Systemische glucocorticoïde therapie bij de behandeling van bronchiale astma

Voor de behandeling van patiënten met bronchiale astma zijn de geneesmiddelen van de groep prednisolon en triamcinolon het meest geschikt.

Voor zeer ernstige bronchiale astma en bij afwezigheid van effect van andere behandelingsmethoden, wordt aanbevolen om kortwerkende geneesmiddelen (prednison, prednison, methylprednisolon) te gebruiken.

Indicaties

Systemische glucocorticoïdtherapie wordt alleen uitgevoerd op strikte indicaties:

• zeer ernstig beloop van bronchiale astma bij afwezigheid van effect van alle andere behandelingsmethoden;
• cortico-afhankelijke bronchiale astma (dat wil zeggen wanneer de patiënt al lange tijd wordt behandeld met glucocorticoïden en het op dit moment onmogelijk is om ze te annuleren);
• astmatische status (glucocorticoïden worden parenteraal gebruikt);
• coma met bronchiale astma (glucocorticoïden worden parenteraal gebruikt);

[1], [2], [3], [4], [5]

Het behandelingsprotocol

Systemische glucocorticoïde therapie heeft de volgende werkingsmechanismen:

• stabiliseert mestcellen, voorkomt degranulatie en de afgifte van mediatoren van allergie en ontsteking;
• blokkeer de vorming van IgE (reactine);
• remmen late astmatische reactie, die wordt veroorzaakt door de onderdrukking van inflammatoire celreactie gevolg van herverdeling van lymfocyten en monocyten, neutrofielen, remming van het vermogen om migratie te vangen van het vaatbed, herverdeling eosinofielen. Late astmatische reactie begint 3-4 uur na blootstelling aan het allergeen, het maximale wordt waargenomen na 12 uur, duurt meer dan 12 uur; het weerspiegelt de mechanismen van progressie van bronchiale astma. De hyperreactiviteit van de bronchus, die gedurende lange tijd (gedurende weken en maanden) aanhoudt, is geassocieerd met een late astmatische reactie;
• stabiliseren van de lysosomale membranen en verminderen de opbrengst van lysosomale enzymen die het bronchopulmonale systeem beschadigen;
• de vasodilatorwerking van histamine onderdrukken;
• verhoging van het aantal en de gevoeligheid van bronchiale bèta-adrenoreceptoren voor bronchodilaterende effecten van adrenomimetica;
• oedeem van de bronchiale mucosa verminderen;
• de activiteit van endogene catecholamines verhogen;

Na penetratie in de cel binden glucocorticoïden zich aan specifieke cytoplasmische receptoren en vormen een hormoon-receptorcomplex dat in de kern van de cel interactie heeft met chromatine. Als een resultaat wordt de synthese van eiwitten die de effecten van glucocorticoïden mediëren geactiveerd. Het hele proces duurt ongeveer 6 uur, dus glucocorticoïden stoppen de aanvallen van verstikking niet in geval van verergering van bronchiale astma, ze werken niet eerder dan 6 uur na hun toediening.

Er zijn 3 groepen glucocorticoïden:

• prednisolongroep: prednisolon (tabletten van 0,005 g; 1 ml ampullen die 30 mg van het geneesmiddel bevatten); methylprednisolon (metipred, urbazon - tabletten van 0,004 g);
• triamcinolongroep: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (0,004 g tabletten);
• dexamethasongroep: dexamethason, Dexon, deksazon (tabletten 0,0005 g; een ampul voor intraveneuze en intramusculaire toediening van 1 en 2 ml 0,4% 's oplossing van het geneesmiddel met de inhoud van 4 mg en 8, respectievelijk).

De behandelingsmethode volgens M.E. Gershwin (1984):

• wanneer exacerbatie begint met hoge doses (bijv. Dagelijks 40-80 mg prednisolon);
• na het verminderen van de symptomen - verlaag de dosis (gedurende 5-7 dagen) langzaam tot onderhoud, bijvoorbeeld met 50% elke dag;
• voor chronische (langdurige) behandeling, gebruik een dagelijkse dosis prednisolon van minder dan 10 mg;
• neem het medicijn in de ochtend;
• aan het begin van de behandeling moet de dagelijkse dosis worden verdeeld in twee of drie doses;
• als er meer dan 7,5 mg prednisolon per dag nodig is, probeer dan een intermitterende behandeling (bijv. Om de dag 15 mg prednisolon, in plaats van dagelijks 7,5 mg);
• om de dagelijkse orale dosis van prednisolon te verlagen, kunt u een deel van de inname van becotide dat intern wordt ingenomen, vervangen, op voorwaarde dat 6 mg prednisolon in activiteit gelijk is aan 400 mg becotide.

