Stenocardia spanning: behandeling

Risicofactoren die vatbaar zijn voor correctie moeten zoveel mogelijk worden geëlimineerd. Mensen met nicotineverslaving moeten stoppen met roken: na 2 jaar stoppen met roken neemt het risico op een hartinfarct af tot een niveau bij patiënten die nooit gerookt hebben. Een juiste behandeling van hypertensie is noodzakelijk, omdat zelfs matige arteriële hypertensie leidt tot een toename van de belasting van het hart. Een afgenomen lichaamsgewicht (zelfs als de enige corrigeerbare factor) vermindert vaak de ernst van angina pectoris.

Soms leidt de behandeling van zelfs een klein tekort aan de linker hartkamer tot een duidelijke afname van de ernst van angina pectoris. Paradoxaal genoeg zijn digitalis drugs soms verbeteren angina, mogelijk als gevolg van een toename van de contractiliteit van de hartspier en daardoor stijgt de behoefte aan zuurstof of als gevolg van verhoogde arteriële toon (of met de medewerking van de twee mechanismen). Aanzienlijke vermindering van het totale cholesterol en LDL-cholesterol (door een dieet en drugs nodig) vertragen de progressie van coronaire hartziekte, kan leiden tot het verdwijnen van sommige lesies, verbetert endotheelfunctie en derhalve weerstand tegen slagaders benadrukken. Het programma van fysieke oefeningen, voornamelijk lopen, verbetert vaak de levenskwaliteit van patiënten, vermindert het risico op coronaire hartziekten en verhoogt de weerstand tegen fysieke inspanning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Geneesmiddelen voor angina pectoris

Het hoofddoel is het verminderen van acute symptomen en het voorkomen of verminderen van de mate van ischemie.

In het geval van een acute aanval, is nitroglycerine het meest effectief onder de tong.

Om ischemie te voorkomen, moeten alle patiënten met gediagnosticeerde IHD of een hoog risico op de ontwikkeling dagelijks bloedplaatjesaggregatieremmers innemen. B-adrenoblokkers, als er geen contra-indicaties en tolerantie voor hen zijn, worden voorgeschreven aan de meerderheid van de patiënten. Sommige patiënten hebben calciumantagonisten of langwerkende nitraten nodig om aanvallen te voorkomen.

Antiplatelet-middelen interfereren met de aggregatie van bloedplaatjes. Acetylsalicylzuur bindt onomkeerbaar aan bloedplaatjes en remt cyclo-oxygenase en aggregatie van bloedplaatjes. Clopidogrel blokkeert de door adenosinedifosfaat veroorzaakte aggregatie van bloedplaatjes. Elk medicijn kan het risico op ischemische complicaties (myocardiaal infarct, plotselinge sterfte) verminderen, maar de grootste effectiviteit wordt bereikt met hun gelijktijdige benoeming. Patiënten met contra-indicaties voor een medicijn zouden een andere moeten krijgen, tenminste één. Beta-adrenoblokkers verminderen de manifestaties van angina en voorkomen hartaanvallen en plotse dood beter dan andere medicijnen. Deze geneesmiddelen blok sympathische stimulatie van het hart verminderen systolische bloeddruk, hartslag, myocardiale contractiliteit en cardiale output, en vermindert aldus de myocardiale zuurstofbehoefte en het verhogen van de weerstand tegen fysieke stress. Ze verhogen ook de drempel voor de ontwikkeling van ventriculaire fibrillatie. De meeste patiënten verdragen deze medicijnen goed. Veel b-adrenoblockers zijn beschikbaar en effectief. De dosis wordt geselecteerd door het geleidelijk te verhogen, totdat bradycardie of bijwerkingen optreden. Patiënten die geen b-adrenoblockers kunnen krijgen, bijvoorbeeld patiënten met bronchiale astma, krijgen calciumantagonisten voorgeschreven met een negatief chronotroop effect (zoals diltiazem, verapamil).

