Behandeling van bronchiale astma bij kinderen

Behandeling van bronchiale astma is:

• Uitvoeren van eliminatie-activiteiten gericht op het verminderen of elimineren van de effecten van veroorzakende allergenen.
• Farmacotherapie.
• Allergen-specifieke immunotherapie.
• Training van patiënten en hun families.

Indicaties voor hospitalisatie voor bronchiale astma

• Ernstige exacerbatie:
  • moeite met ademhalen bij rust, dwang, weigering om te eten bij zuigelingen, onrust, slaperigheid of verward bewustzijn, bradycardie of kortademigheid (meer dan 30 per minuut);
  • luide piepende ademhaling of hun afwezigheid;
  • hartslag (hartslag) meer dan 120 per minuut (bij zuigelingen meer dan 160 per minuut);
  • PSV is minder dan 60% van de juiste of beste individuele waarde, zelfs na de eerste behandeling;
  • uitputting van het kind.
• Het ontbreken van een voor de hand liggende reactie op de bronchodilatator die snel is en gedurende ten minste 3 uur bewaard blijft.
• Gebrek aan verbetering na het starten van de behandeling met glucocorticosteroïden gedurende 2-6 uur.
• Verdere verslechtering van de conditie.
• Levensbedreigende exacerbaties van bronchiale astma bij de anamnese of ziekenhuisopname op de intensive care-afdeling, intubatie voor verergering van bronchiale astma.
• Sociale malaise.

Farmacotherapie voor bronchiale astma

Er zijn twee grote groepen geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van astma bij kinderen:

• middelen voor basale (ondersteunende, ontstekingsremmende) behandeling;
• symptomatisch.

De voorbereidingen voor de basisbehandeling van bronchiale astma omvatten:

• Preparaten met ontstekingsremmend en / of profylactisch effect (glucocorticosteroïden, antileukotriene geneesmiddelen, cromonen, anti-IgE-napropatie);
• langwerkende luchtwegverwijders (langwerkende bèta-2-adrenomimetica, theofylline-preparaten met langzame afgifte).

De grootste klinische en pathogenetische werkzaamheid wordt momenteel getoond bij het gebruik van IGKS. Alle preparaten van basale ontstekingsremmende behandeling worden dagelijks en gedurende lange tijd ingenomen. Dit principe van het gebruik van ontstekingsremmende medicijnen (basis) stelt je in staat controle over de ziekte te krijgen en deze op het juiste niveau te houden. Opgemerkt wordt dat de HF naar basebehandeling van astma bij kinderen die combinatiepreparaten die IGCC (salmeterol + fluticason (Seretid) en budesonide + formoterol (Symbicort)) met 12 uur. Alleen het stabiele doseringsregime is geregistreerd. Andere schema's bij kinderen zijn niet toegestaan.

Middelen die de symptomen van bronchiale astma verlichten:

• kortwerkende bèta-2-adrenomimetica via inhalatie (de meest effectieve bronchodilatatoren);
• anticholinergica;
• theofylline-preparaten met onmiddellijke afgifte;
• orale kortwerkende bèta-2-adrenomimetica.

Deze medicijnen worden ook "eerste hulp" genoemd; gebruik ze is noodzakelijk om bronchiale obstructie en bijkomende acute symptomen (piepende ademhaling, beklemming op de borst, hoesten) te elimineren. Deze vorm van drugsgebruik (dwz alleen wanneer de opkomende symptomen van astma moeten worden weggenomen) wordt "on demand-modus" genoemd.

Preparaten voor de behandeling van bronchiale astma worden op verschillende manieren toegediend: via de mond, parenteraal en door inhalatie. Dit laatste heeft de voorkeur. Bij het kiezen van een apparaat voor inhalatie wordt rekening gehouden met de effectiviteit van medicijnafgifte, kosten / effectiviteit, gebruiksgemak en leeftijd van de patiënt. Kinderen gebruiken drie soorten apparaten voor inhalatie: vernevelaars, doseerinrichtingen voor aërosolen en poederinhalators.

Bezorgingsmiddelen voor bronchiale astma (leeftijdsprioriteiten)

Middelen	Aanbevolen leeftijdsgroep	Comments
Doseringsaerosolinhalator (DAD)	> 5jaar	Het is moeilijk om het moment van inspiratie en druk op de ballonafsluiter te coördineren, vooral voor kinderen. Ongeveer 80% van de dosis bezinkt in de orofarynx, het is noodzakelijk om de mond na elke inhalatie te spoelen
DAI. Geactiveerd door inspiratie	> 5 jaar	Het gebruik van dit toedieningshulpmiddel is geïndiceerd voor patiënten die de inspiratie en druk op de klep van conventionele DAI niet kunnen coördineren. Kan niet worden gebruikt met andere spacers dan de optimizer voor dit type inhalator
Poederinhalator	> 5jaar	Met de juiste gebruikstechniek kan de effectiviteit van inhalatie hoger zijn dan bij gebruik van DAI. Het is noodzakelijk de mondholte na elk gebruik te spoelen om de systemische absorptie te verminderen
Spacer	> 4 jaar <4 jaar indien toegepast Gezichtsmasker	Het gebruik van de spacer vermindert het bezinken van het medicijn in de orofarynx, maakt het gebruik van DAI met grotere efficiëntie mogelijk, in het geval van een masker (compleet met een strayer), kan worden gebruikt bij kinderen jonger dan 4 jaar
Vernevelaars	<2 jaar Patiënten van elke leeftijd die geen spacer of spacer / gezichtsmasker kunnen gebruiken	Het optimale bezorgvoertuig voor gebruik in gespecialiseerde afdelingen en intensive care-eenheden, evenals in spoedeisende hulp, omdat de minste inspanning is vereist van de patiënt en de arts

