Echografie tekenen van baarmoeder pathologie

Pathologie van myometrium

Momenteel, gezien de wijdverspreide introductie in de klinische praktijk van transvaginale echografie, levert de diagnose van pathologische veranderingen in het myometrium geen significante problemen op. De informativiteit van ultrasone diagnostiek voor verschillende pathologieën van het myometrium is echter niet hetzelfde.

Echografie is de meest informatieve methode om baarmoederfibromen te diagnosticeren. Transabdominale echografie vóór hysteroscopie dient om de locatie en de grootte van myomatous knooppunten te bepalen. Alleen de hoge resolutie van transvaginale sensoren maakt een gedetailleerdere studie van de grootte, locatie en structuur van myomatische knooppunten mogelijk, om knooppunten van zeer kleine omvang te identificeren, vooral bij patiënten met obesitas. Alleen met laparoscopie en hysteroscopie voor subserieve en submukeuze lokalisatie van respectievelijk myomatische knooppunten is transvaginale scan de leidende methode voor het diagnosticeren van intermusculaire knooppunten. De nauwkeurigheid van het bepalen van submukeuze en interstitiële knooppunten met een centripetale (in de richting van de baarmoederholte) groei is 95,7%.

Ultrasooncriteria voor baarmoederfibromen: een toename in de omvang en contouren van de baarmoeder, het uiterlijk in het myometrium of de baarmoederholte van structuren met een ronde vorm met een verhoogde akoestische geleidbaarheid.

Er zijn akoestische criteria voor de dystrofische transformatie van de myomatische knooppunten van de baarmoeder, die worden gedetecteerd in transabdominale echografie:

1. Gebieden met verhoogde echogeniciteit zonder duidelijke grenzen.
2. Anechogene cyste inclusies.
3. Het fenomeen van akoestische versterking langs de periferie van een knooppunt.

AN Strizhakov en A.I. Davydov (1997) onthult tijdens transvaginale echografie histologisch geverifieerde echografische tekenen van zich uitbreidende uterus-myomen: de aanwezigheid van echo-negatieve gebieden in combinatie met fragmenten van de tumor met gemiddelde echogeniciteit. Volgens de auteurs, afhankelijk van de mate van expressie van proliferatieve processen, varieert de verhouding van cyste en dichte componenten van myoma.

Bij echografische diagnose van submucosale of intermusculaire baarmoederfibromen met centripetale groei, moet speciale aandacht worden besteed aan de toestand van de midden-uteriene structuur (mate van vervorming van de M-echo). In ultrageluid worden submucosale knopen van myoma gevisualiseerd in de vorm van afgeronde of eivormige formaties met gladde contouren en middelgrote echogeniciteit in de vergrote uterusholte. In de regel wordt de vorm van de baarmoederholte alleen veranderd door submukeuze knopen van groot formaat. Met een kleine tumorgrootte, wordt alleen de anteroposterior grootte van de M-echo genoteerd.

Met de centripetale groei van het interstitiële knooppunt wordt altijd een vervormde uterusholte met vloeiende contouren (ongeacht de grootte van het knooppunt) bepaald. In dit geval worden akoestische tekenen van fibroom gevisualiseerd, zowel bij het concave oppervlak van de baarmoederholte als bij de M-echo, en in het aangrenzende myometrium.

Aangezien de diagnostische nauwkeurigheid voor mucosale en intramusculaire uterus myomen met tsentripetalnym groei toe tegen de achtergrond van uteriene bloeding (geaccumuleerd in de baarmoederholte van het bloed speelt de rol van een natuurlijk contrast), de laatste jaren, wordt deze ziekte veel gebruikt gidrosonografiya. Het inbrengen van contrastvloeistof in de baarmoederholte maakt nauwkeuriger de afmetingen van de formatie, tumor ruimtelijke relatie aan de wanden van de baarmoederholte en ernst intermusculaire component myoom knooppunt te bepalen.

Intra-uteriene echografie

De nauwkeurigheid van de echografische diagnose van submukeuze vleesbomen zal in de toekomst aanzienlijk toenemen bij de introductie van intra-uteriene echografie. Het wordt uitgevoerd met behulp van speciale sensoren met een vergrote baarmoederholte, wat vooral belangrijk is, omdat de omstandigheden van de methode zo dicht mogelijk bij die voor transcervicale resectie van myoma-knopen liggen. Deze methode kan zelfs vóór de operatie de meest waardevolle informatie geven over de omvang van de intramurale component van het submucosale knooppunt.

