genetische aandoeningen bij bloedstolling.

Bovendien is een van de belangrijkste pathogenetische schakels in de ontwikkeling van gestosis de afzetting van circulerende immuuncomplexen in vitale organen en hun schade. Bij 93% van de zwangere vrouwen die gestosis hebben ondergaan, zelfs bij afwezigheid van pathologische veranderingen in de nieren, deposito's van immunoglobulines van de klassen G, M en A.

De belangrijkste schakels in de pathogenese van de gestosis:

• gegeneraliseerd vasospasme;
• gipovolemiya;
• schending van reologische en coagulatie-eigenschappen van bloed;
• endotoxemie;
• hypoperfusie van weefsels;
• overtreding van de structurele en functionele eigenschappen van celmembranen met veranderingen in de vitale activiteit van cellen;
• ischemische en necrotische veranderingen in de weefsels van vitale organen met een schending van hun functie.

De klassieke triade van symptomen van gestosis (oedeem, proteïnurie, hypertensie), beschreven in 1913 door de Duitse verloskundige Tsangemeister, wordt veroorzaakt door een aantal pathogenetische factoren die nauw met elkaar verbonden zijn.

1. Gegeneraliseerde vasculaire spasmen (voornamelijk in de arteriële bloedsomloop) leiden tot een toename van de intravasculaire druk, een stasis van bloed in de haarvaten, een toename van de doorlaatbaarheid van kleine bloedvaten. Als gevolg van deze processen is er een toename van OPSS, wat leidt tot de ontwikkeling van arteriële hypertensie en verminderde bloedcirculatie in vitale organen. De mate van toename van OPSS is direct afhankelijk van de ernst van de gestosis.
2. Langdurig vasospasme leidt tot verstoring van de hartspieractiviteit, wat leidt tot de ontwikkeling van ischemische myocardiopathie. Echocardiografische studie van centrale hemodynamica bij zwangere vrouwen met gestosis onthulde de volgende kenmerken: naarmate de ernst van de gestosis toeneemt, nemen de schok- en hartslagindices betrouwbaar af. Meestal worden met gestosis, hypokinetische en eukinetische vormen van centrale maternale hemodynamica onthuld. Er is een direct evenredige relatie tussen het type centrale maternale hemodynamica en de ernst van de gestosis. Dus, in het hyperkinetische type centrale maternale hemodynamica, werd een milde ernst van de gestosis onthuld in 85,3% van de waarnemingen en in geen ernstige. Tegelijkertijd werd met een hypokinetisch type centrale hemodynamica de ernst van milde gestosis slechts in 21,2% van de gevallen waargenomen.
3. Verstoringen van de hemodynamiek in de niervaten leiden tot ischemie van de corticale laag van de nieren. De ernst van aandoeningen van de renale en intrarenale doorbloeding is direct afhankelijk van het type centrale maternale hemodynamiek en de ernst van de gestosis. Bij lichte ernst van de gestose worden schendingen van de renale en intrarenale doorbloeding alleen gedetecteerd bij 30%, bij een gemiddelde van 60% en bij ernstige - bij 92%. Klinisch gezien manifesteren renale circulatiestoornissen zich door de ontwikkeling van nierfalen, een afname van glomerulaire filtratie en een afname in diurese, proteïnurie, water en natriumretentie. Spasmen van niervaten en nierischemie zorgen voor een overmatige afgifte van renine en angiotensine, wat bijdraagt tot een nog groter angiospasme en een verhoogde bloeddruk.
4. Spasme van cerebrale vaten veroorzaakt een vermindering in cerebrale circulatie, wat wordt bevestigd door de resultaten van een Doppler-onderzoek naar de bloedstroom in het halsslagaderstelsel. Schendingen van de cerebrale hemodynamiek hangen echter niet af van het eerste type centrale hemodynamica van de moeder. Volgens onze gegevens worden uitgesproken bloedstromingsstoornissen in het carotis- en supra-laterale arteriënstelsel alleen waargenomen bij gestoses met een snelle toename van klinische symptomen. Deze veranderingen scheppen voorwaarden voor de ontwikkeling van hersenoedeem en de membranen ervan, die klinisch tot uiting komt in cerebrale syptomatica en in bijzonder ernstige gevallen door het begin van convulsieve aanvallen (eclampsie).
5. Spasme van de baarmoeder en spiraaladers leidt tot een schending van de uteroplacentale bloedcirculatie, die op zijn beurt verstoringen veroorzaakt in de fruit- en placenta-bloedstroom. Overtreding van utero-placenta-foetale hemodynamica leidt tot chronische hypoxie en NWFP. De ernst van aandoeningen van utero-placenta-foetale hemodynamica is ook direct afhankelijk van het type CMG en is duidelijk gecorreleerd met de ernst en de duur van de gestosis. Speciale aandacht moet worden besteed aan de analyse van waarnemingen met bilaterale schending van de bloedstroom in de baarmoederslagaders. Bij dit type hemodynamische stoornissen werden midden-ernstige patiënten gedetecteerd in 30% van de gevallen en ernstige vormen van gestosis bij 70%. Opgemerkt moet worden dat schendingen van de utero-placentale bloedsomloop en de intraplacentale circulatie aan het begin van het tweede trimester van de zwangerschap aan het licht zijn gekomen in de Doppler-studie.
6. Bij het analyseren van de dynamiek van CSO veranderingen en indicatoren vaatweerstand in de halsslagader, nier, uterus, spiraalvormige arteriën, umbilicalis en eindtakken gevonden dat bij ongecompliceerde zwangerschappen maximale afname van de perifere vaatweerstand waargenomen bij uteriene en spiraal arteriën, umbilicalis en eindtakken. Deze veranderingen zijn compensatoir-adaptief van aard en zijn gericht op het creëren van optimale omstandigheden voor de normale ontwikkeling van de foetus. Op hetzelfde moment, gestosis de grootste stijging systemische vasculaire weerstand, en de kleinste toename van de vasculaire weerstand werd opgemerkt in de baarmoeder placenta circulatie koppeling de vrucht. Onze bevindingen kan worden gezien als bewijs dat de gestosis, ondanks de daling in volume indices van centrale hemodynamica en systemische vasculaire spasmen, de vorming van compenserende en adaptieve mechanismen die gericht zijn, in de eerste plaats, de normale werking van het systeem moeder-placenta-foetus, en alleen als hun uitputting ontwikkelt foetoplacentale insufficiëntie en vertraging van de intra-uteriene ontwikkeling van de foetus.
7. In een aantal gevallen dragen uitgesproken veranderingen in de vaten bij tot de depositie van fibrine in hun lumen, aggregatie van erythrocyten en bloedplaatjes. Tegelijkertijd wordt de perfusie van vitale organen nog erger en wordt een syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie gevormd.
8. Bloedsomloopstoornissen veroorzaken een afname in detoxificatieactiviteit en eiwitvormende functie van de lever. Het ontwikkelen van deze hypo- en disproteïnemie leidt tot een afname van de osmotische en oncotische druk, wat op zijn beurt bijdraagt tot het optreden van hypovolemie, hemoconcentratie, water- en natriumretentie in de interstitiële ruimte.
9. De irritatie van angioreceptoren leidt tot de vorming van hypovolemie. De laatste is de oorzaak van een pathologische reactie van het CZS en hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem, waardoor de productie van antidiuretisch hormoon, 17-hydroxycorticosteroïden, aldosteron, hetgeen ook bijdraagt aan het vasthouden in het lichaam van natrium en water.