Ontstekingsremmende (basis) geneesmiddelen voor de behandeling van bronchiale astma

[1], [2], [3], [4], [5],

Geïnhaleerde glucocorticoïden en gecombineerde middelen die deze bevatten

Momenteel inhalatiecorticosteroïden - de meest effectieve medicijnen voor het beheersen van astma, zodat ze worden aanbevolen voor de behandeling van aanhoudende astma ongeacht de ernst ervan. In schoolgaande kinderen ondersteunen ICS therapie kan astma symptomen onder controle, vermindering van de frequentie van exacerbaties en ziekenhuisopnames, de kwaliteit van leven te verbeteren, het verbeteren van de externe ademhaling functie, vermindert de bronchiale hyperreactiviteit en bronchoconstrictie te verminderen tijdens het sporten. IGKS bij kinderen van voorschoolse leeftijd. Lijden aan bronchiale astma, leidt tot een klinisch significante verbetering van de aandoening. Waaronder scores van hoesten overdag en 's nachts, piepende ademhaling en piepende ademhaling, fysieke activiteit, gebruik van noodmedicijnen en gebruik van hulpmiddelen voor het gezondheidszorgsysteem. Beclomethason wordt gebruikt bij kinderen. Fluticason. Budesonide. Het gebruik van deze medicijnen in lage doses is veilig: bij het instellen van hogere doses moet u rekening houden met de mogelijkheid om bijwerkingen te ontwikkelen. Maak een onderscheid tussen lage, gemiddelde en hoge doses geneesmiddelen die worden gebruikt voor de basisbehandeling.

Berekende equipotent dagelijkse doses van inhalatiecorticosteroïden

Het medicijn

Lage dagelijkse doses, μg

Gemiddelde dagelijkse doses, μg

Hoge dagelijkse doses, μg

Doses voor kinderen onder de 12 jaar

Beclomethasondipropionaat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticason	100-200	> 200-500	> 500

Doses voor kinderen vanaf 12 jaar

Beclomethasondipropionaat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticason	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC deel van de gecombineerde geneesmiddelen bij de behandeling van astma [salmeterol + fluticason (Seretid) en formoterol + budesonide (Symbicort)]. Een groot aantal klinische studies hebben aangetoond dat de combinatie van langwerkende beta2-agonisten en inhalatiecorticosteroïden in lage dosering effectiever dan het verhogen van de dosis van de laatste was. Gecombineerde behandeling van salmeterol en fluticason (in inhalator) draagt bij tot een betere controle van astma dan langwerkende beta2-agonisten en inhalatiecorticosteroïden in afzonderlijke inhalatoren. Tegen de achtergrond van een langdurige behandeling salmeterol en fluticason bijna elke tweede patiënt kan de volledige controle van astma te bereiken (volgens de studie, die patiënten in de leeftijd van 12 jaar en ouder inbegrepen). Er is een significante verbetering in de effectiviteit van de behandeling: PSV, FEV1, frequentie van exacerbaties, kwaliteit van leven. In het geval dat het gebruik van lage doses IHKS bij kinderen het niet mogelijk maakt om controle te krijgen over bronchiale astma. Adviseerde de overgang om een combinatiegeneesmiddel te gebruiken, wat een goed alternatief kan zijn voor het verhogen van de dosis IGKS. Dit werd aangetoond in een nieuwe prospectieve, multicenter, dubbelblinde, gerandomiseerde trial in parallelle groepen van 12 weken. Waarbij de werkzaamheid van een combinatie van salmeterol en fluticason 50/100 dosis ug 2 maal per dag, 2 maal hogere dosis fluticasonpropionaat (200 mg 2 maal per dag voor kinderen 4-11 jaar oud 303 met persisterende astmasymptomen ondanks eerdere behandeling vergeleken lage doses IGKS). Gevonden werd dat regelmatig gebruik van een combinatie van salmeterol / fluticason (Seretide) voorkomt symptomen en bereikt de controle van astma even effectief is als dubbele dosis inhalatiecorticosteroïden. Seretide behandeling gaat gepaard met een meer uitgesproken verbetering van de longfunctie en de behoefte aan medicijnen om de symptomen van astma met een goede verdraagbaarheid verlichten verlagen: in een groep van Seretide groei ochtend PSV 46% hoger en het aantal kinderen met een volledig gebrek aan de noodzaak van een "rescue therapie" is 53% meer dan in de groep van fluticasonpropionaat. Met behulp van een combinatie van formoterol / budesonide in de samenstelling van de inhalator zorgt voor een betere controle van astma symptomen in vergelijking met één budesonide bij patiënten die eerder niet hebben IGCC controle symptomen te bieden.