Meer objectieve informatie voor uterusmyomen kan worden verkregen met behulp van driedimensionale echografie, die in toenemende mate wordt gebruikt in de gynaecologie.

Voor het beoordelen van perifere hemodynamica bij patiënten met uterusmyoma en de mate van vascularisatie van myomateuze knooppunten, worden Doppler-onderzoek en kleuren-Doppler-mapping gebruikt. Met uterus-myoma is een significante afname in vasculaire weerstand in uteriene arteriën aangetoond, wat wijst op een toename van de arteriële bloedstroom. Een verlaging van de weerstandsindex in de vaten van het myomatische knooppunt is kenmerkend voor zijn necrose, secundaire degeneratie en ontstekingsprocessen. Color Doppler mapping maakt het detecteren van myomatous nodes met uitgesproken vascularisatie mogelijk, hetgeen volgens Friedman et al. (1987), correleert met de effectiviteit van therapie met gonadotropine-releasing hormone analogen (GnRH).

Bij de diagnose van adenomyose in de afgelopen jaren wordt veel belang gehecht aan zeer informatieve instrumentele onderzoeksmethoden, waaronder echoscopie. In dit geval maakt alleen transvaginale echografie het mogelijk om met een hoge mate van nauwkeurigheid de nederlaag van de endometriose van het spiermembraan van de baarmoeder te diagnosticeren.

Pathognomonisch akoestische criteria die interne endometriose: toegenomen uterus (hoofdzakelijk door de achterwaartse grootte) met een asymmetrische verdikking van de voor- en achterwanden, ronde vorm van de baarmoeder, op abnormale cystische holtes in het myometrium, myometriale heterogeniteit echogene structuur fuzzy grens tussen het endometrium en myometrium, etc. . Echter, volgens diverse auteurs, de diagnostische nauwkeurigheid adenomyose met behulp van transvaginale ultrasound niet meer dan 62-86%. Dit is omdat zelfs wanneer de transvaginale adenomyose niet altijd mogelijk endometriumholte onderscheiden het myometrium van de valse echo (bijvoorbeeld gedilateerde bloedvaten in chronische endomyometritis) verhoging van de anterior-posterior grootte van de baarmoeder met adenomyose van die in andere baarmoeder pathologische aandoeningen (bijvoorbeeld myomen baarmoeder), etc. Er zij op gewezen dat de identificatie van de werkelijke endometriose holten (cystic holten van onregelmatige vorm, omgeven door een dunne echo-positieve lijn) mogelijk wordt, in de regel wanneer de mate II-III volgens de prevalentie van pathologische proces BI indeling Zheleznova en A.N. Strizhakova (1985).

Minder moeilijk is de diagnose van de nodale vorm van de ziekte. Het gebruik van hoogfrequente transvaginale sensoren zorgt voor een duidelijke differentiatie van de knopen van adenomyose en baarmoedermyoma. Het belangrijkste akoestische criterium van knooppunten van adenomyose is de afwezigheid van de omringende bindweefselcapsule, die kenmerkend is voor interstitiële uterusmyoma.

Helpt bij de differentiële diagnose van vleesbomen en nodulaire adenomyose uteri kleine grootte kleur Doppler mapping: adenomyose nodes duidelijker zichtbaar licht en dan myoom, waarvoor, in tegenstelling adenomyose, met het kenmerk omringende rand felle kleur die de gereflecteerde ultrasone golven uit het bindweefsel capsule.

Pathologie van het endometrium

Het ultrasone beeld van de endometriale poliepen hangt af van hun aantal, grootte, locatie en vorm. Poliepen worden gevisualiseerd in de vergrote baarmoederholte in de vorm van afgeronde of eivormige formaties van formaties, die meestal even contouren hebben. In tegenstelling tot submukeuze myomateuze knobbeltjes, is lagere echogeniciteit kenmerkend voor endometriale poliepen. In de regel veranderen ze de vorm van de baarmoeder niet (met uitzondering van grote poliepen).