Geneesmiddelen die worden gebruikt bij ischemische hartaandoeningen

Geneesmiddel

Doses

Toepassing

Antiplatelet drugs

Acetylsalicylzuur (aspirine)	Met stabiele angina: 81 mg eenmaal daags (oplosbare vorm). Wanneer ACS: 160-325 mg kauwt (tabletvorm) bij levering aan de ontvangende kamer, dan 81 mg * 1 tijd / dag gedurende de ziekenhuisopname en na ontslag	Alle patiënten met IHD of een hoog risico van ontwikkeling, met uitzondering van intolerantie voor acetylsalicylzuur of contra-indicaties voor het gebruik ervan; lange tijd van toepassing zijn
Clopidogrel (voornamelijk) of Ticlopidine	75 mg 1 keer / dag 250 mg 2 maal / dag	Toegepast met acetylsalicylzuur of (met intolerantie voor acetylsalicylzuur) in de vorm van monotherapie
IIb / IIIa-remmers van glycoproteïne-receptoren	Intraveneus gedurende 24-36 uur	Sommige patiënten met ACS, meestal degenen die NDA uitvoeren met stenting en patiënten met
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, daarna 10 μg / min	Onstabiele hoog-risico angina, of IM zonder ST- segment hoogte
Eptifibatid	180 μg / kg bolus, vervolgens 2 μg / kg per minuut
Tirofiban	0,4 μg / kg per minuut gedurende 30 minuten, daarna 0,1 μg / kg per minuut

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg na 12 uur in de acute fase. 50-100 mg tweemaal daags gedurende een lange tijd	Alle patiënten met ACS, met uitzondering van intolerantie voor b-blokkers of contra-indicaties voor het gebruik ervan, met name die met een hoog risico; lange tijd van toepassing zijn
Metoprolol	1 -3 bolussen van 5 mg worden toegediend met intervallen van 2-5 minuten, afhankelijk van de verdraagbaarheid (tot een dosis van 15 mg); vervolgens 25-50 mg elke 6 uur, beginnend 15 minuten na de laatste intraveneuze injectie, gedurende 48 uur; verder 100 mg 2 maal daags of 200 mg eenmaal daags (naar keuze van de arts)

Opïatı

Morfine

2-4 mg intraveneus zoals nodig

Alle patiënten met pijn op de borst vanwege ACS

Nitraten van korte actie

Nitroglycerine sublinguaal (tabletten of spray)	0,3-0,6 mg elke 4-5 minuten aan Sraz	Alle patiënten - voor snelle verlichting van pijn op de borst; neem zo nodig
Nitroglycerine in de vorm van continue intraveneuze toediening	De initiële toedieningssnelheid is 5 μg / min met een toename van 2,5-5,0 μg om de paar minuten tot de afgegeven snelheid	Sommige patiënten met ACS :. Tijdens de eerste 24-48 uur, ook patiënten met hartfalen (behalve bij patiënten met hypertensie), een breed front MI uitstrekkende angina, hoge bloeddruk (bloeddruk gedaald 10-20 mm Hg, maar niet meer .. Dan bij 80-90 mm Hg voor systolische druk). Voor langdurig gebruik - bij patiënten met recidiverende angina en aanhoudende pulmonale insufficiëntie

Nitraten van continue actie

Isosorbidedinitraat	10-20 mg 2 keer per dag; kan tot 40 mg 2 keer per dag zijn	Patiënten met onstabiele angina blijven aanvallen detecteren na het bereiken van de maximale dosis b-adrenoblokkers
Mononitraat in natrium	20 mg 2 maal per dag met een interval van 7 uur tussen de eerste en de tweede dosis
Isosorbide-mononitraat met langdurige afgifte	30-60 mg eenmaal daags, mogelijk met een verhoging tot 120 mg, soms tot 240 mg
Pleisters met nitroglycerine	0,2-0,8 mg / uur, tussen 6 en 9 uur 's ochtends plakken, na 12-14 uur verwijderen om tolerantie te voorkomen
Zalf met nitroglycerine 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm spreiding op de bovenste helft van de borst of arm om de 6-8 uur, verhoging van de dosis tot 7,5 cm met ineffectiviteit, bedekken met cellofaan, verwijderen na 8-12 uur; dagelijks om tolerantie te voorkomen