Invloed van IGCC op groei

Ongecontroleerde of ernstige bronchiale astma vertraagt de groei van kinderen en vermindert de totale groei in volwassenheid. Geen van de langetermijngecontroleerde onderzoeken heeft een statistisch of klinisch significant effect aangetoond op de groei van de behandeling met ICSS in een dosis van 100-200 μg / dag. Vertraging van lineaire groei is mogelijk met de langdurige toediening van elke IGCC in een hoge dosis. Kinderen met bronchiale astma die IGKS krijgen, bereiken echter een normale groei, hoewel soms later dan andere kinderen.

Effect op botweefsel

Geen van de onderzoeken toonde een statistisch significante toename van het risico op botbreuken bij kinderen die IGCC kregen.

[6], [7], [8], [9], [10]

Invloed op het hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem

Behandeling van IGKS in een dosis <200 mcg / dag (in termen van budesonide) gaat niet gepaard met een significante depressie van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem. Voor hogere doses zijn klinisch relevante veranderingen meestal ook niet karakteristiek.

Candidiasis van de mond

Klinisch uitgesproken spruw wordt zelden opgemerkt, het is waarschijnlijk geassocieerd met gelijktijdige antibiotische behandeling, hoge doses inhalatiecorticosteroïden en een hoge incidentie van inhalatie. Het gebruik van spacers en mondwater vermindert de incidentie van candidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Andere bijwerkingen

Tegen de achtergrond van de reguliere basishorming tegen ontstekingen was er geen toename van het risico op cataract en tuberculose.

Leukotriene receptorantagonisten

Antileukotriene geneesmiddelen bieden gedeeltelijke bescherming tegen bronchospasmen veroorzaakt door fysieke inspanning, binnen enkele uren na opname. Het toevoegen van leucotrene medicamenteuze behandeling in het geval van gebrek aan werkzaamheid van lage doses inhalatiecorticosteroïden biedt matige klinische verbetering, met inbegrip van een statistisch significante daling in de frequentie van exacerbaties. Klinische effectiviteit van de behandeling leucotrene drugs is aangetoond dat bij kinderen in de leeftijd van 5 jaar met alle ernst van astma, maar meestal deze producten zijn inferieur in lage doses inhalatiecorticosteroïden. Leucotrene drugs (zafirlukast, montelukast) kan worden gebruikt voor de behandeling van kinderen met astma srednetyazholoy in die gevallen wanneer de ziekte onvoldoende wordt gecontroleerd met behulp van lage doses inhalatiecorticosteroïden te verbeteren. Bij de toepassing van leukotriene receptor antagonisten als monotherapie bij patiënten met ernstige astma en srednetyazholoy opgemerkt bescheiden verbetering in longfunctie (bij kinderen van 6 jaar en ouder) en beheersing van astma (bij kinderen van 2 jaar en ouder). Zafirlukast heeft een matige effectiviteit in relatie tot de functie van externe ademhaling bij kinderen van 12 jaar en ouder met matige en ernstige bronchiale astma.

Cromonen

Cromons hebben een zwak anti-inflammatoir effect en zijn inferieur in effectiviteit, zelfs aan lage doses IGKS. Cromoglycic zuur is minder effectief dan IGKS voor klinische symptomen, externe respiratoire functie, bronchiale astma fysieke inspanning, luchtweg hyperreactiviteit. Langdurige behandeling met cromoglycinezuur bij bronchiale astma bij kinderen wijkt niet significant af van placebo. Nedocromed, voorgeschreven vóór inspanning, kan de ernst en de duur van bronchoconstrictie die daardoor wordt veroorzaakt, verminderen. Nedocromil, evenals cromoglycic zuur, is minder efficiënt dan IGKS. Cromons zijn gecontraïndiceerd in de verergering van bronchiale astma, wanneer intensieve therapie met bronchodilatoren voor snelle actie nodig is. De rol van cromonen in de basale behandeling van bronchiale astma bij kinderen is beperkt, vooral op de kleuterschoolleeftijd, vanwege het gebrek aan bewijs van hun effectiviteit. De in 2000 uitgevoerde meta-analyse liet niet toe om een ondubbelzinnige conclusie te trekken over de effectiviteit van cromoglycinezuur als een basis voor de behandeling van bronchiale astma bij kinderen. Preparaten van deze groep worden niet gebruikt voor het starten van therapie met matig en ernstig astma. Het gebruik van cromonen als een basisbehandeling is mogelijk bij patiënten met volledige controle van de symptomen van bronchiale astma. Cromons mogen niet worden gecombineerd met langwerkende bèta-2-adrenomimetica, omdat het gebruik van deze geneesmiddelen zonder IGSC het risico op overlijden door astma vergroot.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE-preparaten

Antilichamen tegen IgE zijn een fundamenteel nieuwe klasse van geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt om de controle over ernstige persisterende atopische bronchiale astma te verbeteren. Omalizumab, het meest onderzochte, het eerste en enige aanbevolen medicijn in deze groep, is toegestaan voor de behandeling van ongecontroleerde bronchiale astma bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar in verschillende landen van de wereld. De hoge kosten van de behandeling met omalizumab en de noodzaak maandelijkse bezoeken aan de arts voor injecteerbare toediening gerechtvaardigd bij patiënten die herhaalde ziekenhuisopnames, medische noodhulp, de toepassing van hoge doses ingeademd en / of systemische glucocorticoïden vereisen.

