Glaucoom: operaties

Moderne operaties die worden gebruikt voor glaucoom omvatten:

1. het verbeteren van de uitstroom van intraoculaire vloeistoffen;
2. vermindering van de productie van intraoculaire vloeistoffen.

Als de productie van intraoculaire vloeistof afneemt, wordt de innervatie verstoord, de corneale dystrofie ontwikkelt, etc. Bij het ziende oog zijn operaties aan het corpus ciliare ongewenst.

Om de intraoculaire vloeistof te verhogen, worden chirurgische ingrepen uitgevoerd op de plaats van intraoculaire vochtretentie.

Een ander concept is om nieuwe uitstroompaden aan te leggen:

1. anastomosen rond de hoek van de voorste kamer en de aders van de portiek;
2. myocleisis - een deel van de interne rectusspier met een vaatbundel wordt in de voorste kamerhoek getransplanteerd;
3. een deel van de episclera samen met de schepen ondergedompeld in de hoek van de voorste kamer;
4. voeg verschillende buizen toe (drainage), maak kleppen aan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

De patiënt voorbereiden op een operatie

1. Zoveel mogelijk lagere intraoculaire druk en verlaging van hoge bloeddruk. 2-3 weken annuleren anticholinergica, omdat deze het bloeden vergroten.
2. 30 minuten voor de operatie voorgeschreven difenhydra met promedol en glycerol.
3. Algemene anesthesie (en gecombineerd) is wenselijk.
4. Rationele anesthesie - retrobulbaire aminesie (motorische spieren zijn inbegrepen).
5. Langzame opening van de camera aan de voorkant:
   • steroïde anti-inflammatoire therapie; chirurgie;
   • infectiepreventie (breed-spectrum antibiotica voor conjunctiva).

[8]

Typen operaties voor glaucoom

1. Hoekvastheid - relatief en absoluut; differentiële diagnose - Forbes-test. In geval van functionele blokkering, iridectomie, in orgaansynechia, iridocyclortractie.
2. Sclerale transplantaten worden 2/3 uitgesneden, waarna ze in de voorste kamerhoek worden ingebracht, waardoor extra drainage wordt gecreëerd.
3. Pretrabeculaire blokkade - goniotomie,
4. Trabeculaire retentie - trabeculotomie, vernietiging van de binnenmuur van het kanaal van Schlemm.
5. Intra sclerale retentie - sinusotomie; sinusstrabectomie - uitgesneden sclerale klep, druppel van Schlemm, trabecula. De effectiviteit van deze operatie - 95%, langetermijnresultaten - 85-87%, als het wordt uitgevoerd in de initiële en gevorderde stadia van glaucoom.

Operaties gericht op het verminderen van de productie van ciliaire spier:

1. cycloanemisatie (diathermocauterisatie van de ciliaire slagaders wordt uitgevoerd, wat leidt tot atrofie van een deel van het corpus ciliare en een afname van de productie van intraoculaire vloeistof);
2. het is mogelijk om het ciliaire lichaam via de sclera te beïnvloeden met koude (cryopexy) of temperatuurverhoging, laser (coagulatie van het corpus ciliare).

Laser-microchirurgie (operatie) van glaucoom

Lasermicrochirurgie van glaucoom is primair gericht op het elimineren van intraoculaire blokkades in het bewegingspad van het interne vocht van de achterkamer van het oog naar de episclerale aderen. Voor dit doel worden lasers van verschillende typen gebruikt, maar argonlasers met een golflengte van 488 en 514 nm, gepulseerde neodymium-YAG-lasers met een golflengte van 1060 nm, en halfgeleider (diode) -lasers met een golflengte van 810 nm komen het meest voor.

Laser gonioplastie - het basale deel van het hoornvlies stolt, wat leidt tot een uitbreiding van de voorste kamerhoek, de pupil, de trabecula wordt ingetrokken en het kanaal van de Schlemm wordt geopend. 20-30 coagulanten worden toegepast. Deze operatie is effectief bij kamerhoekglaucoom met een functioneel blok.

