Chronisch nierfalen: behandeling

Conservatieve behandeling van chronisch nierfalen is verdeeld in symptomatische en pathogenetische. Zijn taken omvatten:

• remming van de progressie van chronisch nierfalen (nefroprotectief effect);
• het vertragen van de vorming van linkerventrikelhypertrofie (cardioprotectief effect);
• eliminatie van uremische intoxicatie, hormonale en metabolische aandoeningen;
• eliminatie van infectieuze complicaties van chronisch nierfalen.

Optimaal voor monotherapie van chronisch nierfalen is een geneesmiddel met een nefroprotectief en cardioprotectief effect, metabolisch neutraal, zonder bijwerkingen.

De hoofdrichtingen van een conservatieve behandeling van chronisch nierfalen zijn correctie van de homeostase van stikstof en waterelektrolyt, behandeling van arteriële hypertensie en bloedarmoede.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Correctie van schendingen van homeostase en metabole stoornissen

Eiwitarm dieet (MOI) verwijdert uremisch symptomen van intoxicatie, vermindert azotemia, jicht symptomen, hyperkaliëmie, acidose, hyperfosfatemie, hyperparathyroïdie, stabiliseert restnierfunctie, remt de ontwikkeling van de terminal uremie, verbetert de gezondheid en het lipidenprofiel. Eiwitarm dieet effect is meer uitgesproken bij de toepassing van het in de eerste fase van chronische nierinsufficiëntie bij baseline en langzame progressie van chronisch nierfalen. Eiwitarm dieet dat afgifte van dierlijke eiwitten, fosfor, natrium beperkt zorgt serumalbumine behoudt voedingstoestand, versterkt nefroprotectief effect en cardioprotectieve geneesmiddeltherapie (ACE-remmers). Aan de andere kant, behandeling met epoëtine voorbereidingen, het uitoefenen van anabole werking, bevordert de lange termijn de naleving van eiwitarm dieet.

De keuze voor een eiwitarm dieet als een van de prioriteitsmethoden voor de behandeling van chronisch nierfalen hangt af van de etiologie van nefropathie en het stadium van chronisch nierfalen.

