Rh-conflict tijdens de zwangerschap: behandeling

Management van zwangere vrouwen (algemene bepalingen)

Beheer van niet-geïmmuniseerde zwangere vrouwen

• De titer van antilichamen moet maandelijks worden bepaald.
• In geval van detectie van Rh-anti-D-antilichamen op eender welke zwangerschapsduur, moet de zwangere vrouw zo worden gehouden dat ze zwanger is van Rh-immunisatie.
• Bij afwezigheid van isoimmunisatie krijgt de zwangere vrouw tijdens de 28e week van de zwangerschap anti-Rh0 (D) -immunoglobuline toegediend.
• Als in 28 weken anti-D-immunoglobuline profylaxe werd uitgevoerd, is de bepaling van antilichamen in het bloed van een zwangere vrouw niet klinisch significant.

Management van met Rhesus geïmmuniseerde (gevoelige) zwangere vrouwen

Niet-invasieve methoden voor het beoordelen van de ernst van foetale aandoeningen

[1], [2], [3], [4], [5]

Echografie diagnose

Het meest nauwkeurig is dat bij echografie de oedemateuze hemolytische ziekte van de foetus wordt vastgesteld. Bij afwezigheid van waterzucht zijn er geen betrouwbare criteria die het detecteren van tekenen van ernstige anemie bij de foetus mogelijk zouden maken.

Bij uitgesproken foetale waterzucht:

• hydropericardium (een van de eerste tekenen);
• ascites en hydrothorax in combinatie met polyhydramnio's - een zeer ongunstig prognostisch teken;
• cardiomegalie;
• oedeem van de hoofdhuid (vooral uitgesproken) en de huid van de ledematen;
• slechte contractiliteit en verdikte wanden van de kamers van het hart;
• verhoogde intestinale echogeniciteit door oedeem van de wanden;
• gehypertrofieerd en verdikt uit het placenta-oedeem, is de placenta-structuur homogeen;
• een ongewone pose van de foetus, bekend als de "pose van de Boeddha", waarbij de ruggengraat en ledematen van de foetus worden afgeleid van de gezwollen buik;
• een algemene afname in motorische activiteit, die kenmerkend is voor een foetus die lijdt aan ernstige hemolytische ziekte.

De ernst van de hemolytische ziekte van de foetus wordt aangegeven door de volgende echografie:

• vergroting van de ader van de navelstreng (meer dan 10 mm), inclusief een toename van de diameter van zijn intrahepatische afdeling;
• toename van de verticale afmeting van de lever (vergeleken met de zwangerschapsduur);
• verdikking van de placenta (met 0,5 - 1,0 cm en meer);
• verhoging van de bloedstroomsnelheid in het dalende deel van de foetale aorta (de snelheid varieert omgekeerd evenredig met het niveau van foetaal hemoglobine);
• een verhoging van de maximale systolische bloedstroomsnelheid in de middelste hersenslagader van de foetus.

Bloedarmoede een significante toename bloedstroomsnelheid in de middelste cerebrale slagader, die correleert met de ernst van anemie, de werkwijze gevoeligheid van 100%, 12% vals positieve resultaten bij het voorspellen van foetale anemie matig en ernstig. Bloedstroomsnelheid 1,69 MoM duidt op ernstige foetale anemie, 1,32 MoM - bloedarmoede van gemiddelde graad, zonder bloedtransfusie. Volgens andere onderzoekers moet de diagnostische waarde van deze parameter nader worden onderzocht.

Om de eerste tekenen van hemolytische ziekte van de foetus te bepalen, is het raadzaam om echografisch onderzoek uit te voeren, te beginnen bij de 18-20e week. Tot die tijd zijn ultrasone tekens van GBP in de regel niet vastgesteld. Secundaire echografie wordt uitgevoerd in 24-26 weken, 30-32 weken, 34-36 weken en onmiddellijk voor de bevalling. Bij elke zwangere vrouw worden de voorwaarden van herhaalde onderzoeken individueel ontwikkeld. Indien nodig wordt het interval tussen de onderzoeken teruggebracht tot 1-2 weken en bij ernstige vormen van pulmonaire TB wordt elke 1-3 dagen echografie uitgevoerd.

In sommige situaties is de echografie methode de enige manier om de foetus te controleren; met name bij verlies van vruchtwater, gebrek aan technische mogelijkheden van amniocentesis en navelstrengpuncties, vruchtwater bij verontreiniging met bloed of meconium, falen patiënt invasieve procedures.

