Lokaal gevorderde prostaatkanker: behandeling

Lokaal geavanceerde kanker van de prostaatkanker (T3), die zich uitstrekt voorbij de capsule van de prostaat met invasie van parese prostaatweefsel, blaashals, zaadblaasjes, maar zonder lymfeklierbetrokkenheid of metastasen op afstand.

Talrijke studies tonen aan dat de resultaten van de behandeling van patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker inferieur zijn aan die in de groep patiënten met gelokaliseerd risico. Niettemin leidt de imperfectie van methoden om prostaatkanker te organiseren in dit stadium van de diagnose tot een overschatting van het klinische stadium van de ziekte, vaker - tot de onderschatting ervan.

Sprekend over patiënten met prostaatkanker in stadium T3, moet men bedenken dat ze een redelijk diverse groep vormen, verschillend in pathologische criteria, die de keuze van de behandeling en de levensverwachting ernstig beïnvloeden. Tot op heden is de optimale methode voor deze categorie patiënten nog niet vastgesteld.

[1], [2], [3], [4],

Lokaal gevorderde prostaatkanker: operaties

Volgens de richtlijnen van de European Association of Urology wordt prostaatresectie bij patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker als mogelijk beschouwd (PSA minder dan 20 ng ml, stadium T3a: G gelijk aan 8 of minder). Tegelijkertijd toonden een aantal specialisten aan dat chirurgie (als myotherapie) het meest effectief is in de groep patiënten met stadium T3a met een PSA-niveau van minder dan 10 ng / ml. Dus bij 60% van de patiënten gedurende 5 jaar waren er geen recidieven van de ziekte en de totale overleving voor 6-8 maanden observatie was 97,6%.

Het uitvoeren van een resectie van de prostaat bij patiënten met een PSA van minder dan 20 ng / ml en G gelijk aan 8 of minder kan gunstig zijn, maar de waarschijnlijkheid van het gebruik van adjuvante behandeling (hormonaal, bestraling) is extreem hoog.

Chirurgische behandeling van patiënten met T3a omvat verwijdering van de prostaat met verlengde klierdissectie, apicale zorgvuldige dissectie, de volledige verwijdering van de zaadblaasjes, de resectie van de neurovasculaire bundels en de blaashals.

De frequentie van postoperatieve complicaties bij prostaatresectie bij patiënten met prostaatkanker T3, zoals impotentie, urine-incontinentie, is hoger dan bij de operatieve behandeling van gelokaliseerde vormen.

Voor patiënten met een goed, matig en slecht gedifferentieerde tumor (pT3) is de kankerspecifieke overleving gedurende 10 jaar respectievelijk 73, 67 en 29%. De houding ten opzichte van neoadjuvante behandeling is dubbelzinnig. Ondanks het feit dat het gebruik ervan de frequentie van positieve chirurgische marges met 50% vermindert, verschilt de overlevingstijd van patiënten in deze groep niet significant van die bij wie alleen een chirurgische behandeling werd uitgevoerd. Er worden studies uitgevoerd naar de effectiviteit van een combinatie van chemotherapiemedicijnen als een neoadjuvante behandeling en ook om de duur ervan te verlengen tot 9-12 maanden.

Het gebruik van adjuvante (hormonale, chemo- of radiotherapie) therapie, vooral in de groep van hoogrisicopatiënten (G is gelijk aan 8 of minder), het stadium met T3a kan de resultaten van de behandeling aanzienlijk verbeteren. Volgens recente onderzoeken heeft 56-78% van de patiënten met prostaatkanker in stadium T3a een adjuvante behandeling nodig na resectie van de prostaat; terwijl de 5 en 10-jaars carcinospecifieke overleving respectievelijk 95-98 en 90-91% was.

Indicaties voor adjuvante behandeling:

• uitgebreide chirurgische marge;
• gedetecteerde metastasen in de lymfeklieren;
• hoog-risico groep (G is 8 of minder);
• invasie van de tumor in zaadblaasjes.

Momenteel zijn er onderzoeken waarbij resectie van de prostaat in combinatie met adjuvante therapie wordt beschouwd als een alternatief voor niet-invasieve multimodale behandeling (combinatie van radiotherapie en hormonale therapie) bij patiënten in stadium T3a.

Resectie van de prostaat is dus een effectieve methode voor de behandeling van patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker. De beste kandidaten voor resectie van de prostaat zijn patiënten met een te hoog geschat stadium van het lokale proces, een niet-verlengde extracapsulaire extensie, hoge of matig gedifferentieerde tumoren. PSA is minder dan 10 ng / ml.

Bij jonge patiënten kan een laaggradige tumor of kieming in zaadblaasjes geen contra-indicatie zijn voor resectie van de prostaat.

Lokaal gevorderde prostaatkanker: andere behandelingen

Radiotherapie is de voorkeursmethode voor de behandeling van patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker. Tegelijkertijd stellen veel specialisten een multimodale aanpak voor, d.w.z. Combinatie van straling en hormonale behandeling.

