Barrett's slokdarm: oorzaken

In de afgelopen jaren het aantal gevallen van Barrett-slokdarm geassocieerd met een toenemend aantal patiënten, en met een toenemend gebruik in het uitvoeren van een onderzoek oesofagoscopie met biopsie en histologisch onderzoek van biopsie materiaal. Mannelijk geslacht, de duur van de huidige gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), is de grote omvang hiatus hernia vaak beschouwd als risicofactoren voor Barrett-slokdarm, en worden vaak geassocieerd met high-grade dysplasie. Het uiterlijk van de Barrett-slokdarm mogelijk bij patiënten in de leeftijd 20 tot 80 jaar, met de meest - op de leeftijd van 47 tot 66 jaar, die lijden aan GERD - van één jaar tot 26 jaar. Er wordt ook opgemerkt dat de slokdarm van Barrett vaak voorkomt bij mannen. Volgens een bron, Barrett-slokdarm ontwikkelt 20-80% van de patiënten met GERD reflux oesophagitis gevolg van langdurige zure reflux, de waarschijnlijkheid van optreden neemt toe met toenemende leeftijd van de patiënten (gewoonlijk na 40 jaar) en de duur van de stroom van GERD. Volgens anderen, Barrett-slokdarm komt slechts in 1% van patiënten met GERD (in een verhouding van mannen en vrouwen 2: 1). Helaas, nauwkeurige gegevens over het voorkomen van Barrett-slokdarm en de opkomst van de latere adenocarcinoom van de slokdarm niet beschikbaar voor diverse redenen (niet altijd uitgevoerd oesofagoscopie, met inbegrip van biopten van verdachte gebieden op pathologische laesies van de slokdarm slijmvlies, naast het niet altijd GERD patiënten behandeld naar de dokter, zelfs degenen die worden aanbevolen voor dynamische observatie, enz.)

Onder de etiologische factoren van de slokdarm duidelijke rol weggelegd Barrett's voor verslechtering van de kwaliteit van leven, misbruik van tabak, frequent alcoholgebruik (zelfs matige consumptie van bier), de effecten van verschillende drugs te beschadigen gelaagd squamous oesofageale epitheel (vooral tijdens chemotherapie met cyclofosfamide, 5-fluorouracil), gastro-oesofageale reflux. Het maakt geen verschil in het effect van roken en alcoholgebruik op de ontwikkeling van Barrett-slokdarm, evenals tussen patiënten met een Barrett-slokdarm en GERD patiënten in de fase van de refluxoesofagitis onthullen. Echter, volgens onze waarnemingen, GERD patiënten echter passend te onthouden van alcohol, met name sterkte onder de 20 graden en aanzienlijk langere periode verhogen het zuur in de maag dan de meer alcoholische dranken.

Van tijd tot tijd gedebatteerd over de kwestie van de toegenomen body mass index, een mogelijke associatie (BMI), of de afwezigheid ervan bij patiënten met refluxziekte, met inbegrip van een Barrett-slokdarm ingewikkeld. Een view: Verhoogde BMI heeft geen effect op de incidentie van typische symptomen van reflux, alleen bij jonge mensen een verhoging van de BMI kan worden beschouwd als een risicofactor voor slokdarmkanker ontwikkeling van Barrett, volgens een ander uitzicht op de toename van de tailleomtrek bij patiënten met refluxziekte invloed op de ontwikkeling van de Barrett-slokdarm. Er wordt ook beweerd dat een toename van de groei van mensen een risicofactor is voor de slokdarm van Barrett.

Metaplasie - een voortdurende omzetting van één weefsel aan een ander, verschillend van de eerste in de structuur en functie, met behoud van de hoofdsoorten. Mucosale schade oesofageale inhoud DHE refluxes eerste zuur, galzuren en pancreatische enzymen, draagt bij tot de ontwikkeling van "chemische" gastritis op pathologisch gewijzigde epithelium terminal slokdarm gemanifesteerd door degeneratieve en inflammatoire mucosale veranderingen, waaronder de verschijning van intestinale en / of gastrische metaplasie. Er wordt aangenomen dat patiënten met een Barrett-slokdarm hebben meer voorwaarden voor het optreden van gastritis in verband met blootstelling aan gal dan patiënten met ongecompliceerde GERD of non-ulcus (functionele) dyspepsie. De aanwezigheid van "chemical" gastritis kan bijdragen aan intestinale metaplasie en epitheliale dysplasie van de slokdarm slijmvlies.