Functionele status van de foetus bij zwangere vrouwen met Rh overgevoeligheid beoordeeld volgens cardiotocografie en foetale biofysische profiel, die met voordeel op een poliklinische basis uitgevoerd wordt, uitgaande 30-32 weken zwangerschap tot de bevalling. Als tekenen van chronische hypoxie aanwezig zijn, moet de monitoring dagelijks worden uitgevoerd om vroegtijdig foetale insufficiëntie te detecteren.

In CTG worden de foetale hypoxie-veranderingen opgemerkt, waarvan de ernst toeneemt naarmate de ernst van de hemolytische ziekte van de foetus toeneemt. Registratie met het "sinusoïde" type van de CTG-curve geeft de aanwezigheid aan van een oedemateuze vorm van hemolytische ziekte en extreem ernstige foetale toestand.

[6], [7], [8]

Vruchtwaterpunctie

Wanneer immunisatie wordt gedetecteerd in significante titers in eerder niet-geïmmuniseerde zwangere vrouwen, is de volgende fase van de diagnose vruchtwaterpunctie. Vruchtwaterpunctie maakt het mogelijk om de ernst van hemolytische anemie bij de foetus te diagnosticeren, omdat de concentratie van bilirubine in het vruchtwater de intensiteit van de hemolyse weerspiegelt.

Indicaties voor vruchtwaterpunctie

• gewogen obstetrische anamnese (ante-, intra- of postnatale sterfte van kinderen uit ernstige vormen van GB);
• de aanwezigheid van kinderen die een vervangende bloedtransfusie (PEP) ondergingen in verband met GB;
• Detectie van echografie markers van GBP;
• het niveau van de antilichaamtiter is 1:16 en hoger.

Aangezien de hemolytische ziekte van de foetus zich zelden ontwikkelt tot 22-24 weken zwangerschap, is een vruchtwaterpunctie vóór deze periode niet geschikt.

De methode van keuze is een vruchtwaterpunctie onder echografie om trauma van de placenta of navelstreng te voorkomen. Bij trauma treedt bloeding op bij de foetus en bij de moeder, waardoor de mate van immunisatie toeneemt.

Het resulterende vruchtwater (10-20 ml) wordt snel overgebracht naar een donker vat en onderworpen aan spectrofotometrische analyse na centrifugatie en filtratie.

[9], [10]

Spectrofotometrie

De methode die wordt gebruikt om de stoffen te identificeren en te kwantificeren. De methode is gebaseerd op de afhankelijkheid van de optische dichtheid (OP) van de oplossing van de stof op de golflengte van het licht dat er doorheen gaat.

Normaal gesproken is de verandering in het OP van het vruchtwater, afhankelijk van de golflengte van het doorgelaten licht, een vloeiende curve met maximale absorptie op een korte golf. Als het bilirubinegehalte in het vruchtwater wordt verhoogd, geven de OD-waarden een absorptiepiek bij 450 nm, waarbij de piekgrootte evenredig is aan het pigmentgehalte. De waarde van de afwijking is delta OD (delta OP-450) - het verschil tussen de verkregen index en de waarde van OP op de absorptiecurve van een normaal vruchtwater bij dezelfde golflengte (450 nm). Delta OP-450 is rechtevenredig met de toename van de concentratie van bilirubine-derivaten in het vruchtwater.

Onzuiverheden die een lage piek veroorzaken en de vorm van de curve kunnen vervormen: bloed geeft scherpe pieken bij 415, 540 en 580 nm, meconium geeft een absorptiepiek bij 412 nm.

Voorgesteld en verschillende systemen worden gebruikt voor de evaluatie spektrofotogramm -. Lily schaal Fred schaal, enz. Zij kunnen de ernst van de ziekte bij de foetus te bepalen en patiënt kiezen voor de juiste verwijzing tactiek - conservatieve methode, vroeg rodorazreshe-set of intra-uteriene transfusies. Echter lelie schaal kan de ernst van hemolytische ziekte te voorspellen in het III trimester II trimester van lage gevoeligheid. Daarnaast is het mogelijk om een diagnose te stellen van zeer ernstige foetale laesies of zwakke eerste tekenen.

Er zijn 3 prognostische zones (afhankelijk van de Lily-schaal).