[22], [23], [24], [25]

Langwerkende methylxanthines

Theofylline is significant effectiever dan placebo bij het beheersen van de symptomen van bronchiaal astma en het verbeteren van de longfunctie, zelfs bij doses lager dan het gewoonlijk aanbevolen therapeutische bereik. Echter, het gebruik van theofylline bij de behandeling van astma bij kinderen is problematisch, omdat de mogelijkheid van zware snel opkomende (hartritmestoornissen, en de dood) en uitgestelde (gedragsproblemen, leerproblemen, en anderen.) Bijwerkingen. In dit opzicht is het gebruik van theophyllines alleen mogelijk onder strikte farmacodynamische controle. (In de meeste klinische richtlijnen die bestaan voor de behandeling van bronchiale astma, zijn theofyllines in de verschillende Amerikaanse staten over het algemeen niet toegestaan voor gebruik bij kinderen.)

Langwerkende bèta- ₂ -adrenomimetica

Classificatie van bèta- ₂ -adrenomimetica:

• kortwerkend, snelwerkend (salbutamol);
• langwerkend:
• hoge snelheid (formoterol);
• met een langzamer begin van actie (salmeterol).

Salbutamol is de "gouden standaard" voor de verlichting van astmasymptomen in de modus "indien nodig".

Geïnhaleerde beta2-adrenomimetica van langwerkende

Preparaten van deze groep zijn effectief voor het handhaven van de controle van bronchiale astma. Op een permanente basis worden ze alleen gebruikt in combinatie met IGKS en worden voorgeschreven wanneer de standaard aanvangsdoses van de gebruikte IGCC de controle op de ziekte niet mogelijk maken. Het effect van deze medicijnen blijft 12 uur bestaan Formoterol in de vorm van inhalaties heeft een therapeutisch effect (ontspanning van gladde spieren van de bronchiën) na 3 minuten, het maximale effect treedt 30-60 minuten na inhalatie op. Salmeterol begint relatief traag te werken, een significant effect wordt waargenomen 10-20 minuten na inhalatie van een enkele dosis van 50 mcg, en een effect vergelijkbaar met dat van salbutamol treedt 30 minuten later op. Vanwege het trage begin van de werking mag salmeterol niet worden voorgeschreven voor de verlichting van acute symptomen van bronchiale astma. Aangezien de werking van formoterol sneller verloopt dan salmeterol, kunnen we formoterol niet alleen gebruiken voor preventie, maar ook voor verlichting van symptomen. Echter, volgens de aanbevelingen van GIN A (2006), worden langwerkende bèta-2-adrenomimetica alleen gebruikt bij patiënten die al een reguliere onderhoudsbehandeling van IHKS krijgen.

Kinderen worden goed verdragen behandeling met geïnhaleerde bèta-2-agonisten langer werkende, zelfs bij langdurig gebruik, en hun bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van bèta-2-agonisten kortwerkende (in het geval van het gebruik ervan als vereist). Preparaten van deze groep worden alleen voorgeschreven in combinatie met de basisbehandeling van IHKS, aangezien monotherapie met langwerkende bèta-2-adrenomimetica zonder IGKS de kans op overlijden van patiënten vergroot! Vanwege tegenstrijdige gegevens over het effect op exacerbaties van bronchiale astma, zijn deze middelen niet de favoriete geneesmiddelen bij patiënten die de benoeming van twee onderhoudsmiddelen nodig hebben en meer.

Orale beta2-adrenomimetica van langwerkende

Geneesmiddelen van deze groep omvatten langwerkende salbutamoldoseringsvormen. Deze medicijnen kunnen helpen bij het beheersen van de nachtelijke symptomen van bronchiale astma. Ze kunnen naast IGSC worden gebruikt als de laatste geen adequate controle geven over nachtelijke symptomen in standaarddoses. Mogelijke bijwerkingen zijn cardiovasculaire stimulatie, angst en tremor. In de klinische praktijk van kinderen worden deze geneesmiddelen zelden gebruikt.

Anticholinergica

Inhalatie anticholinergica worden niet aanbevolen voor langdurig gebruik (basisbehandeling) bij kinderen met bronchiaal astma.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systemische glucocorticoïden

Ondanks het feit dat systemische corticosteroïden zijn effectief tegen astma, je moet rekening houden met de nadelige effecten tijdens de behandeling op lange termijn, zoals de remming van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem, verhoogd lichaamsgewicht, steroïde diabetes, staar, hoge bloeddruk, groeivertraging, immunosuppressie, osteoporose, psychische stoornissen. Gezien het risico op bijwerkingen bij langdurig gebruik van orale corticosteroïden gebruikt bij kinderen met astma alleen in geval van ernstige exacerbaties, als tegen virale infecties, en in haar afwezigheid.

Allergen-specifieke immunotherapie

Allergeen-specifieke immunotherapie vermindert de ernst van de symptomen en de behoefte aan medicijnen, vermindert allergeen-specifieke en niet-specifieke bronchiale hyperreactiviteit. Wordt uitgevoerd door een allergoloog.

[32], [33]

Middelen voor spoedbehandeling (voorbereiding van "eerste hulp")

Geïnhaleerde bèta-2-adrenomimetica van snelle actie (kortwerkend) zijn de meest effectieve van bestaande bronchodilatatoren, zij dienen als de voorkeursmiddelen voor de behandeling van acute bronchospasmen. Tot deze groep geneesmiddelen behoren salbutamol, fenoterol en terbutaline.

