Behandeling van juveniele chronische artritis

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

• Raadpleging oogarts wordt getoond aan alle patiënten met gewrichtsschade, verminderde gezichtsscherpte.
• Raadpleging van de endocrinoloog is geïndiceerd voor het syndroom van Cushing, groeistoornis.
• Raadpleging van de otolaryngoloog is geïndiceerd in de aanwezigheid van foci van chronische infectie in de nasopharynx.
• Overleg van de tandarts, orthodontist is geïndiceerd voor cariës, dysplasie van de kaken, tanden en bijten.
• Overleg Phthisiatric is geïndiceerd met een positieve reactie Mantoux, lymfadenopathie.
• Raadpleging van een hematoloog, oncoloog is geïndiceerd voor ossalgii, hardnekkige artralgie, ernstige algemene toestand in de aanwezigheid van oligoartritis, ernstige systemische manifestaties met hematologische stoornissen.
• Overleg met de orthopedist is geïndiceerd met functionele insufficiëntie van gewrichten, botgroei in lengte, subluxaties, voor de ontwikkeling van revalidatiemaatregelen.
• Genetisch consult is geïndiceerd voor meerdere kleine ontwikkelingsanomalieën, bindweefseldysplasiesyndroom.

Indicaties voor hospitalisatie

Indicaties voor hospitalisatie zijn hieronder opgesomd:

• ontwikkeling van systemische manifestaties (koorts, verlies van het hart, longen);
• duidelijke exacerbatie van het gewrichtsyndroom;
• selectie van immunosuppressiva;
• afwezigheid van effect bij extramurale behandeling van exacerbatie;
• intercurrente infectie;
• de aanwezigheid van twijfel in de juistheid van de vastgestelde diagnose;
• rehabilitatiemaatregelen uitvoeren tijdens perioden van exacerbatie van het gewrichtssyndroom (vooral wanneer heupgewrichten worden aangetast).

Bevestiging van de diagnose en de keuze van de tactieken van de behandeling vindt plaats op een gespecialiseerde afdeling reumatologie van kinderen.

Doelstellingen van de behandeling van juveniele reumatoïde artritis

• Onderdrukking van ontstekings- en immunologische activiteit van het proces.
• Kupirovanie systemische manifestaties en gewrichtssyndroom.
• Behoud van de functionele capaciteit van gewrichten.
• Voorkomen of vertragen van de vernietiging van gewrichten, invaliditeit van patiënten.
• Het bereiken van remissie.
• Verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten.
• Minimaliseren van de bijwerkingen van therapie.

Niet-medicamenteuze behandeling van juveniele reumatoïde artritis

Tijdens perioden van exacerbatie van juveniele reumatoïde artritis, moet de beweging van het kind beperkt zijn. Volledige immobilisatie van gewrichten met overlapping van langets is gecontra-indiceerd, het draagt bij tot de ontwikkeling van contracturen, spierweefselatrofie, verergering van osteoporose, snelle ontwikkeling van ankylose. Fysieke oefeningen dragen bij aan het behoud van de functionele activiteit van de gewrichten. Handig fietsen, zwemmen, wandelen. Lopende, springende, actieve spellen zijn ongewenst. Aanraden om een rechte houding te behouden tijdens het lopen en zitten, slapen op een harde matras en een dun kussen. Om psychoemotionalspanningen uit te sluiten, blijf in de zon.

Bij patiënten met het syndroom van Cushing is het raadzaam om de inname van koolhydraten en vetten te beperken, een eiwitdieet heeft de voorkeur. Het wordt aanbevolen om voedingsmiddelen met veel calcium en vitamine D te eten voor de preventie van osteoporose.

Fysiotherapie is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van juveniele artritis. Dagelijkse oefeningen zijn nodig om de hoeveelheid beweging in de gewrichten te vergroten, flexiecontracturen te elimineren, spiermassa te herstellen. Wanneer heupgewrichten worden aangetast, worden tractieprocedures aanbevolen voor het getroffen ledemaat na voorafgaand overleg met de orthopedist, lopen op krukken. Tijdens de ontwikkeling van coxiet en aseptische necrose van heupgewrichten is de beweging van een patiënt zonder krukken gecontraïndiceerd. Fysiotherapie-oefeningen moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de individuele mogelijkheden van de patiënt.

