Ischemische hartziekte: symptomen

In overeenstemming met moderne indeling CHD onderscheiden twee belangrijke opties voor myocardinfarct: hartinfarct tand Q (synoniemen: macrofocal, transmurale) en een myocardinfarct zonder tand Q (synoniemen: melkoochagovyj, netransmuralny, subendocardiaal, intramuraal). De diagnose van hartinfarct tand Q is ingesteld op basis van de registratie van kenmerkende ECG veranderingen in de dynamiek en, bovenal, het uiterlijk van pathologische tand Q en myocardinfarct diagnose zonder tand Q registratie vereist verhoogde activiteit voor cardiaal iso-enzymen en troponine, t. K. ECG veranderingen in myocardiale zonder tand Q-specifiek.

[1], [2], [3], [4]

Postinfarct cardiosclerose

De diagnose van een myocardinfarct, set binnen 2 maanden na de datum van het optreden van een myocardinfarct. Veel belangrijker is de diagnose van hartinfarct na hartinfarct tand Q. De diagnose van hartinfarct na myocard niet-Q-golf vaak twijfelachtig, t. Naar. Concreet aandoeningen is niet altijd mogelijk om de diagnose van hartinfarct verifiëren zonder tand Q.

Plotselinge coronaire dood

Plotselinge dood wordt meestal beschouwd als de dood binnen één uur na het begin van de eerste symptomen bij een patiënt die eerder in een stabiele toestand was. Ongeveer 60% van alle sterfgevallen in IHD zijn plotseling. Bovendien is ongeveer 20% van de patiënten de plotselinge dood de eerste manifestatie van CHD. De directe oorzaak van plotse dood in de overgrote meerderheid van de gevallen is ventrikelfibrillatie als gevolg van myocardiale ischemie. Gewoonlijk treedt er eerst een ventriculaire tachycardie op, die snel fibrillatie wordt.

In de uiterlijke verschijnselen van plotselinge dood kan te allen cardiovasculaire en extracardiale veel ziekten (het syndroom van "sudden death"), maar ongeveer 80% stierf plotseling identificeren CHZ bij t. H. In 70% van hen myocardiaal infarct. Ongeveer 20% van de gediagnosticeerde myocarditis, cardiomyopathie, hartklepafwijkingen, longslagader troboemboliyu, Wolff-Parkinson-White-syndroom, het syndroom van een verlenging van het QT-interval op het elektrocardiogram. Bij 4-10% plotseling overleed niet aan een ziekte van het cardiovasculaire systeem te identificeren (sudden death zonder morfologische substraat - "onverklaarbare hartstilstand").

Hartritmestoornissen bij IHD

Hartritmestoornissen compliceren vaak het verloop van andere klinische vormen van IHD. In veel gevallen blijft het onduidelijk of de aritmie te wijten is aan coronaire hartziekte of gewoon een bijkomende aandoening. Oorzakelijk verband is alleen duidelijk in gevallen van aritmieën tijdens episoden van ischemie of na een hartinfarct.

Hoewel de aritmie de enige klinische manifestatie van coronaire hartziekte kunnen zijn (dat wil zeggen bij patiënten zonder angina en myocardinfarct), en de diagnose van coronaire hartziekten is altijd slechts een schatting, die moet worden verduidelijkt door middel van instrumentele methoden.

Je kunt je 2 varianten van ritmestoornissen voorstellen, als de enige klinische manifestatie van IHD:

1. Episoden van pijnloze myocardiale ischemie veroorzaken het optreden van aritmieën.
2. Myocardschade door pijnloze ischemie leidt tot de vorming van een aritmogeen substraat, elektrische instabiliteit van het myocardium en het optreden van aritmieën, zelfs in de intervallen tussen episodes van pijnloze ischemie.

Een combinatie van deze twee opties is mogelijk. In elk geval, als aritmie de enige klinische manifestatie van IHD is, is de oorzaak pijnloze myocardiale ischemie.

Aritmieën zijn niet een symptoom van coronaire hartziekte bij patiënten zonder andere tekenen van myocardischemie, en als de enige manifestatie, ischemische hartziekte voorkomen in niet vaker voor dan bij gezonde personen. Daarom, zoals, bijvoorbeeld, de formulering van de diagnose als "CHD: atherosclerotische cardio" en vervolgens de naam van een ritmestoornissen is analfabeet, zoals er zijn geen klinische criteria voor atherosclerotische cardiosclerose en de tekenen van myocardiale ischemie zijn niet geïndiceerd. Het is ook ontoelaatbaar om de naam van de aritmie onmiddellijk na de afkorting van IHD op te geven. Bij de diagnose van IHD is het nodig om tekenen van ischemie of ischemische hartspierbeschadiging aan te duiden: angina pectoris, infarct, cardiosclerose na een hartinfarct of pijnloze ischemie. Voorbeelden van de formulering van de diagnose van aritmie bij patiënten met IHD: "IHD: postinfarct cardiosclerose, paroxismale ventriculaire tachycardie"; "IHD: stress angina, FC-II, frequente ventriculaire extrasystole".

Opgemerkt moet worden, atriumfibrilleren is zeer zelden een gevolg van CHD. Zo onthulde slechts 2,2-5% van de patiënten met een constante vorm van atriale fibrillatie in coronaire angiografie een laesie van de kransslagaders. Van de 18 duizend patiënten met coronaire hartziekten - slechts 0,6% van de patiënten had boezemfibrilleren. Meestal is het optreden van atriale fibrillatie geassocieerd met linkerventrikeldisfunctie en hartfalen of met bijkomende arteriële hypertensie.

