Pathogenese van systemische lupus erythematosus

Een onderscheidend kenmerk van de pathogenese van systemische lupus erythematosus - aandoeningen van immuunregulatie, vergezeld van een verlies van immunologische tolerantie tegen eigen antigenen en de ontwikkeling van een auto-immuunreactie met breed spectrum produktsirovaniem antilichamen hoofdzakelijk chromatine (het nucleosoom) en de afzonderlijke componenten met natieve DNA en histonen.

De basis van auto-immuunstoornissen bij systemische lupus erythematosus twee met elkaar verbonden processen: polyklonale activering van B-lymfocyten in de vroege fase van de ziekte en de antigeen-specifieke T-afhankelijke stimulatie van synthese van autoantilichamen. Bij patiënten met systemische lupus erythematosus wordt een toename van het aantal B-cellen geconstateerd, wat correleert met de aanwezigheid van hypergammaglobulinemie; antigeen-specifieke proliferatie of aangeboren defect van hun specifieke subtypen, synthetiseren van orgaanspecifieke auto-antilichamen; afname van het aantal natuurlijke killers en suppressor T-cellen; een toename van de populatie van CD4 ⁴ T-cellen (helpers); overtreding van de signalerende functies van immuuncellen; hyperproductie van Th2-cytokinen (IL-4, IL-6, IL-10); verhoogd foetaal microchimerisme.

Er werd gevonden dat de activering en differentiatie van B-cellen reguleert stimulator van B-lymfocyten (B-lymphcyte stimulator - BlyS). Er wordt aangenomen dat de interactie tussen de respectieve receptor en BlyS behoren tot de superfamilie (TNF), speelt een belangrijke rol bij de Pathogenese van systemische lupus erythematosus, zoals aangetoond in het experiment (in transgene muizen die BlyS ontwikkelen lupus erythematosus dat systemische lupus erythematosus lijkt bij de mens).

De belangrijkste schakel in de pathogenese van systemische lupus erythematosus is genetisch bepaalde of geïnduceerde apoptose defecten (geprogrammeerde celdood). De verstoring van de klaring van apoptotische cellen (vaak met nucleaire antigenen tot expressie gebracht op hun oppervlak) en hun fragmenten bepaalt de accumulatie van cellulaire antigenen in bloed en doelwitweefsels, hetgeen de initiatie van een immuunrespons vergemakkelijkt.

De ontwikkeling van vele symptomen van systemische lupus erythematosus gaat gepaard met weefselbeschadiging veroorzaakt door de vorming van antilichamen en de vorming van immuuncomplexen.

Bij nierbeschadiging bevatten immuuncomplexen nucleaire antigenen (inclusief DNA), complementbindende antinucleaire antilichamen (IgGl, IgG3) en AT tegen DNA. Deze complexen worden gevormd in het vaatbed of worden in situ gevormd , waarbij de antilichamen binden aan nucleaire antigenen geassocieerd met glomerulaire componenten of natuurlijke glomerulaire antigenen. Als afzettingen in de mesangium- of subendotheliale laag van het basale membraan activeren immuuncomplexen het complementsysteem, wat leidt tot het genereren van chemotactische factoren en de migratie van leukocyten en mononucleaire cellen. Deze cellen fagocytiseren immuuncomplexen en geven mediatoren af (cytokines en activatoren van bloedcoagulatie) die glomerulaire ontsteking ondersteunen. Een chronisch ontstekingsproces kan leiden tot de ontwikkeling van sclerose en een vermindering van de nierfunctie.

Met membraneuze nefropathie worden afzettingen in de subepithele laag gevormd en complement wordt geactiveerd in het gebied dat door het basale membraan van de circulerende cellen in het bloed wordt gescheiden. Proteïnurie bij deze patiënten ontwikkelt zich als een gevolg van schade aan epitheliale cellen in plaats van actieve ontsteking.

Immuuncomplexen werden ook gedetecteerd bij immunofluorescentie en elektronenmicroscopie in de dermo-epidermale huid junctie, choroid plexus en anderen. Bij de ontwikkeling van vasculitis, trombocytopenie, leukopenie, anemie, organische hersenbeschadiging kan de rol van antilichamen spelen verschillende antigenen op het oppervlak van cellen (leukocyten, erytrocyten, trombocyten, neuronale cellen, enz.).

