De belangrijkste symptomen van artrose

In de meeste gevallen kan de patiënt niet nauwkeurig aangeven wanneer en wanneer de eerste symptomen van osteoartrose optreden. Een voldoende lange tijd, zelfs in aanwezigheid van histopathologische veranderingen en radiografische symptomen, is asymptomatisch.

Het meest voorkomende vroege teken van de ziekte is diffuse, niet-permanente gewrichtspijn, die gewoonlijk optreedt tijdens of onmiddellijk na de belasting van het gewricht. Voor osteoartritis wordt ook gekenmerkt door ochtendstijfheid van niet meer dan 30 minuten. Soms is er een lichte pijn in de periarticulaire weefsels (voornamelijk spieren). Geleidelijk en in de regel neemt het bewegingsvolume in het gewricht onopgemerkt af. Een patiënt kan bijvoorbeeld klagen dat het de laatste tijd (een jaar of meerdere jaren) steeds moeilijker is geworden om voorover te buigen om zijn sokken aan te trekken vanwege een gevoel van stijfheid in het heupgewricht.

In zeldzame gevallen ontwikkelen de eerste symptomen van osteoartritis zich snel (binnen enkele dagen of weken) na een verwonding. Waarschijnlijk speelt de verwonding in dit geval de rol van een "trigger" voor de klinische manifestatie van veranderingen in het gewricht, die gedurende lange tijd asymptomatisch waren.

De belangrijkste symptomen van osteoartritis (door Dieppe PA, 1995, gewijzigd)

Symptomen

• "Mechanische" aard van de pijn (ontstaat / stijgt met de belasting van het gewricht in de avond; zakt in rust, 's nachts)
• Ochtendstijfheid (<30 min)
• Beperking van het bewegingsbereik
• Verminderd functioneel vermogen (moeite met het aantrekken van sokken, etc.)

Tekenen van

• Pijnlijke punten langs de rand van de gewrichtsruimte (gevoeligheid voor palpatie van periarticulaire weefsels)
• Het uiterlijk van dichte verdikking langs de rand van de gewrichtsruimte
• Grove crepitaties (klikken of jammen)
• Milde tekenen van ontsteking ("koude uitstraling")
• Beperkte, pijnlijke bewegingen
• Gevoel van "spanning" in het gewricht
• Instabiliteit (tekenen van ernstige afbraak van botten / gewrichten)

Factoren die de uitkomst van artrose kunnen beïnvloeden

• Leeftijd aan het begin van de ziekte, ras en geslacht
• Obesitas en andere factoren die verband houden met artrose
• Overmatig gebruik van geschikte verbindingen
• De mate van ontwikkeling van de periarticulaire spieren en innervatie
• Gezamenlijke stabiliteit
• Reactie van bot en synoviaal weefsel
• Crystal depositie
• Psychologische en sociale factoren
• Geneesmiddelen en andere therapie

Artrose is een ziekte die geen systemische manifestaties heeft, dus complicaties worden altijd in verband gebracht met de aangetaste gewrichten / gewrichten. Lokale complicaties omvatten de ontwikkeling van secundaire periarticulaire syndromen (bursitis, tendovaginitis, enz.), Tunnelsyndromen veroorzaakt door de vorming van grote osteofyten of misvormingen van de gewrichten. Ernstige misvormingen van de aangetaste gewrichten kunnen secundaire fracturen en aseptische botnecrose veroorzaken.

[1], [2], [3], [4], [5]

De pijn

Het belangrijkste symptoom van osteoartritis is ongetwijfeld pijn, vergelijkende studies hebben een verschil aangetoond in de kwantitatieve en kwalitatieve kenmerken van pijn bij artrose en reumatoïde artritis. Osteoartrose wordt gekenmerkt door "mechanische" pijn, d.w.z. Ontstaan / toenemen tijdens belasting op de verbinding en verzonken in rust. De pijn treedt meestal op na enige tijd (minuten / uren) na het begin van de belasting van het gewricht (minder vaak - direct na de belasting) en kan enkele uren duren nadat het stopt. De aard van het pijnsyndroom is een van de belangrijkste differentiële diagnostische symptomen van osteoartritis: ontstekingsprocessen in de gewrichten (artritis, inclusief reumatoïde), in tegenstelling tot degeneratieve, worden gekenmerkt door een "inflammatoire" aard van pijn (ontstaat / stijgt in rust en vermindert 's nachts tijdens bewegingen in gewricht). Zelden klagen patiënten met artrose over pijn in rust en 's nachts, maar tegelijkertijd zijn ze meestal bezorgd over gewrichtspijn tijdens inspanning, d.w.z. "Mechanische pijn".