Antitrombotische drugs

Natrium Enoxaparin	30 mg intraveneus (bolus), vervolgens 1 mg / kg per seconde gedurende 12 uur, een maximum van 100 mg	Patiënten met onstabiele angina of MI zonder segmenthoogte Patiënten jonger dan 75 jaar die tenecteplase ontvangen. Vrijwel alle patiënten met MI- en ST- segmentstijging , behalve diegenen die binnen 90 minuten NDA krijgen; de behandeling wordt voortgezet tot NDA, CABG of ontslag
De niet-gefractioneerde vorm van natriumheparine	60-70 eenheden / kg intraveneus (maximaal 5000 eenheden bolus), verder 12-15 eenheden / kg per uur (maximaal 1000 U / uur gedurende 3-4 dagen	Patiënten met onstabiele angina of een hartinfarct zonder stijgende segmenten kunnen natrium-enoxaparine als alternatief gebruiken
	60 U / kg intraveneus (4000 U maximum bolus) werd toegediend aan het begin van de invoering van alteplase, retepla-PS of tenecteplase, ga dan verder met 12 U / kg per uur (maximaal 1000 U / h) gedurende 48-72 uur	Patiënten met een hartinfarct met verhoging segmenv kan ook gebruik maken van enoxaparine natrium, vooral in de leeftijd van 75 jaar (sinds enoxaparine natrium met tenecteplase kan het risico op hemorragische beroerte verhogen)
Warfarine	De dosis wordt aangepast om een MHO van 2,5-3,5 te bereiken	Mogelijk langdurig gebruik

* Hogere doses acetylsalicylzuur leiden niet tot een meer uitgesproken desaggregant effect, maar verhogen het risico op bijwerkingen. Enoxaparine-natrium heeft de voorkeur boven andere vormen van natriumheparine met laag molecuulgewicht.

Nitroglycerine is een krachtig ontspannend middel voor soepele spieren en een vaatverwijder. De belangrijkste toepassingspunten van de werking zijn in het perifere vaatbed, vooral in het veneuze depot, evenals in de coronaire vaten. Zelfs de bloedvaten die aangetast zijn door het atherosclerotische proces kunnen zich uitbreiden op plaatsen waar er geen atheromateuze plaques zijn. Nitroglycerine verlaagt de systolische bloeddruk en verwijdt de systemische aderen, waardoor de stress van de myocardiale wand wordt verminderd - de belangrijkste reden voor de toename van de zuurstofbehoefte van het hart. Bij sublinguale toediening wordt nitroglycerine voorgeschreven voor de verlichting van een acute aanval van angina pectoris of ter voorkoming van lichamelijke inspanning. Het uitgedrukte reliëf komt meestal binnen 1,5-3 minuten, volledige arrestatie van een aanval - in 5 minuten duurt het effect tot 30 minuten. De opname kan 4-5 minuten tot 3 keer worden herhaald, als het volledige effect zich niet ontwikkelt. Patiënten moeten altijd nitroglycerinetabletten of aërosol dragen op een toegankelijke plaats om ze snel te kunnen gebruiken aan het begin van een aanval van angina. De tabletten worden bewaard in een goed gesloten glazen houder die niet toelaat dat licht de eigenschappen van het preparaat behoudt. Omdat het medicijn snel zijn effectiviteit verliest, is het aan te raden het in een kleine hoeveelheid te bewaren, maar vaak te vervangen door een nieuw exemplaar.

Nitraten met een lange werking (voor ingestie of actieve transsekspositie) worden gebruikt als de manifestaties van angina blijven bestaan na de toediening van de maximale dosis b-blokkers. Als het optreden van aanvallen van angina kan worden voorzien, worden nitraten voorgeschreven met de verwachting van "blokkering" deze keer. Nitraten voor orale toediening zijn isosorbidedinitraat en isosorbidemononitraat (actieve metabolietdinitraat). Hun effect treedt op binnen 1-2 uur en duurt van 4 tot 6 uur De vormen van isosorbide-afgifte van mononitraat met langzame afgifte zijn de hele dag effectief. Pleisters met nitroglycerine, die percutaan werken, vervangen grotendeels zalven door nitroglycerine, voornamelijk omdat de zalven ongemakkelijk zijn en kleding kunnen bevlekken. Patches geven het medicijn langzaam af, wat een langdurig effect geeft; de tolerantie van fysieke belastingen neemt toe na 4 uur na het lijmen van de pleister en duurt 18-24 uur Nitraattolerantie kan zich voornamelijk ontwikkelen in die gevallen waarin de concentratie van het geneesmiddel in het bloedplasma constant is. Aangezien het risico op een hartinfarct het hoogst is in de vroege ochtenduren, redelijke onderbrekingen in de inname van nitraten in de lunch en vroege avonduren, als de patiënt geen angina-aanvallen ontwikkelt op deze achtergrond. Voor nitroglycerine kunnen 8-10 uur intervallen waarschijnlijk voldoende worden geacht. Voor isosorbidedinitraat en isosorbidemononitraat kan een interval van 12 uur nodig zijn. Langdurige vormen van afgifte van isosorbide mononitraat leiden blijkbaar niet tot de vorming van tolerantie.