Anticholinergica spelen een beperkte rol bij de behandeling van bronchiale astma bij kinderen. De meta-analyse ipratropiumbromide in combinatie met beta2-agonisten in verergering van astma aangetoond dat het gebruik van anticholinergicum gepaard statistisch significant, maar bescheiden verbetering van de longfunctie en de kans op ziekenhuisopname verminderd.

Preparaten van noodhulp voor bronchiale astma

Het medicijn	dosis	Bijwerkingen	Comments
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaties tot 4 keer per dag	Tachycardie, tremor, hoofdpijn, prikkelbaarheid	Alleen aanbevolen in "on-demand modus"
Salbutamol (vernevelaar)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaties tot 4 keer per dag
Fenoterol (oplossing voor vernevelaarbehandeling)	1 mg / ml
Anticholinergica
Ipratropiumbromide (DPI) vanaf 4 jaar	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalaties tot 4 keer per dag	Lichte droogheid en onaangename smaak in de mond	Hoofdzakelijk gebruikt bij kinderen jonger dan 2 jaar
Ipratropiumbromide (oplossing voor verneveling) sinds de geboorte	250 μg / ml
Gecombineerde bereidingen
Phenoterol + ipratropia bromide (DAI)	2 inhalaties tot 4 keer per dag	Tachycardie, tremor van skeletspieren, hoofdpijn, prikkelbaarheid, lichte droogheid en onaangename smaak in de mond	Gekenmerkt door de bijwerkingen die voor elk van de geneesmiddelen zijn aangegeven
Fenoterol + ipratropiumbromide (oplossing voor vernevelingsbehandeling)	1-2 ml
Theophylline kortwerkend
Aminophylline (euphyllin) in elke doseringsvorm	150 mg; > 3 jaar bij 12-24 mg / kg per dag	Misselijkheid, braken, hoofdpijn, tachycardie, hartritmestoornissen	Op dit moment is het gebruik van aminofylline voor de verlichting van astmasymptomen bij kinderen niet gerechtvaardigd

Beoordeling van het niveau van bronchiale astmacontrole

De beoordeling van de toestand van elke patiënt omvat het bepalen van de hoeveelheid huidige behandeling, de mate van implementatie van de aanbevelingen van de dokter en het niveau van beheersing van bronchiale astma.

Beheersing van bronchiale astma is een complex concept, inclusief, volgens de aanbevelingen van GINA, een reeks van de volgende indicatoren:

• minimum aantal of afwezigheid (minder dan 2 afleveringen per week) van dagelijkse symptomen van bronchiale astma;
• afwezigheid van beperkingen in dagelijkse activiteit en lichamelijke inspanning;
• afwezigheid van nachtelijke symptomen en opwekkingen als gevolg van bronchiale astma;
• minimale behoefte of gebrek aan behoefte (minder dan 2 afleveringen per week) in kortwerkende luchtwegverwijders;
• normale of bijna normale longfunctie;
• afwezigheid van exacerbaties van bronchiale astma.

Volgens GINA (2006) worden drie niveaus onderscheiden: gecontroleerde, gedeeltelijk gecontroleerde en ongecontroleerde bronchiale astma.

Momenteel zijn verschillende hulpmiddelen voor geïntegreerde beoordeling ontwikkeld. Een daarvan is de Childhood Astma Control Test, een gevalideerde vragenlijst waarmee de arts en de patiënt (ouder) snel de ernst van astmasymptomen en de noodzaak om de hoeveelheid behandeling te verhogen kunnen beoordelen.

De bestaande literatuurgegevens over de behandeling van bronchiale astma bij kinderen van 5 jaar en jonger staan geen gedetailleerde aanbevelingen toe. IGKS - geneesmiddelen met de meest goed bevestigde effecten in deze leeftijdsgroep; lage doses van IHRS worden aanbevolen in de tweede fase als een middel voor de initiële onderhoudsbehandeling.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Behandeling van bronchiale astma, gericht op handhaving van de controle

De keuze van de medicatie is afhankelijk van het huidige niveau van astmacontrole en huidige therapie. Dus als de behandeling geen controle geeft over bronchiale astma, is het noodzakelijk om de hoeveelheid therapie te verhogen (naar een hogere fase gaan) totdat de controle is bereikt. Als het gedurende 3 maanden of langer aanhoudt, is een vermindering van het volume van de onderhoudsbehandeling mogelijk om het minimale volume en de laagste doses medicijnen te bereiken die voldoende zijn om de controle te behouden. Bij een gedeeltelijke astmacontrole moet de mogelijkheid van verhoging van de behandeling met het oog op effectievere aanpak van de behandeling (d.w.z. De mogelijkheid van toenemende doses of door toevoeging van andere geneesmiddelen), veiligheid, kosten en tevredenheid van de patiënt, bereikte het controleniveau.

Het stadium van behandeling gericht op het bereiken van beheersing van bronchiale astma (op basis van de GINA-richtlijnen, 2006)

De meeste geneesmiddelen die worden gebruikt bij bronchiale astma worden gekenmerkt door een tamelijk gunstige baten / risicoverhouding in vergelijking met de middelen voor de behandeling van andere chronische ziekten. Elke fase omvat behandelingsopties die als alternatief kunnen dienen bij het kiezen van ondersteunende behandeling voor bronchiale astma, hoewel ze niet hetzelfde zijn qua werkzaamheid. Het behandelingsvolume neemt toe van fase 2 naar fase 5; hoewel in stap 5 de keuze van de behandeling ook afhangt van de beschikbaarheid en veiligheid van geneesmiddelen. De meerderheid van de patiënten met symptomen van persisterende astma niet eerder ontvangen onderhoudsbehandeling moet beginnen vanaf stap 2. Als de klinische verschijnselen van astma bij het eerste onderzoek zeer uitgesproken is en wijzen op het gebrek aan controle wordt de behandeling gestart met stap 3.