Endometriale poliepen zijn gemakkelijker te diagnosticeren met bloeding van de baarmoeder; in dat geval is de poliep goed gecontrasteerd en duidelijk zichtbaar, omdat hij niet samensmelt met de wanden van de baarmoeder en het baarmoederslijmvlies.

Aanzienlijk vergemakkelijkt de diagnose van endometriale poliepen met behulp van een contrastmiddel bij het dragen van een transvaginale echografie. De geaccumuleerde ervaring van het uitvoeren van hydrosonografie getuigt van de hoge informativiteit van deze methode bij de differentiële diagnose van verschillende soorten intra-uteriene pathologie. Endometriale poliepen steken duidelijk uit tegen de achtergrond van contrastvloeistof.

De meest nauwkeurige methoden voor de diagnose van uitgesproken processen en endometriumkanker - hysteroscopy en histologisch onderzoek van slijmvliesschraapsel van de holte van de baarmoeder. Gezien het hoge informatiegehalte en minimale invasiviteit transvaginale ultrasound, heeft een belangrijke rol in de massa screening van vrouwen (vooral postmenopauzale en achtergrond hormoonvervangingstherapie), en in de differentiële diagnose van verscheidene pathologische aandoeningen van de baarmoeder slijmvlies gepaard baarmoeder bloeden.

Diagnose van endometriale hyperplasie in ultrageluid is gebaseerd op de detectie van een mediane M-echo die is toegenomen in de anteroposterior grootte met een verhoogde akoestische dichtheid. De structuur van hyperplastisch baarmoederslijmvlies kan homogeen zijn of met echo-negatieve insluitsels (het is moeilijk te onderscheiden van endometriale poliepen). Een tweede type endometriale hyperplasie wordt ook beschreven, waarbij het hypereuze gen verdikte, verdikte endometriale contouren de hypoechoïsche homogene zone op het echogram begrenzen.

Transvaginale echografie is van groot belang bij het onderzoek van patiënten bij postmenopauzale vrouwen met als doel het voorkomen van kwaadaardige transformatie van het baarmoederslijmvlies. Volgens talrijke studies is een risicogroep onder postmenopauzale vrouwen vrouwen die met echografie een toename van de anteroposterioromvang van de mediaan van de baarmoeder met een toename van de echogeniciteit melden.

Tot op heden zijn duidelijke criteria voor endometriale pathologie bij asymptomatische patiënten bij postmenopauzale vrouwen niet vastgesteld; volgens verschillende auteurs varieert de bovengrens van de dikte van het endometrium van 5 tot 10 mm. Tegelijkertijd wordt bij aanwezigheid van symptomatologie bij postmenopauzale vrouwen de endometriumdikte beschouwd als een dikte van 4 mm of meer. Aan de andere kant, wordt aangenomen dat een zeer dun en niet meetbaar door ultrageluid endometrium, zoals kenmerkend is voor postmenopauzale vrouwen endometrium pathologie niet uitsluiten. De ophoping van vocht in de baarmoederholte, die wordt bepaald door herhaalde echografie, moet alarmerend zijn; In dit geval zijn aanvullende invasieve diagnostiek noodzakelijk. Volgens Timmerman en Vergote (1997), op voorwaarde dat alle patiënten met een dikte van de rand van het endometrium zal worden gehouden meer invasieve diagnostiek (hysteroscopie, aparte diagnostische curettage), kunt u het aantal chirurgische ingrepen te verminderen met 50%.

Endometriumkanker

De mogelijkheden voor echografische diagnose van endometriumkanker zijn beperkt, omdat volgens de meeste onderzoekers maligne transformatie van het endometrium geen specifieke echografische kenmerken heeft. De veelbelovende onderzoeken naar de toepassing van kleurendoppler-mapping bij de diagnose van endometriumkanker zijn niet goed bevestigd. Om de diagnostische mogelijkheden van transvaginale echografie te vergroten met het oog op differentiële diagnose tussen de poliep, myomatische knoop en de verdikking van het endometrium (hyperplasie of kanker), wordt hydrosonografie aanbevolen.