VI Trofimov (1996) beveelt aanvang van de behandeling met orale glyukokortikovdami met een dagelijkse dosis van 20-40 mg prednison of 16-32 mg metipred, triamcinolon 2/3 - 3/4 van de dagelijkse dosis van de patiënt moet in de ochtend worden genomen na het ontbijt, de rest - in de middag (vóór 15.00 uur) in overeenstemming met de circadiane ritmen van de productie van glucocorticoïden en de gevoeligheid van weefsels en cellen van het lichaam voor hen. Na een aanzienlijke verbetering van de patiënt (geen astmaaanvallen binnen 7-10 dagen) kan worden gereduceerd tot 1/2 dosis glucocorticoïde tabletten in 3 dagen, en bij een dosis van 10 mgDug prednisolon of een gelijkwaardige dosis van een andere drug - 1/4 tabletten voor 3 dagen totdat de onderhoudsdosis volledig is geëlimineerd of gehandhaafd (meestal 1,1 / 2 tabletten). Als de patiënt glucocorticoïden gedurende een lange tijd (meer dan 6 maanden) heeft gekregen, moet de dosis langzamer worden verlaagd: met 1/2 - 1/4 tabletten in 7-14 dagen of meer.

Het wordt aanbevolen om de inname van glucocorticoïden binnenin te combineren met het gebruik van hun inhalatieformulieren, die de therapeutische en onderhoudsdoses van orale medicatie aanzienlijk kunnen verminderen.

Eventueel langdurig gebruik van glucocorticoïden voor de ernstige astma raadzaam alternerende therapie gebruiken (tweemaal daags dosis eenmaal per dag 's morgens), waardoor de kans op bijniersuppressie en de ontwikkeling van systemische bijwerkingen vermindert regelen. Een korte halfwaardetijd van de orale glucocorticoïden van de prednisolon- en triamcinolongroep maakt het gebruik van een afwisselend regime mogelijk. Benadrukt moet worden dat de afwisselende behandeling met glucocorticoïden het algemeen aanvaardbaar wanneer zij hun ontvangst per dag is er in geslaagd het verbeteren van de loop van astma en vermindering van de dagelijkse dosis van prednisolon tot 5-7,5 mg / dag; Als er echter een verslechtering van de aandoening is, is het noodzakelijk om terug te keren naar de dagelijkse inname van het medicijn. Bij een zeer ernstig beloop van astma is het alternerende schema niet effectief, je moet glucocorticoïden dagelijks en zelfs 2 keer per dag aanbrengen.

Volgens een gezamenlijk verslag van het National Institute of Heart, Lung, and Blood (USA) en de WHO 'Global Strategy voor astma. '- een korte cursus van de behandeling met orale corticosteroïden (5-7 dagen) kan worden gebruikt als een' maximale therapie "om de controle van astma bij een patiënt te bereiken. Deze cursus kan worden toegepast aan het begin van de behandeling van een patiënt met ongecontroleerd astma of gedurende een periode waarin de patiënt een geleidelijke verslechtering van zijn toestand constateert. Bijwerkingen met korte kuren (minder dan 10 dagen), in de regel, worden niet waargenomen, annulering van glucocorticoïden is mogelijk onmiddellijk na korte kuren.

Als er contra glucocorticoïde geneesmiddelen binnen (erosieve gastritis, maagzweren en duodenale ulcus) kunnen worden toegepast kenolog-40 (triamcinolon verlengde werking geneesmiddel) intramusculair met een dosis van 1-2 ml (40-80 mg) 1 elke 4 weken.

Het aantal injecties per behandeling en de intervallen tussen injecties worden individueel bepaald, maar helaas neemt bij langdurige behandeling de duur van het effect af en is er een behoefte aan frequentere injecties. Sommige patiënten die lijden aan een cortex-afhankelijke variant van bronchiale astma, in plaats van een regelmatige orale inname van glucocorticoïden, gebruiken eenmaal per 3-4 weken een intramusculaire injectie van de Kenalog.

Bij expressie exacerbaties, ernstige astma-aanval, bedreiging vormt voor de ontwikkeling van de astmatische aandoening is vaak nodig om grote doses van intraveneus corticosteroïden gebruiken met korte tussenpozen. Gemeend wordt dat de optimale concentratie glucocorticoïde in het plasma wordt verkregen hydrocortison-hemisuccinaat bij toediening in een dosis van 4-8 mg / kg of prednisolon bij een dosering van 12 mg / kg met tussenpozen van 4-6 uur. Effectievere infuus glucocorticoïden, dat kan zijn vervaardigd van 1- 4 keer per dag, afhankelijk van de toestand van de patiënt. Gewoonlijk behandeling infuus glucocorticoïden totdat het optimale effect is 3-7 dagen, en annuleer glucocorticoïden geleidelijk de dosering verlaagd tot 1/4 van het initiële dagelijkse dosis toevoeging inhalatiecorticosteroïden.

Met glucocorticoïd bronchiaal astma is het onmogelijk om glucocorticoïden volledig af te schaffen, een dagelijkse dosis prednisolon van 5-10 mg is behoorlijk actief.