Calciumantagonisten kunnen worden gebruikt als de symptomen van angina pectoris aanhouden ondanks het gebruik van nitraten, of als nitraten niet kunnen worden voorgeschreven. Calciumantagonisten zijn met name geïndiceerd voor hypertensie of spasmen van kransslagaders. Verschillende soorten van deze medicijnen hebben verschillende effecten. Dihydropyridine (zoals nifedipine, amlodipine, felodipine) hebben geen chronotroop effect en verschillen alleen in hun negatieve inotrope effect. Kortwerkende dihydropyridines kunnen reflextachycardie en verhoogde mortaliteit veroorzaken bij patiënten met IHD; ze moeten niet worden gebruikt om stabiele angina pectoris te behandelen. Langwerkende dihydropyridines minder dan expressie "veroorzaken tachycardie; ze worden het vaakst gebruikt met b-adrenoblockers. In deze groep is het zwakste negatieve inotrope effect amlodipine, dat kan worden gebruikt voor systolische disfunctie van de linker hartkamer. Diltiazem en verapamil, andere typen calciumkanaalblokkers, hebben negatieve chronotrope en inotrope effecten. Ze kunnen worden voorgeschreven als een enkel geneesmiddel bij patiënten met een intolerantie voor b-blokkers en normale linker ventrikel systolische functie, maar ze kunnen cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met linker ventrikel systolische dysfunctie te verhogen.

Percutane chirurgie op kransslagaders

Ability NOVA (bijv., Angioplastie, stenting) wordt beschouwd in gevallen waarin angina symptomen aanhouden ondanks de behandeling met geneesmiddelen en afbreuk doen aan de kwaliteit van leven van de patiënt of de anatomische afwijkingen kransslagader (geïdentificeerd door angiografie) wijzen op een hoog risico op overlijden. De keuze tussen CABG en NOVA afhankelijk van de omvang en de locatie van anatomische defecten ervaring van de chirurg en het medisch centrum, en (gedeeltelijk) in de keuze van de patiënt. NOVA heeft gewoonlijk de voorkeur voor de laesie van een of twee vaten met geschikte anatomische kenmerken. Defecten van een groot deel of gelegen in de kruising van het schip worden vaak een obstakel voor de implementatie van NOVA. In de meeste gevallen wordt NOVA uitgevoerd met stenting in plaats van met ballondilatatie, en naarmate de stenting-technologieën verbeteren, wordt NOVA in steeds complexere gevallen gebruikt. Het door de operatie gecreëerde risico is vergelijkbaar met dat van CABG. Sterfte varieert van 1 tot 3%; de frequentie van ontwikkeling van de linkerventrikel - van 3 tot 5%. Minder dan 3% van de gevallen, er is een gelaagdheid van de vaatwand, die een kritisch obstakel vormt voor de bloedstroom, waarvoor een nood CABG vereist is. Na stenting toegevoegd aan acetylsalicylzuur, clopidogrel, ten minste 1 maand, bij voorkeur gedurende 6-17 maanden, evenals statinen, indien voor de patiënt niet te ontvangen. Ongeveer 5 tot 15% van stents restenoziruyutsya een paar dagen of weken, die de plaatsing van een nieuwe stent in de afgelopen of CABG vereist. Soms veroorzaken gesloten stents geen symptomen. Angiografie uitgevoerd na 1 jaar, onthult een bijna normaal lumen van ongeveer 30% van de vaten waarin de manipulatie werd uitgevoerd. Patiënten kunnen snel weer aan het werk en normale lichaamsbeweging gaan, maar hard werken moet gedurende 6 weken worden vermeden.

