Multiple sclerose: symptomen

De belangrijkste symptomen van multiple sclerose, afhankelijk van de locatie van de laesie

Visuele paden

Ontsteking en demyelinisatie van de oogzenuwen en chiasma worden vaak waargenomen met multiple sclerose. Bij ongeveer 20% van de patiënten zijn de symptomen van optische neuritis de eerste manifestatie van de ziekte en in 70% van de gevallen komen ze voor in een of ander stadium van de ziekte van multiple sclerose. Een aanzienlijk aantal patiënten met optische neuritis ontwikkelt vervolgens multiple sclerose. In een prospectieve studie werd opgemerkt dat 74% van de vrouwen en 34% van de mannen een klinisch beeld van multiple sclerose ontwikkelden in de komende 15 jaar na de eerste episode van optische neuritis. In andere studies was het percentage patiënten dat later multiple sclerose ontwikkelde 20-30%, maar in een kortere periode. In deze studies was het risico op het ontwikkelen van multiple sclerose na neuritis van de oogzenuw bij vrouwen ook hoger dan dat van mannen.

Neuritis van de oogzenuw komt vaak tot uiting door een scherpe vermindering van het gezichtsvermogen, die zich gedurende meerdere dagen ontwikkelt (tot 1 week). Vaak is er een klein ongemak of pijn in de bewegingen van het aangedane oog of in het periorbitale gebied dat voorafgaat aan of gepaard gaat met een visuele beperking. De betrokkenheid van slechts één zenuw wordt vaker opgemerkt, maar simultane of sequentiële nederlaag van twee zenuwen is mogelijk. Visueel verlies wordt meestal gekenmerkt door een afname van de gezichtsscherpte, een schending van de kleurperceptie, soms in combinatie met de beperking van het gezichtsveld of de uitzetting van het centrale scotoom. Met acute optische neuritis kan directe oftalmoscopie blaarvorming of oedeem van de zenuwschijf detecteren in het aangedane oog, afhankelijk van de nabijheid van het getroffen segment tot de zenuw. Andere veranderingen kunnen worden gedetecteerd met een uitgebreid indirect oftalmoscopisch onderzoek. Deze omvatten: blancheren rond de perifere retinale venules (perivenoveneuze koppelingen), lokale lekkage van vloeistoffen op fluorescerende angiogrammen, de aanwezigheid van cellen in het glasachtige lichaam. Deze veranderingen vinden plaats, ondanks het feit dat de gemyeliniseerde vezels afwezig zijn in het netvlies - dit geeft aan dat de verandering in vasculaire permeabiliteit primair in multiple sclerose kan voorkomen in plaats van een complicatie van demyelinisatie.

Onderzoek visuele evoked potentials - een zeer gevoelige werkwijze voor het diagnosticeren van de optische neuritis in de acute fase, waardoor het ook mogelijk om te controleren of de overgedragen eerdere episoden geleid tot volledig herstel van het gezichtsvermogen en niet achter een zenuw atrofie. De waarde visueel opgewekte potentialen bij de diagnose van multiple sclerose is subklinische visuele trajecten waarmee de aard van multifocale letsel van het centrale zenuwstelsel, wat vooral belangrijk is in de differentiële diagnose van ruggemergziekten bepalen, en in geval van mogelijke of waarschijnlijke MS te identificeren.

Een bruikbaar symptoom van multiple sclerose geassocieerd met subklinische laesie van de oogzenuw is het Uttoff-fenomeen . Hoewel het zich op verschillende manieren manifesteert, wordt het meestal geassocieerd met de demyeliniserende laesie van de visuele routes. Het fenomeen van Uttoff wordt gekenmerkt door een visuele beperking van één of beide ogen door een stijging van de temperatuur, bijvoorbeeld met koorts, fysieke inspanning, warm weer, enz. Het kan zich in andere situaties manifesteren, bijvoorbeeld onder invloed van fel licht, emotionele stress of vermoeidheid. Als de provocerende factor wordt geëlimineerd, keert het gezichtsvermogen terug naar normaal.

