Brachytherapie (bestralingstherapie) van prostaatkanker

Brachytherapie (interstatische radiotherapie) is een hightech methode die ontstond op het kruispunt van radiotherapie en minimaal invasieve urologie. De techniek van brachytherapie werd beschreven in 1983, het maakte de ontwikkeling mogelijk van pre-operatieve driedimensionale planning van bronplaatsing en postoperatieve dosimetrie. Brachytherapie is gebaseerd op de introductie van microcapsules die de isotoop ¹²⁵ 1 in het prostaatweefsel bevatten .

Microcapsules - een gesloten bron van straling met een lage activiteit, met gespecificeerde stralingskenmerken. Moderne gesloten systemen voor interstitiële radiotherapie voor prostaatkanker titaniummicrocapsules van 4,5x0,8 mm met een wanddikte van 0,05 mm. In de capsule bevindt zich de isotoop ¹²⁵ 1, geabsorbeerd op een zilver- of grafietmatrix, en hun uiteinden zijn hermetisch afgesloten met een laserstraal. Microcapsules worden gebruikt in de vorm van zogenaamde vrije granen of. Wat veelbelovend is, ze zijn gefixeerd op een polymeer absorbeerbare gloeidraad.

[1], [2]

Brachytherapie (bestralingstherapie) van prostaatkanker: indicaties

• Histologisch bevestigd adenocarcinoom van de prostaat.
• Klinische fase T1-2s. Afwezigheid van klinische tekenen van tumorverspreiding en laag risico op beschadiging van zaadblaasjes of regionale lymfeklieren volgens MPT, KT.
• Levensverwachting na implantatie is meer dan 10 jaar (patiënten jonger dan 75 jaar).

[3], [4], [5]

Brachytherapie (bestraling) van prostaatkanker: contra-indicaties

• Botmetastasen volgens osteoscintigrafiedata van ⁹⁹ Tc.
• Prostaatvolume van 60 cm ³ (volgens TRUS).
• Meer dan een derde van het volume van de prostaat wordt afgesloten door een lendewandboog.
• De concentratie PSA is meer dan 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s met een membraamvolume van 100 ml) en de aanwezigheid van achtergebleven urine, alsook als er aanwijzingen zijn of kunnen zijn voor een chirurgische behandeling.
• Acute prostatitis en andere infectieuze en inflammatoire ziekten van het urogenitale systeem.
• Hemorragische diathese.

[6], [7], [8]

Onderzoek van patiënten

• Ondervraging van een patiënt voor het maken van een anamnese:
  • anamnese van de ziekte, diagnostische maatregelen
  • eerdere behandeling van adenoom en / of prostaatkanker;
  • therapeutische geschiedenis en status;
  • drugintolerantie;
• Rectaal onderzoek met de vinger;
• Laboratorium onderzoeksmethoden
  • klinische bloedtest:
  • PSA;
  • biochemische bloedtest;
  • stolling:
  • de algemene analyse van urine:
  • bacteriologische analyse van urine met de definitie van de mate van bacteriurie en antibioticogram.
• ECG
• Radiografie van de borst.
• MRI van de bekkenorganen.
• Botscan.
• Echografie van de nieren, prostaat, buikorganen en retroperitoneale ruimte.

Een belangrijk punt, dat grotendeels de resultaten van brachytherapie bepaalt, is de juiste selectie van patiënten. De technologie van selectie is gebaseerd op de evaluatie van klinische en laboratoriumindicatoren, digitaal rectaal onderzoek, op de precieze bepaling van het prostaatvolume. Het uitvoeren van transrectalyse multifocale prostaatbiopsiemethode waarmee u de diagnose correct kunt vaststellen, de graad van differentiatie van de tumor bepalen, de prevalentie ervan in het orgaan. Het is uiterst noodzakelijk om MRI van de bekkenorganen uit te voeren om het stadium van het kwaadaardige proces te bepalen, en ook, wat uitermate belangrijk is bij het uitvoeren van de operatie, - om de relatie tussen de prostaat en de lendewereld te identificeren. De studie is zeer informatief bij het gebruik van een rectale spoel. Brachytherapie Planning