Behandeling van glucocorticoïden bij zwangere vrouwen die lijden aan bronchiale astma

De meeste longartsen zijn van mening dat systemische orale glucocorticoïde-therapie gecontra-indiceerd is in het eerste trimester van de zwangerschap vanwege het hoge risico op foetale misvormingen. Geïnhaleerde glucocorticoïden kunnen worden gebruikt voor de behandeling van bronchiale astma (bij een dosis van niet meer dan 1000 microgram per dag) gedurende de gehele draagtijd, omdat hun systemische bijwerkingen zijn niet significant en het risico op foetale sterfte door hypoxie bij astma-aanvallen is groot.

Indien nodig kunnen kleine doses glucocorticoïden intern worden toegediend in de II-III-trimesters in combinatie met inhalatiecorticosteroïden. Bij een ernstige astma-aanval en astmatische status zijn intraveneuze glucocorticoïden geïndiceerd.

Complicaties na de procedure

Bijwerkingen van systemische behandeling van glucocorticoïden:

• obesitas, voornamelijk in de borst, buik, cervicale wervelkolom, het uiterlijk van het maanachtige hyperemische gezicht;
• psychosen, emotionele labiliteit;
• uitdunnende, droge huid, paarsviolette striae;
• acne, hirsutisme;
• spieratrofie;
• osteoporose, incl. Wervelkolom (wervelfracturen zijn mogelijk);
• hypersecretie en verhoogde zuurgraad van maagsap, ontwikkeling van maag- en darmzweren;
• hyperglycemie (steroïde diabetes mellitus);
• arteriële hypertensie;
• natriumretentie, oedeem;
• posterior subcapsular cataract;
• activering van het tuberculoseproces;
• onderdrukking van de bijnierfunctie.

Plotselinge afschaffing van glucocorticoïden na langdurig gebruik, vooral in grote doses, leidt tot een snel verschijnen van ontwenningssyndroom, dat zich manifesteert:

• verslechtering van het beloop van bronchiale astma, hervatting van astma-aanvallen, mogelijke ontwikkeling van astmatische status;
• een significante daling van de bloeddruk;
• ernstige zwakte;
• misselijkheid, braken;
• artralgie, malliglia;
• buikpijn;
• hoofdpijn.

Om de ontwikkeling van bijwerkingen van glucocorticoïde therapie te verminderen en de corticositeit te verminderen, wordt aanbevolen:

• probeer kleinere doses van het medicijn te beheren;
• Combineer de behandeling met inhalatie-intala;
• kortwerkende geneesmiddelen voorschrijven (prednisolon, urbazon, polcortolon) en geen langwerkende glucocorticoïden gebruiken (kenalog, dexazon, enz.);
• benoem een glucocorticoïde in de ochtend, geef het grootste deel van de dagelijkse dosis 's ochtends, zodat de concentratie van het geneesmiddel in het bloed samenvalt met de grootste afgifte van endogeen cortisol;
• als de dosis van het medicijn wordt gehandhaafd (1,5-2 tabletten), is het raadzaam om met tussenpozen te geven (dat wil zeggen, tweemaal de ondersteunende dosis een keer in de ochtend, maar om de andere dag). Met een dergelijke ontvangst neemt de mogelijkheid om de bijnier te onderdrukken en de ontwikkeling van bijwerkingen af;
• corticodependent om de tijd te verminderen en de dosering prednisolon overgang naar etimiol onderhoudsdoses driemaal per dag (onder de controle van de bloeddruk), 0,05 g glitsirram 2-3 keer per dag oraal innemen van 0,1 g. Deze medicijnen stimuleren de bijnieren. Om de cortico-afhankelijkheid te verminderen, kunt u ook 3 x daags tinctuur van Kaukasische dioscorea gebruiken voor 30 druppels;
• RDT toepassen in combinatie met acupunctuur;
• om bijwerkingen van orale glucocorticoïden te voorkomen of te verminderen, is het raadzaam om een deel van de dosis te vervangen door inhalatiecorticosteroïden;
• plasmaferese toepassen, hemosorptie.

Een van de ernstigste complicaties van systemische glucocorticoïde therapie is osteoporose. Voor de preventie en behandeling ervan worden geneesmiddelen gebruikt die de hormoon C-cellen van de schildklier calcitonine-calcitrine, miakaltsik bevatten. Calcitrine wordt een dag lang subcutaan of intramusculair toegediend bij 1 ED, met onderbrekingen om de 7e dag (verloop van 25 injecties) of 3 ED om de andere dag (verloop van 15 injecties). Miakaltsik (calcitonine-zalm) wordt subcutaan of intramusculair toegediend met 50 eenheden (vier weken). Je kunt myacaltic ook gebruiken in de vorm van een intranasale spray van 50 eenheden per dag gedurende 2 maanden, gevolgd door een pauze van twee maanden. Behandeling met calcitonine moet worden gedaan in combinatie met calciuminname van gluconaat door het inwendige van 3-4 g / dag. Calcitonine-preparaten dragen bij aan de inname van calcium in botweefsel, verminderen het fenomeen van osteoporose, hebben een ontstekingsremmend effect, verminderen de degranulatie van mestcellen en corticostependence.

[6], [7], [8], [9]