Hersen- en ruggenmergabcessen: behandeling en prognose

Behandeling van abcessen van de hersenen en het ruggenmerg

Behandeling van cerebrale abcessen kan conservatief en chirurgisch zijn. De behandelmethode hangt in de eerste plaats af van het stadium van ontwikkeling van het abces, de grootte en lokalisatie.

In het stadium van vorming van de encefalitische focus (de duur van de anamnese is tot 2 weken), evenals met kleine (<3 cm diameter) abcessen, is conservatieve behandeling geïndiceerd. De gebruikelijke tactiek is empirische antibioticatherapie. Sommige chirurgen geven de voorkeur aan stereotactische biopsieën voor de laatste verificatie van de diagnose en isolatie van de ziekteverwekker.

Abcessen die indicatief zijn voor een toename van de intracraniale druk en een dislocatie van de hersenen, evenals die zich in de buurt van het ventrikelsysteem bevinden (pusdoorbraak in het ventrikelsysteem wordt vaak fataal) worden beschouwd als absolute indicaties voor operaties. Met traumatische abcessen in de buurt van het vreemde lichaam, wordt chirurgische interventie ook een voorkeursmethode, omdat een dergelijk ontstekingsproces niet conservatief kan worden genezen. Indicaties voor chirurgie zijn ook schimmelabcessen, hoewel de prognose in deze situatie buitengewoon ongunstig is, ongeacht de behandelmethode.

Met abcessen in vitale en diepe structuren (hersenstam, visuele heuvelrug, subcorticale kernen) is directe chirurgische interventie gecontra-indiceerd. In dergelijke gevallen kan de methode van keuze een stereotaxische methode zijn - doorboring van het abces en ledigen met een enkele of herhaalde (door een katheter geïnstalleerd gedurende meerdere dagen) door spoelen van de holte en inbrengen van antibacteriële geneesmiddelen.

Ernstige somatische aandoeningen worden niet beschouwd als een absolute contra-indicatie voor chirurgische interventie, omdat een stereotaxische operatie kan worden uitgevoerd onder lokale anesthesie.

Patiënten in een uiterst ernstige toestand (terminale coma), elke chirurgische ingreep is gecontra-indiceerd.

Beginselen van medicamenteuze behandeling van abcessen van de hersenen en het ruggenmerg

Empirisch (vóór het resultaat van het zaaien of wanneer het onmogelijk is om de ziekteverwekker te identificeren), moet antibiotische therapie het maximaal mogelijke spectrum van pathogenen omvatten. Daarom wordt het volgende algoritme gebruikt.

• Patiënten zonder craniocerebraal trauma of neurochirurgische interventie in de geschiedenis van het gelijktijdig voorschrijven van de volgende geneesmiddelen:
  • vancomycine (volwassenen - 1 g 2 maal per dag in / in, kinderen - 15 mg / kg 3 maal per dag);
  • generatie van cefalosporine III (bijv. Cefotaxime);
  • metronidazol (volwassenen - 30 mg / kg per dag voor 2-4 injecties, kinderen - 10 mg / kg 3 maal per dag).
• Patiënten met posttraumatische abcessen metronidazol worden vervangen door rifampicine in een dosis van 9 mg per 1 kg lichaamsgewicht 1 keer per dag binnen.
• Bij patiënten met immunodeficiëntie (anders dan HIV) is Cryptococcus neoformans het meest waarschijnlijke veroorzaker van het cerebrale abces , minder vaak Aspergillus spp. of Candida spp. Daarbij worden zij ingedeeld amfotericine B in een dosis van 0,5-1,0 mg / kg per dag intraveneus of liposomaal amfotericine B - 3 mg / kg per dag intraveneus met een geleidelijke dosisverhoging tot 15 mg / kg per dag. Dit abces verdwijnen volgens neuroimagingtechnieken toegediend fluconazol 400 mg / dag oraal en 10 weken, en vervolgens overgebracht naar de patiënt voortdurend onderhoudsdosis van 200 mg / dag.
• Bij patiënten met HIV is Toxoplasma gondii het meest waarschijnlijke veroorzakende agens van het hersenabces. Bij de empirische behandeling van dergelijke patiënten wordt sulfadiazine met pyrimethamine gebruikt.

Als een kweek van het pathogeen wordt verkregen, wordt de behandeling veranderd rekening houdend met het antibioticogram. Met steriel zaaien gaat u verder met empirische antibioticatherapie.