Laser iridectomie is de vorming van een klein gaatje in het perifere deel van de iris. De bewerking wordt getoond met een functioneel of organisch pupilblok. Het leidt tot gelijkmaking van druk in de voorste en achterste kamers van het oog en de opening van de voorste kamer. Met het preventieve doel van de operatie.

Lasertrabeculoplastie bestaat uit het toepassen van verschillende cauterisaties op het binnenoppervlak van het trabeculaire diafragma, waardoor de permeabiliteit voor intraoculair vocht verbetert en het risico op blokkade van het kanaal van Schlemm wordt verminderd. Het wordt gebruikt voor primaire openhoekglaucoom dat niet met medicijnen kan worden gecompenseerd.

Met behulp van lasers kunnen andere bewerkingen worden uitgevoerd (fistulerend en cyclodestructief), evenals operaties gericht op het corrigeren van microchirurgische "mes" -bewerkingen.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Het bestaat uit het aanbrengen van puntlasercoagulaten op de trabeculaire zone, die de uitstroom van kamerwater verbetert en de intraoculaire druk vermindert;

• uitrusting

De laserstraal wordt gericht naar de overgangszone van de gepigmenteerde en niet-gepigmenteerde gebieden van de trabeculae, waarbij een strikte scherpstelling wordt waargenomen. De aanwezigheid van een vervaagde contour van de lichtvlek geeft een onvoldoende loodrechte opname van de sensor aan.

Lasercoagulaten met een afmeting van 50 micron worden aangebracht met een belichtingstijd van 0,1 s en een vermogen van 700 mW. De reactie wordt als ideaal beschouwd als een puntbleking optreedt of een luchtbel wordt afgegeven op het moment van blootstelling. Wanneer een grote bel verschijnt, is het effect overdreven.

Bij onvoldoende respons wordt het vermogen verhoogd met 200 mW. Bij hyperpigmentatie is 400 mW voldoende, met niet-gepigmenteerde CPC kan het vermogen worden verhoogd tot 1200 mW (gemiddeld 900 mW).

25 coagulaten worden met regelmatige tussenpozen aangebracht in de beeldvormingszone van de ene rand van de spiegel naar de andere.

Goniolinsu roteert met de klok mee met 90 en gaat door met het lasereffect. Het aantal stolsels: van 25 tot 50 rond de omtrek van 180. Constante visuele controle van aangrenzende sectoren is belangrijk. Met een goede vaardigheid kun je lasertrabeculoplastiek uitvoeren met continue rotatie van de goniolinza, waarbij de lichtbundel door de centrale spiegel wordt gestuurd.

Sommige oogartsen geven aanvankelijk de voorkeur aan coagulatie over 180 ° en later, bij afwezigheid van voldoende effect, over de resterende 180 °. Anderen bieden circulaire coagulatie met maximaal 100 coagulaten die eerst zijn aangebracht.

Na de ingreep wordt iopidine 1% of brimonidine 0,2% toegediend.

Fluorometolone wordt 4 keer per dag gedurende een week gebruikt. Het eerder ontwikkelde hypotensieve regime is niet geannuleerd.

• kijken

Het resultaat wordt na 4-6 maanden geëvalueerd. Als de intraoculaire druk aanzienlijk wordt verminderd, is het hypotensieve regime verminderd, hoewel volledige stopzetting van het geneesmiddel zeldzaam is. Het belangrijkste doel van trabeculoplastiek met argonlaser is om gecontroleerde intraoculaire druk te verkrijgen en, indien mogelijk, de wijze van indruppeling te verminderen. Als de intraoculaire druk hoog blijft en laserinterventie wordt uitgevoerd op slechts 180 van de CPC, is het noodzakelijk om de behandeling voor de resterende 180 voort te zetten. Meestal is herhaalde lasertrabeculoplastiek rond de volledige omtrek van de CPC in afwezigheid van een effect zelden succesvol, waarna de vraag van filtratiechirurgie wordt besproken.