Optreden metaplasie - gevolg van voortdurende blootstelling aan bijtende middelen (zoutzuur, pepsine, galzuren en pancreatische enzymen) schade aan de rijpe cellen van esophagus epithelium met simultane stimulatie vervormde differentiatie van onrijpe prolifererende cellen. In hoofdzaak in een bepaalde fase intestinale metaplasie blijkbaar - adaptieve reactie van het menselijk lichaam, bijdragen tot de vorming van kolomvormige epitheel, die een grotere weerstand tegen beschadiging van het epitheel agressieve factoren heeft. Het pathogenetische mechanisme dat de schijn van metaplasie in de slokdarm van Barrett veroorzaakt, is echter niet helemaal duidelijk.

De ontwikkeling van intestinale metaplasie is niet alleen proximaal, maar ook rechtstreeks in het Z-lijngebied mogelijk en dergelijke intestinale metaplasie zou volgens sommige onderzoekers niet als een precancereus moeten worden beschouwd. Men moet niet vergeten dat de ontwikkeling van slokdarmkanker mogelijk is zonder de metaplasie van Barrett.

Dysplasie wordt vaak beschouwd als het meest opvallende kenmerk van de voorgaande neoplastische veranderingen van het slijmvlies van de slokdarm en Barrett zelfs sommige onderzoekers - als neoplastische schade aan kolomvormige epitheel, basismembraan beperkt en derhalve de factor voorafgaand aan maligne transformatie. Dysplasie en ontwikkeling van kanker bij patiënten met de slokdarm van Barrett wordt gewoonlijk geassocieerd met intestinale metaplasie. Maar detectie van dysplasie in Barrett-oesophagus komt voornamelijk door variatie van dysplasie prevalentie.

Bij onderzoek van patiënten met de slokdarm van Barrett wordt laaggradige dysplasie gedetecteerd in 4,7% van de gevallen en een sterk gedifferentieerde dysplasie wordt gevonden bij 2,5%. Helaas is er geen betrouwbare informatie over de overleving van patiënten met Barrett's slokdarm na de behandeling. Het is bekend dat dysplasie niet altijd in kanker verandert en zelfs kan worden onderworpen aan "omgekeerde" ontwikkeling, d.w.z. Verdwijning. Het niveau (ernst) van dysplasie kan alleen worden vastgesteld door histologisch onderzoek van het biopsiemateriaal. Bij het evalueren van een biopsiemateriaal is het vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen hoge niveaus van dysplasie en carcinoma in situ. De laatste term wordt steeds meer gebruikt in praktisch werk in verband met de mogelijke verwarring met intramucosaal carcinoom. Er zijn significante verschillen in de behandeling van dysplasie in de slokdarm van Barrett op basis van het histologisch onderzoek van biopsieën. Daarom is de evaluatie van biopsiematerialen raadzaam om twee verschillende pathomorfologen onafhankelijk van elkaar te leiden.

Schade aan de slokdarm neemt in intensiteit en mate toe in de aanwezigheid van reflux, en bevat in zijn samenstelling, zuur, gal en pancreasenzymen. Onder invloed van galzouten wordt cyclo-oxygenase-2 (COX-2) geactiveerd, de onderdrukking van zijn activiteit in laboratoriumratten leidt tot een vermindering van de incidentie van kankerrisico. Bij patiënten met dysplasie en kanker is een toename in de mate van suppressie van COX-2 vastgesteld.

Ontwikkeling van GERD met inbegrip van de slokdarm verschijning Barrett's wordt sterk geassocieerd met een onbalans tussen de blootstelling aan het slijmvlies van verschillende factoren en de staat van agressie mucosale verdediging factoren. Beschermingsfactoren omvatten mechanische speling (normale peristaltische activiteit en de toon van de thoracale oesofagus), de gewone chemische klaring (optimale productie van speeksel en bicarbonaten die neutraliserende biologische werking), de weerstand van oesofageale slijmvlies, normale slokdarm motiliteit, maag- en darmzweren, en "antireflux barrière" oesofageale overgang en de onderste esophagus sfincter. Langs de onderste oesophagus sphincter in de vorming van "afsluiter" barrière direct betrokken nemen hoek van His en benen slokdarm diafragma.