Door uitgebreide studie van de centrale hemodynamica en renale, cerebrale en uterine-placenta-foetale circulatie en vnutriplatsentarnogo en analyseren van de resultaten van zwangerschap en bevalling waargenomen 4 pathogenetische uitvoeringsvorm moeder systemische hemodynamica bij gestosis:

1. Hyperkinetisch type CMG ongeacht OPSS-waarden en eukinetisch CMG-type met normale OPSS-numerieke waarden. Bij dit type worden matige schendingen van cerebrale, renale, utero-placentale en intraplacentale bloedcirculatie geregistreerd.
2. Eukinetische type CMG met verhoogde OPSS-waarden (meer dan 1500) en hypokinetische CMG-type met normale OPSS-waarden. Bij dit type worden bloedstromingsstoornissen voornamelijk van I en II graad geregistreerd in het renale slagadersysteem, utero-placenta-foetale en intraplacentale bloedstroom.
3. Hypokinetisch type CMG met verhoogde OPSS. Bij dit soort ernstige schendingen van de nier-, utero-placenta-foetale en intraplacentale bloedstroom worden gedetecteerd in 100% van de waarnemingen.
4. Ernstige aandoeningen van de cerebrale hemodynamiek (verhoogde PI in de ICA meer dan 2,0 en - of retrograde bloedstroom in de supraclaviculaire slagaders). Voor dergelijke karakteristieke vormen van preëclampsie met snelle opkomst en groei van het ziektebeeld (binnen 2-3 dagen) en de ontwikkeling van preëclampsie, waarbij gedurende inschrijvingsmaximum waarden pathologische bloedstroom in de interne halsslagader totdat de ontwikkeling van klinische preëclampsie niet meer dan 48 uur.