• complicaties

1. Goniosinechia kan optreden als het gebied van de coagulatievorming achterwaarts wordt verplaatst of als het energieniveau te hoog is. In de meeste gevallen vermindert dit niet de effectiviteit van lasertrabeculoplastiek.
2. Micro-bloedingen zijn mogelijk als de bloedvaten van de iriswortel of het corpus ciliare beschadigd zijn. Wanneer een gonioliose op de oogbal wordt aangebracht, stopt een dergelijke bloeding gemakkelijk.
3. Scherpe oftalmische hypertensie is mogelijk zonder voorafgaande preventieve installatie van aproclidine of brimoniline.
4. Een matig uitgesproken uveïtis anterieure wordt onafhankelijk gestopt en heeft geen invloed op de uitkomst van de interventie.
5. Het gebrek aan effect suggereert een filtratie-interventie, maar het risico van de ontwikkeling van ingekapselde filtratiezakken na een eerder uitgevoerde lasertrabeculoplastie is drie keer hoger.

• uitslagen

In de beginfase van POAG wordt het effect bereikt in 7 ^ -85% van de gevallen. De gemiddelde vermindering van de intraoculaire druk is ongeveer 30% en met de aanvankelijk hoge intraoculaire druk is het effect meer uitgesproken. In 50% van de gevallen wordt het resultaat gehandhaafd tot 5 jaar en ongeveer 53% - tot 10 jaar. De afwezigheid van het effect van lasertrabeculoplastiek wordt al in het eerste jaar duidelijk. Als de intraoculaire druk tijdens deze periode wordt genormaliseerd, is de kans op normalisatie van de intraoculaire druk na 5 jaar 65% en na 10 jaar - ongeveer 40%. Als lasertrabeculoplastiek wordt uitgevoerd als de primaire fase in de behandeling van POAG, is in 50% van de gevallen binnen twee jaar aanvullende antihypertensieve behandeling vereist. Daaropvolgende lasertrabeculoplastiek is effectief in 30% van de gevallen na 1 jaar en alleen in 15% - 2 jaar na de eerste interventie. Het effect van lasertrabeculoplastiek is slechter bij personen jonger dan 50 jaar, verschilt niet bij Europeanen en bij mensen in de negroïde race, maar bij de laatste is het minder resistent.

Bij normotensief glaucoom is in 50-70% van de gevallen een goed resultaat mogelijk, maar de absolute afname van de intraoculaire druk is veel minder dan bij POAG.

Bij pigmentglaucoom is lasertrabeculoplastiek ook effectief, maar het resultaat is erger bij oudere patiënten.

In pseudo-uitscheidingsglaucoom werd onmiddellijk na de interventie een hoge werkzaamheid opgemerkt, maar later werd een snelle afname waargenomen in vergelijking met POAG, met een daaropvolgende toename van de intraoculaire druk.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

De resultaten zijn vergelijkbaar met laser trabeculoplastiek met minder schadelijke effecten op de hematoftalmische barrière. De belangrijkste verschillen tussen deze methoden zijn:

• Hoger laservermogen (800-1200 mW).
• Postcoagulatieve verbranding is minder uitgesproken, bleking wordt waargenomen in deze zone, de cavitatiebel wordt niet gevormd.
• De grootte van de lichtvlek is 100 micron, met behulp van een speciale contactlens kan deze worden teruggebracht tot 70 micron.
• De pulsduur is 0,1-0,2 seconden.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG laser iridotomie

Indicaties:

• Primair sluiterglaucoom: acute aanval, intermitterend en chronisch beloop.
• Acuut glaucoom op het dubbele oog.
• Smalle "gedeeltelijk gesloten" hoek.
• Secundair sluitglaucoom met pupilblok.
• POAG met een smalle hoek en een gecombineerd mechanisme voor de ontwikkeling van glaucoom.