Tekenen van acute, chronische of subklinische optische neuritis kan het fenomeen Marcus Gunn - uitbreiding van zowel leerlingen bij het verplaatsen van de lichtbron van het gezonde oog op de aangetaste beschikbaarheid verschijnsel indicatief unilaterale laesies van de afferente boog pupilreacties directe en vriendelijk. Het is beter om het in een verduisterde kamer te detecteren door een lichtbron van het ene oog naar het andere over te brengen. Bij blootstelling aan lichtbron unlesioned pupillen vernauwing treedt zowel aan de kant van de stimulatie (door directe reactie) en contralaterale (vanwege vriendelijke reactie). Als de presentatie van de lichtbron aan het aangetaste oog pupil vervangen door hun expansie door vernietiging van de boog afferente koppeling zowel directe als vriendelijke reactie. Zoals verandert visuele evoked potentials, kan Marcus Gunn verschijnsel stevig gehandhaafd nadat neuritis aflevering van oogzenuw zelfs bij een volledig herstel van het gezichtsvermogen of kunnen worden gedetecteerd bij een subklinische beschadiging van de oogzenuw.

Optische neuritis doet niet alleen idiopathisch hebben aard of geassocieerd met demyelinatie ziekte - de oorzaak kan een infectie (syfilis, ziekte van Lyme, tuberculose, sinusitis, diverse virale infecties, waarvan sommige behoren bij AIDS) of andere systemische ontstekingsziekten (sarcoidosis , De ziekte van Behcet, systemische lupus erythematosus). Ernstige bilaterale verlies van zicht ten gevolge van de gelijktijdige of sequentiële optische zenuwschade optreedt als erfelijke optische neuropathie Leber - mitochondriale ziekten, vooral bij mannen. Interessant is dat de mitochondriale DNA mutatie kenmerk van de ziekte Leber, gevonden in een kleine groep patiënten met de typische klinische verschijnselen van multiple sclerose en ernstig verlies van het gezichtsvermogen, maar het is niet vatbaar voor de ontwikkeling van multiple sclerose.

Na de eerste aflevering van optische neuritis is de herstelraming over het algemeen gunstig. Herstel vindt meestal plaats binnen 4-6 weken. In relatief milde gevallen wordt bij 70% van de patiënten een volledig herstel van het gezichtsvermogen gedurende 6 maanden waargenomen. Dit resultaat wordt kennelijk niet beïnvloed door behandeling met corticotropine of glucocorticoïden. De kans op herstel van het gezichtsvermogen met matige of ernstige beschadiging van de behandeling met corticosteroïden heeft echter een significant effect. De effectiviteit van deze behandelmethode kan afhangen van de tijdigheid ervan - vroege therapie is effectiever dan uitgesteld.

Het ruggenmerg

Ruggenmergletsel wordt vaak waargenomen bij multiple sclerose en kan de vorm aannemen van een acute of langzaam progressieve ziekte. Een nederlaag van het ruggenmerg kan dergelijke symptomen verklaren als verminderde gevoeligheid, paresthesie, verlamming, vooral als ze bilateraal zijn. Wankel lopen, plassen en darmfunctie, seksuele disfunctie, pijn kan ook geassocieerd worden met een dwarslaesie. Er zijn gevallen gerapporteerd van dystonie en myoclonus met ruggenmergletsel, maar deze treden vaak op met letsels van de romp.

Een disfunctie van het ruggenmerg kan zich scherp ontwikkelen (zoals bij de transverse myelitis), subacuut of geleidelijk. Het cervicale gebied wordt in 2/3 van de gevallen aangetast, het thoracale ruggenmerg heeft minder kans om te lijden. Verstoring van de gevoeligheid als gevolg van onvolledige transverse myelitis komt bij bijna de helft van de patiënten voor als het eerste symptoom van de ziekte. Gevoeligheidsstoornissen beginnen meestal met het distale uiteinde en verspreiden zich vervolgens in de proximale richting. Ze piek op verschillende dagen of 1-2 weken en regressie voor ongeveer dezelfde tijd in omgekeerde volgorde dan ze verschenen. Sensaties van tintelingen en gevoelloosheid verspreiden zich vanaf de distale delen van de onderste extremiteiten naar boven op de romp of hebben betrekking op de arm en het been aan dezelfde kant van het lichaam. Verstoring van de gevoeligheid is zelden volledig en komt meestal tot uiting in gematigde objectieve veranderingen tijdens het onderzoek. Paresthesieën worden in bijna alle gevallen waargenomen. Sommige patiënten hebben klachten over onvrijwillig urineren of moeilijk plassen, diepe reflexen kunnen levendig, normaal of, in zeldzame gevallen, verminderd zijn. Symptoom Babinsky kan aanwezig of afwezig zijn. Het verlies van oppervlakkige abdominale reflexen (niet geassocieerd met zwakte van de buikwand, bijvoorbeeld door abdominale chirurgie) duidt ook op een laesie van het ruggenmerg.