Hartfalen

Zoals hartritmestoornissen is hartfalen meestal een complicatie van verschillende klinische vormen van IHD, met name myocardiaal infarct en postinfarct cardiosclerose, en niet de enige manifestatie van IHD. Vaak hebben dergelijke patiënten een aneurysma van de linker hartkamer, een chronische of voorbijgaande mitrale insufficiëntie als gevolg van disfunctie van de papillaire spieren.

Er zijn gevallen van acuut linkerventrikelfalen tijdens episodes van pijnloze myocardiale ischemie of chronisch circulatoir falen als gevolg van myocardiale schade bij pijnloze ischemie.

De oorzaak van acuut hartfalen is meestal een hartinfarct. Chronisch hartfalen wordt meestal opgemerkt bij patiënten met cardiosclerose na hartinfarcten, vooral in de aanwezigheid van een aneurysma van de linker hartkamer. De vorming van een aneurysma vindt in de meeste gevallen plaats tijdens een hartinfarct.

In de meeste gevallen (80%) van een aneurysma is gevormd in het voorste zijwand en de bovenste. Slechts 5-10% van de patiënten gaven aneurysma in de posterolaterale wand van de bodem, het aneurysma posterolaterale bodemwand 50% valse ( "pseudo" - gelokaliseerde "genezen" myocardruptuur met bloeding in subepicardiale lagen). True aneurysma's zijn bijna nooit gebroken (alleen voor de eerste 1-2 weken van een hartinfarct, en het is zeer zeldzaam), en dit moet de patiënt vertellen, t. Naar. Velen vrezen het aneurysma scheuren (en hier de dreiging van breuk van een vals aneurysma is zeer hoog, dus, na de diagnose van een vals aneurysma is een spoedoperatie noodzakelijk).

Tekenen waar aneurysma van het linker ventrikel paradoxaal pulsatie mediaal vanaf de apicale impuls in het III-IV tussenribruimtes en ingevroren heffen ST-segment op het ECG leidt pathologische tand Q. De beste detectiemethode is aneurysma echocardiografie.

Complicatie van een aneurysma van de linker hartkamer:

1. hartfalen,
2. angina pectoris,
3. ventriculaire tachyaritmieën,
4. vorming van een trombus in het linker ventrikel en trombo-embolie.

De waargenomen in de linker ventrikel door echocardiografie bij ongeveer 50% van de patiënten met aneurysma trombus echter trombo waargenomen relatief weinig (ongeveer 5% van de patiënten), vooral in de eerste 4-6 maanden na myocardiaal infarct.

.. Verder myocardinfarct bij t h met de vorming van de linker ventrikel aneurysma, de oorzaak van hartfalen bij patiënten met coronaire hartziekte kunnen verschillende staten:

"Verlamd" myocard is een voorbijgaande, langdurige post-ischemische myocarddisfunctie die aanhoudt na het herstel van de coronaire bloedstroom (van enkele uren tot enkele weken na een episode van acute ischemie).

Permanente uitgesproken myocardiale dysfunctie als gevolg van frequente herhaalde ischemieën of chronische afname van coronaire bloedstroom - de zogenaamde "slaap" of "inactief" myocardium ( "winterslaap" myocardium). Waarbij coronaire bloedstroom wordt verminderd en oefent slechts de levensvatbaarheid van weefsel (myocard reversibele). Misschien is het een beschermend mechanisme - de voortdurende levensvatbaarheid van myocardcontractiliteit prijs van een scherpe daling. Scintigrafie van het myocardium met thallium-201 thallium gemerkt levering portiegewijs reversibele myocardiale dysfunctie (in tegenstelling tot littekenweefsel), gedetecteerd als myocardiale levensvatbaarheid door middel van positron emissie tomografie en tijdens ventriculografie kunnen verbeteringen regionale contractiliteit achtergrond dobutamine infusie worden gemarkeerd. Bij deze patiënten is er verbetering na revascularisatie: CABG of coronaire angioplastie. Interessant, kunnen patiënten met een "slapende" myocard afwezig veranderingen in het ECG.

"Ischemische cardiomyopathie" ("de laatste fase van IHD"). Zeer wijdverbreide coronaire hartziekte, kan herhaalde episodes van ischemie van de hartspier in t. H. Post-ischemische met "Shock", myocard necrose met daaropvolgende littekens. In diffuse laesies van de kransslagaders voordoet langzaam progressieve diffuse myocardschade, totdat de ontwikkeling staat, nauwelijks te onderscheiden van verwijde cardiomyopathie. De prognose is erg slecht, vaak zelfs slechter dan met gedilateerde cardiomyopathie. Behandeling, inclusief en aortocoronair shunten, is niet effectief of niet effectief, omdat er bijna geen levensvatbaar myocard is.

Sommige patiënten hebben terugkerende episodes van acute linker ventrikel falen (cardiale astma, longoedeem), veroorzaakt door voorbijgaande ischemie van de papillaire spieren, met de opkomst van disfunctie van de papillairspieren en acute mitralisinsufficiëntie of als gevolg van schendingen van de diastolische relaxatie van het myocard tijdens ischemie.

Er zijn interessante rapporten over de aanwezigheid van een beschermend effect van herhaalde episodes van ischemie. Dit fenomeen werd ischemisch "prikondishen" genoemd - na een episode van ischemie neemt de weerstand van het myocard tot de daaropvolgende occlusie van de kransslagader toe, i.е. Er is een training of aanpassing van het myocard aan herhaalde effecten van ischemie. Wanneer de ballon bijvoorbeeld tijdens coronaroangioplastiek herhaaldelijk wordt opgeblazen, neemt de hoogte van het ST-segment elke keer af tijdens occlusie van de kransslagader.