Corynebacteriae

Difterie is een acute infectieziekte die voornamelijk uit de kindertijd stamt, wat zich uit in een diepe intoxicatie van het lichaam met difterietoxine en kenmerkende fibrineuze ontsteking op de plaats van de ziekteverwekker. De naam van de ziekte komt van het Griekse woord diftera - huid, film, want in de broedplaats van de ziekteverwekker vormt zich een dichte, grauwwitte film.

De veroorzaker van difterie, Corynebacterium diphtheriae, werd voor het eerst ontdekt in 1883 door E. Klebs in plakjes van een film, verkregen in zuivere cultuur in 1884 door F. Leffler. In 1888 ontdekten E. Ru en A. Iersen zijn vermogen om exotoxine te produceren, dat een belangrijke rol speelt in de etiologie en pathogenese van difterie. De ontvangst in 1892 van het antitoxic serum door E. Bering en het gebruik ervan sinds 1894 voor de behandeling van difterie maakte het mogelijk om de dodelijkheid aanzienlijk te verminderen. Een succesvolle aanval op deze ziekte begon na 1923 in verband met de ontwikkeling van de G. Rayon-methode voor het verkrijgen van difterietoxoïd.

De veroorzaker van difterie behoort tot het geslacht Corynebacterium (klasse Actinobacteriën). Morfologisch wordt het gekenmerkt door het feit dat de cellen clubvormig zijn aan de uiteinden verdikt (Griekse sogupe - foelie), vertakkingen vormen, vooral in oude culturen, en korrelige insluitsels bevatten.

Het geslacht Corynebacterium omvat een groot aantal soorten, die zijn verdeeld in drie groepen.

• Corynebacteria zijn parasieten van mens en dier en pathogeen voor hen.
• Corynebacteria, pathogeen voor planten.
• Niet-pathogene corynebacteriën. Veel soorten Corynebacterium zijn normale bewoners van de huid, slijmhuid, nasopharynx, ogen, luchtwegen, urethra en geslachtsorganen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Morfologie van corynebacteria

C. Diphtheriae - rechte of licht gebogen sticks met een lengte van 1,0-8,0 μm en een diameter van 0,3-0,8 μm, vormen geen sporen en capsules. Vaak hebben ze zwellingen aan één of beide uiteinden, bevatten vaak metachromatische korrels - slakkenhuisjes (polymetafosfaten), die blauwachtig met methyleenblauw een blauwachtig paarse kleur krijgen. Voor hun detectie wordt een speciale kleuring voorgesteld volgens Neisser. In dit geval zijn de stokken strogeel en zijn de slakkenhuisjes donkerbruin en bevinden ze zich meestal aan de polen. Corynebacterium diphtheriae is goed gekleurd met aniline kleurstoffen, Gram-positief, maar in oude culturen is het vaak verkleurd en heeft het een negatieve Gram-kleuring. Het wordt gekenmerkt door uitgesproken polymorfisme, vooral in oude culturen en onder invloed van antibiotica. Het gehalte aan G + C in DNA is ongeveer 60 mol%.

Biochemische eigenschappen van corynebacteria

Difterie bacil is aërobe of facultatief anaërobe temperatuuroptimum voor groei 35-37 ° C (15-40 ° C grens groei), de optimale pH van 7,6-7,8. Voedingsmedia zijn niet erg veeleisend, maar groeien beter op media met serum of bloed. Difterie selectief voor bacteriën worden opgerold of serummedium Roux Leffler, de groei daarop worden in 8-12 uur een convex, grootte van een speldenknop kolonie grijsachtig wit of geelachtig-crème kleur. Hun oppervlak is glad of licht korrelig, aan de buitenkant van de kolonie iets transparanter dan in het midden. Kolonies worden niet samengevoegd, wat resulteert in een cultuur die lijkt op een schrale huid. Bouillon groei manifesteert zich als een uniform wolk of bouillon transparant blijft, en is gevormd op zijn oppervlak zachte film die geleidelijk dikker, verkruimelt en vlokken naar de bodem.

Een kenmerk van difteriebacteriën is hun goede groei op bloed en serummedia die concentraties van kaliumtelluriet bevatten die de groei van andere bacteriesoorten onderdrukken. Dit komt door het feit dat C. Diphtheriae kaliumtelluriet reconstrueert tot metallisch tellurium, dat, afgezet in microbiële cellen, de koloniën een onderscheidende donkergrijze of zwarte kleur geeft. Het gebruik van dergelijke media verhoogt het percentage zaaidifteriebacteriën.