Techniek:

1. Brimondip is geïnjecteerd met 0,2% om de intraoculaire druk te verminderen.
2. Pilocarpine wordt geïnstalleerd om maximale miose te bereiken, hoewel dit na een acute aanval van glaucoom meestal niet haalbaar is.
3. Voer plaatselijke installatieanesthesie uit.
4. Breng een speciale lens van het lenzen type Abraham aan.
5. Het gebied van de iris wordt gekozen, bij voorkeur in het bovenste segment, zodat deze zone wordt bedekt door het ooglid om monoculaire diplopie te voorkomen. Iridotomie dient zo perifeer mogelijk te worden uitgevoerd om schade aan de lens te voorkomen, hoewel dit niet altijd mogelijk is vanwege de aanwezigheid van arcus senilis. De cryptzone voor iridotomie is handig, maar deze aanbeveling is niet verplicht.

[19]

Abraham-laserlens voor iridectomie

1. De lichtstraal wordt geroteerd zodat deze niet loodrecht staat, maar gericht is naar de periferie van het netvlies om accidentele brandwonden van de macula te voorkomen.
2. Lasercoagulaten variëren per laser. De meeste lasers hebben een vermogen van 4-8 mJ. Voor een dunne blauwe iris is bij één coagulatie een kracht van 1-4 mJ vereist, na 2-3 coagulaties wordt een "explosie" -effect bereikt. Voor dikke, fluwelen, bruine iris is een hoger energieniveau of meer coagulaten vereist, maar er is een groter risico op intraoculaire schade.

Gewoonlijk coaguleert effectieve conventionele toepassing van 3 met een capaciteit van 3-6 mJ.

1. Laserbelichting wordt uitgevoerd na precieze scherpstelling van de bundel. Een succesvolle procedure wordt gekenmerkt door een afgifte van pigment. Gemiddeld worden, om het gewenste effect te bereiken, tot 7 coagulaten uitgevoerd (figuur 9.145), hoewel het in de praktijk kan worden teruggebracht tot 1-2.
2. Na de ingreep wordt een proclonidine van 1% of brimonidine van 0,2% toegediend.

Topisch gebruik van steroïden volgens het schema: elke 10 minuten gedurende 30 minuten, vervolgens elk uur per dag van de behandeling en 4 keer per dag gedurende 1 week.

Mogelijke technische problemen:

Met een ineffectieve eerste belichting wordt de toepassing van pulsen voortgezet, vertrekkend vanuit dit gebied, verschuift meer zijwaarts en vergroot het vermogen. De mogelijkheid van voortdurende coagulatie in de vorige zone hangt af van de mate van pigmentafgifte en bloeding veroorzaakt door de vorige puls. Met een dikke bruine iris wordt onvolledige iridotomie gekenmerkt door het verschijnen van een wolk van diffuus pigment, waardoor het moeilijk is om te visualiseren en scherp te stellen in dit gebied. Verdere manipulaties door de pigmentwolk verhogen vaak de hoeveelheid pigment en bloeding, waardoor het gewenste resultaat niet wordt bereikt. In deze situatie, nadat het pigment is gesetteld, worden de pulsen op hetzelfde gebied toegepast, waardoor de impactenergie wordt verhoogd of de aangrenzende zone wordt beïnvloed. Met onvoldoende effect is een combinatie met een argonlaser mogelijk.

Te klein iridiumgat. In dit geval is het soms gemakkelijker en geschikter om extra iridotomie uit te voeren in een ander gebied dan om de eerste opening te vergroten. De ideale diameter is 150 - 200 micron.

Complicaties:

• Microhemorrhages komen in ongeveer 50% van de gevallen voor. Ze zijn meestal klein en het bloeden stopt na een paar seconden. Soms, om de hemostase te versnellen, is een lichte compressie van de contactlens op het hoornvlies voldoende.
• Iritis. Ontstaan door laserblootstelling, meestal matig tot uitdrukking gebracht. Met meer ernstige ontsteking geassocieerd met hyperwerkzaamheid van laserenergie en onvoldoende corticosteroïden, kan posterieure synechia ontstaan.
• Een corneaverbranding als u geen contactlens gebruikt of de diepte van de voorkamer ondiep is.
• Fotofobie en diplopie als het iridotomiegat zich niet onder het bovenste ooglid bevindt.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser cyclocoagulatie

Als gevolg van coagulatie van het afscheidende ciliaire epitheel neemt de intraoculaire druk af, hetgeen leidt tot een afname in de productie van kamerwater. Deze conservatieve interventie wordt gebruikt in terminaal glaucoom, wat gepaard gaat met pijnsyndroom en wordt meestal geassocieerd met een organische synechiale hoekblokkade.