Correspondentie van stadia van behandeling met klinische kenmerken van bronchiale astma

Stadia van de behandeling	Klinische kenmerken van patiënten
Stap 1	Korte termijn (tot enkele uren) symptomen van bronchiale astma gedurende de dag (hoest, piepende ademhaling, piepende ademhaling, optredend <2 keer per week) of de meer zeldzame nachtelijke symptomen. In de interictale periode zijn er geen manifestaties van astma en nachtelijke bewustwording, de functie van de longen ligt binnen het normale bereik. PSV <80% van de juiste waarden
Stap 2	Symptomen van bronchiale astma vaker 1 keer per week, maar minder vaak 1 keer 8 dagen. Exacerbaties kunnen de activiteit van de patiënt en de nachtelijke slaap verstoren. Nachtelijke symptomen zijn meer dan 2 keer per maand. Functionele parameters van externe ademhaling binnen de grenzen van de leeftijdsnorm. In de interictale periode zijn er geen symptomen van bronchiale astma en nachtelijke bewustwording, verdraagbaarheid van fysieke activiteit is niet verminderd. PSV> 80% van de juiste waarden
Stap 3	Symptomen van bronchiale astma worden dagelijks waargenomen. Exacerbaties verstoren de fysieke activiteit van het kind en de nachtrust. Nachtelijke symptomen komen meer dan eens per week voor. In de interictale periode worden episodische symptomen opgemerkt, veranderingen in de functie van externe ademhaling blijven bestaan. De verdraagbaarheid van fysieke activiteit kan worden verminderd. PSV 60-80% van de juiste waarden
Stap 4	Frequent (meerdere keren per week of dagelijks, meerdere keren per dag) het optreden van symptomen van bronchiale astma, frequente nachtaanvallen van verstikking. Frequente exacerbaties van de ziekte (1 elke 1-2 maanden). Beperking van fysieke activiteit en uitgesproken beperking van de functie van externe ademhaling. In de periode van remissie zijn klinische en functionele manifestaties van bronchiale obstructie nog steeds aanwezig. PSV <60% van de vereiste waarden
Stap 5	Dagelijkse dagelijkse en nachtelijke symptomen, meerdere keren per dag. Ernstige beperking van fysieke activiteit. Uitgesproken schendingen van de longfunctie. Frequente exacerbaties (1 keer per maand en vaker). In de periode van remissie blijven uitgesproken klinische en functionele manifestaties van bronchiale obstructie bestaan. PSV <60% van de vereiste waarden

In elk stadium van de behandeling moeten patiënten geneesmiddelen gebruiken om de symptomen van bronchiale astma (snelle bronchodilatatoren) snel te verlichten.

Het regelmatige gebruik ervan is echter een van de tekenen van ongecontroleerd bronchiaal astma, wat aangeeft dat het nodig is om de hoeveelheid onderhoudsbehandeling te verhogen. Daarom is het verminderen of ontbreken van de noodzaak van een noodbehandeling een belangrijk doel en criterium voor de effectiviteit van de behandeling.

Stap 1 - gebruik van medicijnen om de symptomen te verlichten als dat nodig is, is alleen voor patiënten die geen onderhoudsbehandeling hebben gekregen. In het geval van frequenter begin van symptomen of incidentele verslechtering, worden patiënten behandeld met reguliere onderhoudstherapie (zie stap 2 of hoger) naast geneesmiddelen om de symptomen te verlichten als dat nodig is.

Stappen 2-5 omvatten een combinatie van het medicijn voor symptoomverlichting (indien nodig) met reguliere onderhoudsbehandeling. Als initiële ondersteunende therapie voor bronchiale astma bij patiënten van elke leeftijd in stadium 2 wordt IGHS in een lage dosis aanbevolen. Alternatieven zijn geïnhaleerde anticholinergica, kortwerkende orale beta2-adrenerge middelen of kortwerkende theofylline. Deze geneesmiddelen worden echter gekenmerkt door een langzamer begin van de werking en een hogere incidentie van bijwerkingen.