Gebruik statische orthesen (banden, longes, inlegzolen) en dynamische secties (licht verwijderbare apparaten). Voor statische orthesen is discontinuïteit van immobilisatie noodzakelijk: ze moeten tijdens hun vrije tijd worden gedragen of aangetrokken en gedurende de dag moeten ze worden verwijderd om het spierstelsel te stimuleren tijdens lichamelijke oefeningen, beroepen, bezigheidstherapie en toiletten. Bij ernstige osteoporose in de thoracale en lumbale wervelkolom wordt het aanbevolen om een korset of een ligsysteem te dragen; met het verslaan van de gewrichten van de cervicale wervelkolom - het hoofd (zacht of hard).

Medicamenteuze behandeling van juveniele reumatoïde artritis

Voor de behandeling van juveniele artritis worden verschillende groepen geneesmiddelen gebruikt: NSAID's, corticosteroïden, immunosuppressiva en biologische agentia verkregen door genetische manipulatie. Het gebruik van NSAID's en glucocorticosteroïden draagt bij aan de snelle vermindering van pijn en ontsteking in de gewrichten, verbetert de functie, maar voorkomt niet de progressie van gewrichtsvernietiging. Immunosuppressieve en biologische therapie stopt de ontwikkeling van vernietiging en invaliditeit.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandeling van systemische juveniele reumatoïde artritis

Met de ontwikkeling van levensbedreigende systemische manifestaties, puls-therapie met methylprednisolon in een dosis van 10-15 mg / kg, en indien nodig 20-30 mg / kg gedurende 3 opeenvolgende dagen.

Pulstherapie met methylprednisolon wordt gecombineerd met de benoeming van immunosuppressieve therapie. Met vroege juveniele artritis, systemische aanvang (tijdsduur van minder dan 2 jaar oud) uitgevoerd puls-MTX 50 mg / m ² lichaamsoppervlak 1 maal per week intraveneuze infusie gedurende 8 weken. Vervolgens methotrexaat subcutaan of intramusculair toegediend in een dosis van 20-25 mg / m ² lichaamsoppervlak per week. In de regel worden ernstige systemische manifestaties gestopt binnen 4 weken na het begin van het gecombineerde gebruik van methotrexaat met methylprednisolon en daarom hoeven de meeste patiënten prednisolon niet voor te schrijven. In geval van persistentie van systemische manifestaties, hoge laboratoriumindicatoren voor ziekteactiviteit na een 4-weekse kuur, kan cyclosporine aan de therapie worden toegevoegd in een dosis van 4,5-5,0 mg / kg per dag voor inname.

Om de bijwerkingen van methotrexaat te verminderen, moet foliumzuur worden toegediend in een dosis van 1-5 mg op dagen die vrij zijn van het gebruik van het geneesmiddel.

Langdurige continue relapsing ziekteverloop, gegeneraliseerde articulaire syndroom, hoge activiteit, hormonen na de 8-weekse puls met methotrexaat direct toegediend methotrexaat combinatietherapie 20-25 mg / m ² lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair) en cyclosporine in een dosis van 4,5-5 mg / kg per dag.

Wanneer kooks aseptische necrose of zonder combinatietherapie wordt toegepast: methotrexaat in een dosering van 20-25 mg / m ² lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair) bij een dosering van cyclosporine en 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Met de ondoeltreffendheid van methotrexaat in een dosering van 20-25 mg / m ² lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair) gedurende 3 maanden combinatietherapie doelmatig methotrexaat en cyclosporine. Methotrexaat toegediend in een dosis van 20-25 mg / m ² lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair), cyclosporine - 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Als de standaardbehandeling niet effectief is met immunosuppressiva en corticosteroïden, is een behandeling met een biologisch middel genaamd rituximab geïndiceerd, dat moet worden uitgevoerd op een gespecialiseerde afdeling reumatologie. Een enkele dosis van het medicijn is 375 mg / m ^{2 van} het lichaamsoppervlak. Rituximab wordt eenmaal per week gedurende 4 weken intraveneus toegediend. 30-60 minuten voorafgaand aan elke infusie raden greep premedicatie corticosteroïden (methylprednisolon 100 mg i.v.), antihistaminica en pijnstillers (bijvoorbeeld paracetamol en difenhydramine). Om het risico op bijwerkingen te verminderen, wordt de infusie van rituximab uitgevoerd via de infusomat.

Wanneer immunosuppressieve therapie niet effectief is, worden parenterale toediening van corticosteroïden, biologische agentia en corticosteroïden oraal toegediend in een dosis van 0,2-0,5 mg / kg per dag in combinatie met de bovenstaande behandelingsmethoden.