• In het vroege stadium van chronisch nierfalen (creatinine minder dan 0,25 mmol / l), een dieet met een matige eiwitbeperking (1,0 g / kg lichaamsgewicht), is een caloriegehalte van niet minder dan 35-40 kcal / kg toegestaan. In dit geval hebben plantaardige soja-eiwitten (tot 85%), verrijkt met fyto-oestrogenen, antioxidanten en met minder fosfor dan vlees, vis en melkeiwit - caseïne de voorkeur. In dit geval moeten producten van genetisch gemodificeerde sojabonen worden vermeden.
• Bij chronisch nierfalen met een creatininegehalte van 0,25-0,5 mmol / l, een grotere eiwitbeperking (0,6-0,7 g / kg), kalium (tot 2,7 g / dag), fosfor (tot 700 mg / dag) bij dezelfde calorische waarde (35-40 kcal / kg). Voor het veilige gebruik van een eiwitarm dieet, het voorkomen van voedingsstatusstoornissen, wordt het gebruik van keto-analogen van essentiële aminozuren [ketosteril "in een dosis van 0,1-0,2 g / (kg x 10)] aanbevolen.
• In ernstige chronische nierinsufficiëntie (creatinine van meer dan 0,5 mmol / l) eiwit behouden en energieproductiecontingenten van 0,6 g eiwit per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt, 35-40 kcal / kg, maar beperkt tot 1,6 g kalium / dag en fosfor tot 400-500 mg / dag. Bovendien wordt een compleet complex van essentiële keto / aminozuren toegevoegd [ketosteryl 0,1-0,2 g / (kg x 10)). Ketosteril "vermindert niet alleen hyperfiltratie en PTH-productie, elimineert negatieve stikstofbalans, maar vermindert ook insulineresistentie.
• In chronisch nierfalen bij patiënten met jicht nefropathie en diabetes type 2 (NIDDM) raadt eiwitarm dieet met cholesterolverlagende eigenschappen, gemodificeerd voedsel additieven met hart beschermend effect. Gebruik PUFA verrijkt dieet: vis (omega-3), plantaardige olie (omega-6), soeproduktami toegevoegd cholesterol sorbentia (zemelen, granen, groenten, fruit), foliumzuur (5-10 mg / dag). Een belangrijke manier om de uremische insulineresistentie te overwinnen, is het gebruik van een complex van fysieke oefeningen die het overmatig lichaamsgewicht normaliseren. Tegelijkertijd wordt een toename van de inspanningstolerantie geleverd door de behandeling met epoëtine (zie hieronder).
• Om de fosfor Inkomende naast dierlijke eiwitten, peulvruchten verbruik te beperken, schimmels, wit brood, rode kool, melk, noten, rijst, cacao te verminderen. Met de trend naar hyperkaliëmie sluiten gedroogde vruchten (abrikozen, dadels), knapperige, gebakken en gebakken aardappelen, chocolade, koffie, gedroogde paddestoelen, beperken sap, bananen, sinaasappels, tomaten, bloemkool, bonen, noten, abrikozen, pruimen, druiven, zwart brood , gekookte aardappelen, rijst.
• Een scherpe beperking in het dieet van fosfaathoudende voedingsmiddelen (inclusief zuivelproducten) leidt de patiënt met chronisch nierfalen naar een gestoord voedingspatroon. Daarom worden, naast een eiwitarm dieet, een matig sequesterende fosfaatinname, geneesmiddelen die fosfaat binden in het spijsverteringskanaal (calciumcarbonaat of calciumacetaat) gebruikt. Een extra bron van calcium zijn de essentiële keto / aminozuren in de vorm van calciumzouten. Indien bereikt met het bloed fosfaatgehalte niet volledig onderdrukt PTH hyperproductie, wordt gevoegd bij de behandeling van actieve metabolieten van vitamine D ₃ - calcitriol, en om metabole acidose te corrigeren. Als de volledige correctie van acidose met een eiwitarm dieet niet mogelijk is, geef dan citraten of natriumbicarbonaat om de SB- spiegel binnen 20-22 meq / l te houden.

Een portie producten in 1 g, die 5 g eiwit bevat

Producten |	Portie gewicht, g
Brood	60
Rijst	75
Granen (boekweit, havermout)	55-75
Ei van kip (één)	50
Vlees	25
Vis	25
Cottage Cheese	30
Kaas	15-25
Salo (shpig)	300
Melk	150
Zure room, room	200
Boter	500
Aardappelen	300
Bonen	25
Verse erwten	75
Verse champignons	150
Chocolade	75
IJs	150

Chelatoren (povidon hydrolytische lignine, geactiveerde kool, geoxideerd zetmeel, oxycellulose) darm of dialyse worden in het vroege stadium van chronisch nierfalen of onmogelijkheid (weerstand) naar laag eiwitdieet nemen. Intestinale dialyse wordt uitgevoerd door intestinale perfusie met een speciale oplossing (natriumchloride, calcium, kalium samen met natriumbicarbonaat en mannitol). Als povidon gedurende 1 maand wordt ingenomen, vermindert het gehalte aan stikstofhoudende slakken en fosfaten met 10-15%. Bij opname gedurende 3-4 uur wordt 6-7 liter oplossing voor intestinale dialyse verwijderd tot 5 g niet-eiwitstikstof. Dientengevolge nemen de bloedureumspiegels voor de procedure af met 15-20%, een afname van acidose.

[7], [8], [9], [10]

Behandeling van arteriële hypertensie

Behandeling van chronisch nierfalen bestaat uit het corrigeren van arteriële hypertensie. Het optimale niveau van arteriële druk, dat voldoende renale bloedstroom in chronisch nierfalen handhaaft en geen hyperfiltratie induceert, varieert tussen 130 / 80-85 mm Hg. In het geval dat er geen ernstige coronaire of cerebrale atherosclerose is. Op een nog lager niveau - 125/75 mm Hg. Het is noodzakelijk om de bloeddruk te handhaven bij patiënten met chronisch nierfalen met een proteïnurie van meer dan 1 g / dag. In elk stadium van chronisch nierfalen zijn ganglionblokkers gecontraïndiceerd; guanetidine, is het niet gepast om systematisch natriumnitroprusside, diazoxide te gebruiken. De taken van antihypertensieve therapie in het conservatieve stadium van chronisch nierfalen zijn het meest ontvankelijk voor saluretica, ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, bètablokkers en geneesmiddelen met een centrale werking.