De duur van intensieve antibiotische therapie is minimaal 6 weken, waarna het raadzaam is om nog 6 weken orale antibacteriële geneesmiddelen voor te schrijven.

Het gebruik van glucocorticoïden leidt tot een vermindering van de ernst en snellere regressie van de bindweefselkapsel abces die goed met voldoende antibiotische therapie, maar kan het de verspreiding van het ontstekingsproces dan het primaire letsel veroorzaken. Daarom is de benoeming van glucocorticoïden alleen gerechtvaardigd met de toenemende oedeem en dislocatie van de hersenen, in andere gevallen vereist de vraag discussie.

Chirurgische behandeling van abcessen van de hersenen en het ruggenmerg

De belangrijkste methode voor de behandeling van de meerderheid van intracerebrale abcessen in de hersenen is momenteel eenvoudige of drainage aanvoer en afvoer. De essentie van de methode is om een katheter in de holte van het abces te plaatsen, waardoor pus wordt geëvacueerd en antibacteriële geneesmiddelen worden geïntroduceerd. Indien mogelijk wordt een tweede katheter met een kleinere diameter geïnstalleerd in de holte gedurende een paar dagen, infusie van de wasoplossing wordt erdoorheen gedaan (0,9% oplossing van natriumchloride wordt meestal gebruikt, de effectiviteit van het toevoegen van antibacteriële geneesmiddelen daaraan wordt niet bewezen). De drainage van het abces impliceert verplichte antibioticatherapie (eerst empirisch, dan - rekening houdend met de gevoeligheid van het geïsoleerde pathogeen voor antibiotica).

Een alternatieve methode is de stereotactische aspiratie van de inhoud van het abces zonder de installatie van drainage. Het voordeel van de methode is een lager risico op secundaire infectie en mildere eisen voor de kwalificatie van medisch personeel (monitoring van de werking van het instroom- en uitstroomsysteem vereist speciale kennis en aandacht). Bij gebruik van deze methode is echter in ongeveer 70% van de gevallen herhaalde aspiratie noodzakelijk.

Bij meerdere abcessen ligt de nadruk vooral op drainage, de meest significante in het klinische beeld, of de meest gevaarlijke voor complicaties (hersendislocatie, puspenetratie in het ventrikelsysteem, enz.).

Wanneer subdurale abcessen of empyeem drainage worden gebruikt, wordt het toevoer-en-extractiesysteem niet gebruikt.

De operaties van totale abcessen verwijderen samen met de capsule, zonder het abces te openen, worden momenteel niet gebruikt vanwege de hoge traumatische omstandigheden. Uitzonderingen zijn schimmels en nokardioznye (veroorzaakt door Nocardia asteroides, minder vaak Nocardia brasiliensis) abcessen die zich ontwikkelen bij patiënten met immunodeficiëntie. Radicale verwijdering van abcessen in dergelijke situaties verbetert enigszins de overleving.

Chirurgische behandeling van epidurale abcessen is hetzelfde als bij osteomyelitis.

Vooruitzicht

De prognose voor abcessen van de hersenen hangt van veel factoren af. Van groot belang is het vermogen om het pathogeen en de gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen te bepalen, wat pathogene pathogenetische therapie mogelijk maakt. Een belangrijke rol in de uitkomst van de ziekte is de reactiviteit van het organisme, het aantal abcessen, de tijdigheid en adequaatheid van therapeutische maatregelen.

De letaliteit met hersenabcessen is ongeveer 10%, invaliditeit is ongeveer 50%. Bijna een derde van de overlevende patiënten ontwikkelt een epileptisch syndroom.

Subduraal empyeem is prognostisch minder gunstig dan hersenabcessen, omdat de afwezigheid van de purulente foci-limieten ofwel een hoge virulentie van het pathogeen of een extreem lage weerstand van de patiënt aangeeft. De dodelijkheid voor subduraal empyeem is ongeveer 50%. Bij fungaal empyeem bij patiënten met immunodeficiëntie benadert het 100%.

Epidurale abcessen en empyeem hebben meestal een gunstige prognose. Infectie dringt bijna nooit door het intacte, intacte merg heen en de sanering van de osteomyelitisfocus kan epiduraal empyeem elimineren.

[1], [2], [3], [4], [5]