Multiple Sclerose - Behandeling en prognose

Multiple sclerose wordt behandeld met geneesmiddelen met ontstekingsremmende en immunosuppressieve effecten. Het doel van immunotherapie bij multiple sclerose is om de uitkomst van exacerbaties te verbeteren, het risico op terugkerende exacerbaties te verminderen en de progressie van de ziekte te voorkomen of te vertragen. Glucocorticoïden en adrenocorticotroop hormoon worden het langst gebruikt en zijn de meest gebruikte middelen bij de behandeling van multiple sclerose. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan intraveneuze toediening van hoge doses methylprednisolon, wat het herstel tijdens een exacerbatie versnelt en de functionele status op korte termijn verbetert. Noch deze methode, noch langdurig oraal gebruik van glucocorticoïden verbetert de functionele status op lange termijn, hoewel een zeer klein deel van de patiënten steroïdeafhankelijkheid ontwikkelt en een poging om te stoppen met glucocorticoïden resulteert in een exacerbatie van multiple sclerose.

• Behandeling van exacerbaties van multiple sclerose
• Interferonen en multiple sclerose
• Symptomatische behandeling van multiple sclerose

Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS)

• 0 - normale neurologische status
• 1-2,5 - minimaal defect in een of meer functionele systemen (bijv. piramidaal, hersenstam, sensorisch, cerebraal/mentaal, cerebellair, darm- en urinair, visueel, andere)
• 3-4,5 - matige of ernstige beperking van een of meer functionele systemen, maar in staat tot onafhankelijke bewegingen binnen ten minste 300 m
• 5-5,5 - uitgesproken defect in een of meer functionele systemen; in staat om zonder extra ondersteuning binnen een afstand van ten minste 100 m te bewegen.
• 6 - eenzijdige ondersteuning is nodig (bijv. kruk of wandelstok om minimaal 100 m te lopen)
• 6.5 - vereist bilaterale ondersteuning (bijv. rollator, twee krukken of twee wandelstokken om minimaal 20 m te lopen)
• 7-7,5 - rolstoelgebonden
• 8-8,5 - bedlegerig
• 10 - overlijden door multiple sclerose

De afgelopen jaren zijn er nieuwe immunomodulerende middelen verschenen voor de behandeling van multiple sclerose. Tot de niet-selectieve middelen behoort de antivirale cytokine INFb. Momenteel zijn er twee INFb-medicijnen goedgekeurd voor gebruik bij multiple sclerose: INFb1b en INFb1a. Een meer specifieke aanpak voor de behandeling van multiple sclerose is gebaseerd op het gebruik van glatirameeracetaat.

Het bepalen van de werkzaamheid van geneesmiddelen bij multiple sclerose is voornamelijk gebaseerd op neurologische onderzoeksgegevens, ondersteund door kwantitatieve neuroimaging-analyse van het aantal laesies en hun activiteit. De Kurtzke Functional Status Scale (FSS) en de Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), die meer dan 30 jaar geleden zijn ontwikkeld, worden het vaakst gebruikt om functionele beperkingen te beoordelen. Beide schalen meten de toestand van de neurologische functies die het vaakst worden aangetast door multiple sclerose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problemen bij de behandeling van multiple sclerose

Vroege therapie

Momenteel worden deze medicijnen meestal voorgeschreven aan patiënten met klinisch significante multiple sclerose die tekenen van een actief proces vertoont. Tegelijkertijd worden ze niet gebruikt bij patiënten met vermoedelijke multiple sclerose, wanneer de patiënt slechts één exacerbatie heeft doorgemaakt. Er is echter geen consensus over wanneer langdurige therapie moet worden gestart. Een studie heeft aangetoond dat vroegtijdig gebruik van INFb1a na de eerste aanval van demyeliniserende ziekte de ontwikkeling van een tweede aanval en daarmee klinisch significante multiple sclerose kan vertragen. De behandelingskosten zijn momenteel hoog (ongeveer $ 10.000 per jaar), maar deze worden mogelijk gecompenseerd door de kosten voor de behandeling van exacerbaties of complicaties van de ziekte, en door de economische productiviteit van de patiënt te behouden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Combinatietherapie

Een andere kwestie die steeds meer wordt onderzocht, is de mogelijkheid om geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen te combineren. Zo hadden in-vitrocombinaties van glatirameeracetaat en INFβ een additief effect, waardoor de proliferatie van INFγ-geactiveerde OMP-reactieve cellen, afkomstig van gezonde vrijwilligers, werd verminderd. Tot op heden zijn er geen gegevens over het gebruik van een combinatie van glatirameeracetaat en INFβ in klinische settings. In sommige centra is bij patiënten met progressieve multiple sclerose een behandelmethode geprobeerd waarbij bolustoediening van cyclofosfamide en methylprednisolon als inductietherapie wordt toegepast, gevolgd door onderhoudstherapie met INFβ om de toestand van de patiënt te stabiliseren. Momenteel dienen alle meldingen van een gunstig effect van combinatietherapie als voorlopig te worden beschouwd, aangezien de werkzaamheid en veiligheid van dergelijke methoden niet in voldoende gecontroleerde klinische studies zijn onderzocht.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nieuwe strategieën voor de behandeling van multiple sclerose

