Perforatie van maag- en darmzweren

Volgens I.I. Neimark (1988) wordt perforatie van een zweer waargenomen bij 3% van de patiënten met maagzweren van de maag en twaalf duodenale ulcera. Volgens andere gegevens - bij 6-20% van de patiënten. Volgens studies werd het overwicht van de perforatiefrequentie, afhankelijk van de locatie van de maagzweer of de twaalfvingerige darm, niet opgemerkt. F.I. Komarov (1995) geeft een hoge frequentie van perforaties van de zweer aan de twaalfvingerige darm aan. Vaker, geperforeerde zweren van de voorste wand van de prepilorische maag en de bol van de twaalfvingerige darm. Perforatie (perforatie) van de zweer komt vaker voor bij personen van 19 tot 45 jaar. Op oudere leeftijd is perforatie van de zweer zeldzaam, maar als dit gebeurt, is het moeilijk en met complicaties. Bij mannen komt perforatie van de zweer vaker voor dan bij vrouwen.

Perforatie van de zweer verloopt meestal typisch in de vrije buikholte. Minder vaak waargenomen ulterior perforatie van de zweer, perforatie in het retroperitoneale weefsel.

[1], [2], [3], [4], [5],

Typische perforatie van de zweer (in de vrije buikholte)

In het klinische beeld van de typische perforatie van de zweer (in de vrije peritoneumholte) worden drie perioden onderscheiden: pijnschok, denkbeeldig (onwaar) welbevinden en peritonitis.

De periode van pijnschok heeft de volgende klinische symptomen:

• plotseling is er een extreem sterke, ernstige "dolk" -pijn in de buik. Deze pijn doet zich voor wanneer de zweer wordt getest en de inhoud van de maag of twaalfvingerige darm de buikholte binnendringt. In de eerste uren is de pijn gelokaliseerd in de bovenbuik, maar spreidt zich dan over rechts (vaker) of linkerflank van de buik uit. In de toekomst wordt de pijn diffuus in de buik. Wanneer je op de buik tikt, in bed keert, hoest, neemt de pijn sterk toe;
• op het moment van het begin van de pijn en naarmate het klinische beeld van de perforatie zich blijft ontwikkelen, neemt de patiënt een geforceerde positie in - op de rug of aan de kant met de benen naar de buik gebracht;
• er is een zeer belangrijk symptoom - de "gebogen" (uitgesproken) spanning van de voorste buikwand, eerst in de bovenste helft van de buik, in de toekomst zal de spanning wijdverspreid zijn. De maag is enigszins ingetrokken, neemt niet deel aan de ademhaling. Volgens de figuratieve uitdrukking van G. Mondor, "is de spanning van de spieren van de voorste buikwand een teken van alle abdominale rampen. De spanning van de buikspieren is reflex en wordt geassocieerd met irritatie van het peritoneum ";
• wordt gekenmerkt door het Shchetkin-Blumberg-symptoom, dat als volgt wordt geverifieerd. Vingers van de rechterhand, voorzichtig en vlak oppervlakkig, moeten op de buikwand aan de voorkant worden gedrukt, 3-5 seconden wachten en dan snel de hand wegnemen. Deze methode veroorzaakt een lichte hersenschudding van het peritoneum, en in de aanwezigheid van peritonitis met snelle terugtrekking van de hand neemt de pijn sterk toe. Het symptoom van Schetkina-Blumberg is uitermate kenmerkend voor acute ontsteking van het peritoneum. Opgemerkt moet worden dat met een uitgesproken inspanning van de voorste buikwand dit symptoom niet nodig is om te controleren. Dit symptoom krijgt echter een grote diagnostische waarde in het geval dat het hoofdteken van een geperforeerde maagzweer is dat de spanning van de buikspieren afwezig of zeer zwak uitgedrukt is. Dit gebeurt bij ouderen en mensen met ernstige obesitas en overmatige vetafzetting in de buik;
• met percussie van de bovenbuik onthulde het symptoom van Jeber - tympanitis over het levergebied. Dit komt door de ophoping van gas (vrijkomen uit de maag) onder de rechterkoepel van het diafragma, wat wordt bevestigd door röntgenfoto's en radiografie van de buikholte;
• kan worden bepaald door een positief frenicus-symptoom - een uitgesproken pijn bij het drukken tussen de benen m. Sternocleidomastoideus (meestal rechts) als gevolg van irritatie van de nervus diafragmatica;
• het gezicht van de patiënt is bleek met een ascyyanotische tint, zweet op zijn voorhoofd; handen en voeten zijn koud;
• ongeveer 20% van de patiënten heeft één enkel braken. Benadrukt moet worden dat braken een klein kenmerk is van een geperforeerde maagzweer;
• de pols is zeldzaam, de bradycardie is reflexief;
• de ademhaling is oppervlakkig, intermitterend, snel.