Vormen

Classificatie van gestosis

(010-016) Oedeem, proteïnurie en hypertensieve aandoeningen tijdens zwangerschap, bevalling en het puerperium

• 010 Reeds bestaande hypertensie die zwangerschap, bevalling en de postnatale periode compliceert
  • 010.0 Bestaande essentiële hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het puerperium compliceert
  • 010.1 Prevasculaire hypertensie, die zwangerschap, bevalling en het puerperium bemoeilijkt
  • 010.2 Bestaande renale hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het puerperium compliceert
  • 010.3 Eerdere cardiovasculaire en renale hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het puerperium compliceren
  • 010.4 Reeds bestaande secundaire hypertensie die de zwangerschap, de bevalling en het puerperium compliceert
  • O10.9 Reeds bestaande hypertensie die zwangerschap, bevalling en puerperium compliceert, niet gespecificeerd
• 011 Bestaande hypertensie met samengevoegde proteïnurie
• 012,2. Door zwangerschap geïnduceerd oedeem met proteïnurie
• 013 Door zwangerschap geïnduceerde hypertensie zonder significante proteïnurie
• 014.0 Pre-eclampsie (nefropathie) met matige ernst
  • 014.1 Ernstige pre-eclampsie
  • 014.9 Pre-eclampsie (nefropathie) niet gespecificeerd
• 015 Eclampsie
  • Inbegrepen zijn convulsies veroorzaakt door aandoeningen die zijn geclassificeerd onder 010-014 en 016
  • 015.0 Eclampsie tijdens zwangerschap
  • 015.1 Eclampsie bij de bevalling
  • 015.2 Eclampsie in het puerperium
  • 015.3 Eclampsie, niet gespecificeerd naar timing
• 016 Hypertensie bij moeder, niet gespecificeerd. Voorbijgaande hypertensie tijdens de zwangerschap

Gestosis wordt een ziekte van theorieën genoemd, omdat verschillende factoren werden gebruikt om het uit te leggen. Er zijn verschillende elkaar aanvullende theorieën over gestosis, waaronder neurogene, renale, placentale, immunologische en genetische. Momenteel wordt de rol van endotheliale disfunctie bij het ontstaan van gestosis beschouwd als de hoogste prioriteit. Disadaptatie van de endotheliale celfunctie werkt als een trigger voor intravasculaire hypercoaguleerbare bloedplaatjes die inherent zijn aan alle vormen van gestosis.

Elke individuele theorie kan de verscheidenheid aan klinische manifestaties niet verklaren, maar veel elementen van objectief geregistreerde abnormaliteiten worden bevestigd in de pathogenese van veranderingen die optreden tijdens de gestosis.

Onder de risicofactoren voor het optreden van gestosis is extragenitale pathologie (64%) leidend. De belangrijkste zijn:

• hypertensie buiten de zwangerschap (25%);
• pathologie van de nieren (80% van de eerstgeborenen met gestosis lijden aan nierziekte, bevestigd door nierbiopsie);
• hart- en vaatziekten (50%), inclusief 10% van chronische veneuze insufficiëntie;
• endocriene pathologie (diabetes - 22%, dyslipidemie - 17%, obesitas - 17%);
• auto-immuunziekten (67%).

Andere risicofactoren voor gestosis zijn onder meer:

• leeftijd van zwangere vrouwen onder de 17 en ouder dan 30;
• frequente infecties van de bovenste luchtwegen;
• meerdere vruchtbaarheid;
• genetische factor (verhoogde frequentie van de mutante vorm van methyleentetrahydrofolaatreductase, vervanging van 677 C-T);
• beroepsrisico's;
• ongunstige sociale en leefomstandigheden;
• aanwezigheid van pre-eclampsie, perinatale morbiditeit en mortaliteit tijdens de vorige zwangerschap.

[10], [11], [12], [13]