Systemische immunologische ontsteking bij systemische lupus erythematosus kunnen ook geassocieerd worden met tsitokinzavisimym (IL-1 en TNF-a) endotheelbeschadiging, activering van leukocyten en het complementsysteem, die van groot belang in de aangetaste organen beschikbaar zijn voor immune complexen, bijvoorbeeld CZS.

De afgelopen jaren worden gekenmerkt door toegenomen aandacht voor een andere groep auto-antilichamen: antifosfolipide-antilichamen en cytotoxische cytotoxische antineutrofielen. Deze laatste worden beschouwd als een van de mogelijke mechanismen van weefselbeschadiging samen met antilichamen tegen DNA. Ze reageren met verschillende cytoplasmische enzymen, voornamelijk met proteinase en myeloperoxidase. Bij interactie met de laatste neemt de degranulatie van neutrofielen, leidend tot beschadiging van endotheelcellen, de productie van stikstofoxide toe. Immuuncomplexen vaststelling van weefsel, veroorzaakt de activering van het complementsysteem, neutrofiel migratie bevorderen van de afgifte van kininen, prostaglandinen en andere schadelijke stoffen weefsel. Deze processen zijn beurt leidt tot een verscheidenheid van aandoeningen van hemostase, de ontwikkeling van uitgezaaide intravasculaire coagulatie, immune trombocytopenie, multiple microthrombogenesis syndroom, dat kenmerkend is voor systemische lupus erythematosus.

Patiënten met systemische lupus erythematosus verhoogde frequentie van spontane apoptose bloedlymfocyten gecombineerd met verminderd vermogen om te herstellen en hogere achtergrondniveaus van defecten in DNA en DNA soort afwijkingen resistent tegen apoptose signaal worden; met energieonzekerheid (ATP-geleegde cellen) gaat apoptose over in necrose. Het is aangetoond dat een topoisomerase-remmer (etoposide) geïnduceerd in ongestimuleerde humane lymfocyten dubbelstrengs DNA breuken, lymfocyt apoptose aanslagmechanisme.

Klinisch gezien vormen de voornamelijk huidschijfvormige (beperkte, verspreide) en systemische (acute, subacute, zelden - chronische) vorm, die voornamelijk de inwendige organen aantast, en huidveranderingen worden niet altijd waargenomen. Tussen hen zijn overgangsvormen mogelijk.

[1], [2], [3],

Discoïde lupus erythematosus

De belangrijkste symptomen van de ziekte zijn erytheem, folliculaire hyperkeratose en huidatrofie. Gewenste locatie - een persoon waarbij de uitbarstingen in hun contour vaak op een "vlinder" lijken. Klinische species: de centrifugale erytheem, rozatseapodobnaya, giperkeratoticheskaya, gipsovidnaya, seborroe, verrukeus, papillomateuze, diskhromicheskaya, pigment, hemorragische, tumor, tuberculoïde. BM Pashkov et al. (1970) werden drie vormen van lupus erythematosus op mondslijmvlies: een typische, congestieve exudatieve en erosieve zweren.

[4], [5], [6], [7]

Pathomorfologie van discoïde lupus erythematosus

De belangrijkste histologische kenmerken van discoïde lupus erythematosus zijn hyperkeratose, atrofie Malpighian laag hydropische degeneratie van de basale laag detecteren, oedeem met vasodilatatie, soms extravasatie van erythrocyten bovenste dermis en de aanwezigheid van focale, voornamelijk lymfocyten, infiltreren, die zich in hoofdzaak rondom de huidaanhangsels. Opgemerkt dient te worden dat het bestaan van al deze functies is niet altijd mogelijk, bovendien krijgen een van hen leidt tot het verschijnen van klinische variëteiten van een of andere vorm van lupus.

In de acute periode van de ziekte is er een scherp oedeem van de dermis, een uitbreiding van de bloed- en lymfevaten die de zogenaamde lymfatische meren vormen. De wanden van de haarvaten zijn edematisch, soms kunnen ze fibrine onthullen, extravasaten van erytrocyten, soms significant, zijn mogelijk. Inflammatoire infiltraten en vooral lymphohistiocytic karakter met toegevoegde neutrofiele granulocyten, zich zowel perivasculaire en perifolliculaire vaak penetreren de epitheliale bekleding van het haar. Dit gaat gepaard met vacuolisatie van basale cellen, evenals talgklieren, collageen en elastische vezels op plaatsen van infiltratie, in de regel vernietigd. Veranderingen in de epidermis van secundaire aard en in de beginfase zijn niet bijzonder uitgesproken; er is slechts een kleine hyper- en parakeratosis. Oedemateuze veranderingen in de vorm van vacuolisatie van cellen van de basale laag, daarentegen, worden significant tot expressie gebracht en vormen het prognostische teken van deze ziekte, zelfs in de beginfasen van het proces.

