Amyloïdose en nierschade: behandeling

Volgens moderne ideeën is de behandeling van amyloïdose een vermindering van het aantal progenitor-eiwitten (of, indien mogelijk, hun verwijdering) om de progressie van amyloïdose te vertragen of te stoppen. Prognose de natuurlijke loop van amyloïdose rechtvaardigt het gebruik van bepaalde agressieve behandelingen of andere ingrijpende maatregelen (hoge dosis chemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie bij patiënten met AL-amyloïdose). De klinische verbetering die met deze soorten behandeling kan worden bereikt, is het stabiliseren of herstellen van de functie van vitale organen, evenals het voorkomen van verdere generalisatie van het proces, waardoor de levensverwachting van patiënten toeneemt. Het morfologische criterium voor de effectiviteit van de behandeling is de afname van amyloïde afzettingen in de weefsels, die nu kunnen worden geschat met behulp van radio-isotoop-scintigrafie met de sera-bèta-component. Ook belangrijke therapeutische regimes, behandeling van amyloïdose moet omvatten symptomatische therapieën die gericht zijn op het verminderen van de ernst van congestief falen van de bloedsomloop, hartritmestoornissen, edematous syndroom correctie hypotensie of hypertensie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandeling van amyloïdose van het AA-type

Het doel van behandeling van secundaire amyloïdose - de onderdrukking van de productie van het voorlopereiwit SAO, waarbij de behandeling van chronische ontsteking, zoals chirurgisch (sekwesterectomie osteomyelitis, gemakkelijke verwijdering van het deel met bronchiëctasie), tumoren, tuberculose bereiken. Van bijzonder belang zijn momenteel de behandeling van reumatoïde artritis, gegeven zijn leidende positie tussen de oorzaken van secundaire amyloïdose. Wanneer de basisbehandeling van reumatoïde artritis met cytotoxische geneesmiddelen: methotrexaat, cyclofosfamide, chloorambucil, - ingericht voor de lange termijn (meer dan 12 maanden), amyloïdose minder voorkomt. Bij patiënten met reeds ontwikkelde amyloïdose kan de behandeling met cytostatica in de meeste gevallen de klinische verschijnselen van amyloïde nefropathie verminderen. Als een gevolg van behandeling met amyloïdose, worden een afname van proteïnurie, een vermindering van het nefrotisch syndroom en stabilisatie van de nierfunctie opgemerkt. Sommige patiënten slagen erin de ontwikkeling van chronisch nierfalen te voorkomen of de progressie ervan te vertragen, wat de prognose aanzienlijk verbetert. Beheersing van de effectiviteit van behandeling met amyloïdose met cytostatica is de normalisatie van de concentratie van C-reactief proteïne in het bloed. Een veelbelovende behandelmethode die traditionele cytotoxische geneesmiddelen kan vervangen, is het gebruik van remmers van TNF-a.