De periode van denkbeeldige (verkeerde) welzijn ontwikkelt zich in een paar uur vanaf het moment van perforatie. Het wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• abdominale pijn vermindert (als gevolg van verlamming van zenuwuiteinden) en kan zelfs verdwijnen, wat door de patiënt als een significante verbetering van de aandoening wordt gezien;
• er is een staat van euforie van verschillende gradaties van ernst;
• er zijn objectieve aanwijzingen voor problemen in de buikholte - de spanning van de voorste buikwand (bij sommige patiënten kan dit teken verminderd zijn); een positief symptoom van Shchetkin-Blumberg; afname of verdwijning van leverdilheid; parese van de darm ontwikkelt zich, die zich manifesteert door winderigheid en het verdwijnen van intestinale peristaltische geluiden in de buik);
• tong en lippen zijn droog;
• Bradycardie wordt vervangen door tachycardie, palpatie van de pols bepaalt de slechte vulling, vaak aritmieën;
• de bloeddruk is verlaagd, hartgeluiden zijn doof.

De periode van denkbeeldig welzijn duurt ongeveer 8-12 uur en wordt vervangen door peritonitis.

Peritonitis is de derde fase van een typische perforatie van de maag of duodenale zweer in de vrije buikholte. Peritonitis is ernstig en wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• dorst; mogelijk braken;
• de patiënt wordt geremd, in het terminale stadium van peritonitis is verlies van bewustzijn mogelijk;
• huid vochtig, kleverig, aards; lichaamstemperatuur is hoog;
• gelaatstrekken verscherpen, ogen verzonken ("gezicht van Hippocrates");
• de tong is erg droog, ruw (zoals een "borstel"), lippen droog, gebarsten;
• De buik blijft bij palpatie nog steeds scherp gespannen; op de hellende plaatsen van de buik wordt het botsen van het percussiegeluid bepaald; ontwikkelt parese van de darm, die zich manifesteert door een opgeblazen gevoel en abrupte verzwakking, en vervolgens door het verdwijnen van peristaltische geluiden tijdens auscultatie van de buik; Pijnlijke sensaties met vergaande peritonitis kunnen aanzienlijk verzwakken;
• puls frequent, zwakke vulling, kan draadachtige, aritmische, arteriële druk is aanzienlijk verminderd, in het laatste stadium van peritonitis, de ontwikkeling van instorting is mogelijk;
• ondiep, frequent ademhalen;
• diurese is aanzienlijk verminderd, tot anurie.

Perforatie van de achterste wand van het onderste deel van de twaalfvingerige darm

Dit type perforatie is zeer zeldzaam. De inhoud van de twaalfvingerige darm valt niet in de vrije buikholte, maar in de retroperitoneale cellulose. Klinisch gezien manifesteert deze optie zich door plotselinge en zeer scherpe pijnen in het epigastrische gebied, die naar achteren uitstralen. In de toekomst wordt de intensiteit van pijn verzwakt. Tijdens de eerste twee dagen retroperitoneale abces wordt gevormd, de hoofdkenmerken daarvan zijn koorts en rillingen, pijnlijke zwelling van de rechter zijde van de ruggengraat ter hoogte X twaalfde thoracale wervels. Bij palpatie in het gebied van deze zwelling, wordt crepitatie bepaald, en voor röntgenonderzoek: gas (het belangrijkste diagnostische kenmerk).