Pijn met manifeste osteoartritis is niet zo uitgesproken als bij artritis, meer lokaal, hoewel met de progressie van de ziekte persistent wordt. Tot op zekere hoogte kan de ernst van de ziekte als geheel worden bepaald door de aard van de pijn, de persistentie ervan in osteoartrose. Bijvoorbeeld, in eerste instantie wordt de pijn in een bepaald gewricht geassocieerd met beweging en verdwijnt wanneer het stopt. Later, de pijn in de gezamenlijke (s) zorgen en in rust, verergerd door inspanning. Ten slotte, de pijn stoort de patiënt 's nachts. En hoewel klinische pijn in het gewricht duidelijk wordt waargenomen, zijn in werkelijkheid de mechanismen van pijn bij artrose niet alleen geassocieerd met synovitis, zoals bij artritis. Wanneer synovitis pijn optreedt bij het opstaan uit bed met een gevoel van stijfheid ("gel") in het aangetaste gewricht, neemt de pijn vervolgens toe met de belasting. De pijn tijdens bepaalde bewegingen in het gewricht kan te wijten zijn aan de betrokkenheid van de periarticulaire weefsels en de pijn veroorzaakt door periosteumloslating als gevolg van de ontwikkeling van osteophyten is lokaal, verergerd door palpatie van het gewricht. Bovendien kan bij osteoartritis de pijn het gevolg zijn van spierpathologie, toename van angst en depressie, evenals van een schending van de motoriek, enz.

In epidemiologische en klinische studies gevonden significante verschillen in de intensiteit van pijn bij verschillende groepen van patiënten met artrose.

De ernst van de veranderingen die worden gedetecteerd op röntgenfoto's van de aangetaste gewrichten hangt samen met een verhoogde kans op klinische manifestatie van osteoartrose. Tegelijkertijd merken de auteurs van deze studie op dat zelfs aanzienlijk uitgesproken veranderingen op röntgenfoto's asymptomatisch kunnen zijn. J. Cashnaghan (1991) geeft aan dat het pijnlijke syndroom intenser is bij vrouwen met artrose dan bij mannen. De resultaten van MN Summers et al. (1988) laten een directe correlatie zien tussen pijn en angst / depressie bij patiënten met artrose.

De studie van pijn bij patiënten met artrose is het onderwerp geweest van verschillende studies. FA Hart (1974) beschreef zes soorten pijn bij artrose. De resultaten van een gedetailleerde studie van pijn bij 500 patiënten met artrose van de perifere gewrichten bevestigden deze gegevens. Dus de meest voorkomende optie was pijn bij het bewegen in een gewricht of rusten op een ledemaat (pijn onder de gebruiker). Een dergelijke pijn, volgens de auteurs, trad meestal binnen enkele seconden / minuten na het begin van een statische of dynamische belasting op en kon na de beëindiging enkele uren aanhouden. Sommige patiënten klaagden over onstabiele scherpe pijn, die precies samenviel met bepaalde bewegingen in de gewrichten of het dragen van hetzelfde; anderen - over de constante aard van de pijn, terwijl ze het moeilijk vonden om de lokalisatie ervan vast te stellen. Terwijl bijna alle patiënten met manifeste osteoartrose klaagden over pijn geassocieerd met bewegingen in het gewricht of rustend op een ledemaat, wees slechts de helft van hen op pijn in rust en ongeveer 30% vertoonde pijn in de nacht. Slechts bij een klein aantal van de onderzochte personen, belemmerde de intensiteit van pijn in de aangetaste gewrichten de dagelijkse activiteit of veroorzaakte slapeloosheid. In de regel vertoonden röntgenfoto's van de gewrichten in deze gevallen significante en snel progressieve veranderingen, vaak met betrekking tot het subchondrale bot.

Gewrichtspijn bij artrose gaat vaak gepaard met een pijnsensatie tijdens palpatie van het gewrichtsgebied. De patiënt kan wijzen op de aanwezigheid van verschillende pijnpunten langs de gewrichtsruimte en in het gebied van de aangrenzende skeletspieren.

Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan pijn bij artrose is nog steeds een punt van discussie. Factoren die van invloed zijn op het optreden van pijn bij artrose kunnen worden onderverdeeld in lokale, systemische en centraal zenuwstelselfactoren.