Voorbereidingen van de centrale actie

Geneesmiddelen met centrale werking verlagen de bloeddruk door adrenoreceptoren en imidazoline-receptoren in het centrale zenuwstelsel te stimuleren, wat leidt tot blokkering van perifere sympathische innervatie. Clonidine en methyldopa worden door veel patiënten met chronische nierinsufficiëntie slecht verdragen als gevolg van verergering van depressie, inductie van orthostatische en intradialytische hypotensie. Bovendien dicteert de betrokkenheid van de nieren bij het metabolisme van deze geneesmiddelen de noodzaak van dosisaanpassing bij chronisch nierfalen. Clonidine wordt gebruikt om de hypertensieve crisis bij chronisch nierfalen te stoppen, blokkeert diarree bij autonome uremische neuropathie van het maagdarmkanaal. Moxonidine, in tegenstelling tot clonidine, een cardioprotectieve werking en antiproteinuric kleinere centrale (depressieve) effect en versterkt het antihypertensieve effect van de geneesmiddelen andere groepen zonder dat de stabiliteit van de centrale hemodynamica verstoren. De dosering van moxonidine moet worden verlaagd naarmate er zich chronisch nierfalen ontwikkelt, aangezien 90% van het geneesmiddel door de nieren wordt uitgescheiden.

Thiazidediureticum

Saluretica normaliseren de bloeddruk door hypervolemie te corrigeren en overtollig natrium te elimineren. Spironolacton gebruikt in de eerste fase van chronisch nierfalen, en bezit nefroprotectief cardioprotectieve effect als gevolg van uremisch hyperaldosteronism tegen te gaan. Met CF van minder dan 50 ml / min zijn lus en thiazideachtige diuretica effectiever en veiliger. Ze verhogen de uitscheiding van kalium, gemetaboliseerd door de lever, dus voor chronisch nierfalen zijn hun doseringen niet veranderd. Van thiazide-achtige diuretica bij chronische nierinsufficiëntie is indapamide het meest veelbelovend. Indapamide reguleert hypertensie, zowel ten koste van de diuretische werking als door vasodilatatie - vermindering van OPSS. Bij ernstig chronisch nierfalen (CF minder dan 30 ml / min) is de combinatie van indapamide met furosemide effectief. Thiazide-achtige diuretica verlengen het natriuretisch effect van lisdiuretica. Bovendien indapamide gevolg van remming veroorzaakt door lisdiuretica hypercalciurie corrigeert hypocalcemie en daardoor vertraagt de vorming van uremische hyperparathyroïdie. Echter, hypertensie bij monotherapie bij patiënten met chronisch nierfalen saluretiki niet gebruikt, omdat langdurig gebruik, ze verergeren hyperurikemie, insulineresistentie, hyperlipidemie. Anderzijds, saluretiki bloeddrukverlagend effect te vergroten centrale antihypertensiva, bètablokkers, ACE-remmers en bieden veiligheid van spironolacton in de eerste fase van chronisch nierfalen - als gevolg van verwijdering van kalium. Daarom is een gunstiger om periodiek (1-2 keer per week) saluretica afspraak met de constante ontvangende genoemde groepen antihypertensiva. Vanwege het hoge risico van hyperkaliëmie spironolacton is gecontraïndiceerd bij patiënten met diabetische nefropathie in een eerste fase van chronisch nierfalen en niet-diabetische nefropathie - KF ten minste 50 ml / min. Patiënten met diabetische nefropathie worden aanbevolen lisdiuretica, indapamide, xypamide. In het politieke toneel van chronisch nierfalen bij het gebruik van lisdiuretica, zonder adequate controle van de vocht- en elektrolytenbalans leidt vaak tot uitdroging van chronisch nierfalen, hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hartritmestoornissen, en tetanie. Lusdiuretica veroorzaken ook ernstige vestibulaire verstoringen. Ototoxiciteit neemt sterk toe met een combinatie van saluretica met aminoglycoside-antibiotica of cefalosporines. Hypertensie binnen cyclosporine nefropathie lisdiuretica kan verergeren en spironolacton - vermindering van de nefrotoxiciteit van cyclosporine.

ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten

ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten hebben het meest uitgesproken nefro- en cardioprotectieve effect. Angiotensine II receptor blokkers, diuretica, calciumkanaal blokkers en statinen versterken en acetylsalicylzuur en NSAIDs verzwakken bloeddrukverlagende effect van ACE-remmers. Bij een geringe verdraagbaarheid ACE-remmers (pijnlijke hoest, diarree, angioneurotisch oedeem) worden vervangen angiotensine II receptor blokkers (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan heeft een uricosurisch effect en corrigeert hyperurikemie. Eprosartan heeft de eigenschappen van een perifere vasodilatator. Geprefereerde langwerkende geneesmiddelen, gemetaboliseerd in de lever en wordt daarom toegewezen patiënten met chronisch nierfalen bij maloizmenonnyh doses: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. De dosering van enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril dient te worden verlaagd in overeenstemming met de mate van afname van CF; ze zijn gecontraïndiceerd bij coronaire nierziekte, zware nefroangioskleroz, hyperkalemie terminal chronisch nierfalen (creatinine bloed dan 6 mg / dl) en na transplantatie - met hypertensie geïnduceerd door cyclosporine nefrotoxiciteit. Benoeming van ACE-remmers in omstandigheden van ernstige uitdroging (op de achtergrond van een langdurige toediening van grote doses van saluretikov) houdt een pre-renale acuut nierfalen. Bovendien verminderen ACE-remmers soms het anti-anemische effect van epoëtine-preparaten.

[11], [12]

Calciumantagonisten

De voordelen van calciumkanaal blokkers omvatten hart beschermend effect bij de remming van verkalking van de kransslagaders, normaliserend op het circadiane ritme atrerialnogo druk in chronisch nierfalen, geen vertraging Na en urinezuur. Tegelijkertijd, door de negatieve inotrope effect wordt niet aanbevolen voor de calciumantagonisten bij chronisch hartfalen. Bij hypertensieve ziekte en cyclosporinenefrotoxiciteit nuttig zijn om hun vermogen om de aanvoerende vaatvernauwing beïnvloeden en remmen de hypertrofie van de glomeruli. De meeste medicijnen (met uitzondering van isradipine, verapamil, nifedipine) wordt gebruikt bij chronische nierinsufficiëntie in normale doses voornamelijk als gevolg van metabolisme in de lever type. Calciumkanaalblokkers dihydropyridine (nifedipine, amlodipine, isradipine, felodipine) vermindering van de productie van endotheline-1, maar in vergelijking met ACE-remmers minder invloed op de autoregulatie van glomerulaire aandoeningen, proteïnurie en andere mechanismen voor de progressie van chronisch nierfalen. Daarom is in de conservatieve chronisch nierfalen dihydropyridine calciumkanaalblokkers moet worden gebruikt in combinatie met ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers. Monotherapie zijn geschikter verapamil of diltiazem, anders dan een duidelijke nierbeschermende en antianginal effecten. Genoemde preparaten en felodipine meest effectief en veilig voor de behandeling van hypertensie bij acute en chronische nefrotoxiciteit van cyclosporine en tacrolimus. Ze hebben ook immunomodulerend, normaliserend fagocytose-effect.