Een middel om te kiezen voor de behandeling van amyloïdose AA met periodieke ziekte is colchicine. Met zijn constante ontvangst kunt u de herhaling van aanvallen bij de meeste patiënten volledig stoppen en zorgen voor de preventie van de ontwikkeling van amyloïdose. Wanneer razvivshemsya amyloïdose lang (eventueel levensduur) ontvangen van colchicine dosis 1,8-2 mg / dag resulteert in een remissie, uitgedrukt in nefrotisch syndroom eliminatie, vermindering of verdwijnen van proteïnurie bij patiënten met een normale nierfunctie. In aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie aanvangsdosis colchicine verlagen, afhankelijk van de glomerulaire filtratiesnelheid, hoewel in het geval van verlagen van de concentratie van creatinine in het bloed kan stijgen tot een standaarddosis. Colchicine voorkomt ook het terugkeren van amyloïdose in de getransplanteerde nier. Patiënten verdragen dit medicijn goed. Bij dyspepsie (de meest voorkomende bijwerking van colchicine) hoeft de remedie niet te worden geannuleerd: deze verdwijnt meestal alleen of met de benoeming van enzympreparaten. Levenslange ontvangst colchicine is veilig. Antiamiloidny colchicine effect op basis van zijn vermogen om experimenteel acute-fase eiwitsynthese precursor SAA remmen, blokkeren de vorming amiloiduskoryayuschego factor die de vorming van amyloïde fibrillen remt. Als de effectiviteit van colchicine bij amyloïdose in de context van een terugkerende ziekte niet ter discussie staat, zijn er slechts enkele onderzoeken die wijzen op het succesvolle gebruik ervan bij patiënten met secundaire amyloïdose. De veronderstelling dat het medicijn effectief kan worden gebruikt voor de behandeling van amyloïdose van het AA-type in het algemeen, is nog niet bewezen. Naast colchicine, met AA-amyloïdose, wordt dimethylsulfoxide gebruikt, dat resorptie van amyloïde afzettingen veroorzaakt. Het gebruik ervan in hoge doses (ten minste 10 g / dag), noodzakelijk voor een succesvolle behandeling, is echter beperkt vanwege de uiterst onaangename geur die van de patiënten komt wanneer ze worden ingenomen. Een modern medicijn gericht op resorptie van amyloïde is fibrillex; het gebruik ervan is gerechtvaardigd als aanvulling op de belangrijkste therapie voor de predisponerende ziekte of de behandeling met colchicine.

Behandeling van AL-type amyloïdose

Bij AL-type amyloïdose, alsmede in multiple myeloom, het doel van de behandeling - remming van proliferatie of volledige uitroeiing van een kloon van plasmacellen teneinde de productie van immunoglobuline lichte ketens te verminderen. Dit wordt bereikt met de benoeming van melfalan in combinatie met prednisolon. De behandeling duurt 12-24 maanden met 4-7-daagse kuren met een interval van 4-6 weken. De dosis melfalan is 0,15-0,25 mg / kg lichaamsgewicht per dag, prednisolon - 0,8 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Bij patiënten met chronisch nierfalen (GFR minder dan 40 ml / min) wordt de dosis melfalan met 50% verlaagd. Als er na 3 maanden behandeling aanwijzingen zijn voor progressie van amyloïdose, dient de behandeling te worden gestaakt. De schijnbare indicatie werkzaamheid van de behandeling na 12 tot 24 maanden wordt beschouwd als een vermindering van proteïnurie met 50% zonder nierfunctie normaliseren verhoogd vóór de behandeling van de creatinine-concentratie in het bloed, het verdwijnen van de symptomen van de bloedsomloop, evenals een verlaging van 50% van het monoklonale immunoglobuline in het bloed en urine. Echter lange termijn (minimaal 12 maanden) behandeling kan worden uitgevoerd niet uitgevoerd bij alle patiënten, omdat de progressie van de ziekte het positieve effect van melfalan kan overtreffen: myelotoxische Het bezit eigenschappen die kunnen leiden tot leukemie of myelodysplasie. Amyloïdose behandeling met melphalan en prednisone voor deze regeling vermijdt de myelotoxiciteit melphalan: positief effect wordt bereikt in 18% van de patiënten, met de beste resultaten vermeld in de Nationale Vergadering, zonder een verminderde nierfunctie, en falen van de bloedsomloop. De levensverwachting van patiënten die een positieve respons op de behandeling ontwikkelden, is gemiddeld 89 maanden.