Er zijn een aantal andere potentiële immunotherapieën die een gunstig effect kunnen hebben bij MS. Dit bereik zal in de toekomst waarschijnlijk toenemen naarmate ons begrip van de immunopathogenese van de ziekte toeneemt. Verschillende middelen zijn in eerste instantie in klinische studies onderzocht (bijvoorbeeld getransformeerde groeifactor β, T-celvaccin, anti-α4-integrine-antilichamen, fosfodiësteraseremmers, anti-CD4-antilichamen, T-celantagonistische peptiden). Soms staan de resultaten van deze studies haaks op de verwachtingen, wat ons onvolledige begrip van de pathogenese van MS weerspiegelt. Zo had behandeling met anti-TNF-antilichamen bij twee patiënten met snel progressieve MS geen effect op de klinische status, maar veroorzaakte het wel een tijdelijke toename van het aantal actieve, contrastversterkende laesies op MRI.

Prognose van multiple sclerose

In een onderzoek onder 1099 patiënten werd opgemerkt dat 51% van hen het vermogen behield om zelfstandig te bewegen. In dit onderzoek vertoonde 66% van de patiënten een remissie bij het begin van de ziekte, terwijl 34% een neiging tot progressie vertoonde. De frequentie van transformatie van het remissieve beloop naar een secundair progressief beloop in de eerste 5 jaar na de diagnose was 12%. Binnen 10 jaar werd een dergelijke transformatie waargenomen bij 41% van de patiënten en binnen 25 jaar bij 66% van de patiënten.

Andere studies hebben een tendens tot gestage, zij het langzame, progressie opgemerkt, waarbij het percentage patiënten met een milde ziekte in de loop der tijd afneemt. In een studie van Weinshenker et al. (1989) werd opgemerkt dat er gemiddeld 15 jaar verstrijkt tussen de diagnose en het moment waarop de patiënt zonder enige hulp niet meer kan bewegen, maar bij patiënten met een progressief beloop bedroeg deze periode gemiddeld 4,5 jaar. Soortgelijke gegevens werden verkregen in een 25-jarige follow-up van 308 patiënten met een remissie van de ziekte. Beide studies merkten op dat het vrouwelijk geslacht en een vroeg begin van de ziekte gunstige prognostische tekenen zijn, evenals het begin van de ziekte met sensorische stoornissen (waaronder neuritis optica) gevolgd door volledig herstel, de zeldzaamheid van exacerbaties in de eerste jaren van de ziekte en minimale functiebeperking na de eerste 5 jaar van de ziekte.

Biologische factoren die de variabiliteit van de aanvangsleeftijd van de ziekte en de overgang van een remissie naar een progressief beloop bepalen, vormen de focus van wetenschappelijk onderzoek. De identificatie ervan zal een rationelere behandelplanning voor specifieke patiënten mogelijk maken.

MRI-onderzoek. Dynamische MRI-onderzoeken bieden inzicht in de pathogenese van multiple sclerose en het beloop van de ziekte. Hoewel de relatie tussen het volume van de laesies gemeten met MRI en de mate van functionele beperking variabel is in cross-sectionele studies, gaat in prospectieve studies een toename van het volume van het aangetaste weefsel gepaard met een toename van het functionele defect. Daarnaast is een relatie vastgesteld tussen de klinische activiteit van de ziekte en het verschijnen van nieuwe actieve laesies, die worden gedetecteerd met gadoliniumcontrast op T1-gewogen beelden. De grootte van de laesies neemt gewoonlijk toe gedurende 2-4 weken en neemt vervolgens af gedurende 6 weken. Laesies die tegelijkertijd hyperintens zijn op T2-gewogen beelden en hypointens op T1-gewogen beelden, zijn klinisch significant. Deze laesies komen overeen met gebieden met gliose, ernstigere demyelinisatie of significantere axonale degeneratie.

Dynamische MRI-onderzoeken bij patiënten met een remitterend beloop laten van maand tot maand nieuwe actieve haarden zien en een toename van het totale volume van de aangetaste witte stof in de loop van de tijd, zelfs bij afwezigheid van klinische tekenen van progressie. Aangenomen wordt dat de transformatie van een remitterend beloop naar een secundair progressief beloop gepaard gaat met de accumulatie van dergelijke demyelinisatiehaarden.

Een andere belangrijke indicator is de mate van betrokkenheid van het ruggenmerg. Bij patiënten met ruggenmergschade is de mate van functioneel defect hoger. In dynamische MRI-onderzoeken vertonen patiënten met remitterende en secundair progressieve ziekte een vergelijkbare toename in het volume van de schade. Tegelijkertijd is bij een primair progressieve ziekte het volume van de hersenweefselschade doorgaans lager dan bij een secundair progressieve ziekte, en vertonen de laesies minder contrast met gadolinium.