Hypotensieve therapie van renale hypertensie, afhankelijk van de etiologie en klinische kenmerken van chronisch nierfalen

Etiologie en kenmerken van chronisch nierfalen	Gecontra-indiceerd	Resultaat
IBS	Ganglioplegic, perifere vaatverwijdende middelen	Beta-adrenoblokkers, calciumantagonisten, nitroglycerine
Ischemische nierziekte	ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten	Beta-adrenoblokkers, calciumantagonisten, perifere vasodilatatoren
Chronisch hartfalen	Niet-selectieve bètablokkers, calciumantagonisten	Diuretica in de lus, spironolacton, ACE-remmers, bèta-adrenoblokkers, carvedilol
Diabetische nefropathie	Thiazidediuretica, spironolacton, niet-selectieve bètablokkers, ganglionblokkers, methyldopa	Lussen, thiazide-achtige diuretica, ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, calciumkanaalblokkers, moxonidine, nebivolol, carvedilol
Podgricticia-nefropathie	thiazidediuretica	ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, beta-adrenoblokkers, lisdiuretica, calciumantagonisten
Goedaardige prostaathyperplasie	Ganglioplegic	A1-blokkers
Cyclosporine nefropathie	Lussen, thiazidediuretica, ACE-remmers	Calciumantagonisten, spironolacton, bètablokkers
Hyperparathyreoïdie met ongecontroleerde hypercalciëmie	thiazidediuretica, beta-blokkers	Diuretica in de lus, calciumantagonisten

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Beta-blokkers, perifere vaatverwijdende middelen

Beta-blokkers, gebruikt voor perifere vasodilatoren reninzavisimoi ernstige renale hypertensie met contra-indicaties voor het gebruik van ACE-remmers en angiotensine II receptor blokkers. De meeste bètablokkers, evenals carvedilol, prazosine, doxazosine, wordt terazolin voorgeschreven voor chronische nierziekte in de gebruikelijke doseringen, en propranolol voor de verlichting van hypertensieve crisis zelfs gebruikt bij doseringen veel hoger dan sredneterapevticheskih. Dosering atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazine moeten worden verlaagd, omdat ze de farmacokinetiek verstoord bij patiënten met chronisch nierfalen. Beta-blokkers hebben een uitgesproken anti-angineuze en anti-aritmische effect, zodat ze worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met chronisch nierfalen gecompliceerd door coronaire hartziekten, supraventriculaire ritmestoornissen. Voor systemische toediening in chronisch nierfalen getoond beta-selectieve middelen (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). In diabetische nefropathie voorkeur nebivolol en carvedilol weinig effect op de koolhydraatstofwisseling, circadiane ritme normaliseren bloed davleniyai N0 synthese in het endotheel. Metoprolol bisoprolol en carvedilol effectief beschermt myocard van het effect van verhoogde tonus van sympathische innervatie en catecholaminen. Uitgedrukt uremische cardiomyopathie (ejectiefractie van minder dan 30%) verminderen zij cardiale sterfte met 30%. Bij de benoeming van alfa-1-blokkers (doxazosine, alfuzosine, terazosine), moet worden opgemerkt dat naast het hypotensieve effect, ze vertragen de ontwikkeling van goedaardige prostaathyperplasie.

Contra-indicaties voor het gebruik van bètablokkers, waaronder bekende (bradycardie, verminderde atrioventriculaire geleiding, instabiele diabetes mellitus), bij chronische nierinsufficiëntie omvatten hyperkaliëmie, decompensated metabole acidose, evenals zware uremische hyperparathyroïdie wanneer het hoge risico op verkalking van de cardiale geleidingssysteem.

[22], [23], [24], [25], [26]

Immunosuppressieve therapie

Toegepast bij patiënten met primaire en secundaire nefritis.

Bij chronisch nierfalen zijn extrarenale systemische tekenen van secundaire glomerulonefritis vaak afwezig of geven niet de activiteit van het nierproces weer. Daarom moet bij een snelle toename van nierfalen bij patiënten met primaire of secundaire glomerulonefritis met een normale niergrootte, worden overwogen dat nefritis op de achtergrond van chronisch nierfalen verergert. De detectie van tekenen van ernstige exacerbatie van glomerulonefritis met nierbiopsie vereist actieve immunosuppressieve therapie. Doseringen van cyclofosfamide moeten bij chronisch nierfalen worden gecorrigeerd. Glyukortikosteroidy en cyclosporine primair gemetaboliseerd door de lever ook chronisch nierfalen worden toegediend in kleine doses in verband met het risico van verergering van hypertensie en ziekten van renale hemodynamiek.