De dosis voor de behandeling van de meeste solide neoplasmata overschrijdt de gevoeligheidsdrempel voor de omringende weefsels. In het geval van behandeling van prostaatkanker door middel van radiotherapie op afstand, overschrijdt de stralingsdosis, die de dood van de tumor verzekert, aanzienlijk het tolerantieniveau van gezonde weefsels. Escalatie van doses tot 75 Gy en hoger maakt in de meeste gevallen lokale controle mogelijk. Studies door Zelefsky et al. (1998) toonden een directe correlatie tussen de klinische resultaten en de gedoseerde dosis. Radicale stralingstherapie betekent meestal een dosis van ten minste 70-75 Gy, en een verhoging tot 80 Gy en hoger leidt onvermijdelijk tot de ontwikkeling van complicaties. De locatie van de prostaat in het midden van het kleine bekken en de nabijheid van belangrijke organen (blaas, rectum, urethra), veroorzaakt bepaalde problemen in de loop van de therapie op afstand. Het gebruik van de interstitiële techniek lost het probleem op van een verdere escalatie van de dosis. Het belangrijkste doel van brachytherapie is de exacte toediening van een hoge dosis stralingenergie aan het doelorgaan. In dit geval is de belangrijkste voorwaarde om de maximale dosis in het doelwitorgaan te bieden, waardoor intacte omliggende gezonde gevoelige weefsels intact blijven. Bij brachytherapie van de prostaat wordt een techniek gebruikt die het doelorgaan meer dan 100 Gy toedient.

Bijvoorbeeld 145 Gy geleverd met behulp van ¹²⁵ I, overeenkomend met een dosering van 100 Gy verkregen bij 2 Gy fractioneringsinrichting met ⁶⁰ Co. Momenteel Amerikaanse Vereniging van Natuurkundigen in Medicine (AAPM TG-43) monotherapie ¹²⁵ I aanbevolen dosering 144 Gy tot 96% van het prostaatvolume, en wanneer de booster 100 Gy bestraling na uitwendige bestraling bij een dosis van 40-45 Gy. Kenmerkend in deze situatie wordt bij voorkeur uitgevoerd in externe beam radiotherapie dosis van 45 Gy in 25 fracties (1,8 Gy / fractie) uitgevoerd, gevolgd door het uitvoeren van brachytherapie ¹²⁵ I in een dosis van 110 Gy. Verschillende auteurs dringen haalbaarheid combinaties uitwendige radiotherapie en brachytherapie voor patiënten met een gemiddeld of hoog risico extracapsulaire extensie. Deze groep patiënten gekenmerkt door de aanwezigheid stap> T2b, PSA> 10 ng / ml en morfologische fase Gleason score> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvante hormonale therapie

Wanneer prostaatvolume van meer dan 60 cm ³ takken van het schaambeen van het lichaam en het deksel niet mogelijk om de implantatie van radioactieve capsules voeren aan de anterolaterale gedeelte van de klier. Deze situatie kan worden vastgesteld tijdens preoperatieve planning, die blaft naar de relatieve positie van de schaamstreek koai en prostaatkanker te bepalen. Prostaatvolume van ten minste 45 cm ³ is enigszins garantie voor dergelijke problemen. Het gebruik van gonadotropine releasing hormoon analogen alleen of in combinatie met anti-androgenen gerechtvaardigd bij patiënten met een groot prostaatvolume en geeft hoop voor een duidelijke vermindering van het prostaatvolume, die op zijn beurt maakt het mogelijk om de implantatie van radioactieve capsules voeren. Neoadjuvante androgeen gebruik kunnen hopen op afstand behandelingsresultaten te verbeteren door vermindering van het volume van de tumor gezwel. Dit is belangrijk, omdat dezelfde dosis effectiever is met een kleiner volume groei. Tegelijkertijd kunnen we hiermee het aantal implantaten verminderen en de kosten van de interventie verlagen.

Brachytherapie techniek

De techniek van brachytherapie bestaat uit twee fasen. Voor het uitvoeren van de meest nauwkeurige en effectieve verdeling van de stralingsdosis in de prostaat door middel van een op een computer gebaseerd planningssysteem, is het noodzakelijk om nauwkeurige informatie te verkrijgen over de vorm en het volume van de klier. Dit wordt bereikt met behulp van de TRUS, waarbij een reeks dwarse ultrageluidsecties van de prostaat met een gecoördineerd raster erop worden gelegd. TRUSS wordt uitgevoerd in de positie van de patiënt voor lithotomie. Tijdens het onderzoek wordt een reeks afbeeldingen van de dwarsprofielen van de prostaat verkregen in stappen van 5 mm. Een gevestigde urethrakatheter stelt u in staat de urethra duidelijk te vinden en te voorkomen dat korrels in het lumen komen. Het volume van de prostaat wordt onderzocht door een uroloog, een medisch fysicus en een verpleegster in de operatiekamer van de röntgenstralen, onder omstandigheden die zo dicht mogelijk bij die voor implantatie liggen. De resulterende afbeeldingen dienen als basis voor het maken van een 3D-model in het planningssysteem dat op de computer is geïnstalleerd. Dit is nodig om de locatie van stralingsbronnen te bepalen. Een voorlopige berekening van de doses is nodig om het geschatte aantal implantaten te bepalen.