Corynebacterium diphtheriae gefermenteerd glucose, maltose, galactose zuur zonder gas te vormen, maar niet fermenteren (meestal) saccharose tsistinazu urease niet en hoeft indool vormen. Om deze redenen zijn ze verschillend van die van coryneforme bacteriën (difteroiden), die eerder voorgekomen op het slijmvlies van het oog (Corynebacterium xerosus) en nasofarynx (Corynebacterium pseiidodiphtheriticum) en andere difteroiden.

In de natuur zijn er drie hoofdvarianten (biotype) van difterie-bacillen: gravis, intermedins en mitis. Ze verschillen in morfologische, culturele, biochemische en andere eigenschappen.

De opdeling van difterie-bacteriën in biotypen werd gemaakt rekening houdend met de vormen van difterie bij patiënten waarmee ze met de grootste frequentie worden toegewezen. Het type gravis wordt vaker geïsoleerd van patiënten met ernstige difterie en veroorzaakt groepsvlammen. Type mitis veroorzaakt lichtere en sporadische ziektegevallen, en type intermedius neemt een tussenpositie in. Corynebacterium belfanti, eerder toegeschreven aan de biotype mitis, wordt geïsoleerd in een apart, vierde, biotype. Het grootste verschil met de biotypen gravis en mitis is het vermogen om nitraten in nitrieten te herstellen. Stammen Corynebacterium belfanti hebben uitgesproken adhesieve eigenschappen, en onder hen worden zowel toxigene als niet-toxigene varianten gevonden.

[6], [7], [8], [9], [10]

Antigene structuur van corynebacteria

Corynebacterium is erg heterogeen en mozaïek. De veroorzakers van difterie van alle drie de typen onthulden verschillende tientallen somatische antigenen, volgens welke ze zijn onderverdeeld in serotypen. In Rusland is een serologische classificatie vastgesteld, volgens welke 11 serotypen difterie-bacteriën worden onderscheiden, waarvan 7 primaire (1-7) en 4 extra, zelden voorkomende serotypen (8-11). Zes serotypen (1, 2, 3, 4, 5, 7) zijn van het gravis-type en vijf (6,8,9,10,11) van het mitis-type. Het nadeel van de werkwijze van serotypering is dat veel stammen, vooral niet-toxigene, spontane agglutinatie of polyagglutineerbaarheid hebben.

[11]

Fagotipirovanie Corynebacterium diphtheriae

Verschillende faagtyperingsschema's zijn voorgesteld voor de differentiatie van difteriebacteriën. In schema gebruikt D.M. Krylova een reeks fagen 9 (A, B, C, D, F, G, H, I, K) kunnen worden getypt meeste toxigene en niet-toxigene stammen soort gravis. Gezien de gevoeligheid voor genoemde faag, alsook cultuur, antigene eigenschappen en het vermogen om koritsiny (bactericide eiwitten) te synthetiseren MD Krylov toegewezen onafhankelijke groepen 3 Corynebacteria Type gravis (I-III). In elk daarvan zijn er subgroepen van toxigene en niet-toxigene analogen van difterie verwekkers.

Resistentie van corynebacteria

Corynebacterium diphtheriae vertoont grote weerstand tegen lage temperaturen, maar gaat snel ten onder bij hoge temperaturen: bij 60 ° C - gedurende 15-20 minuten, bij koken - na 2-3 minuten. Alle ontsmettingsmiddelen (lysol, fenol, chlooramine, enz.) In de gewoonlijk gebruikte concentratie vernietigen het in 5-10 minuten. De veroorzaker van difterie tolereert echter goed drogen en kan lange tijd levensvatbaar blijven in gedroogd slijm, speeksel, in stofdeeltjes. In fijn gedispergeerde aerosol blijven difterie-bacteriën 24-48 uur levensvatbaar.

Pathogeniteitsfactoren van corynebacteria

De pathogeniciteit van Corynebacterium diphtheriae wordt bepaald door de aanwezigheid van een aantal factoren.