Patiënten kunnen klagen over het feit dat wanneer ze hun hoofd bewegen ze acute pijnen of paresthesieën hebben, die zich uitstrekken van de nek langs de rug naar de handen of voeten. Dit is het zogenaamde Lermitt-symptoom, dat de nederlaag van het cervicale ruggenmerg aangeeft. Het symptoom wordt veroorzaakt door irritatie van het ruggenmerg als gevolg van de geringe rek wanneer het hoofd gekanteld is. Hoewel Lhermitte symptoom kan getuigen ten gunste van multiple sclerose is niet pathognomonisch voor, en kunnen voorkomen in andere ziekten, waaronder ruggenmergletsel, vitamine B12 deficiëntie, straling myelopathie, herpes zosternoy infectie of ruggenmergcompressie.

Andere manifestaties van multiple sclerose zijn acute of progressieve ontwikkeling van spastische monoparese, paraparese of hemiparese, die, net als gevoeligheidsstoornissen, in het begin zelden volledig zijn. In de regel is er een combinatie van motorische stoornissen met gevoelige, vooral aandoeningen van trillings- en gewrichtsspiergevoelens. Piramidetekens zijn vaker bilateraal, zelfs als de parese beperkt is tot slechts één ledemaat.

MRI is de voorkeursmethode voor de studie van laesies van het ruggenmerg. Het maakt het mogelijk om intramedullaire processen, vasculaire malformaties, ontwikkelingsanomalieën, extramedullaire compressie van het ruggenmerg te diagnosticeren. De centra van demyelinisatie zijn meestal goed gevisualiseerd op sagittale beelden verkregen in T2-modus of proton-dichtheid regime, in de vorm van afgebakende hyperintensieve zones georiënteerd evenwijdig aan de longue van het ruggenmerg. Een vergelijkbare zone kan een of meer aangrenzende segmenten van het ruggenmerg vastleggen, maar soms worden verschillende foci in verschillende segmenten waargenomen. Op axiale beelden kunnen foci in de centrale zone van het ruggenmerg worden geïdentificeerd, waarbij zowel grijze als witte materie of de achterste, voorste of laterale koorden zijn betrokken. Op de dwarse delen van het ruggenmerg hebben de haarden vaak een heterogene of mozaïekachtige structuur. In de acute fase kunnen de foci worden gecontrasteerd met gadolinium en een lichte zwelling van het ruggenmerg veroorzaken, wat de reden is voor de foutieve diagnose van de tumor in gevallen van enkele foci. Ruggenmerg atrofie, waarschijnlijk als gevolg van degeneratie van axonen in de brandpunten van demyelinisatie, correleert met de algehele ernst van het neurologische defect. Net als bij neuritis van de oogzenuw of stengelsyndromen, neemt het risico op progressie met de vorming van een uitgebreid klinisch beeld van multiple sclerose na een geïsoleerde laesie van het ruggenmerg dramatisch toe bij aanwezigheid van laesies in de witte hersenmassa.

In gevallen waarbij de transverse myelitis niet compleet is en daarom geen dwarslaesie veroorzaakt, is de kans op het ontwikkelen van multiple sclerose groter dan bij volledige dwarsbeschadiging van het ruggenmerg. De aanwezigheid van oligoklonale antilichamen in liquor kan het debuut van multiple sclerose differentiëren van post-infectieuze myelitis. Virale myelitis gaat gepaard met een hoger cytosis- en eiwitniveau in de liquor dan een demyeliniserende ziekte. In gevallen waarbij multiple sclerose selectief het ruggenmerg omvat, heeft de ziekte veel meer kans op een progressieve in plaats van een remissie. Diagnose van multiple sclerose is moeilijk in gevallen waarin een MRI-scan van de hersenen geen veranderingen detecteert of niet-specifieke veranderingen in witte stof vertoont, die doen denken aan de aard van die die vaak worden waargenomen bij oudere mensen.