Implantatie wordt uitgevoerd onder epidurale anesthesie. Na het uitvoeren van anesthesie, wordt de patiënt in de positie op de rug geplaatst, evenals bij het uitvoeren van een studie van het prostaatvolume. Methol veronderstelt de implantatie van radioactieve capsules (naalden, korrels) onder de controle van TRUS. De naalden worden zodanig geplaatst dat 75% van de implantaten zich in de perifere zone bevindt en 25% in de centrale regio. Plaats eerst de centrale naalden en bereken vervolgens hoeveel naalden er nog meer nodig zijn en hoe ze moeten worden ingesteld, zodat het hele volume van de prostaat wordt bestraald. De implantatie begint met de korrels in de voorste delen van de prostaat en gaat verder in de richting van het rectum. Aan het einde van de operatie worden röntgenfoto's van bekkenorganen uitgevoerd voor postoperatieve controle van de locatie van de korrels.

Bij ontslag krijgen patiënten de volgende instructies: een korte kuur van alfa-adrenoblokkers en antibiotica is noodzakelijk; het is wenselijk om gedurende 2 weken geen seksuele activiteiten te ondernemen: het is verplicht om CT in 4-5 weken vast te houden om de resultaten van brachytherapie en verdere behandelplanning te evalueren. Met postoperatieve dosimetrie kunt u de werkelijke locatie van de bronnen vergelijken met het pre-operatieve plan. Voor de herkenning van implantaten is het gebruik van CT het meest acceptabel. De afbeeldingen worden geëxporteerd naar het planningssysteem en de volumes van de prostaat worden berekend, die 90, 100 en 150% van de dosis hebben ontvangen (D90, D100, D150) - dit zijn de indicatoren voor de kwaliteit van de uitgevoerde implantatie. Met gegevens kunt u de aanwezigheid van systematische fouten analyseren en een kans bieden om ze in de toekomst te corrigeren.

[14], [15], [16]

Brachytherapie (bestralingstherapie) van prostaatkanker: de resultaten van de behandeling

Na brachytherapie fluctueren de PSA-concentraties gedurende meerdere jaren. De criteria die worden gebruikt om de effectiviteit van operatieve en radiotherapie te beoordelen, verschillen van elkaar. De Europese database voor 2005 omvatte 1.175 patiënten die brachytherapie ondergingen in verschillende centra. De verkregen resultaten variëren: geen biochemische terugval gedurende 5 jaar waarneming gemeld bij 70-100% van de patiënten met prostaatkanker met een eerste PSA van minder dan 10 ng / ml, bij 45-89% - met PSA niveaus hoger dan 10 ng / ml. De resultaten van de behandeling van patiënten met een morfologisch stadium volgens Gleason 7 en meer worden gekenmerkt door een slechtere prognose, de periode vóór het optreden van biochemische terugval is ongeveer 4 jaar. De resultaten van een 10-15 jaar durende follow-up van patiënten met prostaatkanker die brachytherapie hebben ondergaan, zijn gepubliceerd. Specifieke overleving was na 10 jaar 98%. Volgens Ragde et al., Ziektevrije overleving na behandeling van 229 patiënten met interstitiële prostaatkanker (T1a-3a, de gemiddelde concentratie van PSA 10,9 ng / ml, G2-10) gedurende de observatieperiode van 18-144 maanden. Was 70%. 66% in de monotherapie groep en 79% in het geval van brachytherapie in combinatie met radiotherapie, met een specifieke overlevingskans van 98%. Criteria voor het wegwerken van prostaatkanker waren: PSA <0,5 ng / ml; uitzaaiingen (gebaseerd op de resultaten van bestralingsonderzoeksmethoden) en biopsiegegevens. De methode van brachytherapie voor effectiviteit is vergelijkbaar met een radicale operatie.

Resultaten van brachytherapie-applicatie

Auteur van de studie	Aantal patiënten	Biochemische terugval	Observatievoorwaarden, jaren
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Graad	490	21%	5
Stock, Stone	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachytherapie (bestralingstherapie) van prostaatkanker: complicaties

De meest voorkomende complicaties van brachytherapie zijn stralingsreacties (bestraling prostatitis, urethritis, proctitis). Prostatitis en urethritis komen klinisch tot uiting in de vorm van dysurie van verschillende ernst en duur binnen een jaar na brachytherapie gemiddeld in 80% van de gevallen. Urine-incontinentie wordt meestal waargenomen bij patiënten die TURP hebben ondergaan met een frequentie tot 4,7%. Van de complicaties waargenomen urethrale strictuur bij 0-8% observatie, acute retentie van urineren tot 22%, bloeden - tot 2%. Proctitis na brachytherapie is mild en komt voor bij 2-10% van de patiënten, en erectiestoornissen worden waargenomen bij 16-48% van de patiënten.

[20], [21]