Er wordt aangenomen dat, in tegenstelling tot trans-abdominale echografie, een transvaginale studie kan worden gebruikt om het stadium van de ziekte te bepalen op basis van de diepte van de invasie van myometrium:

• Stadium Ia - er zijn geen echografische tekenen van myometriuminvasie.
• Stadium Ic - invasie van het myometrium met meer dan 50%. De diameter van de endometriale echo's is meer dan 50% van de anteroposterioromvang van de baarmoeder.
• Stadium II - de tumor strekt zich uit tot in de baarmoederhals. Er is geen duidelijke scheidslijn tussen de endometriale echo's en het cervicale kanaal.

Benadrukt moet worden dat de primaire rol is toegewezen aan de transvaginale echografie in het opsporen van endometriumkanker - screening van hoog-risico patiënten: postmenopauzale vrouwen met een voorgeschiedenis (familiegeschiedenis) indicatie van borstkanker, eierstokkanker, baarmoederkanker. Wanneer een endometriumverdikking of onduidelijk echografisch patroon wordt gedetecteerd, wordt een invasieve diagnose uitgevoerd. Een speciale groep vrouwen met een hoog risico is postmenopauzale vrouwen met borstkanker die tamoxifen gebruiken. Het is bewezen dat ze vaak endometriale hyperplasie, poliepen en endometriumkanker hebben.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Complicaties van zwangerschap

Echografie maakt vroegtijdige detectie van de meeste complicaties in hun preklinisch stadium mogelijk. In aanwezigheid van ziekteverschijnselen biedt echografie de mogelijkheid om te zijner tijd de optimale behandelingstechnieken te kiezen en de indicaties voor hysteroscopie te bepalen.

Een van de meest voorkomende complicaties van het eerste trimester van de zwangerschap is de zwangerschapsafbreking. De verschillende fasen van de abortiestroom hebben een karakteristiek echografisch patroon.

Het echo-beeld van onvolledige abortus hangt af van de periode van de zwangerschap en het aantal delen van het foetale ei dat uit de baarmoeder is vrijgemaakt. De omvang van de baarmoeder met onvolledige abortus is minder dan de verwachte zwangerschapsduur. In de baarmoederholte wordt een groot aantal afzonderlijke ongelijksoortige structuren van onregelmatige vorm met verschillende echogeniciteit onthuld, het foetale ei heeft een afgeplatte vorm. Het echogram lijkt vaak op een echografiebeeld van een niet-ontwikkelde zwangerschap of de initiële vorm van een blaasafwijking. Bij volledige abortus is de baarmoederholte in de regel niet verwijd, het baarmoederslijmvlies is relatief dun en uniform.

Het meest voorkomende echo-beeld van een niet-ontwikkelde zwangerschap is anembrion, of een leeg foetaal ei, d.w.z. Afwezigheid van een embryo in de holte van het foetale ei, gemeten van meer dan 24 mm in het trans-abdominaal en meer dan 16 mm met transvaginale echografie. Ondanks de afwezigheid van een embryo, kan de omvang van het foetale ei en de baarmoeder toenemen tot de 10e tot 12e week van de zwangerschap, waarna hun groei gewoonlijk stopt en de klinische symptomen van een miskraam beginnen. Studies Kurjak et al. (1991), wordt aangetoond dat kleuren Doppler-afbeelding in sommige gevallen vascularisatie van lege foetale eieren vertoont, waarvan de mate afhangt van de trofoblastactiviteit. De auteurs geloven dat door de ernst van vascularisatie, het mogelijk is om te voorspellen in welke gevallen bij deze pathologie het risico bestaat van een bubbeldrift.

De diagnose van een niet-ontwikkelde zwangerschap met echografie is ook ingesteld in afwezigheid van hartcontracties in een embryo waarvan de lengte groter is dan 6 mm. Met deze pathologie is kleuren-Doppler-afbeelding van grote hulp. Met de recente dood van de foetus, hebben het foetale ei en het embryo de gebruikelijke vorm en grootte, er kunnen geen klinische tekenen zijn van een dreiging van zwangerschapsafbreking. Met een langer verblijf van het overleden embryo in de baarmoeder, onthult echografie abrupte veranderingen in de structuur van het foetale ei, visualisatie van het embryo is meestal niet mogelijk.

Echografie is de meest nauwkeurige methode voor het diagnosticeren van blaasafwijking. In dit geval is de diagnose gebaseerd op de detectie van meerdere echo's in de baarmoederholte, waardoor een beeld ontstaat van een "sneeuwstorm". Hoe langer de draagtijd, hoe nauwkeuriger de diagnose, die samenhangt met de toename van de grootte van de blaasjes (het beeld wordt duidelijker).