Techniek:

• peribulbar of subtenone-anesthesie wordt uitgevoerd;
• gebruik laserpulsen met een belichtingstijd van 1,5 s en een vermogen van 1500-2000 mW;
• het vermogen wordt aangepast totdat een klappend geluid verschijnt en vervolgens onder dit niveau wordt verlaagd;
• ongeveer 30 coagulaten worden toegepast in het gebied van 1,4 mm posterior van de limbus voor meer dan 270;
• voorschrijven actieve steroïde therapie in de postoperatieve periode: elk uur op de dag van de operatie, dan 4 keer per dag gedurende 2 weken.

Complicaties. De meest voorkomende: matige pijn en tekenen van ontsteking van het anterieure segment. Ernstiger (zeldzaam): langdurige hypotensie, dunner worden van de sclera, degeneratie van de cornea, netvliesloslating en corpus ciliare. Aangezien het doel van de procedure is om pijn te verlichten, zijn de mogelijke complicaties niet vergelijkbaar met complicaties na conventionele filterinterventies.

Resultaten zijn afhankelijk van het type glaucoom. Soms is het nodig om deze procedure te herhalen. Zelfs wanneer de verlichting van pijn kan worden bereikt, wordt deze meestal niet geassocieerd met compensatie van intraoculaire druk.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Deze operatie wordt gebruikt om de intraoculaire druk te verminderen door een fistel te vormen voor de uitstroom van kamerwater uit de voorste kamer naar de subtenonruimte. Fistula bedekt de oppervlakkige sclera-flap.

1. De pupil moet versmald zijn.
2. De conjunctivale flap en de onderliggende tenoncapsule zijn gescheiden door base aan de limbus of de bovenboog.
3. Laat episclerale ruimte vrij. Het gebied van de voorgestelde oppervlakkige sclerale flap wordt begrensd door coagulatie.
4. Snijd de sclera door coagulatietekens op 2/3 van zijn dikte, waardoor een bed ontstaat dat bedekt is met een sclera-klep van een driehoekige of rechthoekige vorm met een grootte van 3x4 mm.
5. De oppervlakkige flap wordt afgepeld naar de zone van het transparante hoornvlies.
6. Paracentese wordt uitgevoerd in het hogere temporale segment.
7. Voorste kamer open over de gehele breedte van de sclera-flap.
8. Een blok van diepe sclera-lagen (1,5x2 mm) wordt weggesneden met een mes, een Vannas-schaar of een speciale perforator. Voer perifere iridectomie uit ter voorkoming van het interne sclerale openingenblok door de iris-wortel.
9. De sclerale flap is losjes bevestigd met hechtingen in de hoeken van het sclerale bed distaal van het hoornvlies.
10. De naden kunnen worden aangepast om overfiltratie indien nodig te verminderen en de vorming van een ondiepe voorkamer te voorkomen.
11. De voorste kamer wordt hersteld via de paracentese met een gebalanceerde oplossing, waarbij de functie van de gecreëerde fistel wordt gecontroleerd en lekgebieden onder de sclera-klep worden gedetecteerd.
12. Conjunctivale incisie gehecht. Irrigatie door de paracentese wordt herhaald om de werking van het filtratieplateau te controleren en externe filtratie uit te sluiten.
13. Voer instillatie uit van een 1% -ige oplossing van atropine.
14. Subconjunctivale injectie van steroïde en antibioticum wordt uitgevoerd in het onderste conjunctiva.