Zure reflux in de slokdarm wordt gewoonlijk beschouwd als de belangrijkste factor, die onder bepaalde voorwaarden agressiever zijn, beschadigen primair mucosaal epithelium terminal slokdarm. In principe is het optreden van DHE reflux kan zowel bij gezonde mensen (fysiologische act, die vaker voorkwamen tijdens de dag, vooral na een zware maaltijd en "blazen" drankjes en ten minste - 's nachts), evenals bij menselijke patiënten met reflux gedurende welke in de slokdarm is de pH-waarde minder dan 4, meer dan 5% van de totale tijd doorgebracht in de intra-oesofageale pH-metrie. Algemeen wordt aangenomen dat in het onderste derde deel van de slokdarm de pH normaal 6,0 is, volgens de intrasofageale pH-metriekegevens; het uiterlijk van zure reflux is mogelijk bij een pH van minder dan 4 of een alkalische (gal) reflux - bij een pH van meer dan 7,0.

De reflux van gal in de slokdarm wordt steeds meer gezien als een van de belangrijkste factoren die het falen van de therapie voor slokdarm GERD ingewikkelde Barrett grondslag liggen, alleen gebaseerd op het gebruik bij de behandeling van patiënten met protonpompremmers. Volgens onze waarnemingen, langdurige en continue behandeling van patiënten met protonpompremmers vermindert zuurafscheiding door pariëtale cellen van het maagslijmvlies, die de voorwaarden voor het verhogen van de concentratie van galzuren (bij afwezigheid van een significante verdunning van de galzuren uitgescheiden door de pariëtale cellen van het slijmvlies maagzuur), creëert die beurt schept de voorwaarden voor amplificatie pathologische werkingen van galzuren (zouten) op oesofageale slijmvlies, wat resulteert in het verschijnen (progressie aniyu) Barrett-slokdarm.

De intensiteit van de pathologische veranderingen van het slijmvlies van het antrum, dankzij gal bij patiënten met Barrett-oesophagus is meer uitgesproken bij chronische gastritis door blootstelling aan gal in de mucosa dan patiënten met ongecompliceerde GERD bij patiënten met chronische gastritis en niet-zwerende dyspepsie, hetgeen een pathologische rol van gal in de refluxaat als mogelijke factor in de ontwikkeling van kanker en intestinale metaplasie van de slokdarm.

De studie van de pathofysiologische verstoringen van de beweeglijkheid resultaten, pH-meters, endoscopische en Bilitec-test, evenals factoren die samenhangen met een Barrett-slokdarm is gebleken dat voor vrouwen met symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (in vergelijking met mannen) was significant minder vaak een positieve 24- uur pH-test, defect van de onderste slokdarmsfincter of hernia van de slokdarmopening van het diafragma; bij vrouwen met gastro-oesofageale reflux werd een significant lagere blootstelling aan zuur in de slokdarm gevonden. Verhoogde bilirubine blootstelling in de slokdarm - de enige betrouwbare factoren die samenhangen met een Barrett-slokdarm bij zowel mannen als vrouwen met GERD. Het is duidelijk dat mannen en vrouwen met een Barrett-slokdarm hebben een vergelijkbare ernst DHE reflux en vrouwelijk geslacht biedt geen bescherming tegen de ontwikkeling van Barrett-slokdarm bij patiënten met symptomatische GERD. Slokdarm bilirubine blootstelling bij dergelijke patiënten is een belangrijke factor in de ontwikkeling van Barrett-slokdarm, vooral bij langdurige behandeling kislotosupressivnoy therapie.