Behandeling van bloedarmoede

Aangezien noch een eiwitarm dieet noch antihypertensiva de renale anemie corrigeerden (ACE-remmers doen dit soms toenemen), is het vaak noodzakelijk om epoëtine preparaten voor te schrijven in het conservatieve stadium van chronisch nierfalen. Indicaties voor epoëtine. In het conservatieve stadium van chronisch nierfalen wordt epoëtine eenmaal per week subcutaan toegediend in een dosis van 20-100 ED / kg. Het is noodzakelijk om te streven naar een volledige vroege correctie van anemie (Ht meer dan 40%, Hb 125-130 g / l). Een tekort aan ijzer, ontwikkeld tegen epoëtine therapie in het conservatieve stadium van chronisch nierfalen, wordt meestal gecorrigeerd door inname van fumaraat of ijzersulfaat samen met ascorbinezuur. Door bloedarmoede te elimineren, heeft epoëtine een uitgesproken cardioprotectief effect, vertraagt hypertrofie van de linker ventrikel en verlaagt myocardiale ischemie bij IHD. Epoëtine normaliseert de eetlust, verhoogt de synthese van albumine in de lever. Dit verhoogt de binding van geneesmiddelen met albumine, wat hun effect bij chronisch nierfalen normaliseert. Maar met eetstoornissen, hypoalbuminemie, resistentie tegen anti-anemie en andere geneesmiddelen kunnen daarom snelle correctie van deze aandoeningen met onvervangbare keto / aminozuren worden aanbevolen. Onder de voorwaarde van volledige controle van hypertensie, heeft epoëtine een nefroprotectief effect als gevolg van een afname in renale ischemie en normalisatie van de cardiale output. Bij onvoldoende controle van de bloeddruk versnelt de door epoëtine geïnduceerde hypertensie de progressiesnelheid van chronisch nierfalen. Met de ontwikkeling van de relatieve weerstand tegen epoëtine veroorzaakt door ACE-remmers of blokkers van angiotensine II-receptoren, moeten de therapeutische technieken individueel worden gekozen. Als ACE-remmers worden gebruikt om arteriële hypertensie te corrigeren, is het raadzaam om ze te vervangen door calciumantagonisten of bètablokkers. In het geval dat ACE-remmers (of angiotensine II-receptorblokkers) worden gebruikt voor de behandeling van diabetische nefropathie of uremische cardiomyopathie, wordt de behandeling voortgezet tegen de achtergrond van een verhoging van de dosis epoëtine.

Behandeling van infectieuze complicaties

In acute longontsteking en urineweginfecties voorkeur semisynthetische penicillinen of cefalosporinen generaties II-III, die bactericidale concentratie in bloed en urine, gekenmerkt door matige toxiciteit. Misschien is het gebruik van macroliden (erytromycine, azitromycine, claritromycine), rifampicine en synthetische tetracyclines (doxycycline) gemetaboliseerd door de lever en vereist geen wezenlijke aanpassing van de dosis. Wanneer polycystic een infectie met cysten gebruikt lipofiele geneesmiddelen (chlooramfenicol, macroliden, doxycycline, chinolonen, clindamycine, cotrimoxazole) parenteraal wordt toegediend. Bij gegeneraliseerde infecties veroorzaakt door pathogene (meestal - gram) flora van farmaca fluorochinolon aminoglycoside antibiotica (gentamicine, tobramycine), gekenmerkt door hoge totaal en nefrotoksichnostyo. Doses van deze geneesmiddelen, gemetaboliseerd door de nieren, moeten worden verlaagd in overeenstemming met de ernst van chronische nierinsufficiëntie en het tijdstip van toediening - om 7-10 dagen te beperken. Dosering correctie nodig voor veel antivirale (acyclovir, ganciclovir, ribavirine) en antifungale (amfotericine B, fluconazol) drugs.

Behandeling van chronisch nierfalen is een zeer complex proces en vereist de betrokkenheid van artsen van vele specialismen.