Ook is er geen probleem bij de echografische diagnose van gedeeltelijke galblaas tijdens de zwangerschap gedurende meer dan 12 weken, als de foetus zich normaal ontwikkelt. Met kleine veranderingen in het chorion en / of ernstige degeneratie van de foetus is de detectie van deze pathologie vaak moeilijk. Differentiële diagnose moet worden uitgevoerd met uterusmyoma tijdens secundaire veranderingen in myomateuze knopen (oedeem, necrose). Er zijn moeilijkheden bij de differentiële diagnose van het overslaan van de blaas met een niet-ontwikkelde zwangerschap met significante regressieve veranderingen.

Het ultrasone criterium voor invasie van trofoblast tijdens transvaginale echografie is het verschijnen van focale echogene plaatsen in myometrium, die omgeven kunnen zijn door een nog meer echogeen weefsel van de trofoblast.

Waardevolle informatie in de diagnose van trofoblastziekte (invasieve blaasskid en chorioncarcinoom) geeft een transvaginaal kleuren-Doppler-onderzoek. Detectie van gebieden met verhoogde vascularisatie in myometrium (vergrote spiraaladers en nieuw gevormde bloedvaten die de tumor voeden) met behulp van Dopplerography-kleuren maakt het mogelijk om deze pathologie op een eerder tijdstip te diagnosticeren. Tegelijkertijd reflecteren uteroplacentale vaten de echografie slechter dan bij een normale zwangerschap. Kleurendopplerografie helpt ook bij de differentiële diagnose van gestationele trofoblastziekte met de overblijfselen van het foetale ei na abortus en de pathologie van het endometrium.

[7], [8], [9], [10],

Misvormingen van de baarmoeder

Het is uiterst belangrijk om de ontwikkelingsstoornissen van de baarmoeder te identificeren voordat hysteroscopie wordt uitgevoerd. Echografische diagnose van misvormingen van de baarmoeder brengt bepaalde problemen met zich mee, en de informatieve aard van deze methode bij het onthullen van deze of gene pathologie is niet groot.

Diagnose van de tweehoornige baarmoeder en de verdubbeling ervan met echografie is niet moeilijk. De transversale grootte van de baarmoeder overheerst over de longitudinale, op het echogram worden gezien als twee afzonderlijke baarmoeder, verbonden in het gebied van de landengte of iets hoger; soms is het mogelijk om twee M-echo's te visualiseren.

Het septum in de baarmoederholte is niet altijd zichtbaar, het wordt op het echogram gedefinieerd als een dunwandige structuur die in de richting van het anteroposterior gaat; Het lijkt erop dat de baarmoeder uit twee delen bestaat. Volgens S. Valdes et al. (1984), is het onmogelijk om een onderscheid te maken tussen een bicornische baarmoeder en een volledig of onvolledig septum in de baarmoederholte. Tegelijkertijd hebben Fedele et al. (1991) beschrijven de differentiële echografische kenmerken van deze misvormingen van de baarmoeder voor het bepalen van de tactiek van chirurgische behandeling. Wanneer echografie wordt bepaald door 3 punten: de mond van beide eileiders en het bovenste deel van de bodem die de baarmoederholte binnenkomt. De baarmoeder is geclassificeerd als bicorne of verdubbeld als het derde punt onder de veronderstelde lijn ligt tussen de eierstokken van de eileiders of niet meer dan 5 mm erboven. In een dergelijke situatie is hysteroscopische correctie van vlekjes onmogelijk. In die gevallen waarin het derde punt meer dan 5 mm hoger is dan de lijn die de eierstokken van de eileiders verbindt, wordt in de baarmoederholte een gedeeltelijk of volledig tussenschot gediagnosticeerd; eliminatie van een dergelijk defect in de ontwikkeling van de baarmoeder wordt mogelijk geacht met hysteroscopie.

Intra-uteriene synechiae

De mogelijkheden van echografie bij de diagnose van intra-uteriene fusie zijn beperkt. In sommige gevallen worden onregelmatige contouren van het endometrium zichtbaar gemaakt, in aanwezigheid van hematomen wordt een anechoïsche formatie bepaald die de baarmoederholte vult.