Overdekte perforatie van de zweer

Gedekt wordt een perforatie genoemd, waarbij de perforatie na de ontlading in de buikholte van een deel van de maaginhoud het vaakst wordt bedekt door de omentum of de wand van een ander orgaan (lever, darm). Overdekte perforatie van de maagzweer komt voor bij 2-15% van alle perforaties. Het afdekken van het geperforeerde gat is alleen mogelijk als de volgende omstandigheden aanwezig zijn:

• kleine diameter van het perforatiegat;
• lichte vulling van de maag op het moment van perforatie;
• de nabijheid van de perforerende opening tot de lever, epiploon, darm, galblaas.

In het klinische beeld van geoccludeerde perforatie worden drie fasen onderscheiden: perforatie van zweer, remissie van klinische symptomen, fase van complicaties.

De eerste fase - perforatie van de zweer - begint plotseling, met intense ("dolk") pijn in de overbuikheid, die ook gepaard kan gaan met instorting. De spierspanning van de voorste buikwand ontwikkelt zich, maar heeft meestal een lokaal karakter (in de overbuikheid of in de bovenste helft van de buik).

Dan ontwikkelt de tweede fase - remissie van klinische symptomen. De perforerende opening is bedekt, de acute verschijnselen van de eerste fase verdwijnen, de pijn en spanning van de spieren van de voorste buikwand nemen af. Veel patiënten in deze fase kunnen echter een pijnsyndroom hebben, hoewel de intensiteit ervan aanzienlijk wordt verzwakt. Kenmerkend is de afwezigheid van vrij gas in de buikholte.

In de derde fase ontwikkelen zich complicaties - beperkte abcessen in de buikholte en soms - diffuse peritonitis.

In sommige gevallen wordt de afgedekte perforatie niet gediagnosticeerd, maar genomen voor de gebruikelijke verergering van een maagzweer.

Wanneer ulcusperforatie tussen de bladen van de klier klinische symptomen ontwikkelen langzaam, de pijn intens genoeg, is er een kliniek gevormd abces omentum minus - opnieuw geamplificeerd lokale pijn, voelbaar beperkte inflammatoir infiltraat (in de projectie geheime perforatie). De infiltratie wordt gedetecteerd door echografisch onderzoek van de buikholte.

[6], [7], [8], [9]

Laboratorium- en instrumentele gegevens

1. Algemene analyse van bloed leukocytose karakteristieke verschuiving leukocyte formulyvlevo, waardoor het aantal leukocyten toxische band granulariteit van neutrofielen (vooral wanneer razvitiiperitonita), waardoor ESR.
2. Algemene analyse van urine: er kunnen kleine hoeveelheden eiwitten verschijnen.
3. Biochemische analyse van bloed verhoogde niveaus van bilirubine in het bloed, en alanine aminotransferase (vooral als het geperforeerde gat onder de lever), kan het gehalte van gamma-globulinen, beta-globulinen verhogen.
4. Met de ontwikkeling van peritonitis en oligoanurie is een verhoging van het ureumbloedgehalte mogelijk.
5. ECG - openbaarde diffuse (dystrofische) veranderingen in het myocardium als een vermindering van de amplitude van de T-golf in de borst- en standaard afleidingen, ST-interval kan neerwaarts verschuiven van de lijn extrasystolische aritmie.
6. Onderzoek fluoroscopie of radiografie van de buikholte onthult de aanwezigheid van gas in de vorm van een sikkel rechtsonder het diafragma.
7. Echografie van de buikholte-organen onthult een ontstekingsinfiltraat in het abdominale gebied met een geperforeerde bedekking of in het retroperitoneale gebied met perforatie in deze zone.