Veranderingen in de contouren van gewrichtsvlakken, osteophytosis en andere lokale mechanische factoren kunnen abnormale belastingen op de ligamenten, de gewrichtscapsule en andere geïnnerveerde structuren veroorzaken. Een dergelijk mechanisme kan een belangrijke rol spelen bij het optreden van pijn in de periarticulaire structuren en bij de acute pijn die optreedt tijdens het bewegen in het gewricht.

Factoren die de ernst van pijn bij artrose beïnvloeden, en de mogelijke oorzaken van het optreden ervan (door Dieppe PA, 1995)

Factoren die de ernst van pijn bij OA beïnvloeden	Mogelijke oorzaken van pijn bij OA
X-ray stage Pop (bij vrouwen is de pijn meer uitgesproken dan bij mannen) Leeftijd (pijn minder uitgesproken bij jonge en ouderdom) Lokalisatie (pijn is minder uitgesproken bij osteoartritis van de gewrichten van de handen, meer uitgesproken bij coxarthrosis) Psychologische factoren (angst, depressie)	Verhoogde intraossale druk synovitis Veranderingen in de periarticulaire weefsels (uitrekking van de capsule, ligamenten, pezen, enz.) Periosteum verdikking Veranderingen in de periarticulaire spieren fibromyalgie Veranderingen door het centrale zenuwstelsel

Het is bekend dat bij osteoartritis de intraossale druk in het subchondrale bot toeneemt als gevolg van problemen bij veneuze uitstroming. Het verminderen van intraossale druk vermindert pijn bij artrose. Er wordt aangenomen dat dit mechanisme verantwoordelijk is voor het uitgesproken pijnsyndroom - een langdurig pijnsyndroom dat 's nachts alleen verschijnt. Misschien is een van de oorzaken van pijn bij artrose periostum, dat dikker wordt als gevolg van osteofyten en chondrofyten.

Milde synovitis gaat vaak gepaard met osteoartritis, vooral in de latere stadia, en kan bijdragen aan verhoogde pijn. De vermindering van pijn bij osteoartrose als reactie op de behandeling van NSAID's suggereert dit mechanisme.

De pijn veroorzaakt door ontsteking is lange tijd een onderwerp van serieuze aandacht geweest, en nu worden de mechanismen van pijn geassocieerd met ontsteking actief bestudeerd. Er werd aangetoond dat elke perifere pijn geassocieerd is met een toename van de gevoeligheid van gespecialiseerde neuronen, nociceptoren, die een signaal creëren dat als pijn wordt herkend. Een toename van de gevoeligheid van de primaire nociceptor in het aangetaste perifere weefsel leidt tot een toename van de activiteit van neuronen die een signaal naar het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel sturen, maar er moet worden benadrukt dat spontane elektrische activiteit kan worden gegenereerd in de inflammatoire focus, resulterend in aanhoudende pijn. Zo'n krachtige inductor van pijngevoeligheid zijn pro-inflammatoire componenten: bradykininen, histamine, neurokininen, complement, stikstofmonoxide, die meestal worden aangetroffen in de focus van ontstekingen. De laatste jaren wordt steeds meer aandacht besteed aan prostaglan-dinam, waarvan de accumulatie correleert met de intensiteit van ontsteking en hyperalgesie. Prostaglandinen zijn echter zelf geen bemiddelaars van pijn, ze verhogen alleen de gevoeligheid van nociceptoren voor verschillende stimuli. Ze lijken normale ("stille") nociceptors "op te nemen" in een staat waarin ze gemakkelijk opgewonden raken door verschillende effecten.

Schending van biomechanica in het aangetaste gewricht draagt bij aan de ontwikkeling van secundaire periarticulaire syndromen - bursitis, tenosynovitis, enz. Bij het afnemen van een anamnese en het onderzoeken van een patiënt met artrose, moet worden vastgesteld of de pijn direct wordt veroorzaakt door gewrichtsschade of ontsteking in de gewrichtszakken en synoviale vagina.

Patiënten met artrose klagen vaak over pijn in de periarticulaire spieren bij palpatie. Er wordt aangenomen dat de zwakte van de spieren die beweging in het gewricht uitvoeren een van de oorzaken van pijn kan zijn. Dit wordt aangetoond door de vermindering van pijn bij patiënten met Gonartrose die oefeningen uitvoeren om de quadriceps spier van de dij te versterken.

JH Kellgren (1939) wees op de "stuwkracht" van pijn en pijn tijdens palpatie van de aangetaste gewrichten naar de spieren die beweging in de gewrichten uitvoeren. Dit verschijnsel kan het vaak voorkomen van pijn "dichtbij" het aangedane gewricht verklaren.