• Zone I (lager). De foetus heeft meestal geen schade en wordt geboren met een hemoglobinegehalte in het navelstrengbloed van meer dan 120 g / l (norm 165 g / l). Een dergelijke situatie vereist geen vroege levering.
• Zone II (gemiddeld). Vroege bevalling wordt niet uitgevoerd totdat het niveau van bilirubine toeneemt tot de grens van de gevaarlijke zone III of de foetus geen 32 weken zwangerschap bereikt. Het niveau van hemoglobine in het navelstrengbloed is meestal 80-120 g / l. Vroege levering wordt aangegeven in de volgende gevallen:
  • milde foetussen;
  • eerdere intra-uteriene foetale dood trad op binnen dezelfde periode;
  • een sterke toename van de delta OP-450 tot 0,15 en hoger.
• Zone III (bovenste). Antenatale foetale sterfte is mogelijk binnen 7-10 dagen. Bloedtransfusie dient te worden uitgevoerd en bij het ontbreken van een dergelijke mogelijkheid dient de bevalling te worden gegeven. Het hemoglobineniveau in het navelstrengbloed is meestal lager dan 90 g / l. De dropping curve van OP-450 nm na het 2e of 3e onderzoek is een goed prognostisch teken. Als de delta OP-450 nm in zone I valt, zijn verdere ingrepen niet vereist.

De waarde van de OPB kan ook worden bepaald met behulp van een foto-elektrische colorimeter (FEC). Met FEC met een golflengte van 450 nm, kan het vruchtwater worden onderzocht vanaf 34-35 weken zwangerschap. Het niveau van optische dichtheid van bilirubine is minder dan 0,1 p.p. Getuigt van afwezigheid van ziekte van een vrucht. De toename van OCS vindt plaats met de ontwikkeling van GB: de waarden van 0,1-0,15 duiden op een gemakkelijke graad van ziekte, 0,15-0,2 - het gemiddelde, een OCD van meer dan 0,2 met een grote waarschijnlijkheid suggereert de aanwezigheid van ernstige vorm van GBP, wat wijst op de noodzaak levering.

De concentratie van bilirubine is een indirecte indicator van hemolyse en bloedarmoede bij de foetus. Meer precieze informatie kan worden verkregen door het foetale bloed te onderzoeken dat rechtstreeks uit de cordocentese is verkregen.

Bloed van de navelstreng wordt genomen met een aspiratie-naald, transabdominaal toegediend onder echoscopie.

De methode maakt het mogelijk om de volgende parameters in de foetus te bepalen:

• bloedgroep en Rh-factor;
• hemoglobine en hematocriet;
• antilichamen geassocieerd met foetale erytrocyten (directe Coombs-reactie);
• bilirubine;
• aantal reticulocyten;
• het niveau van wei-eiwit;
• CBS.

Als de foetus Rh-negatief bloed is, wordt er verder onderzoek gedaan tijdens de zwangerschap. Navelstrengpuncties name belangrijk bij vrouwen met voorafgaande Rh- immunisatie, wanneer het niveau van antilichamen geen criterium voor het beoordelen van de ernst van foetale hemolytische ziekte (met hoge titers van antilichamen fruit niettemin kan een Rh-negatief) zijn.

In de meeste gevallen maken de echografische diagnose, beoordeling van de bloedstroomsnelheid in de middelste hersenslagader, de resultaten van vruchtwaterpunctie en cordocentesis het mogelijk om de juiste tactiek van het management van de patiënt te ontwikkelen. Het zorgplan is afhankelijk van de periode van de zwangerschap, de conditie van de foetus en de mate van perinatale zorg in deze instelling (de mogelijkheid van intra-uteriene bloedtransfusie en premature baby's die borstvoeding geven).

Tactiek van zwangerschapsbeheer afhankelijk van de resultaten van de enquête

• De zwangerschapsduur dan 34 weken in de aanwezigheid van een patient-delta OD 450 nm in zone III of foetale hematocrietwaarde dan 30%, en symptomen van ultrasone foetale hydrops levering te nemen.
• In zwangerschapsduur minder dan 34 weken met vergelijkbare indicatoren, is intra-uteriene bloedtransfusie of -aflevering vereist.

De uiteindelijke beslissing moet worden genomen op basis van de evaluatie van de foetale long looptijd, data obstetrische geschiedenis en de opkomst van bilirubine in vruchtwater en kansen perinatale diensten. Als er geen voorwaarden intrauteriene transfusies dragen profylaxe van ademnoodsyndroom corticosteroïde gedurende 48 uur. De afgifte kan worden genomen 48 uur na toediening van de eerste dosis corticosteroïden. Men moet niet vergeten dat na de introductie van corticosteroïden de deltawaarden van 459 nm afnemen, terwijl de arts dit niet als een teken van verbetering in de loop van de ziekte zou moeten beschouwen.