De factoren van adhesie, kolonisatie en invasie

De structuren die verantwoordelijk zijn voor adhesie zijn niet geïdentificeerd, maar zonder hen konden de difterie-bacillus de cellen niet koloniseren. Hun rol wordt uitgevoerd door enkele componenten van de celwand van de ziekteverwekker. Invasieve eigenschappen van het veroorzakende middel zijn geassocieerd met hyaluronidase, neuraminidase en protease.

Het toxische glycolipide dat zich in de celwand van het pathogeen bevindt. Het is een 6,6'-diester van trehalose bevattende korinemikolovuyu acid (S32N6403) en korinemikolinovuyu acid (Sz2N62Oz) in equimolaire verhouding (trehalose 6,6'- dikorinemikolat). Glycolipid heeft een destructief effect op weefselcellen op de plaats van voortplanting van het pathogeen.

Exotoxine, dat de pathogeniciteit van het pathogeen en de aard van de pathogenese van de ziekte bepaalt. Niet-toxigene varianten van C. Diphtheriae veroorzaken geen difterie.

Exotoxine wordt gesynthetiseerd als een inactieve voorloper - een enkele polypeptideketen met een m. 61 kD. De activering wordt uitgevoerd eigen bacterieel protease dat knipt op de twee polypeptideketens verbonden door disulfide bindingen tussen peptide A (molecuulgewicht 21 kDa) en B (molecuulgewicht 39 kDa). De acceptor peptide voert een functie - het herkent de receptor bindt te genereerd intramembraneuze kanaal waardoor de cel binnengaat en peptide A verkoopt biologische activiteit van het toxine. Een peptide is een enzym ADP-riboziltransferazu die adenosinedifosfaatribose transfer van NAD één der aminozuurresidu (histidine) het eiwit verlengingsfactor EF-2 verschaft. Door modificatie van EF-2 verliest zijn activiteit, en dit leidt tot een onderdrukking van eiwitsynthese aan het ribosoom translocatie stap. Het toxine wordt gesynthetiseerd slechts de C. Diphtheriae, die in hun chromosoom genen matige omzetten profaag. Het operon dat codeert voor het toxine synthese monocistronisch, bestaat uit 1900 basenparen en heeft toxP promoter en 3 plaatsen :. ToxS, toxA en toxB. Plot toxS codeert voor 25 aminozuurresiduen signaalpeptide (deze een opbrengst van toxine door het membraan in de periplasmatische ruimte van een bacteriële cel), toxA - 193 aminozuurresten van peptide A en toxB - 342 aminozuurresten in het peptide toxine. Verlies van cel profaag of mutaties in Tox-operon maken cel malotoksigennoy. Integendeel, lysogenization toxigene C. Diphtheriae het omzetten faag maakt er toxische bacteriën. Dit wordt ondubbelzinnig bewezen: toxigeniteit van difterie bacteriën hangt af van hun lysogenization zet tox-korinefagami. Korinefagi geïntegreerd in het chromosoom van de coryneforme bacteriën gebruikt een plaatsspecifiek recombinatiemechanisme en difterie bacteriestammen kunnen in hun chromosomen bevatten 2 recombinatieplaatsen (attB) en korinefagi geïntegreerd elk met dezelfde frequentie.

Genetische analyses van een reeks niet-toxigene stam difterie bacteriën uitgevoerd met gemerkte DNA-probes dragende fragmenten tox-operon korinefaga toonden hun chromosomen DNA sequenties homoloog tox-operon korinefaga maar ze ofwel coderen voor polypeptiden of inactief in " stille "toestand, d.w.z. Inactief. In dit verband is er een zeer belangrijk vanuit epidemiologisch oogpunt vraag is of toxigene difterie bacteriën te zetten in toxicogene in vivo (in het lichaam), net zoals in vitro? De mogelijkheid om een dergelijke omzetting toxigene culturen corynebacterien toxigene middels faag omzetting werd in experimenten op cavia's, kippen embryo en witte muizen. Echter, of dit nu gebeurt tijdens een natuurlijk epidemieproces (en zo ja, hoe vaak), het was nog niet mogelijk om het vast te stellen.

Vanwege het feit dat het difterietoxine in het lichaam van patiënten selectieve en specifieke effecten op bepaalde systemen (treft vooral sympatho-bijnierstelsel, hart, bloedvaten en perifere zenuwen), dan is het duidelijk, remt niet alleen proteïne biosynthese in de cellen, maar ook veroorzaakt andere stoornissen van hun metabolisme.