In de chronische stadia van de discoïde lupus erythematosus zijn de veranderingen meer uitgesproken en kenmerkend. De wallen van de dermis nemen af; Infiltraten, met behoud van perpvasculaire en perifolliculaire locatie, bestaan hoofdzakelijk uit lymfocyten. Waaronder plasmocyten worden gevonden. De haarzakjes zijn atroof, er zijn geen haar in, op hun plaats zijn er geile massa's. De wanden van de haarvaten zijn verdikt, gehomogeniseerd. PAS-positief. Collageenvezels op het gebied van infiltraten ook. Zoals in de acute vorm, worden kunststofvezels met condensatieverschijnselen in de subepidermale gebieden vernietigd. In de opperhuid - hyperkeratose met de aanwezigheid van hoornen pluggen in de verdiepingen en de monden van de haarzakjes (folliculaire hyperkeratose), alsook zwelling en vacuolisatie van de basale laag cellen die pathognomonische voor de ziekte. De laag Malpighian kan van verschillende dikte zijn, maar voor het grootste deel wordt het uitgedund met het gladmaken van de epidermale uitgroeiingen. De meeste epidermale cellen zien er oedemateus uit met lichtgekleurde kernen; in de regel uitgesproken hyperkeratose, met wrattenachtige vormen - papillomatosis. Vaak vinden twee soorten hyaline of colloïde lichaampjes (corpuscle Sivatta) rond of ovaal, eosinofiel, met een diameter van 10 micron. Tau eerste soort worden gevormd door degeneratieve veranderingen in de epidermale cellen in de kom basale laag of de papilla dermis van de tweede soort kalf optreden bij het veranderen van het basale membraan. Beide typen hyaline gel, CHIC-positief, diastase-resistent, geven een directe immunofluorescentiereactie, bevatten IgG, IgM, IgA, complement en fibrine.

De variëteiten van discoïde lupus erythematosus zijn afhankelijk van de ernst van het ene of een ander teken van de ziekte. Dus in erythemateuze frequentere uitbraken hydropische degeneratie van de basale laag cellen en dermale oedeem, bloeding geven hemorragische foci karakter, de verschijning in de bovenste dermis van een grote hoeveelheid melanine leiden tot incontinentie is van invloed op de basale epitheelcellen veroorzaakt pigmentatie, etc.

Wanneer de tumorvorm histologisch is, wordt hyperkeratose gevonden met focale parakeratosis en hoornproppen in de verbrede estuaria van de haarzakjes. Malpighian laag is atrofisch, in basale cellen - vacuolaire dystrofie. In de dermis - een uitgesproken oedeem en telangiëctasieën, dichte lymfocytische infiltraten, lokalisatiepunten in de dikte van de dermis en het onderhuidse weefsel. In dit dichte infiltraat zijn er altijd zogenaamde reactieve centra die lijken op lymfeklierstructuren, bestaande uit cellen met grote, slechte chromatine-kernen. In deze centra kunnen er gigantische cellen en mitosecijfers zijn. Infiltreer met de fenomenen van epidermotropisme binnenvalt folliculaire structuren. Het basale membraan is verdikt, het elastische netwerk is verdund. Met directe immunofluorescentie in de basale membraanzone worden afzettingen IgG, IgM bepaald. C3- en C1q-componenten van het complement.