De indicatie voor het gebruik van normaal menselijk immunoglobuline is de aanwezigheid van een bijkomende infectie. Bij voorkeur het gebruik van een immunoglobuline dat antilichamen van klassen IgG, IgA en IgM bevat. Doseringen en wijze van toediening: 0,3-0,5 g / kg per kuur. Het geneesmiddel wordt intraveneus intraveneus toegediend niet meer dan 5 g per infusie. In aanwezigheid van indicaties kan normaal menselijk immunoglobuline parallel worden gebruikt met pulstherapie met methylprednisolon en methotrexaat of direct erna.

Indicaties voor gebruik van antibiotica: een bacteriële infectie, sepsis, systemische obschevospalitelnaya reactie (koorts, leukocytose met neutrofiele leucocyten in een verschuiving naar links, meervoudig orgaanfalen), vergezeld van nierfunctie (0,5-2 ng / ml) of positief (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo testwaarde zelfs zonder de infectiehaard, de bevestigde bacteriologische en / of serologische methodes.

Het is noodzakelijk geneesmiddelen voor te schrijven met een breed scala aan werkingen (aminoglycosiden III- en IV-generatie, cefalosporines III en IV-generatie, carbapenems, enz.). Met duidelijke tekenen van sepsis blijkt het gecombineerde gebruik van 2-3 antibiotica van verschillende groepen de activiteit van grampositieve, gramnegatieve, anaerobe en schimmelflora te onderdrukken.

Geneesmiddelen worden intraveneus of intramusculair toegediend. De behandelingsduur is 7-14 dagen. Indien nodig vervangen en verlengen antibiotica de loop van de behandeling.

Indicaties voor de benoeming van antibloedplaatjesagentia, anticoagulantia, fibrinolyse-activatoren - veranderingen in het coagulogram, wat wijst op een neiging tot trombusvorming of coagulopathie van consumptie.

Het doel van therapie is correctie van de parameters van de bloedplaatjeseenheid van hemostase.

U moet een combinatie van anticoagulantia (heparine-natrium of calcium supraparine), desaggregantia (pentoxifylline, dipyridamol) en fibrinolyse-activatoren (nicotinezuur) benoemen.

Natriumheparine wordt intraveneus of subcutaan toegediend (4 maal per dag) uit de berekening van 100-150 U / kg onder controle van de APTT-waarden. Nadroparine-calcium wordt eenmaal daags subcutaan toegediend vanaf de berekening van 80-150 anti-Xa ED / kg. De duur van de behandeling met directe anticoagulantia is 21-24 dagen met de daaropvolgende benoeming van anticoagulantia van indirecte werking (warfarine).

Pentoxifylline wordt intraveneus toegediend vanaf de berekening van 20 mg / kg 2 maal per dag gedurende 21-30 dagen.

Dipiridamol wordt intern voorgeschreven in een dosis van 5-7 mg / kg per dag, verdeeld over 4 recepties. De duur van de opname is minimaal 3 maanden.

Nicotinezuur wordt intraveneus toegediend in een dagelijkse dosis van 5-10 mg, verdeeld over 2 injecties.

De volgorde van toediening van geneesmiddelen voor infusietherapie:

• methylprednisolon wordt opgelost in 200 ml 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchlorideoplossing (duur van toediening 30-40 min);
• antibiotica worden toegediend volgens algemeen aanvaarde regels voor elk medicijn;
• symptomatische therapie (ontgifting, cardiotropisch) volgens indicaties;
• pentoxifylline wordt opgelost in 0,9% natriumchlorideoplossing (de dagelijkse dosis wordt verdeeld in 2 injecties);
• Immunoglobuline normaal mens wordt intraveneus toegediend volgens de gebruiksaanwijzing;
• heparine-natrium wordt intraveneus (24 uur per dag) of subcutaan 4 keer per dag toegediend, subcutane injecties van calcium supraparine worden eenmaal per dag uitgevoerd;
• nicotinezuur in een dagelijkse dosis van 5-10 mg wordt opgelost in 0,9% natriumchlorideoplossing en tweemaal per dag intraveneus toegediend.

In de aanwezigheid van uitgesproken effusie in de gewrichten, worden intra-articulaire injecties van corticosteroïden (methylprednisolon, betamethason, triamcinolon) uitgevoerd.