Als de draagtijd korter is dan 34 weken, zijn de longen van de foetus onvolwassen en is er een mogelijkheid voor intra-uteriene bloedtransfusie, ga dan verder met het uitvoeren ervan.

Methoden voor intra-uteriene bloedtransfusie

Er zijn 2 methoden voor intra-uteriene hemotransfusie: intraperitoneale - de introductie van erytrocytenmassa rechtstreeks in de buikholte van de foetus (de methode wordt op dit moment praktisch niet gebruikt); intravasculair - de introductie van erythrocytmassa in de ader van de navelstreng.

Intravasculaire bloedtransfusie is de voorkeursmethode vanwege het lagere risico op complicaties en het vermogen om de ernst van bloedarmoede en de effectiviteit van de behandeling te controleren. Bovendien kan bij intravasculaire bloedtransfusie een groter interval tussen transfusies en arbeid worden uitgesteld tot de foetus een rijpere zwangerschapsduur heeft bereikt.

Intravasculaire bloedtransfusie

Appliances. Controleer onder controle van de echografie de positie van de foetus en de plaats van de punctie van de ader van de navelstreng. Een 20-gauge of 22-gauge naald transabdominal onder echografie controle lekt de navelstreng niet ver van de plaats van zijn vertrek uit de placenta. Om de foetus intravasculair te immobiliseren (via de navelstrengader) of intramusculair geïnjecteerde spierverslappers.

Bloedtransfusie wordt uitgevoerd met een initiële snelheid van 1-2 ml / min, waarbij de snelheid geleidelijk wordt verhoogd tot 10 ml / min. Voor en na hemotransfusie wordt de erytrocytenmassa bepaald door de hematocriet van de foetus. De laatste hematocriet bepaalt de adequaatheid van bloedtransfusie. De gewenste uiteindelijke hematocriet (na transfusie) is 45%. Bij ernstige foetale bloedarmoede met een hematocriet lager dan 30%, laten transfusies toe om hematocriet op een niveau dicht bij normaal te houden voor een bepaalde zwangerschapsduur (45-50%).

Voorschriften voor de rode bloedcellen: bloedgroep 0 Rh negatief waren negatief voor het virus en het hepatitis B en C, HIV en cytomegalovirus, compatibel met de moeder en de foetus, gewassen in zoutoplossing om het risico van virale besmetting te minimaliseren getest.

Het interval tussen transfusies hangt af van de posttransfusie hematocriet en is gemiddeld 2-3 weken.

Intravasculaire bloedtransfusie biedt:

• onderdrukking van de productie van foetale erytrocyten (in reactie op een kleiner aantal Rh-positieve cellen wordt de stimulatie van het maternale immuunsysteem verminderd);
• verleng de zwangerschap tot een rijpere zwangerschapsleeftijd van de foetus en voorkom complicaties die gepaard gaan met diepe prematuriteit.

Complicaties:

• dood van de foetus (bij afwezigheid van foetusrompzucht in 0-2% van de gevallen, met foetaal oedeem in 10-15% van de gevallen);
• bradycardie bij de foetus in 8% van de gevallen;
• amnionitis in 0,5% van de gevallen;
• bloedingen van de prikplaats in 1% van de gevallen;
• voortijdige breuk van membranen in 0,5% van de gevallen. Evaluatie van complicaties is niet gemakkelijk vanwege het feit dat ernstig ziek fruit wordt behandeld.

De progressie of regressie van de foetale hydrocefalus kan worden gevolgd met behulp van echografie, waarmee de indicaties voor herhaalde transfusie kunnen worden bepaald. In 60-70% van de gevallen na 2-3 weken is herhaalde transfusie vereist. Vruchtwaterpunctie is van weinig waarde na intra-uteriene transfusie, wanneer het vruchtwater meestal is verontreinigd met bloed. In dit geval is een verkeerde toename van het niveau van bilirubine in het vruchtwater mogelijk.

De bevalling mag alleen worden uitgevoerd als het risico van vroeggeboorte minder is dan het risico dat gepaard gaat met intra-uteriene transfusie. In typische gevallen gebeurt dit op de 34e week van de zwangerschap. Een keizersnede is de optimale methode van toediening bij waterzucht en ernstige bloedarmoede bij de foetus, wanneer er een groot risico bestaat dat zijn toestand tijdens de bevalling wordt verslechterd. Tijdens de bevalling moet een neonatale brigade aanwezig zijn die over bloed beschikt voor vervangingstransfusie.