Daarom is een evenwichtige aanpak nodig om patiënten met prostaatkanker in stadium T3a te behandelen. De arts moet criteria zoals de leeftijd van de patiënt, onderzoeksgegevens, indicaties voor het kiezen van een bepaalde behandelmethode voor mogelijke complicaties, alleen daarna vergelijken, rekening houdend met de wensen van de patiënt zelf en zijn geïnformeerde toestemming om met de behandeling te beginnen.

Radiotherapie van prostaatkanker

Radiotherapie op afstand voor prostaatkanker omvat het gebruik van y-bestraling (meestal fotonen) gericht op de prostaat en omliggende weefsels door meerdere bestralingsvelden. Om stralingsschade aan de blaas en het rectum te minimaliseren, is driedimensionale conforme bestralingstherapie ontwikkeld, waarbij de bestralingsvelden zijn gericht op de prostaat. De meest effectieve vorm van driedimensionale conforme bestralingstherapie is modulatie van de intensiteit van bestraling. Stralingstherapie met intensiteitsmodulatie biedt lokalisatie van bestraling in geometrisch complexe velden. Modificatie van de intensiteit van bestraling is mogelijk op een lineaire versneller uitgerust met een moderne multilobale collimator en een speciaal programma: de beweging van de collimatorflappen verdeelt de dosis gelijkmatig over het stralingsveld, waardoor concave isodosecurves ontstaan. Stralingstherapie met zware deeltjes uitgevoerd door protonen of neutronen met hoge energie wordt ook gebruikt voor de behandeling van prostaatkanker.

Indicaties voor bestralingstherapie: gelokaliseerde en lokaal gevorderde prostaatkanker. Palliatieve therapie wordt gebruikt voor botmetastasen, compressie van het ruggenmerg, metastasen in de hersenen. Radionuclidenbehandeling van Str wordt gebruikt voor palliatieve behandeling van hormoon-ongevoelige prostaatkanker.

Contra-indicaties voor bestralingstherapie: de algemene ernstige toestand van de patiënt, cachexie van kanker, ernstige cystitis en pyelonefritis, chronische retentie van urineren, chronische nierinsufficiëntie. Relatieve contra-indicaties voor bestralingstherapie: de vorige TURP van de prostaat, uitgesproken obstructieve symptomen, inflammatoire darmaandoening.

In de benaderingen van radiotherapie hebben de auteurs significante verschillen in de technieken en methoden van bestraling, de hoeveelheid stralingsblootstelling en de totale focale doses.

De belangrijkste ernstige bijwerkingen van bestralingstherapie zijn geassocieerd met schade aan de microcirculatie van de blaas, het rectum en de sluitspier, urethra. Ongeveer een derde van de patiënten heeft tijdens de bestralingstherapie symptomen van acute proctitis en cystitis. Bij 5-10% zijn er constante symptomen (prikkelbare darmsyndroom, terugkerende bloeding van het rectum, symptomen van blaasirritatie en periodieke macrohematurie). De incidentie van late complicaties na radiotherapie, volgens de European Organisation for Research and Treatment of Cancer: cystitis - 5,3%, hematurie - 4,7%, de vernauwing van de urethra - 7,1%, urinaire incontinentie - 5,3%, proctitis - 8,2%, chronische diarree - 3,7%, verstopping van de dunne darm - 0,5%, lymfostase van de onderste ledematen - 1,5%. Ongeveer de helft van de patiënten ervaart impotentie. Die zich meestal ongeveer 1 jaar na voltooiing van de behandeling ontwikkelt. Dit is te wijten aan schade aan de bloedtoevoer van de holle zenuwen en de holle lichaampjes van de penis

Gelokaliseerde prostaatkanker: bestralingstherapie

Voor patiënten met Tl-2aN0M0-tumoren, een Gleason-score van 6 of minder en een PSA van minder dan 10 ng / ml (groep met een laag risico), wordt bestralingstherapie met een dosis van 72 Gy aanbevolen. Er werd aangetoond dat het ziektevrije overlevingscijfer hoger is bij een dosis van 72 Gy en meer, vergeleken met een dosis van minder dan 72 Gy.

Volgens een aantal studies, met een tumor van T2b of een PSA-niveau van 10-20 ng / ml. Of een Gleason-score van 7 (middelgrote risicogroep), verhoogt de dosis tot 76-81 Gy significant de 5-jaars recidiefvrije overleving zonder ernstige complicaties te veroorzaken. Gebruik voor de dagelijkse praktijk een dosis van 78 Gy.

Met tumor T2c of de hoeveelheid PSA is meer dan 20 ng / ml. Of de som van Gleason meer dan 7 (hoogrisicogroep), de escalatie van de stralingsdosis verhoogt de ziektevrije overlevingskans, maar voorkomt geen terugval buiten de bekkenbodem. In één gerandomiseerde trial uit Frankrijk is een dosisvoordeel van 80 Gy versus 70 Gy geïndiceerd.

Voor conforme radiotherapie dosisverhoging indrukwekkende resultaten verkregen, hetgeen een verhoging van 5-jaars ziektevrije overleving 43-62% bij toenemende bestralingsdosis 70-78 Gy voor patiënten met gemiddelde of hoge risico op prostaatkanker. Als de diepte van kieming van de primaire tumor T1 of T2 is, is de Gleason-som niet meer dan 7, is het PSA-niveau niet meer dan 10 ng / ml, de ziektevrije overlevingspercentage is 75%.