Doses glucocorticoïden voor intra-articulaire toediening

Gewrichten	Het medicijn en de dosis ervan
Groot (knie brachiaal, enkel)	Metiprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betamethason (1,0 ml - 7 mg)
Medium (elleboog, pols)	Methylprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betamethason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Klein (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Methylprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betamethason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indicaties voor de benoeming van lokale therapie met glucocorticoïden bij juveniele reumatoïde artritis

Indicaties en gebruiksvoorwaarden	Voorwaarden voor het voorschrijven van methylprednisolon	Voorwaarden voor het voorschrijven van betamethason
Synovitis met predominantie van exsudatie	Kleine, middelgrote, grote gewrichten	Artritis van grote, middelgrote gewrichten; tendovaginitah; bursitis
Synovitis en systemische manifestaties	Lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, subfriele koorts, huiduitslag	Koortsige, hectische koorts, huiduitslag, carditis, polyserositis
Synovitis, syndroom van Cushing met gelijktijdige behandeling met prednisolon	Het wordt aangetoond (versterkt bijnierinsufficiëntie niet)	Ongewenst (verhoogt bijnierinsufficiëntie)
Soort constitutie	Het wordt getoond voor alle soorten constituties	Ongewenst in lymfatisch-hypoplastische constitutie
Pijnsyndroom in gewrichten met overwicht van proliferatie	Geïndiceerd (veroorzaakt geen atrofie van zacht weefsel)	Ongewenst (veroorzaakt atrofie van zachte weefsels)

Van NSAID's wordt diclofenac gewoonlijk gebruikt in een dosis van 2-3 mg / kg per dag. In ernstige systemische manifestaties van de benoeming van NSAID's moet men zich onthouden, omdat ze de ontwikkeling van het macrofaagactivatiesyndroom kunnen uitlokken.

Doses van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen die worden gebruikt in de reumatologiepraktijk bij kinderen

Het medicijn	Dosis, mg / kg per dag	De maximale dosis, mg / dag	Aantal recepties
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indomethacine	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Acetylsalicylzuur	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetine	25-30	1200	2-3
Om te leren,	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatische therapie omvat geneesmiddelen die de functie van het cardiovasculaire systeem, ademhalingsstelsel, antihypertensiva, enz. Normaliseren.

Behandeling van juveniele reumatoïde artritis (seropositief en seronegatief)

Bij voorkeur NSAID diclofenac in een dosis van 2-3 mg / kg, selectieve remmers van cyclooxygenase-2 - nimesulide in een dosis van 5-10 mg / kg per dag, meloxicam bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosering van 7,5-15 mg per dag.

Intra-articulaire injectie van PS wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van uitgesproken effusie in de gewrichten.

Immunosuppressieve therapie: de vroege toediening (tijdens de eerste 3 maanden van de ziekte) van methotrexaat bij een dosis van 12-15 mg / m ² lichaamsoppervlak per week, subcutaan of intramusculair, is geïndiceerd.

Als de werkzaamheid van methotrexaat in deze dosis gedurende 3-6 maanden onvoldoende is, is het raadzaam om de dosis te verhogen tot 20-25 mg / m ² lichaamsoppervlak per week met een goede verdraagbaarheid.

Als de hoge dosis methotrexaat gedurende 3-6 maanden niet werkzaam is en / of de ontwikkeling van bijwerkingen optreedt, wordt gecombineerde immunosuppressieve therapie met leflunomide uitgevoerd. Leflunomide wordt voorgeschreven volgens het volgende schema:

• bij kinderen met een lichaamsgewicht> 30 kg - 100 mg eenmaal daags gedurende 3 dagen, daarna in een dosis van 20 mg eenmaal daags;
• bij kinderen met een lichaamsgewicht <30 kg - 50 mg per dag gedurende 3 dagen, daarna niet meer dan 10 mg per dag.

Leflunomide kan worden behandeld zonder het gebruik van een verzadigingsdosis van 3 dagen bij een dosis van 0,6 mg / kg per dag, evenals monotherapie met leflunomide met onverdraagzaamheid met methotrexaat en de ontwikkeling van bijwerkingen.

Als de gecombineerde therapie gedurende 3-6 maanden niet effectief is, is het gebruik van een biologisch middel, infliximab, aan te raden. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend volgens het volgende schema: 0-I, 2-e, 6-de week en daarna elke 8 weken in een dosis van 3-20 mg / kg per toediening. De gemiddelde effectieve dosis van infliximab is 6 mg / kg. In geval van onvoldoende effectiviteit, is het mogelijk om de toediening van infliximab volgens het bovenstaande schema voort te zetten, maar om de dosis van het geneesmiddel te verhogen en / of het interval tussen infusen te verkorten tot 4-5 weken. Infliximab behandeling wordt uitgevoerd in samenhang met de ontvangst van methotrexaat uitgevoerd bij een dosering van 7,5-15 mg / m ² lichaamsoppervlak per week.

