Tumoren van het nierbekken en de urineleider: behandeling

Operatieve behandeling van tumoren van het nierbekken en de urineleider

Een alternatief voor open chirurgische interventie kan dienen als een laparoscopische nefrureterectomie met een resectie van de blaas. Bij het uitvoeren van laparoscopische interventies worden transperitoneale, retroperitoneale benaderingen gebruikt, evenals een handmatige techniek. De bedieningstechniek is niet anders dan open. Resectie van de blaas kan endoscopisch worden uitgevoerd voorafgaand aan laparoscopie of laparotomietoegang tot verwijdering van endoscopisch gemobiliseerde nier en ureter. Laparoscopische nefrureterectomie gaat gepaard met een afname van het operationele bloedverlies. De behoefte aan anesthesie, het verkorten van de periode van ziekenhuisopname en revalidatie en een goed cosmetisch effect. Met korte observatieperioden komen de oncologische resultaten van laparoscopische operaties overeen met die met open toegang.

In de afgelopen jaren is er een trend geweest naar een toename in het aandeel van orgaanbewarende operaties bij patiënten met tumoren van de bovenste urinewegen. Behoud van de nieren kan worden aanbevolen voor patiënten met een kleine lage rang oppervlakkige tumoren, evenals patiënten met een bilaterale laesies, enkele nier en een hoog risico op eindstadium nierfalen na nefrureterektomii.

Resectie van de ureter met ureterocysto-anastomose is geïndiceerd voor patiënten met tumoren van de distale ureter. De frequentie van lokale recidieven na orgaanbehoud van tumoren van het nierbekken en de urineleider bedraagt 25%.

Ureteroscopic ingreep wordt beschouwd als de behandeling van keuze voor kleine laaggradige oppervlakkige tumoren van alle delen van de bovenste urinewegen. Volume werking kan in een laservaporisatie, transureteralnoy resectie, verdamping en coagulatie van de tumor. Algemene eisen ureteroscopic interventies: verplichte verkrijgen tumorweefsel voor histologie en onderhoud van een intact slijmvlies van de urinewegen, teneinde de ontwikkeling van vernauwingen te voorkomen (bij voorkeur met een laser in plaats van elektrochirurgische instrumenten), afvoer van de blaas en, indien aangegeven, de bovenste urinewegen door operaties om te zorgen voor voldoende uitstroom van urine.

Een alternatief voor nefrureterectomie voor tumoren van het nierbekken en de proximale ureter kan een percutane nefroscopische operatie zijn. Percutane toegang maakt het gebruik van endoscopen met een aanzienlijke diameter mogelijk, wat het mogelijk maakt de visualisatie te verbeteren. Dit maakt het mogelijk om tumoren van grotere omvang te verwijderen en om een diepere resectie uit te voeren dan met ureteropyeloscopie. Voor het uitvoeren van percutane toegang wordt een punctie van het bekken-en-bekkensysteem uitgevoerd gevolgd door een dilatatie van de beroerte. Op een gevormde fistel wordt een nefroscoop uitgevoerd, die een pyeloureteroscopie uitvoert. Biopsie en / of resectie van de tumor / ablatie onder controle van het gezichtsvermogen. Het nadeel van de methode is het risico op tumorzaden van de nefroscoop en de ontwikkeling van terugval. De frequentie van herhaling hangt af van de mate van anaplasie van de tumor en is 18% bij G1.33% - bij G2.50% - met G3.

Contra-indicaties voor chirurgische behandeling van tumoren nierbekken en ureter - actieve infectieziekte ongecorrigeerde hemorragische shock, terminale nierinsufficiëntie, ernstige bijkomende ziekten, evenals tumor verspreidingsproces.

Conservatieve behandeling van tumoren van het nier- en nierbekken

In gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met gelokaliseerde en plaatselijk wijdverbreid tumoren van de bovenste urinewegen werkzaamheid van geneesmiddelbehandeling in neoadjuvante en adjuvante modi met betrekking tot tijd om progressiroaniya en overleving is niet bewezen.

Endoscopische operaties voor meerdere, in twee richtingen en / of matige oppervlakkige tumoren (Ta, T1) en carcinoom in situ van de bovenste urinewegen adjuvante therapie kan worden uitgevoerd, bestaande uit cytostatica lokale instilljatsijah (mitomycine C, doxorubicine) of vaccin Mycobacterium tuberculose (BCG). Misschien is de introductie van deze geneesmiddelen door nefrostomie, ureterale of urethrale katheter van de (bij patiënten met blaasterugstroom). Normaliter installatie ziekenhuisopname nodig voor het regelen van het volume en de snelheid van perfusie om systemische absorptie van geneesmiddelen te voorkomen.

BCG bevat een verzwakte stam van Mycobacterium tuberculosis. In een klein aantal observaties is het gebruik van het BCG-vaccin geassocieerd met het risico van het ontwikkelen van BCG-sepsis. Om systemische complicaties te voorkomen, is vaccintherapie niet voorgeschreven voor hematurie. De frequentie van lokale recidieven na adjuvante retrograde installaties van BCG is 12,5-28,5% met een follow-up periode van 4-59 maanden.