Deze gegevens zijn tot op zekere hoogte bevestigd door onze opmerkingen over de noodzaak om het effect van galzuren te overwegen op de slokdarm slijmvlies bij de keuze van behandelingsmogelijkheden van patiënten met refluxziekte, waaronder die met Barrett-slokdarm, en indien nodig gebruik bij de behandeling van patiënten met geneesmiddelen die de pathologische effecten van galzuren te elimineren (bv , benoem daarnaast patiënten met niet-resorbeerbare antacidumpreparaten). Een ander argument voor deze conclusie werd eerder onthuld feit - het niveau van de zuurproductie als bij patiënten met GERD, en bij patiënten met een Barrett-slokdarm is niet altijd verhoogd.

[1], [2], [3]

Slokdarm van barryett en helicobacter pylori

Verschillende informaties frequentie van Helicobacter pylori (HP) bij patiënten met Barrett-slokdarm, kennelijk grotendeels afhangen van de techniek bepalen de prevalentie van Barrett-slokdarm en HP populatie enz. N. Bij patiënten met GERD, de HP opgemerkt in 44 2% van de gevallen, terwijl in een Barrett-slokdarm - in 39,2% van de gevallen (niet statistisch significant). Bij de toewijzing van patiënten met Barrett-slokdarm in subgroepen, afhankelijk van het ontbreken van dysplasie, de aanwezigheid van laaggradige dysplasie, hoge of adenocarcinoom gevonden dat het voorkomen van HP veel lager bij patiënten met ernstige dysplasie Barrett (14,3%) en adenocarcinoom (15%) van vergeleken met patiënten in de controlegroep (44,2%) patiënten met een Barrett-slokdarm (35,1%) of Barrett slokdarm met laaggradige dysplasie (36,2%, p = 0,016). Bij de patiënten met GERD, Barrett's dysplasie en een hoge mate van adenocarcinoom van de slokdarm is veel vaker voor bij patiënten die niet besmet zijn met HP, die lijkt te zijn een beschermende rol spelen bij het verminderen van de kans op het ontwikkelen adenocarcinoom van het epitheel, die wordt beschouwd als kenmerk van Barrett-slokdarm.

Terug in 1998-2001. Deze hypothese werd voorgesteld in de Central Research Institute of Gastroenterology (Moscow) (TSNIIG) op basis van een analyse van de resultaten van het onderzoek, volgens welke het volgende feit werd vastgesteld: een afname in de frequentie van HP verontreiniging van het maagslijmvlies GERD de waarschijnlijkheid van meer ernstige beschadigingen van het slijmvlies verhoogt slokdarm, d.w.z. Een zwaardere GORZ wordt waargenomen. Ten gunste van deze bepaling geeft aan dat de secundaire zuur hypersecretie na behandeling met omeprazol waargenomen in HP-negatieve individuen. De mate van deze hypersecretie is gecorreleerd aan het niveau van intragastrische pH-verhoging tijdens de behandeling. Bij HP-positieve individuen wordt dit fenomeen gemaskeerd door aanhoudende remming van de zoutzuurafscheiding.

In de CRIIG is vastgesteld dat uitroeiing van HP de langetermijnresultaten van behandeling van GERD-patiënten verergert, wat grotendeels te wijten is aan een toename van de zuurafscheiding, wat een agressieve factor is. Het is duidelijk dat HP-infectie het risico op slokdarmkanker vermindert. Eigenlijk kolonisatie GaAs-positieve HP stammen kunnen een beschermende rol speelt zelfstandig met betrekking tot de vorming van korte en lange segmenten van Barrett-slokdarm, alsmede hun maligne transformatie van de slokdarm segmentlengte.

Wat veroorzaakt maagzweer van de slokdarm? Dit probleem is de laatste tijd niet besproken. Eerder hebben onderzoekers hebben het optreden van intestinale en maag metaplasie optreden tegen de achtergrond van de meerlagig plaveiselepitheel van de slokdarm in de terminal, en sommigen geloofden dat in gebieden van gastrische metaplasie, de vorming van peptische zweer in de slokdarm, en in gebieden van intestinale metaplasie - slokdarm adenocarcinoom. Sommige westerse onderzoekers hebben over het algemeen alleen melding gemaakt van de aanwezigheid van intestinale metaplasie gespecialiseerde cilindrische (prismatische) epitheel als een risicofactor voor het ontstaan van adenocarcinoom van de slokdarm, het omzeilen van de vraag wat is de werkelijke epitheel van de slokdarm zweer optreedt.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]