Combinatie van trabeculaire en gezichtsuitdrukkingen

Trabeculectomie en phaco-emulsificatie kunnen worden uitgevoerd via dezelfde benaderingen van conjunctivale en sclerale.

Vannas schaar diep blok excisie

1. Vorm de conjunctivale flap.
2. Sclerale flap snijd een basis van 3,5x4 mm naar de ledematen.
3. Voer de tip "fako" in de voorkamer in met een breedte van 2,8-3,2 mm.
4. Phaco-emulsificatie uitgevoerd volgens de traditionele methode.
5. Een zachte intraoculaire lens is geïmplanteerd. Met een starre IOL wordt de omvang van de conjunctivale en sclerale flap bepaald aan het begin van de operatie.
6. Uitgesneden blok diepe lagen van de sclera.
7. Perifere iridectomie uitvoeren.
8. Bevestig de sclera-flap.
9. Suture tenon-capsule en bindvlies.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Gedrag van de patiënt na glaucoomchirurgie

Moderne methoden voor antiglaucoomproblemen verminderen het risico op postoperatieve complicaties aanzienlijk, zodat de patiënt enkele dagen na de operatie weer normaal kan leven. Afhankelijk van de gezichtsscherpte kan de patiënt mogelijk enige tijd niet rijden.

Douchen en het hoofd wassen (zonder het te kantelen) is toegestaan op de derde dag na de operatie.

De kwestie van de terugkeer naar het werk wordt individueel bepaald, afhankelijk van de effectiviteit van de operatie en van het beroep van de patiënt. Zware fysieke arbeid is verboden.

In veel soorten werk, bijvoorbeeld in kantoorwerk, is het mogelijk om deze hervatting snel genoeg te hervatten als het niet-bediende oog voldoende visuele functies heeft. Wees voorzichtig wanneer situaties stereoscopisch zicht vereisen.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Complicaties na glaucoomchirurgie

• ciliochoroidale loslating, als transudaten accumuleren in de suprachoroidale ruimte;
• ondiepe camera aan de voorkant;
• lage intraoculaire druk;
• slecht zicht;
• met lage intraoculaire druk - "schok van het corpus ciliare".

Behandeling van complicaties

1. hospitalisatie, injecties van cafeïne, steroïden, mydriatica, drukverbanden op het filtratiegebied;
2. chirurgische behandeling - posterieure trepanatie van de sclera in de projectie van het vlakke deel van het corpus ciliare;
3. volgens Fedorov - het is noodzakelijk om nieuwe manieren te creëren voor de uitstroming van vloeistof;
4. CAAP - scleroangale reconstructie wordt gedurende 6 uur gedaan, twee flappen worden gescheiden aan de limbus - episcleres (waar veel vaten zijn) en een diepe flap, daarna worden ze uitgewisseld (oppervlakkige vasculaire plexi worden in de voorste kamer gebracht);
5. interne sclerectomie (SHE volgens Fedorov) - resectie van de interne sclera laesies en hun excisie.

[43], [44], [45]

De postoperatieve periode na operatie voor glaucoom

1. ziekteverlof gedurende minstens 2 maanden;
2. "Leerlingengymnastiek";
3. behandeling van postoperatieve iridocyclitis;
4. met posterior synechia en hyphema - absorbeerbare therapie;
5. in geval van hyperfiltratie - een drukverband met een roller gedurende 2-3 uur per dag;
6. in geval van onvoldoende filtratie - massage;
7. na de operatie - lokale antibiotica-installaties, gedurende de eerste weken - ontstekingsremmende geneesmiddelen in doses die overeenkomen met de mate van de ontstekingsreactie. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden vaker gebruikt;
8. als de intraoculaire druk enkele weken na de operatie hoog blijft of als gevolg van een gelijktijdige antihypertensieve therapie op een normaal niveau blijft, de noodzaak om hechtingen op een corneosclerale tunnel te verwijderen;
9. met een langdurige afname van de intraoculaire druk kan het zicht ernstig verminderd zijn, maar met normalisatie van de druk in bijna alle gevallen is het volledig hersteld.