Om de toxiciteit van difteriebacteriën te detecteren, kunnen de volgende methoden worden gebruikt:

• Biologische tests op dieren. Intracutane infectie van cavia's met een filtraat van bouilloncultuur van difterie-bacteriën veroorzaakt ze necrose op de plaats van toediening. Een minimale dodelijke dosis toxine (20-30 ng) doodt een proefkonijn met een gewicht van 250 g met een subcutane injectie op de 4-5e dag. De meest karakteristieke uiting van de werking van het toxine is de nederlaag van de bijnieren, ze zijn vergroot en sterk hyperemisch.
• Infectie van kippenembryo's. Difterietoxine veroorzaakt hun dood.
• Infectie van celculturen. Difterietoxine veroorzaakt een duidelijk cytopathisch effect.
• Methode van vastefase-enzymgekoppelde immunosorbenttest met behulp van peroxidase-gelabelde antitoxinen.
• Gebruik van een DNA-probe voor directe detectie van het tox-operon in het chromosoom van difterie-bacteriën.

De meest eenvoudige en veel voorkomende manier om de toxiciteit van difteriebacteriën te bepalen, is de serologische methode van precipitatie in de gel. De essentie ervan is als volgt. Een strook steriel filtreerpapier van 1,5 x 8 cm bevochtigd antitoxic difterie serum met 500 AE 1 ml en aangebracht op het oppervlak van het medium in een petrischaal. De beker wordt 15-20 minuten in een thermostaat gedroogd. Testculturen worden geïnoculeerd met plaques aan beide zijden van het papier. Verschillende stammen worden op één kop gezaaid, waarvan er één bekend staat als giftig en dient als controle. Cups met gewassen werden geïncubeerd bij 37 ° C, de resultaten laat gedurende 24-48 uur. Door interdiffusie gel antitoxine en toxine op de plaats van hun interactie vormt een duidelijke precipitatielijn die overgaat in de precipitinelijn control toxigene stam. Stroken specifieke precipitatie (zij worden gevormd, indien het serum antitoxine aanwezig zijn naast kleine hoeveelheden andere antimicrobiële antilichamen) later verschijnen, zijn mild en niet fuseren met een strook neerslag controlestam.

Postinfectieuze immuniteit

Sterke, aanhoudende, vrijwel levenslange, herhaalde gevallen van de ziekte worden zelden waargenomen - bij 5-7% van de patiënten die hersteld zijn. Immuniteit is voornamelijk antitoxisch, antimicrobiële antilichamen zijn minder belangrijk.

Om het niveau van antidifterie-immuniteit te bepalen, werd de test van Shik op grote schaal gebruikt. Hiertoe werd 1/40 Dim toxine voor cavia intradermaal geïnjecteerd aan kinderen in een volume van 0,2 ml. Indien geen antitoxic immuniteit 24-48 uur op de injectieplaats weergegeven roodheid en zwelling van meer dan 1 cm in diameter. Een dergelijke positieve reactie Schick duidt op een volledige afwezigheid van anti-toxine of dat het gehalte minder dan 0,001 AU / ml bloed. De negatieve reactie van Kuiken wordt waargenomen wanneer het gehalte aan antitoxine in het bloed hoger is dan 0,03 AE / ml. Als het antitoxinegehalte lager is dan 0,03 AE / ml, maar boven 0,001 AE / ml, kan de Shick-reactie positief of soms negatief zijn. Bovendien heeft het toxine zelf een uitgesproken allergene eigenschap. Daarom is het voor het bepalen van het niveau van antidifterie-immuniteit (het kwantitatieve gehalte van antitoxine) beter om RPGA te gebruiken met erythrocyte-diagnosticum die is gesensibiliseerd met difterietoxoïd.