Onlangs, bij AL-amyloïdose (niet alleen in het kader van multipel myeloom, maar ook in de primaire amyloïdose) worden steeds vaker een meer agressieve chemotherapie schema met opname van vincristine, doxorubicine, cyclofosfamide, melfalan, dexamethason in verschillende combinaties. Recente onderzoeken wijzen op een grotere effectiviteit van hooggedoseerde chemotherapie. Dus, RL Comenzo et al. In 1996 publiceerden voorbehandeling van 5 patiënten met AL-amyloïdose intraveneuze infusies melfalan 200 mg / m ² lichaamsoppervlak, gevolgd door toediening van autologe stamcellen (CD34 ⁺ ) bloed. Autologe stamcellen worden verkregen door leukaferese van patiënten bloed na hun voorlopige mobilisatie van het beenmerg onder invloed van de ingevoerde buiten granulocyt koloniestimulerende factor. Echter, zware agranulocytose en andere complicaties van deze therapie aanzienlijk zal beperken het gebruik van ultra-hoge dosis melphalan therapie, met name bij patiënten met de bloedsomloop. De lage overlevingspercentages van patiënten met AL-amyloïdose laten geen definitieve evaluatie toe van de werkzaamheid van deze regimes. Het gebruik van colchicine voor de behandeling van AL-type amyloïdose niet effectief was.

Behandeling van dialyse van amyloïdose

Het doel van de behandeling - de hoeveelheid precursor eiwit verminderen door de klaring van beta ₂ -microglobuline gedurende de moderne methoden van zuivering van het bloed: high-flux hemodialyse van synthetische membranen, waardoor een betere absorptie van p \, - microglobuline, hemofiltratie, immunoadsorptie. In deze werkwijzen kan de concentratie van het voorlopereiwit te verminderen met ongeveer 33%, waardoor vertragen of remmen de ontwikkeling van dialyse amyloïdose. De enige echt effectieve behandelmethode blijft echter niertransplantatie. Nadat de inhoud van beta ₂ is microglobuline teruggebracht tot normale waarden, die gepaard gaat met het snelle verdwijnen van de klinische symptomen van amyloïdose, hoewel amyloïd afzetting in de botten zijn opgeslagen voor vele jaren. Vermindering van symptomen, blijkbaar gekoppeld aan het anti-inflammatoire effect van immunosuppressieve therapie na transplantatie en in mindere mate met de beëindiging van de hemodialyse.

Behandeling van erfelijke amyloïde neuropathie

De keuze van de behandeling voor amyloïdose van het ATTR-type is levertransplantatie, waarbij het mogelijk is om de bron van synthese van de amyloïdogene precursor te verwijderen. Na deze operatie kan de patiënt, als er geen tekenen zijn van ver weg gelegen neuropathie, als bijna genezen worden beschouwd.

Niervervangingstherapie

Als chronisch nierfalen - een van de belangrijkste oorzaken van de dood van patiënten met systemische amyloïdose, hemodialyse of continue ambulante peritoneale dialyse de prognose van deze patiënten kunnen verbeteren. Overleven van patiënten met amyloïdose tijdens hemodialyse, ongeacht het type, is vergelijkbaar met de overleving van patiënten met andere systemische ziekten en diabetes mellitus. Tegelijkertijd rapporteert 60% van de patiënten met AA- en AL-types van de ziekte een goede en bevredigende revalidatie. De nederlaag van het hart en de bloedvaten is de belangrijkste doodsoorzaak van patiënten met amyloïdose tijdens hemodialyse. Continue ambulante PD heeft een aantal voordelen ten opzichte van hemodialyse, omdat er geen behoefte aan een permanente vasculaire toegang, er geen lage bloeddruk tijdens dialyse en bij patiënten met AL-type amyloïdose tijdens een procedure kan de lichte keten immunoglobulinen te verwijderen. Niertransplantatie is even effectief bij beide soorten systemische amyloïdose. De vijfjaarsoverleving van patiënten en transplantaten is respectievelijk 65 en 62% en is vergelijkbaar met die van andere groepen patiënten met chronisch nierfalen.

Niertransplantatie werd aangetoond aan patiënten met langzame progressie van amyloïdose zonder hart- en maagdarmlesies. Amyloïdose in de getransplanteerde nier komt volgens verschillende gegevens voor bij ongeveer 30% van de patiënten, maar bij slechts 2-3% van de patiënten leidt dit tot verlies van het transplantaat.