Er zijn geen voltooide gerandomiseerde studies die aangeven dat de toevoeging van antiandrogeenbehandeling aan bestralingstherapie het voordeel heeft bij hoog-risico patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker. Op basis van studies over lokaal gevorderde prostaatkanker wordt de benoeming van hormonale behandeling in combinatie met bestraling ondersteund door hoogrisicopatiënten met gelokaliseerde prostaatkanker.

Het gebruik van anti-androgenen gedurende 6 maanden (2 maanden voor het begin, 2 maanden op het moment en 2 maanden na bestraling) verbetert de resultaten van de behandeling bij patiënten met matig-risico prostaatkanker. Lugovaya-therapie met lokaal geavanceerde prostaatkanker Behandeling met antiandrogenen gedurende 3 jaar. Voorgeschreven samen met bestralingstherapie. Verbetert de overleving bij patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker. Combinatie van antiandrogeenbehandeling voor, tijdens en na radiotherapie gedurende 28 maanden in vergelijking met 4 maanden hormoontherapie vóór en tijdens bestraling heeft de beste oncologische indicatoren voor de effectiviteit van de behandeling, met uitzondering van de algehele overleving. Het voordeel van totale overleving met langere hormoontherapie in combinatie met radiotherapie is bewezen voor patiënten met lokaal gevorderde prostaatkanker met een Gleason-score van 8-10.

Evaluatie van de resultaten van bestralingstherapie is geen gemakkelijke taak, omdat kankercellen niet direct na bestraling sterven. Hun DNA krijgt dodelijke schade en cellen sterven niet totdat ze proberen het volgende te verdelen. Aldus neemt het niveau van PSA geleidelijk af binnen 2-3 jaar na voltooiing van bestralingstherapie. In overeenstemming hiermee wordt het PSA-niveau elke zes maanden onderzocht. Het bereikt niet de laagste waarde (nadir). Bij patiënten. Onderworpen aan radiotherapie, de prostaat niet volledig instort, en het resterende epitheel blijft PSA produceren. Bovendien kan prostaatontsteking een tijdelijke stijging van PSA veroorzaken, een zogenaamde "sprong" van PSA.

Het biochemische referentiepunt dat wordt gebruikt om het succes van de behandeling na radiotherapie op afstand te bepalen, is tegenstrijdig. Optimale afname van de hoeveelheid PSA is minder dan 0,5 ng / ml, dit maakt het voorspellen van een gunstig resultaat na bestraling mogelijk. In de American Association of Therapeutic Radiology and Oncology wordt biochemisch recidief na radiotherapie beschouwd als meer dan 2 ng / ml PSA, op voorwaarde dat dit PSA-niveau groter is dan het minimum (nadir). Op het niveau van PSA na bestralingstherapie is het mogelijk om de aard van de terugval te voorspellen. Bij patiënten met een lokaal recidief is de PSA-verdubbelingstijd 13 maanden. Bij patiënten met systemische terugval - 3 maanden. Stralingstherapie na radicale prostatectomie De behoefte aan adjuvante radiotherapie of afwachtend beleid met salvage bestralingstherapie in geval van recidief na RP wordt op dit moment besproken. Gerandomiseerde studies die adjuvante bestraling vergelijken met vroege bergingsradiotherapie na operatie zijn dat niet. Er zijn alleen gegevens die het voordeel van overleving bevestigen in adjuvante bestralingstherapie in vergelijking met observatie bij patiënten met een positieve chirurgische marge, extracalculaire extensie en invasie van zaadblaasjes. Rescue radiotherapie op afstand wordt uitgevoerd met terugval totdat het PSA-niveau 1 -1,5 ng / ml bereikt.

Bij patiënten met een hoog risico met gelokaliseerde prostaatkanker, is een combinatie van brachytherapie met radiotherapie op afstand mogelijk. In dit geval wordt eerst brachytherapie uitgevoerd.

Onlangs is radiotherapie op afstand met zware deeltjes (fotonen met hoge energie en neutronen) gepositioneerd als een effectievere methode voor conforme bestraling, maar er is geen overtuigend bewijs van superioriteit ten opzichte van standaard fotonbestraling. Bovendien werd een hogere incidentie van urethrale strictuur na zware deeltjes opgemerkt.

In moderne studies wordt de mogelijkheid bestudeerd om hogere doses van bestraling te gebruiken in metabolisch actievere foci volgens magnetische resonantiespectroscopie.

Opgemerkt moet worden dat het belangrijkste punt van toepassing van radiotherapie voor prostaatkanker een gelokaliseerde tumor is. De komst van de drie-dimensionale conforme stralingstherapie en intensiteit modulatie straling als een van haar perfecte vormen, mogelijk om de stralingsdosis te verhogen om de complicaties van traditionele bestraling te verminderen, om kanker te krijgen om te concurreren met de radicale chirurgische behandeling.