Wanneer immunosupressivnoi inefficiënties en biologische therapie parenterale toediening van corticosteroïden in corticosteroïden een dosis van 0,25 mg / kg per dag in combinatie kunnen toekennen bovenstaande behandelingsmethoden.

Behandeling van oligoarticulaire (pausiarticulaire) juveniele reumatoïde artritis

Bij voorkeur NSAID diclofenac in een dosis van 2-3 mg / kg, selectieve remmers tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulide in een dosis van 5-10 mg / kg per dag, meloxicam bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosering van 7,5-15 mg per dag.

In de aanwezigheid van uitgesproken effusie in de gewrichten, worden intra-articulaire injecties van corticosteroïden uitgevoerd: methylprednisolon, betamethason, triamcinolon.

Immunosuppressieve therapie is afhankelijk van het subtype van oligoarticulaire juveniele reumatoïde artritis.

In een subtype met vroege aanvang wordt aanbevolen dat methotrexaat in een vroeg stadium (binnen de eerste 3 maanden van de ziekte) met een dosis van 7,5-10 mg / m ² lichaamsoppervlak per week wordt toegediend .

Als de standaarddosis methotrexaat niet effectief is, is het mogelijk de dosis te verhogen tot 15 mg / m ^{2 van} het lichaamsoppervlak per week of de toediening van infliximab in combinatie met methotrexaat volgens het hierboven beschreven schema.

In het geval van ontwikkeling van uveïtis, is het raadzaam om cyclosporine te gebruiken in een dosis van 3,5-5 mg / kg per dag.

In het geval van het behoud van articulair syndroom en de ontwikkeling van remissie van uveïtis tegen de achtergrond van behandeling met cyclosporine, is het raadzaam om gecombineerde immunosuppressieve therapie met methotrexaat en cyclosporine te gebruiken. Methotrexaat wordt voorgeschreven in een dosis van 10-15 mg / m ² lichaamsoppervlak per week (subcutaan of intramusculair), cyclosporine 4.5-5.0 mg / kg per dag.

Als gecombineerde therapie niet effectief is en uveïtis zeer actief is, is een behandeling met infliximab in combinatie met methotrexaat of cyclosporine geïndiceerd. Infliximab wordt intraveneus toegediend volgens het volgende schema: op 0, 2, 6 en vervolgens elke 8 weken in een dosis van 3-20 mg / kg per toediening. De gemiddelde effectieve dosis van infliximab is 6 mg / kg. In geval van onvoldoende effectiviteit, is het mogelijk om de toediening van infliximab volgens het bovenstaande schema voort te zetten, maar om de dosis van het geneesmiddel te verhogen en / of het interval tussen infusen te verkorten tot 4-5 weken. Infliximab behandeling wordt uitgevoerd in samenhang met de ontvangst van methotrexaat uitgevoerd bij een dosering van 7,5-15 mg / m ² lichaamsoppervlak per week in een dosering van cyclosporine 4,5 mg / kg.

Met een laat intredend subtype is vroege toediening (binnen de eerste 3 maanden van de ziekte) van sulfasalazine bij een dosis van 30-40 mg / kg per dag aangegeven. De behandeling moet beginnen met een dosis van 125-250 mg per dag (afhankelijk van het gewicht van het kind). Verhogen van de dosis met de berekende sulfasalazine uitgevoerd op 125 mg per 1 5-7 dagen onder besturing van klinische laboratoriumwaarden (bloedonderzoek, ureumspiegel, creatinine, transaminase activiteit en de concentratie van totaal bilirubine in het serum).

Als sulfasalazine gedurende 3-6 maanden niet werkzaam is, wordt een biologisch middel, infliximab, toegediend.

Wanneer uveïtis topisch aangebracht dexamethason, betamethason druppelsgewijs subconjunctivaal gebruik retrobulbarly, alsmede met dalingen ontstekingsremmers en mydriatica (behandeling van uveitis oogarts moeten uitvoeren).

Chirurgische behandeling van juveniele reumatoïde artritis

De belangrijkste soorten chirurgische behandeling - protheses van gewrichten, tenotomie, capsulotomie.

Indicaties voor chirurgische behandeling van juveniele reumatoïde artritis:

• ernstige gewrichtsmisvormingen, significante beperking van gewrichtsbewegingen;
• ankylose van de gewrichten (gewrichtsprothetiek wordt uitgevoerd);
• ontwikkeling van aseptische necrose van femorale koppen (endoprothesen van heupgewrichten worden uitgevoerd);
• tot expressie gebrachte contracturen van de gewrichten, niet vatbaar voor medicamenteuze en conservatieve orthopedische behandeling (uitvoeren van tenotomie, capsulotomie).