Intracavitaire adjuvante behandeling met mitomycine C (retrograde installatie na endoscopische resectie) wordt geassocieerd met het risico op een lokaal recidief, tot 54% bij 30 maanden mediane follow. Bij gebruik van doxorubicine is deze indicator 50% met een follow-up periode van 4-53 maanden.

Om de resultaten te evalueren en de optimale regimes van adjuvante therapie voor oppervlakkige urotheeltumoren te identificeren, zijn gerandomiseerde studies noodzakelijk.

Patiënten met lokaal wijdverbreid tumoren van de bovenste urinewegen hoog-risicogroep (T3-4, N +) adjuvante chemotherapie kan bij wijze van gemcitabine worden uitgevoerd (1000 mg / m ² op 1, 8 dagen), cisplatine (70 mg / m- 2 dag) (GC) of chemoradiotherapie (GC modus chemotherapie en bestraling afstand tumorbed).

In gevallen van massieve tumoren, waarvan de waarschijnlijkheid van radicale verwijdering laag is, kan een poging worden gedaan om neoadjuvante chemotherapie in hetzelfde regime uit te voeren. De werkzaamheid van neoadjuvante en adjuvante chemotherapie voor tumoren van het bekken en de urineleider is niet bewezen.

Tot voor kort was de standaard behandeling voor inoperabele lokaal populaire en verspreid tumoren van de bovenste urinewegen chemotherapie regeling was MVAC (methotrexaat, vinblastine, doxorubicine, cisplatine), matig verhoogde de overleving bij patiënten met ernstige toxische effecten. Efficiency GC combinatie remissies frequentie, tijd tot ziekteprogressie en de overleving vergelijkbaar met die bij gebruik MVAC met minder toxiciteit. In dit verband wordt de GC momenteel beschouwd als standaard chemotherapie 1e lijn met gezond urothelial tumoren van de bovenste urinewegen. Onderzoek doen naar de effectiviteit van sorafenib (effectief middel waarop wordt gericht, multi-kinase-remmer) voor de behandeling van tumoren van het nierbekken en urineleider te bestuderen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Complicaties van behandeling van tumoren van het nierbekken en ureter

Complicaties van chirurgische behandeling van tumoren van de nier en ureter in het volume van nefrureterectomie - bloeding, infectieuze complicaties, postoperatieve hernia. Ureteroscopische operaties zijn geassocieerd met een risico op dergelijke specifieke complicaties zoals perforatie en vernauwing van de ureter. Percutane nefroscopische ingrepen kunnen gecompliceerd worden door pneumothorax, bloeding en tumorkaaien van het nefroscoopkanaal. Complicaties van intracavitaire cytotoxische installatie kunnen lokale ontstekingsreacties, granulocytopenie en sepsis omvatten als een gevolg van het overschrijden van perfusiedruk en absorptie van het medicijn. Systemische chemotherapie wordt geassocieerd met hematologische (neutropenie, trombocytopenie, anemie) en hematologische (verhoging van de concentratie van stikstofhoudende toxinen, misselijkheid, braken, alopecia) toxiciteit.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Verder management

De frequentie van follow-uponderzoeken kan variëren, afhankelijk van het stadium van de ziekte, de mate van anaplasie van de tumor en het type behandeling van tumoren van de nier en ureter. Meer zorgvuldige controle nodig is in geval van ongedifferentieerde tumoren in late stadia, evenals de behandeling van organen na de tumor nierbekken en urineleider.

De standaard wijze van observatie omvat cystoscopie, cytologisch onderzoek van urine, excretor urografie. Echografie van de buikholte en retroperitoneale ruimte, evenals radiografie van de longen. Vanwege de lage diagnosedoelmatigheid urinecytologie met recidiverende bovenste urinewegen tumoren kan worden gebruikt, nieuwe markers van urotheelkanker zoals FDP (fibrinogeen-degradatieproducten), BTA (urocystic tumorantigeen). De gevoeligheid van methoden voor het detecteren van recidieven van tumoren van het bekken en de urineleider is 29.100 en 50%, de specificiteit is respectievelijk 59.83 en 62%.

Patiënten die orgaanscheidende interventies hebben volgehouden, voeren ook ureteropyeloscopie uit aan de zijkant van de laesie. Als het niet mogelijk is om een endoscopisch onderzoek uit te voeren, kan retrograde ureteropyelografie worden uitgevoerd. Gevoeligheid en specificiteit van methoden voor het detecteren van recidieven zijn 93,4% en 71,7%. 65,2 en 84,7% respectievelijk.

Vervolgonderzoeken worden elke 3 maanden gedurende het eerste jaar uitgevoerd, elke 6 maanden gedurende 2-5 jaar. Verder jaarlijks.