Epidemiologie van difterie

De enige bron van infectie is een persoon - een zieke, herstellende of gezonde drager. Infectie vindt plaats door sproeinevel, air-stofdeeltjes aan, alsmede door een verscheidenheid aan producten die bij gebruik bij patiënten of gezonde bacteriën dragers waren: pannen, boeken, beddengoed, speelgoed, etc. In geval van levensmiddelen infectie (melk, room, enz .... Etc.), is het mogelijk om besmet te raken door een voedingsroute. De meest massale uitscheiding van de ziekteverwekker vindt plaats in de acute vorm van de ziekte. De meest epidemiologisch belangrijke zijn echter mensen met gewiste, atypische vormen van de ziekte, omdat ze vaak niet in het ziekenhuis worden opgenomen en niet meteen duidelijk zijn. De difteriepatiënt is besmettelijk gedurende de gehele periode van de ziekte en een deel van de herstelperiode. De gemiddelde periode van bacterieel transport in revalidatie varieert van 2 tot 7 weken, maar kan tot 3 maanden duren.

Een speciale rol in de epidemiologie van difterie wordt gespeeld door gezonde bacteriedragers. In omstandigheden van sporadische morbiditeit zijn zij de belangrijkste verdelers van difterie, die bijdragen aan het behoud van de ziekteverwekker in de natuur. De gemiddelde transportduur van toxigene stammen is iets minder (ongeveer 2 maanden) dan niet-toxigene stammen (ongeveer 2-3 maanden).

De reden voor de vorming van een gezonde drager van toxigene en niet-toxigene difteriebacteriën is niet volledig beschreven, omdat zelfs een hoog niveau van antitoxische immuniteit niet altijd de volledige vrijgave van het organisme door het pathogeen waarborgt. Misschien is het niveau van antibacteriële immuniteit van zeker belang. Het vervoer van toxigene stammen van difteriebacteriën is van primair epidemiologisch belang.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Symptomen van difterie

Mensen van elke leeftijd zijn vatbaar voor difterie. Het veroorzakende middel kan het menselijk lichaam binnendringen door de slijmvliezen van verschillende organen of door een beschadigde huid. Afhankelijk van de lokalisatie proces onderscheiden difterie keel, neus, keel, oor, ogen, geslachtsdelen en de huid. Mogelijke gemengde vormen, bijvoorbeeld difterie van keel en huid, enz. Incubatieperiode - 2-10 dagen. Met een klinisch tot expressie gebrachte vorm van difterie produceert de lokalisatie van het pathogeen een kenmerkende fibrineuze ontsteking van het slijmvlies. Het door het pathogeen geproduceerde toxine beïnvloedt eerst de epitheelcellen en vervolgens de nabijgelegen bloedvaten, waardoor hun permeabiliteit toeneemt. Het effluent exsudaat fibrinogeen, coagulatie hetgeen resulteert in de formatie op het slijmvliesoppervlak grijswitte filmachtige aanslagen vast gesoldeerd aan het betreffende weefsel en door afscheuren ervan veroorzaakt bloeden. Het gevolg van het verslaan van bloedvaten kan de ontwikkeling van lokaal oedeem zijn. Bijzonder gevaarlijk is het difterie keelholte, omdat het difterie kroep kan veroorzaken als gevolg van oedeem van het strottenhoofd slijmvlies en de stembanden, die eerder sterven aan stikken 50-60% van de patiënten met difterie kinderen. Difterietoxine, dat in het bloed komt, veroorzaakt een algemene diepe dronkenschap. Het beïnvloedt voornamelijk het cardiovasculaire, sympathisch-adrenale systeem en perifere zenuwen. Aldus symptomen van difterie worden gevormd uit een combinatie van lokale symptomen, afhankelijk van de locatie van de toegangspoort en de algemene symptomen veroorzaakt door vergiftiging toxine en manifesteert zich in de vorm van adynamie, lethargie, bleke huid, verlagen van de bloeddruk, myocarditis, verlamming en andere perifere zenuwaandoeningen. Difterie bij gevaccineerde kinderen, indien aanwezig, vindt in de regel in een milde vorm en zonder complicaties plaats. Sterfte in de periode vóór de toepassing van seroterapie en antibiotica was 50-60%, nu - 3-6%.

Laboratoriumdiagnostiek van difterie

De enige methode voor microbiologische diagnose van difterie is bacteriologisch, met verplichte testen van de geïsoleerde kweek van corynebacteria voor toxigeniciteit. Bacteriologische studies over difterie worden in drie gevallen uitgevoerd:

• voor de diagnose van difterie bij kinderen en volwassenen met acute ontstekingsprocessen op het gebied van keel, neus, nasopharynx;
• over de epidemiologische indicaties van personen die in contact waren met de bron van de veroorzaker van difterie;
• personen die onlangs zijn toegelaten tot weeshuizen, kinderdagverblijven, kostscholen en andere speciale instellingen voor kinderen en volwassenen, om mogelijke bacteriedragers difteriebacil te identificeren.