Bij amenorroe kan transvaginale echografie worden gebruikt om de proliferatie van het endometrium tegen een achtergrond van oestrogeenstimulatie te bepalen. Hiermee kunt u bepalen welk deel van de baarmoederholte is bedekt met functioneel endometrium, wat het uitvoeren van behandelingsactiviteiten vergemakkelijkt en erg belangrijk is bij het bepalen van de prognose. Hydro-echografie maakt het mogelijk om een enkele intra-uteriene fusie te identificeren in gevallen waarbij er geen volledige obstructie is in het onderste deel van de baarmoederholte.

Complicaties van intra-uteriene anticonceptie

Wanneer de verwijdering van IUD wordt uitgevoerd onder de controle van hysteroscopie, is het noodzakelijk om een voorafgaande echografie uit te voeren. Het ultrasone patroon van het spiraaltje hangt af van de vorm en het type anticonceptiemiddel. Elk type CMV heeft een karakteristiek duidelijk echogeen beeld, dat kan variëren afhankelijk van de locatie van het anticonceptiemiddel in de baarmoeder. Optimaal moet worden beschouwd als een dergelijke opstelling van BMD, wanneer het distale deel ervan in de bodem is gelokaliseerd, en de proximale het niveau van de interne farynx niet bereikt.

Met een pathologische verplaatsing van het spiraaltje wordt het proximale deel ervan gevisualiseerd in het bovenste derde deel van het cervicale kanaal. De ernstigste complicatie van intra-uteriene anticonceptie is baarmoederperforatie. Het kan onvolledig zijn (BMC dringt in het myometrium binnen) of volledig (BMC gedeeltelijk of volledig voorbij de baarmoeder).

Als er een spiraaltje in de baarmoederholte is, kan zwangerschap optreden. In de vroege periode is het niet moeilijk om het spiraaltje te bepalen: het bevindt zich buiten het foetale ei en, in de regel, in het onderste deel van de baarmoeder.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Postpartum complicaties

Bij de diagnose van postpartum baarmoederziekte vóór de hysteroscopie, wordt ultrageluid van het grootste belang. Echografie kan de postpartum involutie van de baarmoeder volgen in de dynamica, de toestand van de baarmoederholte, de hechting op de baarmoeder na een keizersnede beoordelen, wat van groot belang is voor de selectie van adequate therapeutische technieken.

De nauwkeurigheid van de ultrasone diagnostiek van vertraging van placentaweefsel is bijna 100%. De diagnose in de eerste dagen na toediening is gebaseerd op de detectie in de vergrote echogene eierholte-formatie met ongelijke contouren en sponsachtige structuur. Verder neemt de echogeniciteit van de vertraagde lob van de placenta toe. Placenta-poliep in transvaginale echografie wordt gedefinieerd als de vorming van een ovale vorm met een uitgesproken hyperechoïsche structuur.

Echo foto van de endometritis met transvaginale ultrageluid wordt gekenmerkt door een toename van de anterieure-posterieure grootte van de baarmoederholte en de accumulatie daarin structuren van verschillende echo dichtheid. In een aantal waarnemingen tegen de achtergrond van de niet geëxpandeerde baarmoederholte, worden kleine hyperechoïsche insluitingen bepaald en, wat vooral belangrijk is, trekt de aandacht naar de verhoogde echogeniciteit van de wanden van de baarmoederholte, veroorzaakt door het ontstekingsproces.

Beoordeling van de conditie van de hechting op de baarmoeder na een keizersnede. Het is mogelijk visualisatie van hematoom onder de vesico-uteriene plooi van het buikvlies (ze zijn vaak niet klinisch gediagnosticeerde) en abces in de naad op de baarmoeder. Vschelyayut dergelijke ultrasone indicatoren van de ontstekingsreactie in de gewrichten van de uterus, echogeniciteit het verminderen van de verschijning van lineaire structuren echogeniciteit uitgesproken heterogeniteit myo-metrie structuur coalescentie individuele reflecties van de hechtdraad in getrokken lijnen, etc. Vormen

Insolventie van de hechting op de baarmoeder wordt gediagnosticeerd op basis van het onthullen van een defect in de vorm van een diepe nis van een driehoekige vorm; het is mogelijk om het dunner worden van het myometrium in het naadgebied te bepalen.