De stam van de hersenen en het cerebellum

Vergeleken met andere centra van lokalisatie, demyeliniserende laesies in de fossa posterior structuren (hersenstam en cerebellum), vaak ernstige neurologische defecten, die strookt niet met hun eigen grootte of nummer. De nederlaag van deze specifieke lokalisatie veroorzaakt de klassieke triade van Charcot: nystagmus, opzettelijke tremor, gezongen spraak. Volgens een post mortem onderzoek Ikuta en Zimmerman (1976), veranderingen in de fossa posterior structuren worden niet vaak genoeg herkend: in 16% van de gevallen waren ze afwezig in de middenhersenen, in 13% van de gevallen - in het cerebellum, in 12% van de gevallen - in het verlengde merg, in 7% van de gevallen - in de brug. Ter vergelijking - in de optische zenuwen, de cerebrale hemisferen en ruggenmerg werden geen verandering van respectievelijk 1, 3 en 1% van de gevallen. Hoewel het verlies van de hersenstam manifesteert dezelfde symptomen als verlies van de andere delen van de hersenen (bijvoorbeeld gemiparezomi, paraparesis of gevoelsstoornissen), maar er kunnen meer kenmerkende symptomen van multiple sclerose, geassocieerd met inachtneming van bepaalde stam functies - waaronder schending vriendelijk oogbewegingen, articulatie, slikken, ademhalen. Laesies in de subcorticale gebieden van het cerebellum en cerebellaire darmkanaal kan ataxie van de ledematen en de romp, nystagmus, duizeligheid veroorzaken, zingen toespraak. Sommige patiënten met een sterke spierkracht zijn ernstig gehandicapt door ernstige ataxie van de romp en ledematen.

Oculomotorische aandoeningen

Hoewel er voor multiple sclerose geen pathognomonische oculomotorische aandoeningen zijn, worden sommige daarvan vaak waargenomen bij deze ziekte. Het meest kenmerkende teken is een schending van de vriendelijkheid van bewegingen van oogbollen met laterale elektroden als gevolg van internucleaire oftalmoplegie. Dit syndroom kan eenzijdig of bilateraal, compleet of onvolledig zijn. Het ontstaat als gevolg van beschadigingen van de mediale longitudinale fasciculus (WVP) - tract dat de kern van de derde hersenzenuw de kern van de zesde hersenzenuw aan de andere zijde (de controlerende terugtrekken van het ipsilaterale oog) (waarbij bediening van het ipsilaterale oog bestuurt) verbindt. Wanneer bekeken in de contralaterale zijde van de infectiehaard van de patiënt kan niet leiden het oog op de zijkant van de haard, of breng langzaam aan de middelste stand, terwijl de contralaterale oog wordt gegeven in vol, maar ten koste van de hypermetrisch het lijkt grof horizontale nystagmus is monocular. Geïsoleerde oculomotorische aandoeningen zijn zeldzaam en worden meestal geassocieerd met beschadiging van de derde of zesde zenuwschacht.

Het grote halfrond

Veel foci, gevisualiseerd in de subcorticale witte materie, zijn gelokaliseerd in de "stille" gebieden van de hersenen en zijn daarom asymptomatisch. Desalniettemin veroorzaken foci in de grote hemisferen af en toe, zoals bij een beroerte, hemiparese, hemygipesthesie, corticale blindheid of afasie. Cognitieve stoornissen in multiple sclerose zijn niet alleen geassocieerd met de totale laesie, maar ook met lokale schade aan het corpus callosum. Cognitieve defecten bij multiple sclerose worden meestal gekenmerkt door een verzwakking van het kortetermijngeheugen, een schending van abstract en conceptueel denken, een afname in spraakactiviteit en visueel-ruimtelijke stoornissen. Extrapiramidale syndromen zijn zeldzaam, maar kunnen worden veroorzaakt door foci gelokaliseerd in subcorticale grijze materie, bijvoorbeeld basale ganglia (caudate nucleus of subthalamic nucleus).

Andere symptomen van multiple sclerose

Neuralgie van de trigeminuszenuw kan optreden bij het begin van de ziekte of in de loop van de loop van de ziekte. In grote klinische reeksen werd opgemerkt bij 2% van de patiënten. In sommige gevallen wordt een lichte parese van mimische spieren opgemerkt, die doet denken aan gezichtszenuwneuropathie. Een zeldzaam symptoom, dat mogelijk is met multiple sclerose en sommige andere ziekten, is mycobia in het gezicht. Het wordt gekenmerkt door golfachtige fasciculaire trekkingen van gezichtsspieren. Het betrekken van de ademhalingscentra van de romp, wat leidt tot respiratoir falen, vindt meestal in een laat stadium van de ziekte plaats, maar het is ook mogelijk in de acute fase van exacerbatie.

De loop en de natuurlijke ontwikkeling van multiple sclerose

Verscheidene verschillende varianten van de cursus worden onderscheiden, volgens welke de ziekte in afzonderlijke vormen wordt geclassificeerd. Diverse vormen te vormen een soort van klinische spectrum dat, enerzijds, bevat het terugkerende exacerbaties vol of bijna volledige remissie, en anderzijds - neremittiruyuschim geleidelijke progressie van neurologische aandoeningen. Deze twee vormen worden respectievelijk aangeduid als remitting (relapsing-remitting) en in de eerste plaats progressief. De laatste te onderscheiden van secundair progressieve vorm die voorkomt bij patiënten met recidieve natuurlijk en een progressieve relapsing vorm, waarbij in het begin wordt gekenmerkt door een geleidelijke progressie infrequente exacerbaties. De term "goedaardige multiple sclerose" is uitgesloten van de nieuwe classificatie.