Epidermale veranderingen op discoïde lupus erythematosus formulier moet differenpirovat van die in lichen planus, bijzonder geprononceerde vacuolaire dystrofie banale laag epidermis en is gevormd subepidermale blister. In deze gevallen moet u aandacht besteden aan de karakteristieke veranderingen van de opperhuid in lichen planus, epidermale uitwassen waarbij de vorm van "zaagtand". Veranderingen in de dermis kunnen lijken op lymfocyten Mordechai Spiegler-Fendt en infiltratie van lymfocyten Esnera-Kanofa. Echter, met lymfocytische infiltratie en limfotsitomy infiltreren geen neiging geplaatst rond de haarzakjes, bovendien, in deze ziekten in het infiltreren frequente onrijpe cellen, terwijl limfotsitomy Mordechai Spiegler-Fendt onder lymfocyt vele histiocyten, soms in de infiltraat gevonden heldere centra die lijkt germenativnye centra van lymfe follikels. Wanneer de lymfoide infiltratie Esnera-Kanofa dermaal infiltraat verschilt van dergelijke in de vroege stadia van lupus. In deze gevallen de differentiële diagnose immunofluorescentie microscopie gebruikt om immunoglobulinen circulerende detectietest LE-cellen te detecteren.

[8], [9],

Verspreide lupus erythematosus

Verspreide lupus erythematosus wordt gekenmerkt door meerdere laesies, vergelijkbaar met die in de schijfvorm. Vaker dan in het geval van een schijfvormige vorm, worden tekenen van betrokkenheid van interne organen onthuld, is er een grote kans op ontwikkeling van het systemische proces.

Pathomorphology

De veranderingen zijn veel meer uitgesproken dan in de discoïde vorm. Vooral scherp onthullende atrofie van de epidermis, vacuolaire degeneratie van de basale laag cellen en oedeem van de dermis, wat in sommige gevallen leidt tot de vorming van subepidermale spleten en zelfs blaren. Inflammatory infiltrate heeft een diffuus karakter, de samenstelling is vergelijkbaar met die in chronische discoïde vorm. Meer significante fibrinoïde veranderingen in collageenvezels.

Histogenese

Immunohistochemische studie van lymfocytische infiltratie met discoïde lupus erythematosus met monoklonale antilichamen bleek dat de meeste patiënten OKT6-positieve epidermale macrofagen en HLA-DP-positieve geactiveerde T-lymfocyten. In principe -populyatsii detecteren CD4 + T-lymfocyten, CD8 + cellen werden voornamelijk in de epidermis op het gebied van beschadigde basale keratinocyten gedetecteerd. Het verwijst naar de rol van genetische factoren in de pathogenese van discoïde lupus erythematosus. V. Voigtlander et al. (1984) ontdekte dat bij familievormen van deze ziekte een tekort aan C4 werd gedetecteerd, zowel bij patiënten als bij gezonde familieleden.

Deep Lupus Erythematosus

Diepe lupus erythematosus (sinus lupus panniculitis) is zeldzaam, neigt niet naar een overgang naar een systemische vorm. Klinisch gekenmerkt door de aanwezigheid van een of meerdere diepliggende dichte knobbelige formaties, waarvan de huid niet is veranderd of de stagnerende cyanotische kleur. De foci bevinden zich voornamelijk in het gebied van de schouders, wangen, voorhoofd, billen, er is een lange tijd, verkalking mogelijk. Na regressie blijft een diepe atrofie van de huid achter. Gewoonlijk detecteren ze tegelijkertijd typische foci van discoïde lupus erythematosus. Het ontwikkelt zich voornamelijk bij volwassenen, maar het kan ook bij kinderen voorkomen.

Pathomorphology

Epidermis meestal zonder enige veranderingen, in de papillaire laag van de dermis, kleine perivasculaire lymfohistiocytische infiltraten. In sommige gebieden zijn de vetlobben vrijwel volledig necrotisch, wordt homogenisatie en hyalinose van de stromale collageenvezels opgemerkt. Daarin bevinden zich bovendien brandpunten van mucoïde transformatie en dichte focale lymfohistiocytische infiltraten, waaronder een groot aantal plasmacellen, soms eosinofiele granulocyten. Geïdentificeerde gebieden die bestaan uit de overblijfselen van necrotische cellen. De vaten worden geïnfiltreerd door lymfocyten en histiocyten, individuele arteriolen met het fenomeen van fibrinoïde necrose. De methode van directe immunofluorescentie onthulde afzettingen van de IgG- en C3-complementcomponenten in de basale membraanzone van de epidermis en folliculair epitheel.