In Stap 3 duiden de combinatie met een lage dosis geïnhaleerde glucocorticosteroïden met een inhalatie beta2-agonisten bij een langwerkende vorm van een vaste combinatie. Vanwege het additieve effect van gecombineerde behandeling hebben patiënten gewoonlijk lage doses IGKS; een verhoging van de dosis IHKS is alleen nodig voor patiënten die na 3-4 maanden behandeling geen controle hebben gehad over bronchiale astma. Er wordt aangetoond dat bèta2-agonisten formoterol langdurige werking, die wordt gekenmerkt door snelle werking bij gebruik als monotherapie of in een vaste combinatie met budesonide, niet minder effectief voor de verlichting van acute manifestatie van astma dan bèta2-agonisten kortwerkende. Formoterol als monotherapie voor verlichting van de symptomen wordt echter niet aanbevolen en dit medicijn wordt altijd alleen met IGKS gebruikt. Bij alle kinderen, vooral op de leeftijd van 5 jaar en jonger, wordt de gecombineerde behandeling in mindere mate bestudeerd dan bij volwassenen. Een recent onderzoek heeft echter aangetoond dat de toevoeging van langwerkende bèta-2-adrenomimetica effectiever is dan het verhogen van de dosis IGKS. De tweede optie is om de dosis IGKS te verhogen naar gemiddelden. Patiënten van alle leeftijden, het ontvangende medium of hoge doses inhalatiecorticosteroïden door doseren van de aerosol inhalator aanbevolen het gebruik van een afstandhouder voor het verbeteren van medicijnafgifte aan het ademhalingskanaal, het risico van orofaryngeale neveneffecten en systemische absorptie van het geneesmiddel. Een andere alternatieve uitvoeringsvorm voor de behandeling van stadium 3 - de combinatie van een lage dosis geïnhaleerde glucocorticosteroïden met leucotrene geneesmiddel dat in plaats daarvan een kleine dosis theofylline kan toewijzen vertraagde afgifte. Deze behandelingsopties werden niet onderzocht bij kinderen van 5 jaar en jonger.

De keuze van geneesmiddelen in stap 4 hangt af van de eerdere afspraken in stappen 2 en 3. De volgorde waarin extra middelen worden toegevoegd, moet echter gebaseerd zijn op bewijs van hun vergelijkende effectiviteit verkregen in klinische onderzoeken. Indien mogelijk moeten patiënten die in stadium 3 geen bronchiale astma-beheersing bereikten worden verwezen naar een specialist met als doel het uitsluiten van alternatieve diagnoses en / of bronchiale astma die moeilijk te behandelen is. De voorkeursbenadering van behandeling in stap 4 is het gebruik van een combinatie van glucocorticoïden in een gemiddelde of hoge dosis met langwerkende geïnhaleerde bèta-2-adrenomimetica. Langdurig gebruik van IGSC in hoge doses gaat gepaard met een verhoogd risico op bijwerkingen.

Behandeling van stadium 5 is nodig voor patiënten die het effect niet bereiken bij het gebruik van hoge doses IGKS in combinatie met langwerkende bèta-2-adrenomimetica en andere geneesmiddelen voor onderhoudstherapie. Het toevoegen van een oraal glucocorticoïd aan andere geneesmiddelen voor onderhoudsbehandeling kan het effect versterken, maar het gaat gepaard met ernstige ongewenste effecten. De patiënt moet worden gewaarschuwd voor het risico van bijwerkingen; ook is het noodzakelijk om de mogelijkheid van alle andere alternatieven voor de behandeling van bronchiale astma te overwegen.

Als de controle over bronchiale astma wordt bereikt tegen een achtergrond van basisbehandeling met een combinatie van IGKS en bèta-2-adrenomimeticum van langdurige werking en gedurende ten minste 3 maanden wordt gehandhaafd, is een geleidelijke afname van het volume mogelijk. Het moet beginnen met een verlaging van de dosis van IHCS met niet meer dan 50% binnen 3 maanden met voortgezette behandeling met langwerkende bèta-2-adrenomimeticum. Terwijl de volledige controle behouden blijft tegen de achtergrond van het gebruik van lage doses IGKS en langwerkende bèta-2-agonisten 2 keer per dag, is het noodzakelijk om het laatste te annuleren en het gebruik van IGKS voort te zetten. Het bereiken van controle op de huid heeft geen verlaging van de dosis nodig.

Een andere regeling volumereductie basische behandeling bij patiënten die langwerkende beta2-agonisten en inhalatiecorticosteroïden omvat eerst annulering in de eerste trap en tegelijkertijd glucocorticoïde monotherapie in een dosering die bij een vaste combinatie. Vervolgens wordt de hoeveelheid IGKS binnen 3 maanden geleidelijk met niet meer dan 50% verminderd, op voorwaarde dat de volledige controle over bronchiale astma blijft bestaan.

Monotherapie met langwerkende bèta-2-agonisten zonder IGCC is onaanvaardbaar. Aangezien het mogelijk is om het risico op overlijden van patiënten met bronchiale astma te verhogen. Ondersteunende behandeling wordt stopgezet als de volledige controle over bronchiale astma aanhoudt met een minimale dosis ontstekingsremmend medicijn en geen terugval van symptomen binnen 1 jaar.

Met een afname in het volume van ontstekingsremmende behandeling, is het noodzakelijk om rekening te houden met het gevoeligheidsspectrum van patiënten voor allergenen. Bijvoorbeeld, vóór het bloeiseizoen bij patiënten met bronchiale astma en pollen-sensibilisatie, is het ten strengste verboden om de doses van de gebruikte basismedicijnen te verlagen, integendeel, het volume van de behandeling voor deze periode moet worden verhoogd.