De aard van het beloop van multiple sclerose wordt beïnvloed door het begin van de ziekte en de aard van de eerste manifestaties. De remittent cursus van multiple sclerose wordt vaker waargenomen bij vrouwen, met het begin van de ziekte op een vroegere leeftijd met een verminderd gevoel of optische neuritis. Een progressieve loop van multiple sclerose wordt vaker waargenomen bij mannen, met late aanvang van de ziekte (in de 5e-6e levensjaren) met geleidelijk ontwikkelende verlamming.

Klinisch-pathomorfologische varianten van multiple sclerose

Er zijn verschillende varianten van multiple sclerose, die verschillen in klinische en pathomorfologische veranderingen. Diffuse sclerose van Schilder mielinoklastichesky gekenmerkt door uitgebreide bilaterale symmetrische demyelinisatie zones semiovalnom centrum (witte materie gebied boven de laterale ventrikels gelegen), vergezeld van een kleine geïsoleerde haarden of zonder hen. Dergelijke gevallen komen vaker voor bij kinderen. Klinisch wordt de ziekte manifesteert zich door dementie en andere mentale aandoeningen, aanwezig exacerbaties en remissies, verhoogde intracraniale druk, simuleert een kliniek hersentumoren (voor Pseudotumor). Histologisch duidelijk geïdentificeerd vastgestelde zone van demyelinatie met fibrillair gliosis, grote meerkernige of gezwollen astrocyten, perivasculaire infiltratie en axonale beschadiging.

Marburg ziekte - acute fulminante vorm van multiple sclerose, gekenmerkt door de aanwezigheid van een massieve hemisferische haard, waarbij de hersenstam, pleocytose en oligoklonale antilichamen in de cerebrospinale vloeistof. In een vroeg stadium wordt oedeem uitgedrukt, er is ook een wijdverspreide vernietiging van myeline en een sterke afname van het aantal axonen.

Balo concentrische sclerose - monofasische andere uitvoeringsvorm fulminante verloop van multiple sclerose, waarbij het hart wordt gevormd, bestaande uit concentrisch aangebrachte lagen gedemyeliniseerde en gemyeliniseerde weefsel.

Twee andere varianten van demyeliniserende ziekte - acute gedissemineerde encefalomyelitis (OPEM) en opticemie (de ziekte van Devik) komen vaker voor en worden later in meer detail besproken.

Experimentele allergische encefalomyelitis. Terwijl andere zoogdieren niet de ziekte, vergelijkbaar met multiple sclerose mens, kunnen ze kunstmatig worden opgewekt demyeliniserende ziekte - experimentele allergische encefalitis - EAE. Het creëren van een experimenteel model is niet alleen belangrijk voor het begrijpen van de pathogenese van immuun proces in rasseyannov sklerozt, maar ook om de effectiviteit van potentiële geneesmiddelen te vinden en te evalueren. Pathologische veranderingen met veranderingen van EAE zijn vergelijkbaar op de PC en periveneuze gekenmerkt door inflammatoire infiltratie en demyelinisatie variabele. EAE wordt geïnduceerd door immunisatie met formuleringen die myeline antigenen, waaronder onbewerkte homogenaat van hersenen en ruggenmerg myeline-eiwit of fragmenten daarvan met of zonder toevoeging van adjuvans en pertussis toxine. De ziekte kan ook passief worden overgedragen tussen de syngene lijnen van muizen met T-lymfocyten die zijn gesensibiliseerd voor myeline-antigenen. In dit geval is extra toediening van antilichamen tegen myeline vereist om een meer uitgesproken demyelinisatie te ontwikkelen. In een typisch geval is EAE een monofase ziekte met volledig of bijna volledig herstel. Maar cavia's en mormozetok kunnen terugkerende EAE veroorzaken. EAE ook onderzocht bij transgene muizen met een T-celreceptor aan de specifieke aminozuursequentie van myeline basisch eiwit. Hoewel EAE is geen absolute analoog van multiple sclerose en hoe het model is niet perfect, wat resulteert in zijn studie van de gegevens kon beter inzicht in de biologie van T-cel receptoren en MHC autoantigenen en autoantilichamen, naar verluidt betrokken bij multiple sclerose, de regulering van de immuunrespons en genetica demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]