Patiënten met artrose kunnen tekenen van fibromyalgie hebben. MN Summers et al. (1988) wijzen bovendien op het belang van centrale neurogene mechanismen bij het ontstaan van pijn bij artrose.

[6], [7], [8]

Skovannosty

Het gevoel van stijfheid in de gewrichten is een veel voorkomende klacht van patiënten. Stijfheid wordt meestal gekenmerkt door de moeilijkheid van de eerste bewegingen, het fenomeen van een "bevroren" gewricht na een periode van rust, door het bewegingsbereik in het aangetaste gewricht te beperken. Stijfheid van artrose duurt in de regel enkele minuten (zelden tot 30 minuten) en komt alleen voor in het aangetaste gewricht.

De oorzaak van stijfheid bij artrose blijft onbekend. Klachten over de "bevroren" verbinding na een periode van rust kunnen om eenvoudige mechanische redenen (verdikking van de gewrichtscapsule, enz.) Worden verklaard. Langdurige (tot 30 minuten) ochtendstijfheid, waargenomen bij sommige patiënten met artrose, kan te wijten zijn aan de ontwikkeling van synovitis (naar analogie met ochtendstijfheid bij reumatoïde artritis).

[9], [10], [11]

Beperking van het bewegingsbereik

Beperking van het bewegingsbereik is een veel voorkomende klacht van patiënten met artrose. Het gaat meestal gepaard met klachten van pijn tijdens beweging in het gewricht, waarbij maximale pijn optreedt ter hoogte van de beperkte beweging. Chondrofytose en osteophytosis, gezamenlijke hermodellering, verdikking van de gewrichtscapsule helpen het bewegingsbereik in de gewrichten aangetast door osteoartritis te beperken. Dit laatste kan ook de moeilijkheid verklaren om het beschikbare bewegingsbereik in het aangetaste gewricht te handhaven.

[12], [13], [14], [15], [16]

Dichte verdikking van de gewrichtsmarges

Dichte verdikking van de gewrichtsmarges is vaak goed gepalpeerd en kan pijnlijk zijn. Samen met grove crepitaties, die worden gevoeld tijdens bewegingen in de aangetaste gewrichten, is dichte verdikking van de gewrichtsmarges een belangrijk differentieel diagnostisch teken van artrose. Crepitaties worden gedetecteerd door palpatie van het aangetaste gewricht, in de late stadia van osteoartritis, ze zijn van een afstand te horen. De waarschijnlijke oorzaak van crepitus bij osteoartritis, samen met de vorming van gasbellen in de synoviale vloeistof, die "barsten" tijdens bewegingen in het gewricht, is de ruwheid van de gewrichtsoppervlakken van het aangetaste gewricht. Het is nodig om onderscheid te maken tussen crepitaties en het gevoel van een ruwe crunch bij het bewegen in normale gewrichten. De laatste is in de regel altijd op afstand te horen en vertegenwoordigt een of meerdere niet-constante afzonderlijke geluidverschijnselen tijdens beweging in een gewricht. Crepitations worden gevoeld (minder vaak worden ze gehoord) in de gewrichten, altijd en tijdens de beweging in het gewricht.

De vorming van dichte ("bot") verdikkingen langs de rand van de gewrichtsruimte is meer kenmerkend voor osteoartritis van de handen: de nodulariteit van de proximale interfalangeale gewrichten wordt Bouchard-knopen genoemd, en de distale interphalangeale gewrichten zijn de knooppunten van Heberden. Minder vaak worden dichte verdikkingen gevonden langs de rand van de gewrichtskloven van andere gewrichten, in het bijzonder de knieën.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Crepitus

Crepitations zijn een van de belangrijkste differentiële diagnostische tekenen van artrose. Crepitus bij artrose moet worden onderscheiden van een knelpunt in het gewricht bij een gezond persoon, met als mogelijk gevolg gasbellen in de synoviale vloeistof die barst tijdens beweging.

[23], [24], [25], [26], [27]

Synovitis

Meestal treedt synovitis bij osteoartritis op in de kniegewrichten. Bij patiënten met synovitis verandert de aard van de pijn: het komt in een aantal gevallen voor onmiddellijk na het rusten op het been en tijdens normaal (niet lang) lopen. Zulke "beginnende" pijn verdwijnt niet volledig in rust en bij sommige patiënten krijgt ze een onbepaald ritme (de patiënt kan de tijd van hun grootste intensiteit niet duidelijk bepalen). Synovitis met gonartrose kan subklinisch, zwak, matig, significant zijn; de prevalentie is beperkt en diffuus; afhankelijk van de cursus - primair, recurrent en vaak terugkerend. De aanwezigheid en intensiteit van synovitis correleert met het röntgenstadium van Gonartrosis.