Een toename in het behandelvolume als reactie op het verlies van controle over bronchiale astma

Het verlies volume tijdens de behandeling van bronchiale astma controle (verhoging van de frequentie en ernst van de symptomen van astma, geïnhaleerde bèta-2-agonisten vereisten voor 1-2 dagen, daling piekstroom of verergering inspanningstolerantie) worden verhoogd. Het volume van de behandeling van bronchiale astma wordt gedurende 1 jaar gereguleerd in overeenstemming met het spectrum van sensibilisatie door veroorzakende allergenen. Oedeem bij patiënten met acute astma bronchiale obstructie ontmoet aandoeningen met een combinatie van bronchodilator ß2-agonisten, anticholinergica, methylxanthines) en glucocorticoïde geneesmiddelen. De voorkeur wordt gegeven aan inleverformulieren voor inhalatie, waardoor een snel effect wordt bereikt met minimale totale impact op het lichaam van de baby.

De bestaande aanbevelingen voor het verminderen doses van diverse drugs basisbehandeling een voldoende hoog LE (bij voorkeur B), maar ze zijn gebaseerd op de data van studies die alleen klinische parameters (symptomen, FEV1) geëvalueerd zonder dat een verminderde behandelingsvolume effect op ontstekingsactiviteit en structurele veranderingen in astma. Zo is de aanbevelingen om het volume van de therapie te verminderen nodig verder onderzoek gericht op het evalueren van de processen die ten grondslag liggen aan de ziekte, en niet alleen klinische manifestaties.

De noodzaak voor de lange termijn onderhoud van de gecombineerde behandeling van astma wordt bevestigd in studies ter evaluatie van de effectiviteit van verschillende farmacologische modi. Tijdens het eerste jaar voerden we een gerandomiseerde, dubbelblinde studie, en dan de volgende 2 jaar - openen, zo dicht mogelijk bij de dagelijkse klinische praktijk. Patiënten die salmeterol + fluticason (Seretid, 50/250 mg 2 maal daags) gedurende 3 keer minder vaak noodzakelijk om het behandelingsvolume dan de groepen van patiënten die modes fluticason propionaat (250 mg 2 maal daags) en salmeterol verhogen (50 mcg 2 maal per dag). Het gebruik van combinatietherapie significant vergeleken gedaald astma-exacerbaties, het verbeteren van bronchiale obstructie en vermindering van bronchiale hyperreactiviteit vergeleken met patiënten die elk van de drugs afzonderlijk ontvangen. Na 3 jaar, werd een volledige controle van astma bereikt bij 71% van de patiënten behandeld met Seretide en 46% behandeld met fluticasonpropionaat. In alle waarnemingen werd een goede verdraagbaarheid van de bestudeerde geneesmiddelen vastgesteld. In deze studie volwassen patiënten eerste voorbeeld laat zien dat de verwezenlijking van astma controle bij de meeste patiënten met langdurige behandeling Seretide mogelijk.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Management van patiënten gericht op het beheersen van bronchiale astma

Het doel van het behandelen van bronchiale astma is het verkrijgen en behouden van controle over de klinische manifestaties van de ziekte. Met de hulp van een medische behandeling ontwikkeld door een arts in samenwerking met de patiënt en zijn familieleden, kan dit doel bij de meeste patiënten worden bereikt. Afhankelijk van het huidige controleniveau, wordt aan elke patiënt een behandeling toegewezen die overeenkomt met een van de vijf "stadia van de therapie"; tijdens het proces wordt het voortdurend geëvalueerd en gecorrigeerd op basis van veranderingen in het niveau van controle van astma.

De gehele behandelingscyclus omvat:

• beoordeling van het niveau van controle van bronchiale astma;
• behandeling gericht op het bereiken ervan;
• behandeling om de controle te behouden.

Patiëntonderwijs

Onderwijs is een noodzakelijk en belangrijk onderdeel van een geïntegreerd programma voor de behandeling van kinderen met bronchiale astma, dit impliceert het tot stand brengen van een partnerschap tussen de patiënt, zijn familie en een medisch werker. Goed wederzijds begrip is erg belangrijk als basis voor verdere blootstelling aan behandeling (compliance).

Taken van educatieve programma's:

• informeren over de noodzaak van eliminatie-activiteiten;
• training in het gebruik van medicijnen;
• informeren over de basisbeginselen van therapie;
• training in het bewaken van de symptomen van de ziekte, pyclofometrie (bij kinderen ouder dan 5 jaar), bijhouden van een dagboek van zelfbeheersing;
• compilatie van een individueel actieplan voor exacerbatie.

Prognose voor bronchiale astma

Bij kinderen met terugkerende episodes van piepen op de achtergrond van acute virale infectie met geen tekenen van een familiegeschiedenis van atopie en atopische aandoeningen, de symptomen verdwijnen meestal in de voorschoolse leeftijd, en astma zal niet meer voorkomen, hoewel het het behoud van minimale veranderingen in de longfunctie en bronchiale hyperreactiviteit is mogelijk. Wanneer piepende ademhaling optreedt op jonge leeftijd (tot 2 jaar), bij afwezigheid van andere symptomen van familieatopie, is de kans dat ze zelfs later zullen overleven klein. Bij jonge kinderen met frequente episoden van piepende ademhaling, bronchiale astma in een familiegeschiedenis en manifestaties van atopie, is het risico op bronchiale astma op de leeftijd van 6 jaar aanzienlijk verhoogd. Mannelijk geslacht is een risicofactor voor het ontstaan van bronchiale astma in de prepuberale periode, maar er is een grote waarschijnlijkheid dat bronchiale astma zal verdwijnen bij het bereiken van de volwassenheid. Vrouwelijk geslacht is een risicofactor voor de persistentie van bronchiale astma op volwassen leeftijd.