Aortocoronaire bypass-operatie

Bij gebruik aortokornarnom bypass gedeelten autologe aders (bijvoorbeeld vena saphena) of (bij voorkeur) slagaders coronaire laesies te omzeilen. Na 1 jaar functioneert ongeveer 85% van de veneuze shunts, terwijl in 10 jaar tot 97% van de shunts uit de interne functie van de thoraxslagader. Slagaders zijn ook in staat om hypertrofie aan te passen aan een verhoogde bloedstroom. Aortocornair shunten heeft de voorkeur voor patiënten met linkerhoofdslagaderziekte, pathologie van drie bloedvaten of de aanwezigheid van diabetes mellitus.

Aortocornary rangeren wordt meestal uitgevoerd met behulp van een kunstmatige bloedsomloop (AIC) op een gestopt hart. AIC pompt en oxygeneert het bloed. Het risico op een operatie omvat een beroerte en een hartinfarct. Bij patiënten met een normale grootte van het hart, zonder een voorgeschiedenis van myocardinfarct, een goede werking van de ventrikels en het ontbreken van een extra risicofactor voor perioperatieve myocardinfarct is <5%, een beroerte - 2-3%, van de dood - <1%; het risico neemt toe met de leeftijd en in de aanwezigheid van een andere ziekte. Operationele mortaliteit in het tweede aortocorn rangeren is 3-5 maal hoger dan in de eerste; Daarom moet de tijd van het eerste aortocornair rangeren optimaal zijn.

Na AIC ontwikkelen ongeveer 25-30% van de patiënten cognitieve stoornissen, mogelijk veroorzaakt door microembolieën geproduceerd in AIC. Stoornissen variëren van mild tot ernstig en kunnen weken of zelfs jaren aanhouden. Om dit risico te minimaliseren, gebruiken sommige centra de "kloppend hart" -techniek (d.w.z. Zonder AIC), waarbij speciale apparaten het deel van het hart dat betrokken is bij de operatie mechanisch stabiliseren.

Aortocornair rangeren is zeer effectief met de juiste selectie van patiënten met angina pectoris. De ideale kandidaat heeft ernstige angina en beperkte lokalisatie van arteriële laesies, zonder andere organische veranderingen aan myo (endo) carda. Ongeveer 85% van de patiënten ervaart een volledige verdwijning van de symptomen of een duidelijke vermindering van de symptomen. Een stresstest met fysieke inspanning toont een positieve correlatie tussen de doorgankelijkheid van de shunt en verhoogde weerstand om te oefenen, maar in sommige gevallen wordt een toename in inspanningstolerantie gehandhaafd, zelfs met shuntocclusie.

IHD kan evolueren ondanks een aortocornaire bypass-operatie. In de postoperatieve periode wordt de obstructie van proximale bloedvaten bypass-transplantaten vaak verhoogd. Veneuze implantaten worden eerder gesloten in het geval van trombose en later (na enkele jaren) als atherosclerose leidt tot een langzame degeneratie van de intima en de middelste schil van het vat. Acetylsalicylzuur verlengt de werking van de veneuze shunt; Roken heeft een uitgesproken nadelig effect op de werking van de shunt.

Aortocornair rangeren verbetert de overleving van patiënten met linkerhoofdarteriestenziekte, pathologie van drie bloedvaten en lage linkerventrikelfunctie, evenals enkele patiënten met betrokkenheid van twee bloedvaten. Bij patiënten met matige of matige angina (graad I of II) of een pathologie van drie bloedvaten en een goede ventrikelfunctie, verbetert aortocornaire bypass-chirurgie de overleving echter slechts enigszins. Bij patiënten met beschadiging van één vat zijn de resultaten van medicamenteuze behandeling, NOVA en aortocornair rangeren vergelijkbaar. De uitzonderingen zijn laesies van het linker hoofd- en proximale deel van de linker anterieure dalende slagader, waarvoor revascularisatie voordelen heeft. Patiënten met type 2 diabetes hebben ook betere resultaten na aorta-bypassoperaties dan na NDA.

[7], [8], [9], [10]