Het materiaal voor de studie zijn de slijm uit de keel en neus, de film met de amandelen of andere slijmvliezen, waar de plaats van de ingangspoort van de pathogeen. Plantaardige productie telluritovye op serum of bloed en het medium tegelijkertijd ontspreide serummedium Roux (gevouwen paardenserum) of Leffler (3 delen runderserum en 1 deel suiker bouillon), waarbij Corynebacteria groei lijkt reeds na 8-12 uren. Het verkregen kweek werd geïdentificeerd door een reeks morfologische, culturele en biochemische eigenschappen, gebruik indien mogelijk methoden van grijs- en faagtypering. In alle gevallen moet met een van de bovenstaande methoden worden gecontroleerd op toxiciteit. Morfologische kenmerken van Corynebacterium betere studie met behulp van drie methoden van de kleuring uitstrijkje voorbereiding: Gram, Neisser en methyleenblauw (of toluïdineblauw).

Behandeling van difterie

Een specifieke behandeling voor difterie is het gebruik van antidifterie-antitoxisch serum dat ten minste 2000 IE per ml bevat. Serum wordt intramusculair toegediend in doses variërend van 10.000 tot 400.000 IE, afhankelijk van de ernst van het verloop van de ziekte. Een effectieve behandelingsmethode is het gebruik van antibiotica (penicillines, tetracyclines, erytromycine, enz.) En sulfanilamidepreparaten. Om de ontwikkeling van hun eigen antitoxinen te stimuleren, kan een anatoxine worden gebruikt. Voor de afgifte van bacterieel transport moeten die antibiotica worden gebruikt waartegen deze stam van corynebacteriën zeer gevoelig is.

Specifieke profylaxe van difterie

De belangrijkste methode voor het beheersen van difterie is een massale routinematige vaccinatie van de bevolking. Voor dit doel worden verschillende vaccinvarianten gebruikt, waaronder gecombineerde vaccins, dwz gericht op het gelijktijdig creëren van immuniteit tegen verschillende pathogenen. Het meest voorkomende vaccin in Rusland was DTP. Het is geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide-suspensie pertussisbacteriën gedood met formaline of thimerosal (20 miljard in 1 ml), en omvat een difterie toxoïde dosis uitvlokmiddel van 30 eenheden en 10 eenheden tetanustoxoïd binding van 1 ml. Gevaccineerde kinderen vanaf 3 maanden oud, en vervolgens besteden hervaccinatie: eerste 1,5-2 jaar later op de leeftijd van 9 en 16 jaar, en vervolgens om de 10 jaar.

Dankzij de massale vaccinatie die in 1959 in de USSR werd geïnitieerd, was de incidentie van difterie in het land tegen 1966 ten opzichte van 1958 45 keer kleiner en in 1969 0,7 per 100 000 inwoners. Gevolgd in de jaren 80. XX eeuw. De vermindering van het aantal vaccinaties leidde tot ernstige gevolgen. In de jaren 1993-1996. Rusland werd getroffen door de epidemie van difterie. De volwassenen waren ziek, meestal niet gevaccineerd, en de kinderen. In 1994 werden bijna 40 duizend patiënten geregistreerd. In verband daarmee werd massale vaccinatie hervat. Tijdens deze periode werden 132 miljoen mensen gevaccineerd, waaronder 92 miljoen volwassenen. In 2000-2001, de dekking van kinderen met vaccinaties in de voorgeschreven periode was 96% en het boostervaccin - 94%. Hierdoor daalde de incidentie van difterie in 2001 met 15 keer in vergelijking met 1996. Om de incidentie echter tot enkele gevallen terug te brengen, is het noodzakelijk om in het eerste levensjaar minstens 97-98% van de kinderen met vaccinatie te behandelen en in de volgende jaren een enorme boosterdosis te bieden. Het is onwaarschijnlijk dat een volledige eliminatie van difterie in de komende jaren mogelijk is vanwege de wijdverspreide drager van toxigene en niet-toxigene difteriebacteriën. Het zal enige tijd duren om dit probleem op te lossen.