[10], [11], [12], [13],

Systemische lupus erythematosus

Systemische lupus erythematosus is een ernstige ziekte met de nederlaag van verschillende inwendige organen en systemen (lupus-nefritis, polyserositis, artritis, enz.). Polymorfe huidveranderingen: centrifugale erythema rozhepodobnoy blozen, erythemateuze urticaria, eritemato, eritemato-squameuze, gevlekt, nodulaire elementen. De uitslag kan scharlaken, psoriasis, seborrhea, toksikodermicheskie vaak hemorragische component worden soms gevormd bellen per exsudatief erythema multiforme lijken. Capillaritis op de huid van de handen, vooral bij de vingertoppen, is kenmerkend. Er zijn leukopenie, hypergammaglobulinemie, trombocytopenie, verminderde cellulaire immuniteit, LE-cellen, antinucleaire factor. De kinderen van wie de moeder leed aan systemische lupus erythematosus, in de neonatale periode kan worden beperkt of confluent erythemateuze vlekken op het gezicht, maar zelden op andere delen van het lichaam, verdwijnen meestal tegen het einde van het 1e jaar van het leven en het verlaten van dyschromia of atrofische veranderingen van de huid. Met de leeftijd kunnen dergelijke kinderen systemische lupus erythematosus ontwikkelen.

Pathomorphology

In de beginfase van het proces zijn veranderingen in de huid niet-specifiek en mild. Later in de meer ontwikkelde centra van histologie lijkt op dat wanneer discoïde lupus erythematosus, maar met een meer uitgesproken veranderingen in het collageen en grondsubstantie van de dermis. Atrofie van de epidermis, matige hyperkeratose en vacuolaire degeneratie van de basale laag detecteren, oedeem scherpe bovenste delen van de dermis vaak extravasates erytrocyten perivasculaire infiltraten lymphohistiocytic. In scherp oedemateus en erythemateuze foci zijn fibrine afzetting in de vorm van een homogene eosinofiele massa, die zich in de grondsubstantie en rond haarvaten (fibrinoide). Vergelijkbare massa's kunnen dieper worden gelokaliseerd, tussen gezwollen en gehomogeniseerde collageenvezels. Diffuse proliferatie van histiocyten en fibroblasten wordt genoteerd. Voor systemische lupus erythematosus kenmerk mucoid zwelling van de basisstof van de dermis, collageenvezels en bloedvaten muren. In stap mucoïd zwelling collageenvezels dikker, steeds basophilic kleuring picrofucsin gekleurd in geel, toluïdineblauw - roze (metachromasie). Vervolgens komt dieper bindweefsel desorganisatie - fibrinoide zwelling, die is gebaseerd op de afbraak van collageen en intracellulair materiaal vergezeld plotselinge breuk van vasculaire permeabiliteit. Gemodificeerde vezels Azan geschilderd in rode kleur als gevolg van de impregnering van plasmaproteïnen, soms gemengd met fibrine, zij sterk argyrofiele en geeft uitdrukking aan PAS-reactie. Fibrinoïde veranderingen kunnen ook optreden in de wanden van de vaten. Soortgelijke wijzigingen zijn ook aanwezig in de onderhuidse vetlaag die focale slijmerige degeneratie reactief lymfocytische infiltratie ontstaat. Trabeculae de melkklieren van vetweefsel scheiden verdikt, oedemateus, met verschijnselen van fibrinoïde beëindiging. Veranderingen in het onderhuidse weefsel vergelijkbaar met die van diepe lupus erythematosus, en worden "lupus panniculitis" genoemd. Pagmonognomichnymi zijn veranderingen in de vaten van de huid, die vergelijkbaar zijn met die in inwendige organen. Sommige onderzoekers hebben waargenomen bij systemische lupus erythematosus proliferatieve en destructieve vasculitis met infiltratie van de vaatwand door lymfocyten, plasmacellen en histiocyten, sommigen - het verschijnsel van multiple sclerose en pyknose. VV Serov et al. (1974) bestudeerden de nier schepen door elektronenmicroscopie en gevonden significante veranderingen in de glomerulaire basaalmembraan capillairen ( "membraneuze transformatie") geassocieerd met de aanwezigheid van subendotheliale afzettingen van immuuncomplexen. In sommige gevallen wordt een histologisch beeld van leukoclastische vasculitis genoteerd. Vooral in urticaro-achtige foci. Verschijnsel optreedt soms atrofie in systemische lupus erythematosus zijn zeer vergelijkbaar klinisch en histologisch met maligne papulosis Lego atrofie.