Minder vaak komt synovitis voor in de proximale en distale interphalangeale gewrichten van de handen met de aanwezigheid van Heberdain en / of Bouchard-klieren (gemanifesteerd door gevoeligheid, zwelling, gewrichtsperikemie), waarvoor een differentiële diagnose met reumatoïde artritis vereist is.

Tekenen van vernietiging van de gewrichten

In de late stadia van osteoartrose worden tekenen van vernietiging van kraakbeen, botten en omliggende zachte weefsels gevonden: varusdeformiteit van de kniegewrichten (als gevolg van schade aan het mediale tibiofemorale deel van het gewricht), zwakte van het ligamenteuze apparaat, instabiliteit van de gewrichten (ontwikkelt zich vaak in de distale interphalangeale gewrichten). De vernietiging van botweefsel bij osteoartritis van het heupgewricht kan leiden tot verkorting van de ledematen.

Klinische manifestaties van synovitis

Symptomen van synovitis	Synovitis
	Subkli-nicheskiy	Zwak	Gematigde	Aanzienlijke-ing
Pijn: intensiteitstijd van voorkomen	Zeer zwak Alleen als u de trap afdaalt	Meestal Alleen tijdens lang wandelen verdwijnt in rust	Gematigde Tijdens het lopen verdwijnt alleen niet meteen	Sterk Been ondersteuning
Verhoogde huidtemperatuur boven het gewricht: localisatie van de intensiteit	Zeer zwak in een beperkt deel van het binnenoppervlak	Arm Aan de binnenkant	Merkbaar Op het binnen- en buitenoppervlak	Matig Geheel gewricht
Pijn: intensiteit van lokalisatie	-	Arm Door intern Oppervlak	Merkbaar Over de gezamenlijke ruimte	Matig Geheel gewrichtsoppervlak
Zwelling: lokalisatie-intensiteit	-	Arm In het gebied van het binnenoppervlak van het gewricht	Merkbaar Op het binnenoppervlak en in het prepatelaire gebied	Gemiddeld totaal gewricht
Uitstorting	-		Vermoeden van effusie	Lichte uitstraling

Het verloop van artrose op verschillende locaties verschilt van elkaar. Over het algemeen verloopt de ziekte langzaam. Bij de meeste patiënten komt osteoarthritis voor als perioden van exacerbatie (dagen / maanden kunnen duren), wanneer de pijn bijzonder intens is, de functie van de aangetaste gewrichten aanzienlijk verminderd is en articulaire effusie kan optreden, en periodes van relatieve remissie, wanneer de pijn afwezig of mild is, functioneren de aangetaste gewrichten volledig volume of hun functie is enigszins verminderd en effusie is afwezig. Sommige patiënten met gediagnosticeerde artrose gedurende maanden of zelfs jaren mogen geen klachten vertonen.

De snelste progressie van osteoartritis wordt waargenomen in de gewrichten van de handen, de langzaamste - in de kniegewrichten neemt de nederlaag van de heupgewrichten een tussenpositie in. "Snelle" progressie, wat betekent dat een verandering in klinische symptomen en radiologische tekenen in een korte tijd, gemeten in maanden, alleen bij een klein aantal patiënten wordt gevonden. Vernietiging van botweefsel komt vaker voor bij oudere vrouwen. Voor osteoartritis van de gewrichten van de handen en heupgewrichten wordt het verschijnsel van de omgekeerde ontwikkeling van niet alleen klinische symptomen, maar ook radiografische tekenen beschreven. Radiografische tekenen van veranderingen in de anatomie van de gewrichten correleren niet altijd met veranderingen in de klinische symptomen van artrose en de invaliditeit van patiënten.

[28], [29], [30], [31]

Eigenaardigheden van osteoartrose van verschillende lokalisaties

De meest voorkomende primaire osteoarthritis treft de gewrichtsgroepen die de meest statische (knie-, heup-, apofysiale ruggengraatgewrichten) en dynamische (proximale en distale interphalangeale gewrichten van de handen) belasting dragen. Symptomen van artrose variëren aanzienlijk, afhankelijk van de locatie van de laesie.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]