Bulleuze uitbarstingen van lupus erythematosus zijn zeer moeilijk te onderscheiden van verschillende bulleuze dermatosen, vooral als het verloop van rode lupus relatief rustig is. Differentiatie van een pemphitoid kan alleen worden gebaseerd op immunohistochemische gegevens. Door de werkwijze van directe immunofluorescentie zijn afzettingen van de IgG- en C3-complementcomponenten lineair gelokaliseerd op het dermoepidermale membraan, namelijk in de basale plaat, en niet in de lamina lucida. In een immuno-elektronisch onderzoek werden IgA- en IgG-afzettingen gevonden nabij het basale membraan in de zone van fixatie van fibrillen, wat kenmerkend is voor systemische lupus erythematosus.

Histologisch gezien is de epidermis atrofisch, hyperkeratose met hoornkurken in de mond van de haarzakjes, vacuolatie van de cellen van de basale laag. De dermis is scherp oedemateus, vooral in de bovenste helft met de formatie op deze plaatsen van blaren gevuld met filamenten van fibrine. Vergelijkbare veranderingen worden waargenomen in de buurt van atrofische haarzakjes.

Histogenese

Zoals gezegd, lupus - een auto-immuunziekte, in dit geval bleek zowel humorale en T-cel (een defect van T-suppressor-cellen) aandoeningen. Antigenen kunnen diverse weefsel- en celstructuren .: collageen, DNA, RNA, kerneiwitten, histonen, cardiolipine, ribosomen, etc. De meeste diagnostische belang antilichamen tegen DNA dienen. Bleek dat de bepaling van antilichamen tegen gedenatureerd DNA (ssDNA) - een zeer gevoelige methode en tegen natief DNA (nDNA) - een meer specifieke, maar minder gevoelige methode pathognomonisch voor SLE. Met minder frequentie en variabiliteit afhankelijk van de vorm en de activiteit van het proces geïdentificeerd antilichamen tegen kleine nucleaire en cytoplasmatische ribonucleoproteïnen (Ro (SS-A), Sm, La (SS-B)). De vorming van immuuncomplexen zijn afgezet in de wanden van kleine vaartuigen en de basale membraan van de epidermis, remming van T-lymfocyten, voornamelijk als gevolg van T-suppressor activering van B-cellen, tezamen met andere auto-immuunziekten, waaronder huid (dermatitis herpetiformis Duhring, pemphigoid) bevestig ook de ontwikkeling van ontstekingen in de huid met deze ziekte op immuunbasis. Bovendien, BS Andrews et al. (1986) in de lesies verminderen van het aantal epidermale macrofagen, verlaagde expressie van HLA-DR-antigen op het oppervlak van epitheelcellen en de prevalentie onder cellen infiltreren van T-helper-cellen, een verhoogd aantal mononucleaire macrofagen met af en detectie van B-cellen. De reden voor het verschijnen van auto-antilichamen is niet vastgesteld. De rol van genetische predispositie met een mogelijke autosomaal dominante overerving suggereert familiegevallen, inclusief de ontwikkeling van ziekte bij tweelingen, de vereniging lupus erythematosus en de afzonderlijke vormen met bepaalde genetische markers, zoals HLA-A1, HLA-A24, HLA-B25, HLA -B7, HLA-B8 HLA-B15, HLA-C4, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DRw6 et al., erfelijke deficiëntie van bepaalde complement componenten, met name C2 en C4 de detectie van immuunstoornissen bij gezonde verwanten. Men neemt de rol van een chronische infectie, de opkomst van zelf-antigenen onder invloed van ultraviolette straling en andere nadelige effecten, farmaceutica (gidrolizina, procaïnamide, izotiazid, penicillamine, griseofulvine, reserpine, methyldopa, anticonceptiva, etc.), de aanwezigheid van mutaties in de stamcellen van de lymfoïde reeksen genetisch gepredisponeerde personen. De waarde van de verstoring van het metabolisme van nucleotiden wordt getoond. Opgemerkt wordt bij het optreden van aandoeningen van neuro-endocriene disfuncties, in het bijzonder hyperestrogenia adrenocorticale hypofunction. VK Podymov (1983) geeft de basiswaarde insufficiëntie N-acetyltransferase en remming liziloksilazy. Mogelijk kan het een van de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van systemische lupus erythematosus, veroorzaakt door drugs. Style subacute cutane lupus erythematosus kunnen paraneoplastische syndroom stromen.